Inhoud
Overzicht leerdoelen AFPF in blok 2B: Kwaliteit van zorg .................................................................... 2
Casus 1 (week 2) ................................................................................................................................. 2
Casus 2, deel 1 (week 3).................................................................................................................... 10
Casus 2, deel 2 (week 4).................................................................................................................... 26
Casus 3, deel 1 (week 5).................................................................................................................... 33
Casus 3, deel 2 (week 6).................................................................................................................... 41
Casus 4, deel 1 (week 7).................................................................................................................... 51
Aantekeningen .................................................................................................................................. 67
Casus 4, deel 2 (week 8).................................................................................................................... 69
Aantekeningen ...................................................................................................................................... 77
,Overzicht leerdoelen AFPF in blok 2B: Kwaliteit van zorg
Casus 1 (week 2)
AFPF onderwerpen: Peritonitis, operatie en anesthesie.
• Uitleggen wat het doel is van preoperatief onderzoek en waaruit dit bestaat
Een preoperatief onderzoek heeft als doel het zo optimaal en veilig mogelijk laten verlopen van de
anesthesie bij de voorgenomen ingreep.
Preoperatief onderzoek wordt verricht om de conditie van de patiënt en het anesthesierisico vast te
stellen. De complicaties die als gevolg van anesthesie kunnen optreden, worden voor een groot deel
bepaald door de lichamelijke, maar ook psychische toestand van de patiënt. Er wordt een risico-
inschatting gemaakt.
De basis van het preoperatieve onderzoek wordt gevormd door de anamnese en het lichamelijk
onderzoek. Aanvullend onderzoek wordt alleen op indicatie verricht. Er wordt gebruik gemaakt van het
ASA-model.
• De aandachtspunten van de anamnese bij het preoperatieve onderzoek benoemen
- Allergieën en inspanningstolerantie;
- Bestaande ziekten en aangeboren afwijkingen;
- Overgevoeligheid voor medicatie;
- Hart- en vaatstelsel;
- De longen;
- De luchtweg
- Stollingsproblemen.
In verband met mogelijke geneesmiddeleninteracties wordt gevraagd naar roken, medicijngebruik, alcohol
en drugs.
• Benoemen welke classificatie wordt gebruikt bij de risico-inschatting
• Uitleggen welke groepen patiënten er aanvullend laboratoriumonderzoek krijgen bij het preoperatieve
onderzoek
Aanvullend laboratoriumonderzoek wordt alleen op indicatie gedaan. Zo wordt stollingsonderzoek gedaan
bij patiënten met stollingsstoornissen of gebruik van antistollingsmiddelen. Wanneer de kans bestaat dat
de patiënt een bloedtransfusie moet krijgen wordt de bloedgroep en de resusfactor bepaald.
Een thoraxfoto wordt alleen gemaakt als uit de anamnese of het lichamelijk onderzoek verdenking bestaat
op een longziekte, decompensatio cordis (hartfalen) of als de operatie in de borstholte plaatsvindt.
Bij patiënten boven de zestig jaar wordt meestal standaard een ecg gemaakt, omdat een hartinfarct ook
zonder symptomen kan verlopen.
Verder wordt een ecg alleen verricht bij patiënten met bijvoorbeeld hypertensie, diabetes mellitus,
kortademigheid, oedeem aan de benen.
,• De voorbereiding op de operatie samenvatten
Op grond van de verkregen gegevens met betrekking tot de patiënt en ingreep wordt door de
anesthesioloog een anesthesieplan gemaakt. Ook worden er afspraken gemaakt met betrekking tot het
‘nuchter’ zijn, de medicatie en de premedicatie.
