Maura Sintemaartensdijk Infectie en Inflammatie
Leerdoelen infectie en inflammatie
Niveau 1- weten te plaatsen; Niveau 2 – weten hoe op te nemen in dd; Niveau 3 – hoe diagnose te stellen; Niveau 4 – weten therapie te stellen
Leerdoel 1
De student kent de belangrijkste, meest voorkomende infectieziekten; kent hiervan de klinische
symptomen en verwekkers en kan een differentiële diagnose opstellen van een patiënt met deze
symptomen (kan hiermee klinisch redeneren)
Koorts en inflammatie (4)
Inflammatie
Infectie = invasie van micro-organismen (m.o) in weefsel (virus, bacterie, parasiet, fungus)
Inflammatie = respons van de gastheer op een stimulus (zoals een m.o)
Inflammatie:
- Lokale (A) symptomen
o Rubor, calor, dolor, tumor, functio laesa
o Hoesten bij pneumonie, slagpijn bij pyelonefritis, artritis bij RA etc.
- Systemische (B) symptomen
o Koorts, koude rillingen
o Malaise, keelpijn, hoofdpijn, verminderde eetlust, gewichtsverlies, (nacht)zweten
o SIRS (systemic inflammatory response syndrome)/sepsis
Presentatie van een patiënt met een infectie
- Besmettelijkheid?
o Aerosol (tbc influenza)
o Diarree (Clostridium, norovirus)
o Excreta (Ebola)
o Contactonderzoek infectiepreventie, GGD (melden?)
- Welke diagnostiek?
o Bloedkweken, (urine)-antigeentesten, (spijt)serum
o Afname materialen
- Welke therapie, hoe snel?
o Bijv. bij sepsis, falciparum malaria, bij gestoorde afweer
Koorts
Sinds wanneer, beloop, hoe hoog, hoe gemeten
Hoofdklacht
Bijklachten
Hoesten, buikpijn, defecatie, mictie, spierpijn, gewrichtspijn etc.
Koorts = temp > 38,0 °C bij een verhoogde setpoint in de hypothalamus
Hyperthermie = verhoogde lichaamstemperatuur bij onveranderde instelling van het setpoint
- Koorts houdt circadiaans ritme aan, hyperthermie niet
,Maura Sintemaartensdijk Infectie en Inflammatie
Koude rillingen bij ontstaan van koorts -> patiënt heeft het koud
- Setpoint hoger dan lichaamstemperatuur -> lichaam wil warmte genereren
Zweten bij afname koorts -> patiënt heeft het warm
- Setpoint lager dan lichaamstemperatuur -> lichaam wil warmte kwijt
Medicatie:
Remming van cyclo-oxygenase eiwit (COX)
Remming van vorming van prostaglandines
Antipyretisch
Voorbeeld: acetylsalicylzuur (aspirine), NSAIDs (ibuprofen), paracetamol.
Patiënt krijgt het warm en gaat zweten na het nemen van deze medicijnen, zie het stukje hierboven
over koud of warm.
Focus
Vraag jezelf af: waar komt de koorts vandaan? Geeft de anamnese aanknopingspunten? Geeft het
lichamelijk onderzoek aanwijzingen?
Longen, keel, sinussen, oren, hersenen, blaas, nieren, darmen, gewrichten, huid? Waar komt het
vandaan?
Sepsis (3-4)
Definitie sepsis:
Bone criteria: systemische inflammatoir responssyndroom (SIRS) met >2 onderstaande
verschijnselen:
- Koorts: temp > 38,3 of < 36, HF > 90/min
- Tachypnoe: AF > 20/min
- Leukocytengehalte: > 12x109/l of < 4x109/l
- In de differentiatie: 10% staafvormige granulocyten
(niet specifiek genoeg voor bacteriële infectie + niet sensitief genoeg voor mortaliteit)
Nieuwe definities:
SOFA: sepsis organ failure assessment score. -> welke organen doen het niet meer goed -> ernst
sepsis. O.a. longen (AF), lever, cardiovasculair (lage RR), czs, nieren, gestoorde stolling. Hoe hoger
score, hoe slechtere situatie.
