SAMENVATTING KLINISCHE PSYCHODIAGNOSTIEK
Hoofdstuk 0: Inleiding en situering
Definitie klinische psychodiagnostiek
- Psychodiagnostiek is de oordeelsvorming aangaande psychische disfuncties of
gedragsmoeilijkheden en sterktes (toevoeging door auteurs)
- waarbij de benadering van het probleem op de wetenschappelijke psychologie gebaseerd is en
- waarbij het essentieel is de persoon (of het systeem) zodanig te begrijpen dat uit de structurering
van diens probleem (case formulation) relevante aanwijzingen voor de therapie voortvloeien.
- Deze oordeelsvorming is een procesmatig gebeuren dat plaatsvindt en evolueert in de interactie
tussen cliënt en clinicus.” (Houben, 1986, p. 71).
Vijf basisvragen
- Onderkenning
o Wat is er aan de hand?
- Verklaring
o Welke uitlokkende en onderhoudende factoren spelen een rol in het probleem van de
cliënt?
o VERLEDEN
- Predictie
o Hoe gaat het probleem zich verder ontwikkelen?
o TOEKOMST
- Indicatie
o Is behandeling noodzakelijk, en zo ja, welke vorm van behandeling?
- Evaluatie
o Is het probleem voldoende verholpen door de uitgevoerde behandeling?
1
,Hoofdstuk 1: Heuristieken in klinisch-diagnostisch redeneren
Als je beslissingen moet nemen in de klinische praktijk, waarbij de informatie die je ter beschikking hebt
onzeker en onvolledig is, dan zal je HEURISTIEKEN gebruiken.
- Op ervaring gebaseerde verkorte beslisroutes
- Leiden vaak wel maar niet altijd tot correcte uitkomsten
- Het gebruik kan leiden tot BIASES:
o Vertekeningen in de oordelen (oordeelsfouten)
o Vooroordelen,…
Er zijn 2 typen heuristieken
- Geheugenheuristieken
o Beslisroutes die gebruik maken van wat je je herinnert
- Aandachtsheuristieken
o Beslisroutes die gebruik maken van wat jouw aandacht trekt
1. Geheugenheuristieken
Beschikbaarheidsheuristiek
- Hoe makkelijker iets in het geheugen beschikbaar is, hoe makkelijker je het meeneemt in je
verdere beslissingsproces (media)
- De validiteit van dit oordeel is afhankelijk van hoe accuraat het geheugen is
o Maar het geheugen is feilbaar en makkelijk te beïnvloeden
o Bekendheid met zaken
§ ↑ bekendheid à overschatting van de waarschijnlijkheid van een diagnose
o Opvallendheid van gebeurtenissen
§ ↑ opvallendheid à overschatting van de waarschijnlijkheid van een diagnose
- Gevangene deed iets vreemd, prof dacht OCS, superviser zei ‘is toch duidelijke dwang bij ASS’, prof
niet aan gedacht want toen werd ASS zelden bij volwassenen gediagnosticeerd
Simulatieheuristiek
- Als het gaat om een toekomstige gebeurtenis of om een contra-feitelijke, hypothetische
vraagstelling is informatie niet feitelijk beschikbaar en kan je het antwoord ook niet uit het
geheugen halen
- à gebeurtenis mentaal simuleren
- Hoe makkelijker het simuleren gaat, hoe waarschijnlijker je die gebeurtenis vindt.
