Samenvatting tumoren uropoeticus VERDER DOORNEMEN: RT BIJ ONCO PATIENT H4.3
Niercelcarcinoom
Epidemiologie en etiologie
Niercelcarcinoom betreft 2-3% van alle maligniteiten. Topincidentie ligt tussen 60-80 jaar.
Risicofactoren niercelcarcinoom:
- Obesitas
- Hypertensie
- Gebruik van antihypertensiva
- Enige geaccepteerde risicofactor is roken
Ongeveer 5-8% van alle niercelcarcinomen is erfelijk. Enkele familiaire niercelcarcinoomsyndromen:
- Syndroom van von Hippel-Lindau (VHL-genafwijking);
- Syndroom van Birt-Hogg-Dube
- Familiaire leiomyomatosis
- Erfelijk papillair niercelcarcinoom.
Ook bij niet-familiair heldercellige niercelcarcinoom is functieverlies van het VHL-tumorsuppressorgen
aangetoond. Bij een heldercellige niercelcarcinoom met een niet functionerend VHL-eiwit treedt er
accumulatie van HIF-1a op met angiogenese als gevolg, waardoor de tumor zich kan voeden en kan
uitzaaien.
1
,Pathologie
Het conventionele of heldercellige niercelcarcinoom komt het meeste voor met ruim 80%, het papillaire
niercelcarcinoom 10-15% en chromofobe tumoren 4-5%. Daarnaast bestaan er andere varianten zoals:
agressieve collecting duct carcinoom. Naast de histopathologische indeling is het wenselijk de nucleaire
gradering aan te geven. Micro vasculaire invasie heeft vooral bij de lagere tumor stadia (T1-T2) een
onafhankelijke prognostische waarde voor niercelcarcinoom.
Voor bepaling van de T-categorie worden naast lichamelijk onderzoek ook: echografie, CT-scan of MRI
gebruikt. Pathologisch onderzoek is nodig voor bevestiging van het klinisch onderzoek.
Symptomatologie
- Constante zeurende pijn bij een niertumor duidt meestal op doorgroei van het proces in de
omgeving.
- Acuut optredende koliekpijn of persisterende pijn kan door een bloeding en stolsels in de ureter
worden veroorzaakt.
- Hematurie treedt pas op als de tumor is doorgegroeid in de nierkelken of het nierbekken.
- Een palpabele tumor treedt laat in het ziektebeloop op vaak is er dan al doorgroei.
- Ongeveer de helft van de niertumoren wordt bij toeval ontdekt sinds echografie.
Diagnostiek
- Verdenking niertumor op basis van echografie vaak uitgesproken;
- Voor bevestiging van diagnose meerfasecontrast-CT van buik. In plaats van CT-scan kan ook
MRI worden verricht, maar CT is beter voor chirurgische planning. Op CT en MRI kunnen ook
lever- of lymfekliermetastasen worden aangetoond MRI is dan sensitiever dan CT. Gouden
standaard voor longmetastasen is een CT-thorax.
- Bloedonderzoek Bij 30% van de patiënten kunnen afwijkingen worden vastgesteld die vrij
specifiek zijn voor het niercelcarcinoom.
- Het urineonderzoek is van weinig belang tumorcellen zijn slechts zelden via cytologisch
onderzoek in urine aantoonbaar.
- Biopten zijn meestal niet nodig gezien de hoge sensitiviteit van de radiologische onderzoeken.
Metastasering
Metastasering kan lymfogeen en hematogeen plaatsvinden. Ongeveer 1/3 van de patiënten heeft
metastasen op het moment dat de niertumor wordt vastgesteld. In de loop van het ziekteproces zal
ongeveer 40 tot 50% van de patiënten metastasen ontwikkelen. Hematogeen naar: longen, lever,
hersenen of bot. Subcutane metastasen worden soms gevonden.
Trombosering en tumorgroei in de vena renalis en eventueel in de vena cava gaan vaak vooraf aan het
optreden van hematogene metastasen.
2
,Chirurgische therapie
Bij afwezigheid van aantoonbare metastasen wordt een radicale nefrectomie uitgevoerd. Een
adrenalectomie(bijnier-ectomie) is meestal geïndiceerd bij een afwijkende bijnier op de CT-scan of bij
afwijkingen gevonden tijdens de operatie. Lymfadenectomie alleen uitvoeren bij klinisch of radiologisch
vastgestelde vergrote klieren voor adequate stadiering.