Voor de operatie moet de patiënt zich douchen of wassen. Make-up, nagellak, piercings, sieraden,
gebitsprothesen en bril moeten verwijderd worden. Preoperatief scheren is een risicofactor voor het
oplopen van een ziekenhuisinfectie. Daarom moet het lichaamshaar voor de operatie alleen verwijderd
worden wanneer dat noodzakelijk is om operatie technische redenen (als het haar in de weg zit). Voordat
de patiënt naar de operatiekamer gaat, is het van belang dat de patiënt goed (uit)geplast heeft. Omdat de
patiënt op OK niet meer naar het toilet kan en dan zonder gordijnen op een steek moet plassen. Maar nog
veel belangrijker is dat bij dagverpleging, vooral als er spinale anesthesie gegeven wordt, urineretentie
regelmatig voorkomt. Van tevoren goed uitplassen kan een beetje helpen om dit probleem te voorkomen.
Een tot twee uur voor de operatie krijgt de patiënt zijn premedicatie. Daarna krijg de patiënt
operatiekleding aan en wordt naar het operatiecomplex gebracht.
Bij de voorbereiding in de operatiekamer zorgen de chirurg, arts-assistent en operatieassistent dat zij
schone operatiekleding aan hebben. Het haar wordt bedekt met een operatiemuts en iedereen doet een
mondkapje voor.
Vervolgens wassen zij hun handen en onderarmen. De steriele operatiehandschoenen worden
aangetrokken en de operatiejas wordt gesloten met hulp van de verpleegkundige.
Als de patiënt op de operatiekamer is, worden de gegevens van de patiënt en de ingreep gecontroleerd.
Zo ook welke zijde de patiënt wordt geopereerd. Het is verplicht om de te opereren zijde af te laten
tekenen door de chirurg.
De patiënt wordt aangesloten aan de standaardbewaking: ecg, pulsoximeter en bloeddrukmeter.
Een intraveneuze toegangsweg wordt aangelegd.
Het gebied waar de operatie plaats gaat vinden, wordt gedesinfecteerd, de rest van het lichaam wordt
afgedekt.
• De aandachtspunten op de recovery benoemen bij algehele en regionale anesthesie
Algehele anesthesie: Aandacht voor de ventilatie is van groot belang, omdat de patiënt meestal net uit de
narcose is uitgeleid. Er wordt speciaal gelet op de ademfrequentie, omdat bij gebruik van opiaten
ademdepressie kan optreden. Er bestaat dan hypoventilatie waarbij de ademhaling diep is met een
frequentie van minder dan 10/minuut.
De Aldrete-score wordt voor het bewustzijn gebruikt. Voor ontslag uit de recovery moet de totale score
ten minste negen punten zijn.
, Regionale anesthesie: Wanneer de patiënt onder regionale anesthesie is geweest, wordt erop gelet of het
gevoel in de benen terugkomt. Er wordt ook gekeken naar de ligging van de benen (de patiënt heeft er
immers geen gevoel in).
• De belangrijkste redenen uitleggen om premedicatie te geven
Premedicatie wordt met name gegeven om de patiënt rustiger, ontspannen te maken. Voor een goed
verloop van de operatie is het niet nodig, alleen voor het gevoel van de patiënt kan het nuttig zijn. Vaak
wordt de avond voor de operatie een slaapmiddel gegeven en een half tot anderhalf uur voor de operatie
een benzodiazepine (diazepam, lorazepam, midazolam). Tegenwoordig vinden veel operaties in de
dagbehandeling plaats, patiënten komen de ochtend van de operatie pas in het ziekenhuis. Premedicatie
is daardoor niet mogelijk.
Voordelen: de anesthesist kan vlak voor de operatie nog een heldere patiënt spreken en de patiënt is na
een kortdurende operatie sneller wakker en kan dus eventueel eerder naar huis.
De volgende medicijnen kunnen als premedicatie worden ingezet.