- Kans dat pesten leidt tot pathologie bij kind, we gaan ons dit proberen voor te stellen, dit kan men
gemakkelijk voorstellen, hoe gemakkelijker hoe waarschijnlijker we het achten, maar het is niet
omdat wij ons iets gemakkelijker kunnen voorstellen dat dat ook waarschijnlijker is
Verankering en aanpassingsheuristiek
- Het verschijnsel dat van een willekeurige beginwaarde te weinig wordt afgeweken in een
eindoordeel
o bv. Verwijsbrief
o Huisarts telefoon “patient doorverwijzen die lijdt aan BPS”, je hebt patiënt nog ni gezien maar
je denkt ‘oei ik heb gelezen dat zo’n mensen niet altijd gemakk zijn in contact, hopelijk loopt
die goed’ OF “hier heb ik veel ervaring mee hier heb ik zin in dit komt goed”, enkel een term
kan u in een andere modus brengen
- Dit is problematisch omdat het anker een disproportioneel grote invloed heeft op het uiteindelijk
oordeel
- Ten koste van relevantere informatie die pas later beschikbaar komt
o Info die later binnenkomt is niet meer sterk genoeg om dat oordeel aan te passen
o Experiment cliënt/sollicitant
2
,Positieve teststrategie en confirmation bias
- Men staat niet open voor ongelijk hebben
- Men neigt ertoe de eigen ideeën te bevestigen (confirmeren)
- Gevaar: Overconfidence
- Je vermoedt depressie, doet test, depressie schaal is hoog “aha het is dus een depressie!!” MAAR
voelt zich soms extreem euforisch dus eigenlijk kan dit ook bipolair zijn, het is dus niet in lijn met een
depressie
- Falsifiëren!
o Wat spreekt mijn hypothese tegen?
o Heel belangrijk!
o EX: geef een test “wat leer je hieruit”
§ Xx ‘dit en dit bevestigt mijn hypothese’
§ Vergeten te zeggen wat hypothese TEGENSPREEKT
2. Aandachtsheuristieken
Representativiteitsheuristiek
- Als je de representativiteitsheuristiek gebruikt, dan vervang je een moeilijke vraag, bijvoorbeeld
“hoe waarschijnlijk is het dat iets tot een categorie behoort”, door de vraag “in hoeverre dat iets
lijkt op een typisch geval of een representatief voorbeeld van die categorie”.
- Patroonherkenning
- Gevaar: klachten die niet passen in het prototypische beeld van een stoornis worden vaak ten
onrechte als niet ter zake doende afgedaan (AN/man).
Prototypes
- Clinici laten zich bij het diagnosticeren vaak leiden door prototypes: voorbeelden die voor hen
karakteristieke of typische representaties zijn van een stoornis gebaseerd op eerdere ervaring
EX: casus “depressieve gevoelens” ≠ deze persoon heeft depressieve stoornis
3. Klinische intuïtie
Wat?
- “Ingeblikte kennis” die is verkregen na uitgebreid, expliciet leren uit handboeken en de klinische
praktijk
o <-> klinische blik
- Net als bewuste afwegingen zijn ook intuïties voor hun correctheid afhankelijk van de
onderliggende kennis (geheugen)
Intuïtie is vooral nuttig om te komen tot diagnostische hypothesen die dan vervolgens bewust getoetst
kunnen worden
- bv. “niet pluis”
- ENKEL om hypotheses te FORMULEREN
Gevaar
- Te confident worden in eigen oordeel
3
,4. Beter oordelen en beslissen
4.1 Oordeelsfouten voorkomen
4.1.1 Systematisch werken
Wetenschappelijk onderzoek kennen
- Elke stap die je zet moet je beargumenteren
o Achtergrond, voorgesch
o Probleemsamenhang doorgeven
o Argument formulering hypothese en hoe onderzocht
o Welke observatie geg, interview geg,… heb je gebruikt om hypothese te bev en
weerleggen
o Besluit
- Doordat je elke stap syst hebt uitgelegd kan iemand anders het perfect repliceren
Wetenschappelijke methoden hanteren
- Werken met betrouwbare en valide instrumenten
4.1.2 Normatieve modellen uit de logica en kansrekening
<-> Foute redeneervormen in de klinische praktijk
- Inductie: afleiden van een wetmatigheid uit aantal voorbeelden
o Jan is somber en heeft een depressie
o Malou is somber en heeft een depressie
o Dus alle sombere mensen hebben een depressie (ONGELDIG!)