Bij patiënten met een gemetastaseerd niercelcarcinoom kunnen er palliatieve redenen zijn om een
radicale nefrectomie te doen. Ook voorafgaand aan immunotherapie blijkt radicale nefrectomie zinvol.
Radicale nefrectomie kan door middel van open abdominale chirurgie worden uitgevoerd of bij kleinere
tumoren via een lumbotomie. Een andere optie is een laparoscopische radicale nefrectomie. De
laparoscopische ingreep heeft een lagere morbiditeit.
Bij een normale contralaterale nier is een partiele nefrectomie een goed alternatief voor een radicale
nefrectomie, indien de tumor niet groter is dan 4cm en gunstig gelegen is in de nier. Meerdere studies
stellen vast dat overleving na partiele en radicale nefrectomie ongeveer gelijk is (bij T1 tumoren met
meer dan 95% vijfjaar kanker-specifieke overleving).
Indien bij het stadieringonderzoek een solitaire metastase, bijvoorbeeld in de long, is vastgesteld, kan
behalve nefrectomie de metastase worden verwijderd.
Radiotherapie
Radiotherapie vormt geen alternatief voor chirurgie bij het primaire niercelcarcinoom. Radiotherapie
heeft wel een plaats bij palliatie van metastasen of een lokaal recidief stereotactische uitwendige
bestraling, ook bij patiënten die inoperabel zijn indien kleine tumoren.
Medicamenteuze therapie
Medicamenteuze remming van angiogenese of immunotherapie, is een goede mogelijkheid voor
therapie bij gemetastaseerde ziekte.
- Remming angiogenese door: blokkeren van de functie van groeifactoren (VEGF) door
tyrosinekinaseremmers.
3
, - Immunotherapie door de zogeheten checkpoint remmers monoklonale antilichamen die aan
de PD-1 receptor van T-cellen binden en daarmee voorkomen dat PD-1 en 2 kunnen binden aan
deze receptor.
Prognose
De prognose wordt in hoge mate bepaald door de mate van doorgroei van de tumor in het kapsel en in
de bloedvaten. Patiënten met een tumor die niet is doorgegroeid in het kapsel en bij wie geen
metastasen zijn gevonden, hebben een vijfjaarsoverleving van 70-80%, terwijl deze bij doorgroei in het
kapsel afneemt tot 30-40%.
Bij ongeveer 25-30% van de patiënten worden al metastasen gevonden op het moment dat de primaire
tumor wordt vastgesteld. De gemiddelde levensduur is dan 6 tot 12 maanden. Met de komst van
angiogeneseremmers is dit toegenomen tot ongeveer twee jaar.
Follow up
Controle van patiënten na nefrectomie is gericht op het opsporen van metastasen, van een lokaal
recidief of van de ontwikkeling van een tumor in de overgebleven nierrest of in de contralaterale nier.
De aanbevolen duur van follow up is vijf jaar tot tien jaar en hangt af van tumorkenmerken en de
omstandigheden van de patiënt. De vorm van controle kan bestaan uit lichamelijk onderzoek, X-thorax,
echo abdomen en CT-scan thorax en/of abdomen.
De aanbevolen frequentie is 1 of 2 maal per jaar.
Blaascarcinoom
Jaarlijks ruim 28 per 100.000 in Nederland blaascarcinoom. Incidentie neemt toe bij mensen ouder dan
60 jaar. Blaascarcinoom komt viermaal zo vaak voor bij mannen als bij vrouwen.
Risicofactoren:
- Roken 2.5-3x zoveel risico
- Werken in verf en rubberindustrie (door blootstelling aan aromatische amines).
- Mijnwerkers
- Na langdurige irritatie van het blaasslijmvlies door bijv. chronische infectie, jarenlange
verblijfskatheter of door stenen grotere kans plaveiselcelcarcinomen
Pathologie
De meeste urotheelcarcinomen komen voor in de blaas (90%) en vormen het overgrote deel van alle
blaastumoren (95%). 3% van de blaastumoren zijn plaveiselcelcarcinomen. Adenocarcinomen van de
blaas zijn zeldzaam <1%. Deze twee laatste vormen zijn veel agressiever dan urotheelcarcinoom.