• De verschillende groepen geneesmiddelen die worden gebruikt als premedicatie benoemen
De volgende medicijnen kunnen als premedicatie worden ingezet:
- Benzodiazepinen: diazepam, lorazepam, midazolam
- Opiaten
- Anticholinergica: atropine, scopolamine
- Medicijnen ter vermindering van de kans op aspiratie van zure maaginhoud
Benzodiazepinen
De effecten van benzodiazepinen zijn:
- Angstreductie (onder andere door remming van het limbisch systeem);
- Kalmerende werking (sedatie);
- Amnesie (de herinneringen aan de onaangename ingreep gaat verloren);
- Anti-epileptische eigenschappen;
- Enige spierverslapping.
Opiaten
Worden alleen toegepast bij patiënten die preoperatief al pijn hebben of preoperatief al opiaten
gebruiken. De combinatie van benzodiazepinen en opiaten veroorzaken een goede angstreductie en
sedatie, maar is berucht wegens ademdepressie.
Anticholinergica
Atropine en scopolamine werden vroeger standaard toegediend bij de premedicatie om speeksel- en
slijmvorming in de luchtwegen te verminderen. Ook werd het gebruikt om stimulatie van de nervus vagus
(tiende hersenzenuw) te verminderen (voorkomen van bradycardie). Met de moderne anesthetica is het
minder nodig deze stoffen toe te dienen.
Medicijnen ter vermindering van de kans op aspiratie van zure maaginhoud
Het is gebruikelijk dat patiënten voor een operatie vier tot zes uur nuchter zijn, zodat de kans op aspiratie
van zure maaginhoud zo gering mogelijk is. Niet alle patiënten komen met een lege maag op de
operatiekamer. De kans op aspiratie blijft dan ook bestaan. Bij patiënten met een verhoogd risico,
bijvoorbeeld patiënten met overgewicht, wordt een maagzuurremmer in combinatie met metoclopramide
gegeven. Primperan versnelt de maagontlediging, hiermee is de kans op aspiratiepneumonie gering.
• De effecten van benzodiazepinen samenvatten
De effecten van benzodiazepinen zijn:
- Angstreductie (onder andere door remming van het limbisch systeem);
Overzicht leerdoelen AFPF in blok 2B: Kwaliteit van zorg .................................................................... 2
Casus 1 (week 2) ................................................................................................................................. 2
Casus 2, deel 1 (week 3).................................................................................................................... 10
Casus 2, deel 2 (week 4).................................................................................................................... 26
Casus 3, deel 1 (week 5).................................................................................................................... 33
Casus 3, deel 2 (week 6).................................................................................................................... 41
Casus 4, deel 1 (week 7).................................................................................................................... 51
Aantekeningen .................................................................................................................................. 67
Casus 4, deel 2 (week 8).................................................................................................................... 69
Aantekeningen ...................................................................................................................................... 77
,Overzicht leerdoelen AFPF in blok 2B: Kwaliteit van zorg
Casus 1 (week 2)
AFPF onderwerpen: Peritonitis, operatie en anesthesie.
• Uitleggen wat het doel is van preoperatief onderzoek en waaruit dit bestaat
Een preoperatief onderzoek heeft als doel het zo optimaal en veilig mogelijk laten verlopen van de
anesthesie bij de voorgenomen ingreep.
Preoperatief onderzoek wordt verricht om de conditie van de patiënt en het anesthesierisico vast te
stellen. De complicaties die als gevolg van anesthesie kunnen optreden, worden voor een groot deel
bepaald door de lichamelijke, maar ook psychische toestand van de patiënt. Er wordt een risico-
inschatting gemaakt.
De basis van het preoperatieve onderzoek wordt gevormd door de anamnese en het lichamelijk
onderzoek. Aanvullend onderzoek wordt alleen op indicatie verricht. Er wordt gebruik gemaakt van het
ASA-model.
• De aandachtspunten van de anamnese bij het preoperatieve onderzoek benoemen
- Allergieën en inspanningstolerantie;
- Bestaande ziekten en aangeboren afwijkingen;
- Overgevoeligheid voor medicatie;
- Hart- en vaatstelsel;
- De longen;
- De luchtweg
- Stollingsproblemen.