- Abductie: terug-redeneren vanuit de conclusie naar de premissen
o Als een persoon autistisch is, dan maakt die persoon slecht contact,
o Deze persoon maakt slecht contact; dus deze persoon is autistisch
4.2 Kansrekening (Bayes)
Prevalentie van een stoornis in de populatie
Psychometrische kenmerken van een test
Sensitiviteit: A/(A+C) = 83%
- 91/110
- Hoe goed diagnosticeert de test dat de
stoornis aanwezig is als ze ook
daadwerkelijk aanwezig is
Specificiteit: D/(B+D) = 80%
- 712/890
- Hoe goed diagnosticeert de test dat de
stoornis afwezig is als hij ook daadwerkelijk
afwezig is
Prevalentie van depressie is in de 2 populaties anders
Vraag: wat is de kans dat de depressie aanwezig is gegeven dat de test pos is?
- 1ste vb: depr/testpos = 0.34
- 2de vb: depr/testpos = 0.18
4
,4.2 Wat kan de clinicus doen om zichzelf te de-biasen?
Voorlichting
- “Een gewaarschuwd man/vrouw, is er twee waard”
Advocaat van de duivel spelen
- Tegenspreken
- “Wat pleit er tegen de conclusie?”
Expliciteren en externe hulpmiddelen gebruiken
- Expliciteren à diagnostische cyclus
- Externe hulpmiddelen à gericht i.f.v. doel!
4.3 Samen sterker
Supervisie & intervisie
- Intervisie en supervisie zijn uitstekende hulpmiddelen om om overmoedigheid of vertekeningen
te voorkomen.
Teams
- Opgelet: Groupthink
- Altijd voor jezelf blijven denken
- Dominant ≠ juist
5. Conclusie
Als je een psychodiagnostisch onderzoeksproces opvat als bestaande uit een serie oordelen en
beslissingen à je kan leren van de psychologische besliskunde
Om oordeelsfouten te voorkomen gaan we het psychodiagnostisch onderzoeksproces expliciteren via de
diagnostische cyclus (§2) à N=1
5
, Hoofdstuk 2: Het psychodiagnostisch proces
1. Vijf basisvragen
Onderkenning
- Wat is er aan de hand?
Verklaring
- Welke uitlokkende en onderhoudende factoren spelen een rol in het probleem van de cliënt?
- VERLEDEN
Predictie
- Hoe gaat het probleem zich verder ontwikkelen?
- TOEKOMST
- Baseren op literatuur, maar deze is niet zo sterk dus het is heel moeilijk
Indicatie
- Is behandeling noodzakelijk, en zo ja, welke vorm van behandeling?
Evaluatie
- Is het probleem voldoende verholpen door de uitgevoerde behandeling?
1.1 Vragen geordend over tijdsbestek
1.2 Continuerende verklaringsfactoren
+S+
- Goed examen gemaakt en je beloond
met ijsje
- Snoepje als kind iets goed doet
-S-
- Spin wegnemen bij fobisch
- Trappen nemen want bang van lift
- Dit is vermijdingsgedrag dat neg wordt
bekrachtig
+S-
- Pos straf
- Iemand een tik geven
- Je komt te laat thuis je mag je gsm 2 weken niet gebruiken
6
, BEKR à uitkomst is altijd goed
STRAF à uitkomst is altijd slecht
Kind met ADHD “stop met wiebelen”
- Positieve straf omdat je iets neg toedient
- OF ik krijg aandacht dus positieve bekrachtiging
Automutilatie à dalende arousal maar als mama dit ziet wordt ze heel boos
- Dalende arousal: +S+
- Moeder: +S-
- Hetgene dat net na het gedrag komt heeft het meeste impact
Continuerende onderhoudende factoren zijn essentieel
2. De empirische en diagnostische cyclus
2.1 De empirische cyclus
De diagnostische cyclus is gebaseerd op de empirische cyclus van De Groot (1961)
- Observatie: gegevens verzamelen
- Inductie: een theorie formuleren op basis van gegevens
- Deductie: afleiden van toetsbare voorspellingen uit deze theorie
- Toetsing: op basis van nieuwe gegevens voorspellingen toetsen
- Evaluatie: uitkomsten van toetsing evalueren t.a.v. de eerder gestelde voorspellingen
2.2 De diagnostische cyclus
Hulp vs aanvraag
- Hulpvraag: vraag van client
- Aanvraag: vraag van aanvrager (bv arts of psychiater)
- Client kan zelf ook aanvrager zijn en dan vallen deze 2 samen
7
Hoofdstuk 0: Inleiding en situering
Definitie klinische psychodiagnostiek
- Psychodiagnostiek is de oordeelsvorming aangaande psychische disfuncties of
gedragsmoeilijkheden en sterktes (toevoeging door auteurs)
- waarbij de benadering van het probleem op de wetenschappelijke psychologie gebaseerd is en
- waarbij het essentieel is de persoon (of het systeem) zodanig te begrijpen dat uit de structurering
van diens probleem (case formulation) relevante aanwijzingen voor de therapie voortvloeien.
