Klinische Psychologie – Diagnostiek en behandeling
Hoofdstuk 9: Angststoornissen
9.1: Diagnostiek
De meest betrouwbare manier om tot een classificatie te komen is een gestructureerd klinisch
interview. Enkele voorbeelden hiervan zijn Structured Clinical Interview for DSM-IV-TR
Axis-I Disorders (SCID-I) en Anxiety Interview Schedule for DSM-IV (ADIS-IV). Er zijn
nog geen gestructureerde klinische interviews op basis van de DSM-V beschikbaar. Er wordt
eerst een screeningsvraag per stoornis gesteld en vervolgens worden voor de stoornissen
waarvan de screeningsvraag met ‘ja’ is beantwoord, de overige criteria verder verhelderd met
behulp van stoornis specifieke vragen. Er wordt in de klinische praktijk vaak gebruikgemaakt
van open, ongestructureerde interviews waarbij de cliënt informatie deelt over zijn klachten,
de ontstaansgeschiedenis en het beloop ervan, maar deze zijn minder valide dan de
gestructureerde interviews voor een classificatie. Naast de diagnostische interviews kunnen
ook zelfrapportagevragenlijsten zinvolle en aanvullende informatie geven over de ernst van de
angst en over de daaraan gerelateerde verschijnselen. Deze zijn ook erg geschikt om de
voortgang van de behandeling in kaart te brengen. Een aantal verschillende soorten
vragenlijsten zijn:
Algemene vragenlijsten:
o Zelfbeoordelingsvragenlijst (ZBV): Toestandsangst en angstdispositie.
o Fear Questionnaire (FQ): Algemene angstklachten.
o Groninger Angstschaal (GAS): Lichamelijke verschijnselen, gedragsmatige
symptomen en gedachten.
o Beck Anxiety Inventory (BAI): Vooral lichamelijke symptomen van angst.
Paniekstoornis:
o Body Sensations Questionnaire: Lichamelijke sensaties van paniek.
Agorafobie:
o Agoraphobic Cognitions Questionnaire (ACQ): Catastrofale cognities.
o Mobility Inventory (MI): Agorafobisch vermijdingsgedrag.
Sociale angststoornissen:
o Social Phobia and Anxiety Inventory (SPAI): Somatische symptomen,
angstige cognities en vlucht- en vermijdingsgedrag.
o Brief Fear of Negative Evaluation Scale (BFNE): Angst voor negatieve
beoordeling.
Gegeneraliseerde angststoornis:
o Penn State Worry Questionnaire (PSWQ): Neiging tot piekeren.
De diagnostiek houdt niet op bij het stellen van de DSM-classificaties en het in kaart brengen
van de aard en de ernst van de klachten. Ook tijdens de behandeling gaat het taxatieproces
door.
9.2: Behandeling
Er bestaan voor angststoornissen effectieve behandelingen die bij het merendeel van de
cliënten leidt tot een klachtenafname:
Specifieke fobie: Exposuretherapie
Paniekstoornis: Combinatiebehandeling
, Overige angststoornissen: Medicatie of psychologische behandeling
Het gaat bij psychologische behandelingen om cognitieve gedragstherapie (CGT) en in het
bijzonder om exposuretherapie. Op basis van effectstudies wordt CGT beschouwd als de
eerste voorkeursbehandeling bij angststoornissen.
Farmacotherapie
Antidepressiva is de van de farmacologische behandeling de eerste keus. Er is veel empirisch
bewijs voor de werkzaamheid van SSRI’s. SSRI’s normaliseren de neurotransmissie van het
serotoninesysteem, waardoor de ontregeling van neurotransmittersystemen die betrokken zijn
bij het optreden van angstreacties worden opgeheven. Ook SNRI’s zijn in wetenschappelijk
onderzoek effectief gebleken voor de behandeling van angststoornissen. Deze twee
medicamenten hebben de voorkeur boven de klassieke antidepressiva, zoals tricyclische
antidepressiva en MAO-remmers, omdat deze medicamenten beter te verdragen zijn en bij
een overdosering minder gevaarlijk zijn.
Psychologische behandeling
Er worden vanaf het begin van een psychologische behandeling registratieopdrachten
meegegeven. Het doel hiervan is tweedeling:
Een beeld krijgen van de aard en de frequentie van de problemen en van de
omstandigheden waarin de problemen zich voordoen.
Het opstellen van de casusconceptualisatie.
De zelfregistratie leidt meestal uit zichzelf al tot een afname van de angst en/of het
probleemgedrag.
Om de specifieke angstklachten beter te kunnen analyseren kan binnen de CGT
gebruikgemaakt worden van betekenisanalyses en functieanalyses. De betekenisanalyse is
gebaseerd op de klassieke conditionering en is gericht op het begrijpen van het verkregen
problematische karakter van bepaalde situaties en de daardoor optredende problematische
reacties. Het gaat om het onderzoeken van de samenhangen tussen de oorspronkelijke neutrale
stimuli en de betekenisvolle stimuli. Het kan hierbij om verschillende soorten verbanden
gaan, namelijk:
Sequentiële verbanden: Een situatie voorspelt een andere situatie. Hierbij wordt
exposuretherapie aangeraden.