4
Niercelcarcinoom
Epidemiologie en etiologie
Niercelcarcinoom betreft 2-3% van alle maligniteiten. Topincidentie ligt tussen 60-80 jaar.
Risicofactoren niercelcarcinoom:
- Obesitas
- Hypertensie
- Gebruik van antihypertensiva
- Enige geaccepteerde risicofactor is roken
Ongeveer 5-8% van alle niercelcarcinomen is erfelijk. Enkele familiaire niercelcarcinoomsyndromen:
- Syndroom van von Hippel-Lindau (VHL-genafwijking);
- Syndroom van Birt-Hogg-Dube
- Familiaire leiomyomatosis
- Erfelijk papillair niercelcarcinoom.
Ook bij niet-familiair heldercellige niercelcarcinoom is functieverlies van het VHL-tumorsuppressorgen
aangetoond. Bij een heldercellige niercelcarcinoom met een niet functionerend VHL-eiwit treedt er
accumulatie van HIF-1a op met angiogenese als gevolg, waardoor de tumor zich kan voeden en kan
uitzaaien.
1
,Pathologie
Het conventionele of heldercellige niercelcarcinoom komt het meeste voor met ruim 80%, het papillaire
niercelcarcinoom 10-15% en chromofobe tumoren 4-5%. Daarnaast bestaan er andere varianten zoals:
agressieve collecting duct carcinoom. Naast de histopathologische indeling is het wenselijk de nucleaire
gradering aan te geven. Micro vasculaire invasie heeft vooral bij de lagere tumor stadia (T1-T2) een
onafhankelijke prognostische waarde voor niercelcarcinoom.
Voor bepaling van de T-categorie worden naast lichamelijk onderzoek ook: echografie, CT-scan of MRI
gebruikt. Pathologisch onderzoek is nodig voor bevestiging van het klinisch onderzoek.
Symptomatologie
- Constante zeurende pijn bij een niertumor duidt meestal op doorgroei van het proces in de
omgeving.
- Acuut optredende koliekpijn of persisterende pijn kan door een bloeding en stolsels in de ureter
worden veroorzaakt.
- Hematurie treedt pas op als de tumor is doorgegroeid in de nierkelken of het nierbekken.
- Een palpabele tumor treedt laat in het ziektebeloop op vaak is er dan al doorgroei.
- Ongeveer de helft van de niertumoren wordt bij toeval ontdekt sinds echografie.
Diagnostiek
- Verdenking niertumor op basis van echografie vaak uitgesproken;
- Voor bevestiging van diagnose meerfasecontrast-CT van buik. In plaats van CT-scan kan ook
MRI worden verricht, maar CT is beter voor chirurgische planning. Op CT en MRI kunnen ook
lever- of lymfekliermetastasen worden aangetoond MRI is dan sensitiever dan CT. Gouden
standaard voor longmetastasen is een CT-thorax.
- Bloedonderzoek Bij 30% van de patiënten kunnen afwijkingen worden vastgesteld die vrij
specifiek zijn voor het niercelcarcinoom.
- Het urineonderzoek is van weinig belang tumorcellen zijn slechts zelden via cytologisch
onderzoek in urine aantoonbaar.
- Biopten zijn meestal niet nodig gezien de hoge sensitiviteit van de radiologische onderzoeken.
Metastasering
Metastasering kan lymfogeen en hematogeen plaatsvinden. Ongeveer 1/3 van de patiënten heeft
metastasen op het moment dat de niertumor wordt vastgesteld. In de loop van het ziekteproces zal
ongeveer 40 tot 50% van de patiënten metastasen ontwikkelen. Hematogeen naar: longen, lever,
hersenen of bot. Subcutane metastasen worden soms gevonden.
Trombosering en tumorgroei in de vena renalis en eventueel in de vena cava gaan vaak vooraf aan het
optreden van hematogene metastasen.
2
,Chirurgische therapie
Bij afwezigheid van aantoonbare metastasen wordt een radicale nefrectomie uitgevoerd. Een
adrenalectomie(bijnier-ectomie) is meestal geïndiceerd bij een afwijkende bijnier op de CT-scan of bij
afwijkingen gevonden tijdens de operatie. Lymfadenectomie alleen uitvoeren bij klinisch of radiologisch
vastgestelde vergrote klieren voor adequate stadiering.