- Deze oordeelsvorming is een procesmatig gebeuren dat plaatsvindt en evolueert in de interactie
tussen cliënt en clinicus.” (Houben, 1986, p. 71).
Vijf basisvragen
- Onderkenning
o Wat is er aan de hand?
- Verklaring
o Welke uitlokkende en onderhoudende factoren spelen een rol in het probleem van de
cliënt?
o VERLEDEN
- Predictie
o Hoe gaat het probleem zich verder ontwikkelen?
o TOEKOMST
- Indicatie
o Is behandeling noodzakelijk, en zo ja, welke vorm van behandeling?
- Evaluatie
o Is het probleem voldoende verholpen door de uitgevoerde behandeling?
1
,Hoofdstuk 1: Heuristieken in klinisch-diagnostisch redeneren
Als je beslissingen moet nemen in de klinische praktijk, waarbij de informatie die je ter beschikking hebt
onzeker en onvolledig is, dan zal je HEURISTIEKEN gebruiken.
- Op ervaring gebaseerde verkorte beslisroutes
- Leiden vaak wel maar niet altijd tot correcte uitkomsten
- Het gebruik kan leiden tot BIASES:
o Vertekeningen in de oordelen (oordeelsfouten)
o Vooroordelen,…
Er zijn 2 typen heuristieken
- Geheugenheuristieken
o Beslisroutes die gebruik maken van wat je je herinnert
- Aandachtsheuristieken
o Beslisroutes die gebruik maken van wat jouw aandacht trekt
1. Geheugenheuristieken
Beschikbaarheidsheuristiek
- Hoe makkelijker iets in het geheugen beschikbaar is, hoe makkelijker je het meeneemt in je
verdere beslissingsproces (media)
- De validiteit van dit oordeel is afhankelijk van hoe accuraat het geheugen is
o Maar het geheugen is feilbaar en makkelijk te beïnvloeden
o Bekendheid met zaken
§ ↑ bekendheid à overschatting van de waarschijnlijkheid van een diagnose
o Opvallendheid van gebeurtenissen
§ ↑ opvallendheid à overschatting van de waarschijnlijkheid van een diagnose
- Gevangene deed iets vreemd, prof dacht OCS, superviser zei ‘is toch duidelijke dwang bij ASS’, prof
niet aan gedacht want toen werd ASS zelden bij volwassenen gediagnosticeerd
Simulatieheuristiek
- Als het gaat om een toekomstige gebeurtenis of om een contra-feitelijke, hypothetische
vraagstelling is informatie niet feitelijk beschikbaar en kan je het antwoord ook niet uit het
geheugen halen
- à gebeurtenis mentaal simuleren
- Hoe makkelijker het simuleren gaat, hoe waarschijnlijker je die gebeurtenis vindt.