In verband met mogelijke geneesmiddeleninteracties wordt gevraagd naar roken, medicijngebruik, alcohol
en drugs.
• Benoemen welke classificatie wordt gebruikt bij de risico-inschatting
• Uitleggen welke groepen patiënten er aanvullend laboratoriumonderzoek krijgen bij het preoperatieve
onderzoek
Aanvullend laboratoriumonderzoek wordt alleen op indicatie gedaan. Zo wordt stollingsonderzoek gedaan
bij patiënten met stollingsstoornissen of gebruik van antistollingsmiddelen. Wanneer de kans bestaat dat
de patiënt een bloedtransfusie moet krijgen wordt de bloedgroep en de resusfactor bepaald.
Een thoraxfoto wordt alleen gemaakt als uit de anamnese of het lichamelijk onderzoek verdenking bestaat
op een longziekte, decompensatio cordis (hartfalen) of als de operatie in de borstholte plaatsvindt.
Bij patiënten boven de zestig jaar wordt meestal standaard een ecg gemaakt, omdat een hartinfarct ook
zonder symptomen kan verlopen.
Verder wordt een ecg alleen verricht bij patiënten met bijvoorbeeld hypertensie, diabetes mellitus,
kortademigheid, oedeem aan de benen.
,• De voorbereiding op de operatie samenvatten
Op grond van de verkregen gegevens met betrekking tot de patiënt en ingreep wordt door de
anesthesioloog een anesthesieplan gemaakt. Ook worden er afspraken gemaakt met betrekking tot het
‘nuchter’ zijn, de medicatie en de premedicatie.
Voor de operatie moet de patiënt zich douchen of wassen. Make-up, nagellak, piercings, sieraden,
gebitsprothesen en bril moeten verwijderd worden. Preoperatief scheren is een risicofactor voor het
oplopen van een ziekenhuisinfectie. Daarom moet het lichaamshaar voor de operatie alleen verwijderd
worden wanneer dat noodzakelijk is om operatie technische redenen (als het haar in de weg zit). Voordat
de patiënt naar de operatiekamer gaat, is het van belang dat de patiënt goed (uit)geplast heeft. Omdat de
patiënt op OK niet meer naar het toilet kan en dan zonder gordijnen op een steek moet plassen. Maar nog
veel belangrijker is dat bij dagverpleging, vooral als er spinale anesthesie gegeven wordt, urineretentie
regelmatig voorkomt. Van tevoren goed uitplassen kan een beetje helpen om dit probleem te voorkomen.
Een tot twee uur voor de operatie krijgt de patiënt zijn premedicatie. Daarna krijg de patiënt
operatiekleding aan en wordt naar het operatiecomplex gebracht.
Bij de voorbereiding in de operatiekamer zorgen de chirurg, arts-assistent en operatieassistent dat zij
schone operatiekleding aan hebben. Het haar wordt bedekt met een operatiemuts en iedereen doet een
mondkapje voor.
Vervolgens wassen zij hun handen en onderarmen. De steriele operatiehandschoenen worden
aangetrokken en de operatiejas wordt gesloten met hulp van de verpleegkundige.
Als de patiënt op de operatiekamer is, worden de gegevens van de patiënt en de ingreep gecontroleerd.
Zo ook welke zijde de patiënt wordt geopereerd. Het is verplicht om de te opereren zijde af te laten
tekenen door de chirurg.
De patiënt wordt aangesloten aan de standaardbewaking: ecg, pulsoximeter en bloeddrukmeter.
Een intraveneuze toegangsweg wordt aangelegd.
Het gebied waar de operatie plaats gaat vinden, wordt gedesinfecteerd, de rest van het lichaam wordt
afgedekt.