Bij patiënten met een gemetastaseerd niercelcarcinoom kunnen er palliatieve redenen zijn om een
radicale nefrectomie te doen. Ook voorafgaand aan immunotherapie blijkt radicale nefrectomie zinvol.
Radicale nefrectomie kan door middel van open abdominale chirurgie worden uitgevoerd of bij kleinere
tumoren via een lumbotomie. Een andere optie is een laparoscopische radicale nefrectomie. De
laparoscopische ingreep heeft een lagere morbiditeit.
Bij een normale contralaterale nier is een partiele nefrectomie een goed alternatief voor een radicale
nefrectomie, indien de tumor niet groter is dan 4cm en gunstig gelegen is in de nier. Meerdere studies
stellen vast dat overleving na partiele en radicale nefrectomie ongeveer gelijk is (bij T1 tumoren met
meer dan 95% vijfjaar kanker-specifieke overleving).
Indien bij het stadieringonderzoek een solitaire metastase, bijvoorbeeld in de long, is vastgesteld, kan
behalve nefrectomie de metastase worden verwijderd.
Radiotherapie
Radiotherapie vormt geen alternatief voor chirurgie bij het primaire niercelcarcinoom. Radiotherapie
heeft wel een plaats bij palliatie van metastasen of een lokaal recidief stereotactische uitwendige
bestraling, ook bij patiënten die inoperabel zijn indien kleine tumoren.
Medicamenteuze therapie
Medicamenteuze remming van angiogenese of immunotherapie, is een goede mogelijkheid voor
therapie bij gemetastaseerde ziekte.
- Remming angiogenese door: blokkeren van de functie van groeifactoren (VEGF) door
tyrosinekinaseremmers.
3
, - Immunotherapie door de zogeheten checkpoint remmers monoklonale antilichamen die aan
de PD-1 receptor van T-cellen binden en daarmee voorkomen dat PD-1 en 2 kunnen binden aan
deze receptor.
Prognose
De prognose wordt in hoge mate bepaald door de mate van doorgroei van de tumor in het kapsel en in
de bloedvaten. Patiënten met een tumor die niet is doorgegroeid in het kapsel en bij wie geen
metastasen zijn gevonden, hebben een vijfjaarsoverleving van 70-80%, terwijl deze bij doorgroei in het
kapsel afneemt tot 30-40%.
Bij ongeveer 25-30% van de patiënten worden al metastasen gevonden op het moment dat de primaire
tumor wordt vastgesteld. De gemiddelde levensduur is dan 6 tot 12 maanden. Met de komst van
angiogeneseremmers is dit toegenomen tot ongeveer twee jaar.
Follow up
Controle van patiënten na nefrectomie is gericht op het opsporen van metastasen, van een lokaal
recidief of van de ontwikkeling van een tumor in de overgebleven nierrest of in de contralaterale nier.
De aanbevolen duur van follow up is vijf jaar tot tien jaar en hangt af van tumorkenmerken en de
omstandigheden van de patiënt. De vorm van controle kan bestaan uit lichamelijk onderzoek, X-thorax,
echo abdomen en CT-scan thorax en/of abdomen.
De aanbevolen frequentie is 1 of 2 maal per jaar.
Blaascarcinoom
Jaarlijks ruim 28 per 100.000 in Nederland blaascarcinoom. Incidentie neemt toe bij mensen ouder dan
60 jaar. Blaascarcinoom komt viermaal zo vaak voor bij mannen als bij vrouwen.
Risicofactoren:
- Roken 2.5-3x zoveel risico
- Werken in verf en rubberindustrie (door blootstelling aan aromatische amines).
- Mijnwerkers
- Na langdurige irritatie van het blaasslijmvlies door bijv. chronische infectie, jarenlange
verblijfskatheter of door stenen grotere kans plaveiselcelcarcinomen
Pathologie
De meeste urotheelcarcinomen komen voor in de blaas (90%) en vormen het overgrote deel van alle
blaastumoren (95%). 3% van de blaastumoren zijn plaveiselcelcarcinomen. Adenocarcinomen van de
blaas zijn zeldzaam <1%. Deze twee laatste vormen zijn veel agressiever dan urotheelcarcinoom.
4