qSOFA (quick SOFA-score):
- Bewustzijnsstoornis
- Ademhalingsfrequentie ≥ 22/min (tachypneu
- Systolische bloeddruk ≤ 100 mmHg (hypotensie)
Inschatten ernst in de kliniek
Je kijkt niet alleen naar de SOFA of qSOFA, maar ook naar:
- Koorts (of ondertemperatuur)
- CRP , leuko’s (soms )
- Suf, delirant
- ARDS, tachypnoe ( pO2)
- Tachycardie, RR
- Oligurie, kreat (gestoorde nierfunctie)
- DIS/coagulopathie: INR/APTT, tr
- Perifere hypoperfusie
,Maura Sintemaartensdijk Infectie en Inflammatie
o Koude acra (neuspunt, tenen, vingers)
o Capillary refill > 3s
o Metabole acidose, lactaat
MOF = multi organ failure -> hoge kans op overlijden
Oorzaken sepsis
1. Operaties en postoperatieve infecties
2. UWI, luchtweginfecties, lijn-gerelateerde infecties, overig (wekedelen, botinfecties,
endocarditis, etc.)
Verwekkers sepsis
- Nosocomiale bacteriëmie (in het ziekenhuis opgelopen)
o Coagulase-negatieve staphylokok
o S. Aureus
o E. coli
o Enterokok
o Klebsiella spp.
- Community acquired bacteriëmie
o E. coli
o S. pneumoniae
o S. aureus
Management sepsis
- Bloedkweken en overige kweken (urine, galwegen, enz.) (afhankelijk van de focus)
- Zo snel mogelijk breedspectrum AB
- NaCl 0.9% iv bij oligurie/hypotensie (MAP (mean arterial pressure) > 65 mmHg)
- O2 suppleren zo nodig/beademen
- Focusonderzoek, bron sepsis elimineren (smalspectrum AB)
- Noradrenaline bij hypotensie
- Overleg met IC, beademing (met O2 suppletie nog te kort)
- Evt. hydrocortison bij blijvende hypotensie
The ‘golden hour’ of sepsis
Hoe langer je hypotensief bent (in uren), neemt de mortaliteit toe. Als je te lang wacht met geven
van het juiste antibioticum neemt de mortaliteit ook toe (AB < 1 uur = survival 79,9%. AB 5-6 uur =
survival 42%. AB 9-12 uur = survival 25,4%).
Maar 50% van de septische patiënten krijgt de goede antibiotica binnen 6 uur na het documenteren
van de hypotensie.
Pathogenese van sepsis
Bacterie maakt niet perse ziek, maar immunologische respons van het lichaam. Op macroniveau:
- Endotheelschade (uittreding vocht + cellen -> lage RR)
- Microvasculaire dysfunctie
- Gestoorde weefseloxygenatie -> lactaactacidose
- DIS
-> MOF
Lactaatverhoging bij sepsis:
- productie
o In de slecht geoxigeneerde weefsels gaat de productie van lactaat sterk omhoog
door anaerobe glycolyse (omzetting van pyruvaat in lactaat)
o Inadequaat O2 transport (slechte perfusie)
, Maura Sintemaartensdijk Infectie en Inflammatie
o Hypermetabolisme, O2 verbruik
- klaring (lever)
Urineweginfectie (4)
Verwekkers (bacterieel)
- Escherichia coli (66%)
- Proteus mirabilis
- Klebsiella spp.
- Andere gramnegatieve en grampositieve bacteriën
o Staphylococcus saprophyticus
o Pseudomonas aeruginosa
Oorzaken recidiverende UWI
- Vrouwen:
o Kortere urethra, dicht bij anus
o Postmenopauzale atrofie van tractus urogenitalis
o Onvolledige blaaslediging (descensus uteri)
- Verminderde weerstand:
o Diabetes mellitus
o Medicatie
- Residuvorming
o Obstructie (mannen)
o Dilatatie ureteren (zwangere)
o Verlaagde blaastonus (zwangere)
Behandeling:
- UWI zonder weefselinvasie:
o Eerste keus: nitrofurantoïne
o Fosfomycine, trimethoprim
Vrouwen >12 jaar
Mannen, zwangeren, risicogroepen (DM, weerstand)
- UWI met weefselinvasie: (pyelonefritis/prostatitis)
o Eerste keus: ciprofloxacine
o Amoxiciline/clavulaanzuur, co-trimoxazol
Koorts, flankpijn, ernstig ziek, delier
Vrouwen >12 jaar
Mannen, zwangeren, risicogroepen (DM, weerstand)
Resistentie E. coli bacterie:
- 40% resistent tegen amoxicilline
- 15% resistent tegen amoxicilline + clavulaanzuur
- 28% resistent tegen trimethoprim
- 1% resistent tegen nitrofurantoïne
8% resistent tegen ciprofloxacine
Luchtweginfecties
Onderste LWI/pneumonie en influenza (4)
Community acquired pneumonie:
- Verwekkers:
o Streptococcus pneumoniae
Leerdoelen infectie en inflammatie
Niveau 1- weten te plaatsen; Niveau 2 – weten hoe op te nemen in dd; Niveau 3 – hoe diagnose te stellen; Niveau 4 – weten therapie te stellen
Leerdoel 1
De student kent de belangrijkste, meest voorkomende infectieziekten; kent hiervan de klinische
symptomen en verwekkers en kan een differentiële diagnose opstellen van een patiënt met deze
symptomen (kan hiermee klinisch redeneren)
Koorts en inflammatie (4)
Inflammatie
Infectie = invasie van micro-organismen (m.o) in weefsel (virus, bacterie, parasiet, fungus)
Inflammatie = respons van de gastheer op een stimulus (zoals een m.o)
Inflammatie:
- Lokale (A) symptomen
o Rubor, calor, dolor, tumor, functio laesa
o Hoesten bij pneumonie, slagpijn bij pyelonefritis, artritis bij RA etc.