- Kans dat pesten leidt tot pathologie bij kind, we gaan ons dit proberen voor te stellen, dit kan men
gemakkelijk voorstellen, hoe gemakkelijker hoe waarschijnlijker we het achten, maar het is niet
omdat wij ons iets gemakkelijker kunnen voorstellen dat dat ook waarschijnlijker is
Verankering en aanpassingsheuristiek
- Het verschijnsel dat van een willekeurige beginwaarde te weinig wordt afgeweken in een
eindoordeel
o bv. Verwijsbrief
o Huisarts telefoon “patient doorverwijzen die lijdt aan BPS”, je hebt patiënt nog ni gezien maar
je denkt ‘oei ik heb gelezen dat zo’n mensen niet altijd gemakk zijn in contact, hopelijk loopt
die goed’ OF “hier heb ik veel ervaring mee hier heb ik zin in dit komt goed”, enkel een term
kan u in een andere modus brengen
- Dit is problematisch omdat het anker een disproportioneel grote invloed heeft op het uiteindelijk
oordeel
- Ten koste van relevantere informatie die pas later beschikbaar komt
o Info die later binnenkomt is niet meer sterk genoeg om dat oordeel aan te passen
o Experiment cliënt/sollicitant
2
,Positieve teststrategie en confirmation bias
- Men staat niet open voor ongelijk hebben
- Men neigt ertoe de eigen ideeën te bevestigen (confirmeren)
- Gevaar: Overconfidence
- Je vermoedt depressie, doet test, depressie schaal is hoog “aha het is dus een depressie!!” MAAR
voelt zich soms extreem euforisch dus eigenlijk kan dit ook bipolair zijn, het is dus niet in lijn met een
depressie
- Falsifiëren!
o Wat spreekt mijn hypothese tegen?
o Heel belangrijk!
o EX: geef een test “wat leer je hieruit”
§ Xx ‘dit en dit bevestigt mijn hypothese’
§ Vergeten te zeggen wat hypothese TEGENSPREEKT
2. Aandachtsheuristieken
Representativiteitsheuristiek
- Als je de representativiteitsheuristiek gebruikt, dan vervang je een moeilijke vraag, bijvoorbeeld
“hoe waarschijnlijk is het dat iets tot een categorie behoort”, door de vraag “in hoeverre dat iets
lijkt op een typisch geval of een representatief voorbeeld van die categorie”.
- Patroonherkenning
- Gevaar: klachten die niet passen in het prototypische beeld van een stoornis worden vaak ten
onrechte als niet ter zake doende afgedaan (AN/man).
Prototypes
- Clinici laten zich bij het diagnosticeren vaak leiden door prototypes: voorbeelden die voor hen
karakteristieke of typische representaties zijn van een stoornis gebaseerd op eerdere ervaring
EX: casus “depressieve gevoelens” ≠ deze persoon heeft depressieve stoornis
3. Klinische intuïtie
Wat?
- “Ingeblikte kennis” die is verkregen na uitgebreid, expliciet leren uit handboeken en de klinische
praktijk
o <-> klinische blik
- Net als bewuste afwegingen zijn ook intuïties voor hun correctheid afhankelijk van de
onderliggende kennis (geheugen)
Intuïtie is vooral nuttig om te komen tot diagnostische hypothesen die dan vervolgens bewust getoetst
kunnen worden
- bv. “niet pluis”
- ENKEL om hypotheses te FORMULEREN
Gevaar
- Te confident worden in eigen oordeel
3
,4. Beter oordelen en beslissen
4.1 Oordeelsfouten voorkomen
4.1.1 Systematisch werken
Wetenschappelijk onderzoek kennen
- Elke stap die je zet moet je beargumenteren
o Achtergrond, voorgesch
o Probleemsamenhang doorgeven
o Argument formulering hypothese en hoe onderzocht
o Welke observatie geg, interview geg,… heb je gebruikt om hypothese te bev en
weerleggen
o Besluit
- Doordat je elke stap syst hebt uitgelegd kan iemand anders het perfect repliceren
Wetenschappelijke methoden hanteren
- Werken met betrouwbare en valide instrumenten
4.1.2 Normatieve modellen uit de logica en kansrekening
<-> Foute redeneervormen in de klinische praktijk
- Inductie: afleiden van een wetmatigheid uit aantal voorbeelden
o Jan is somber en heeft een depressie
o Malou is somber en heeft een depressie
o Dus alle sombere mensen hebben een depressie (ONGELDIG!)