• De aandachtspunten op de recovery benoemen bij algehele en regionale anesthesie
Algehele anesthesie: Aandacht voor de ventilatie is van groot belang, omdat de patiënt meestal net uit de
narcose is uitgeleid. Er wordt speciaal gelet op de ademfrequentie, omdat bij gebruik van opiaten
ademdepressie kan optreden. Er bestaat dan hypoventilatie waarbij de ademhaling diep is met een
frequentie van minder dan 10/minuut.
De Aldrete-score wordt voor het bewustzijn gebruikt. Voor ontslag uit de recovery moet de totale score
ten minste negen punten zijn.
, Regionale anesthesie: Wanneer de patiënt onder regionale anesthesie is geweest, wordt erop gelet of het
gevoel in de benen terugkomt. Er wordt ook gekeken naar de ligging van de benen (de patiënt heeft er
immers geen gevoel in).
• De belangrijkste redenen uitleggen om premedicatie te geven
Premedicatie wordt met name gegeven om de patiënt rustiger, ontspannen te maken. Voor een goed
verloop van de operatie is het niet nodig, alleen voor het gevoel van de patiënt kan het nuttig zijn. Vaak
wordt de avond voor de operatie een slaapmiddel gegeven en een half tot anderhalf uur voor de operatie
een benzodiazepine (diazepam, lorazepam, midazolam). Tegenwoordig vinden veel operaties in de
dagbehandeling plaats, patiënten komen de ochtend van de operatie pas in het ziekenhuis. Premedicatie
is daardoor niet mogelijk.
Voordelen: de anesthesist kan vlak voor de operatie nog een heldere patiënt spreken en de patiënt is na
een kortdurende operatie sneller wakker en kan dus eventueel eerder naar huis.
De volgende medicijnen kunnen als premedicatie worden ingezet.
• De verschillende groepen geneesmiddelen die worden gebruikt als premedicatie benoemen
De volgende medicijnen kunnen als premedicatie worden ingezet:
- Benzodiazepinen: diazepam, lorazepam, midazolam
- Opiaten
- Anticholinergica: atropine, scopolamine
- Medicijnen ter vermindering van de kans op aspiratie van zure maaginhoud
Benzodiazepinen
De effecten van benzodiazepinen zijn:
- Angstreductie (onder andere door remming van het limbisch systeem);
- Kalmerende werking (sedatie);
- Amnesie (de herinneringen aan de onaangename ingreep gaat verloren);
- Anti-epileptische eigenschappen;
- Enige spierverslapping.
Opiaten
Worden alleen toegepast bij patiënten die preoperatief al pijn hebben of preoperatief al opiaten
gebruiken. De combinatie van benzodiazepinen en opiaten veroorzaken een goede angstreductie en
sedatie, maar is berucht wegens ademdepressie.
Anticholinergica
Atropine en scopolamine werden vroeger standaard toegediend bij de premedicatie om speeksel- en
slijmvorming in de luchtwegen te verminderen. Ook werd het gebruikt om stimulatie van de nervus vagus
(tiende hersenzenuw) te verminderen (voorkomen van bradycardie). Met de moderne anesthetica is het
minder nodig deze stoffen toe te dienen.
Medicijnen ter vermindering van de kans op aspiratie van zure maaginhoud
Het is gebruikelijk dat patiënten voor een operatie vier tot zes uur nuchter zijn, zodat de kans op aspiratie
van zure maaginhoud zo gering mogelijk is. Niet alle patiënten komen met een lege maag op de
operatiekamer. De kans op aspiratie blijft dan ook bestaan. Bij patiënten met een verhoogd risico,
bijvoorbeeld patiënten met overgewicht, wordt een maagzuurremmer in combinatie met metoclopramide
gegeven. Primperan versnelt de maagontlediging, hiermee is de kans op aspiratiepneumonie gering.
• De effecten van benzodiazepinen samenvatten
De effecten van benzodiazepinen zijn:
- Angstreductie (onder andere door remming van het limbisch systeem);