- Systemische (B) symptomen
o Koorts, koude rillingen
o Malaise, keelpijn, hoofdpijn, verminderde eetlust, gewichtsverlies, (nacht)zweten
o SIRS (systemic inflammatory response syndrome)/sepsis
Presentatie van een patiënt met een infectie
- Besmettelijkheid?
o Aerosol (tbc influenza)
o Diarree (Clostridium, norovirus)
o Excreta (Ebola)
o Contactonderzoek infectiepreventie, GGD (melden?)
- Welke diagnostiek?
o Bloedkweken, (urine)-antigeentesten, (spijt)serum
o Afname materialen
- Welke therapie, hoe snel?
o Bijv. bij sepsis, falciparum malaria, bij gestoorde afweer
Koorts
Sinds wanneer, beloop, hoe hoog, hoe gemeten
Hoofdklacht
Bijklachten
Hoesten, buikpijn, defecatie, mictie, spierpijn, gewrichtspijn etc.
Koorts = temp > 38,0 °C bij een verhoogde setpoint in de hypothalamus
Hyperthermie = verhoogde lichaamstemperatuur bij onveranderde instelling van het setpoint
- Koorts houdt circadiaans ritme aan, hyperthermie niet
,Maura Sintemaartensdijk Infectie en Inflammatie
Koude rillingen bij ontstaan van koorts -> patiënt heeft het koud
- Setpoint hoger dan lichaamstemperatuur -> lichaam wil warmte genereren
Zweten bij afname koorts -> patiënt heeft het warm
- Setpoint lager dan lichaamstemperatuur -> lichaam wil warmte kwijt
Medicatie:
Remming van cyclo-oxygenase eiwit (COX)
Remming van vorming van prostaglandines
Antipyretisch
Voorbeeld: acetylsalicylzuur (aspirine), NSAIDs (ibuprofen), paracetamol.
Patiënt krijgt het warm en gaat zweten na het nemen van deze medicijnen, zie het stukje hierboven
over koud of warm.
Focus
Vraag jezelf af: waar komt de koorts vandaan? Geeft de anamnese aanknopingspunten? Geeft het
lichamelijk onderzoek aanwijzingen?
Longen, keel, sinussen, oren, hersenen, blaas, nieren, darmen, gewrichten, huid? Waar komt het
vandaan?
Sepsis (3-4)
Definitie sepsis:
Bone criteria: systemische inflammatoir responssyndroom (SIRS) met >2 onderstaande
verschijnselen:
- Koorts: temp > 38,3 of < 36, HF > 90/min
- Tachypnoe: AF > 20/min
- Leukocytengehalte: > 12x109/l of < 4x109/l
- In de differentiatie: 10% staafvormige granulocyten
(niet specifiek genoeg voor bacteriële infectie + niet sensitief genoeg voor mortaliteit)
Nieuwe definities:
SOFA: sepsis organ failure assessment score. -> welke organen doen het niet meer goed -> ernst
sepsis. O.a. longen (AF), lever, cardiovasculair (lage RR), czs, nieren, gestoorde stolling. Hoe hoger
score, hoe slechtere situatie.
qSOFA (quick SOFA-score):
- Bewustzijnsstoornis
- Ademhalingsfrequentie ≥ 22/min (tachypneu
- Systolische bloeddruk ≤ 100 mmHg (hypotensie)
Inschatten ernst in de kliniek
Je kijkt niet alleen naar de SOFA of qSOFA, maar ook naar:
- Koorts (of ondertemperatuur)
- CRP , leuko’s (soms )
- Suf, delirant
- ARDS, tachypnoe ( pO2)
- Tachycardie, RR
- Oligurie, kreat (gestoorde nierfunctie)
- DIS/coagulopathie: INR/APTT, tr
- Perifere hypoperfusie
,Maura Sintemaartensdijk Infectie en Inflammatie
o Koude acra (neuspunt, tenen, vingers)
o Capillary refill > 3s
o Metabole acidose, lactaat
MOF = multi organ failure -> hoge kans op overlijden
Oorzaken sepsis
1. Operaties en postoperatieve infecties
2. UWI, luchtweginfecties, lijn-gerelateerde infecties, overig (wekedelen, botinfecties,
endocarditis, etc.)