- Abductie: terug-redeneren vanuit de conclusie naar de premissen
o Als een persoon autistisch is, dan maakt die persoon slecht contact,
o Deze persoon maakt slecht contact; dus deze persoon is autistisch
4.2 Kansrekening (Bayes)
Prevalentie van een stoornis in de populatie
Psychometrische kenmerken van een test
Sensitiviteit: A/(A+C) = 83%
- 91/110
- Hoe goed diagnosticeert de test dat de
stoornis aanwezig is als ze ook
daadwerkelijk aanwezig is
Specificiteit: D/(B+D) = 80%
- 712/890
- Hoe goed diagnosticeert de test dat de
stoornis afwezig is als hij ook daadwerkelijk
afwezig is
Prevalentie van depressie is in de 2 populaties anders
Vraag: wat is de kans dat de depressie aanwezig is gegeven dat de test pos is?
- 1ste vb: depr/testpos = 0.34
- 2de vb: depr/testpos = 0.18
4
,4.2 Wat kan de clinicus doen om zichzelf te de-biasen?
Voorlichting
- “Een gewaarschuwd man/vrouw, is er twee waard”
Advocaat van de duivel spelen
- Tegenspreken
- “Wat pleit er tegen de conclusie?”
Expliciteren en externe hulpmiddelen gebruiken
- Expliciteren à diagnostische cyclus
- Externe hulpmiddelen à gericht i.f.v. doel!
4.3 Samen sterker
Supervisie & intervisie
- Intervisie en supervisie zijn uitstekende hulpmiddelen om om overmoedigheid of vertekeningen
te voorkomen.
Teams
- Opgelet: Groupthink
- Altijd voor jezelf blijven denken
- Dominant ≠ juist
5. Conclusie
Als je een psychodiagnostisch onderzoeksproces opvat als bestaande uit een serie oordelen en
beslissingen à je kan leren van de psychologische besliskunde
Om oordeelsfouten te voorkomen gaan we het psychodiagnostisch onderzoeksproces expliciteren via de
diagnostische cyclus (§2) à N=1
5
, Hoofdstuk 2: Het psychodiagnostisch proces
1. Vijf basisvragen
Onderkenning
- Wat is er aan de hand?
Verklaring
- Welke uitlokkende en onderhoudende factoren spelen een rol in het probleem van de cliënt?
- VERLEDEN
Predictie
- Hoe gaat het probleem zich verder ontwikkelen?
- TOEKOMST
- Baseren op literatuur, maar deze is niet zo sterk dus het is heel moeilijk
Indicatie
- Is behandeling noodzakelijk, en zo ja, welke vorm van behandeling?
Evaluatie
- Is het probleem voldoende verholpen door de uitgevoerde behandeling?
1.1 Vragen geordend over tijdsbestek
1.2 Continuerende verklaringsfactoren
+S+
- Goed examen gemaakt en je beloond
met ijsje
- Snoepje als kind iets goed doet
-S-
- Spin wegnemen bij fobisch
- Trappen nemen want bang van lift
- Dit is vermijdingsgedrag dat neg wordt
bekrachtig
+S-
- Pos straf
- Iemand een tik geven
- Je komt te laat thuis je mag je gsm 2 weken niet gebruiken
6
, BEKR à uitkomst is altijd goed
STRAF à uitkomst is altijd slecht
Kind met ADHD “stop met wiebelen”
- Positieve straf omdat je iets neg toedient
- OF ik krijg aandacht dus positieve bekrachtiging
Automutilatie à dalende arousal maar als mama dit ziet wordt ze heel boos
- Dalende arousal: +S+
- Moeder: +S-
- Hetgene dat net na het gedrag komt heeft het meeste impact
Continuerende onderhoudende factoren zijn essentieel
2. De empirische en diagnostische cyclus
2.1 De empirische cyclus
De diagnostische cyclus is gebaseerd op de empirische cyclus van De Groot (1961)
- Observatie: gegevens verzamelen
- Inductie: een theorie formuleren op basis van gegevens
- Deductie: afleiden van toetsbare voorspellingen uit deze theorie
- Toetsing: op basis van nieuwe gegevens voorspellingen toetsen
- Evaluatie: uitkomsten van toetsing evalueren t.a.v. de eerder gestelde voorspellingen
2.2 De diagnostische cyclus
Hulp vs aanvraag
- Hulpvraag: vraag van client
- Aanvraag: vraag van aanvrager (bv arts of psychiater)
- Client kan zelf ook aanvrager zijn en dan vallen deze 2 samen
7