Verwekkers sepsis
- Nosocomiale bacteriëmie (in het ziekenhuis opgelopen)
o Coagulase-negatieve staphylokok
o S. Aureus
o E. coli
o Enterokok
o Klebsiella spp.
- Community acquired bacteriëmie
o E. coli
o S. pneumoniae
o S. aureus
Management sepsis
- Bloedkweken en overige kweken (urine, galwegen, enz.) (afhankelijk van de focus)
- Zo snel mogelijk breedspectrum AB
- NaCl 0.9% iv bij oligurie/hypotensie (MAP (mean arterial pressure) > 65 mmHg)
- O2 suppleren zo nodig/beademen
- Focusonderzoek, bron sepsis elimineren (smalspectrum AB)
- Noradrenaline bij hypotensie
- Overleg met IC, beademing (met O2 suppletie nog te kort)
- Evt. hydrocortison bij blijvende hypotensie
The ‘golden hour’ of sepsis
Hoe langer je hypotensief bent (in uren), neemt de mortaliteit toe. Als je te lang wacht met geven
van het juiste antibioticum neemt de mortaliteit ook toe (AB < 1 uur = survival 79,9%. AB 5-6 uur =
survival 42%. AB 9-12 uur = survival 25,4%).
Maar 50% van de septische patiënten krijgt de goede antibiotica binnen 6 uur na het documenteren
van de hypotensie.
Pathogenese van sepsis
Bacterie maakt niet perse ziek, maar immunologische respons van het lichaam. Op macroniveau:
- Endotheelschade (uittreding vocht + cellen -> lage RR)
- Microvasculaire dysfunctie
- Gestoorde weefseloxygenatie -> lactaactacidose
- DIS
-> MOF
Lactaatverhoging bij sepsis:
- productie
o In de slecht geoxigeneerde weefsels gaat de productie van lactaat sterk omhoog
door anaerobe glycolyse (omzetting van pyruvaat in lactaat)
o Inadequaat O2 transport (slechte perfusie)
, Maura Sintemaartensdijk Infectie en Inflammatie
o Hypermetabolisme, O2 verbruik
- klaring (lever)
Urineweginfectie (4)
Verwekkers (bacterieel)
- Escherichia coli (66%)
- Proteus mirabilis
- Klebsiella spp.
- Andere gramnegatieve en grampositieve bacteriën
o Staphylococcus saprophyticus
o Pseudomonas aeruginosa
Oorzaken recidiverende UWI
- Vrouwen:
o Kortere urethra, dicht bij anus
o Postmenopauzale atrofie van tractus urogenitalis
o Onvolledige blaaslediging (descensus uteri)
- Verminderde weerstand:
o Diabetes mellitus
o Medicatie
- Residuvorming
o Obstructie (mannen)
o Dilatatie ureteren (zwangere)
o Verlaagde blaastonus (zwangere)
Behandeling:
- UWI zonder weefselinvasie:
o Eerste keus: nitrofurantoïne
o Fosfomycine, trimethoprim
Vrouwen >12 jaar
Mannen, zwangeren, risicogroepen (DM, weerstand)
- UWI met weefselinvasie: (pyelonefritis/prostatitis)
o Eerste keus: ciprofloxacine
o Amoxiciline/clavulaanzuur, co-trimoxazol
Koorts, flankpijn, ernstig ziek, delier
Vrouwen >12 jaar
Mannen, zwangeren, risicogroepen (DM, weerstand)
Resistentie E. coli bacterie:
- 40% resistent tegen amoxicilline
- 15% resistent tegen amoxicilline + clavulaanzuur
- 28% resistent tegen trimethoprim
- 1% resistent tegen nitrofurantoïne
8% resistent tegen ciprofloxacine
Luchtweginfecties
Onderste LWI/pneumonie en influenza (4)
Community acquired pneumonie:
- Verwekkers:
o Streptococcus pneumoniae