Referentiele verbanden: Een situatie activeert de herinnering aan een ander
gebeurtenis. Hierbij wordt herevaluatie aangeraden (cognitieve
herstructureringstechnieken en EMDR).
De functieanalyse is gebaseerd op de operante conditionering en bestudeert de factoren die
bepalen of onder bepaalde omstandigheden probleemgedrag optreedt of juist afneemt.
Wanneer een functieanalyse wordt opgesteld, wordt er voornamelijk naar het
vermijdingsgedrag en het veiligheidsgedrag gekeken.
CGT-behandelprogramma’s voor de verschillende angststoornissen bestaat uit diverse
interventies, maar kennen veel overlap. De meest voorkomende interventies van CGT voor
angststoornissen zijn:
, Psycho-educatie: De psycho-edacatie is gericht op het geven van informatie over
angst(stoornissen), het presenteren van een cognitief model van angst en het bespreken
van de behandelopties.
Registratieopdrachten: Het registreren van angstgevoelens en de frequentie van het
probleemgedrag.
Relaxatietechnieken: Ademhalings- en ontspanningsoefeningen gericht op het
reduceren van de lichamelijke symptomen.
Cognitieve herstructurering: De cognitieve herstructurering is gericht op het
corrigeren van verstoorde informatieverwerking.
o Verbale methoden, zoals het socratisch dialoog en gedachtenschema, om de
argumenten te verzamelen betreffende voor en tegen de angst oproepende
gedachten.
o Gedragsexperimenten om angst oproepende gedachten of opvattingen ‘in het
echt’ te onderzoeken op hun accuraatheid.
Exposure: Het ontkrachten van disfunctionele angst oproepende verwachtingen.
o In vivo: De blootstelling aan gevreesde situaties en objecten.
o Imaginair: De blootstelling aan nare herinneringen of aan gevreesde
toekomstige rampen door deze in gedachten op te roepen.
o Interoceptief: De blootstelling aan gevreesde lichamelijke sensaties door deze
zelf op te wekken.
Responspreventie: Het niet langer uitvoeren van het veiligheidsgedrag met als doel
de disfunctionele verwachtingen optimaal te kunnen testen in exposureoefeningen.
Vaardigheidstraining: Een sociale vaardigheidstraining of een training in
probleemoplossing gericht op het toerusten van cliënten om met adequaat gedrag te
reageren op angst oproepende situaties.
Transfer van verandering en terugvalpreventie: De terugvalpreventie is gericht op
het stimuleren en het evalueren van het zelf toepassen van het geleerde buiten de
therapiesessies om en het voorkomen van terugval door het opstellen van een plan met
maatregelen en interventies om toe te passen bij risicosituaties of bij signalen van een
mogelijke terugval.
Cognitieve herstructureringstechnieken
Cognitieve herstructureringstechnieken zijn gericht op het corrigeren van de verstoorde
informatieverwerking die bij een angststoornis een rol speelt. Globaal genomen zijn er twee
groepen interventies, namelijk: verbale interventies en aanzetten tot gedragsverandering. De
meest bekende verbale methode is het socratisch dialoog waarin de gedachten en opvattingen
van de cliënt opgevat worden als een hypothese die de behandelaar en de cliënt samen gaan
onderzoeken op juistheid. Een andere bekende verbale methode is gedachtenschema’s. Met
gedachtenschema’s wordt de cliënt zelf geleerd om zijn beangstigende gedachten te
identificeren en te onderzoeken. De meeste gedragsveranderingsinterventies vallen onder
gedragsexperimenten waarvan de essentie is het doen van onderzoek naar de juistheid van de
vooraf geformuleerde gedachten of opvattingen, zoals exposuretherapie.
Exposuretherapie is de best onderzochte interventie bij de behandeling van angststoornissen.
Het doel is om disfunctionele verwachtingen over het optreden van negatieve gebeurtenissen
te ontkrachten. Deze behandeling is voor angststoornissen aangewezen, omdat deze
gekenmerkt worden door een overschatting van de kans dat een gevreesde gebeurtenis
Hoofdstuk 9: Angststoornissen
9.1: Diagnostiek
De meest betrouwbare manier om tot een classificatie te komen is een gestructureerd klinisch
interview. Enkele voorbeelden hiervan zijn Structured Clinical Interview for DSM-IV-TR
Axis-I Disorders (SCID-I) en Anxiety Interview Schedule for DSM-IV (ADIS-IV). Er zijn
nog geen gestructureerde klinische interviews op basis van de DSM-V beschikbaar. Er wordt
eerst een screeningsvraag per stoornis gesteld en vervolgens worden voor de stoornissen
waarvan de screeningsvraag met ‘ja’ is beantwoord, de overige criteria verder verhelderd met
behulp van stoornis specifieke vragen. Er wordt in de klinische praktijk vaak gebruikgemaakt
van open, ongestructureerde interviews waarbij de cliënt informatie deelt over zijn klachten,
de ontstaansgeschiedenis en het beloop ervan, maar deze zijn minder valide dan de
gestructureerde interviews voor een classificatie. Naast de diagnostische interviews kunnen
ook zelfrapportagevragenlijsten zinvolle en aanvullende informatie geven over de ernst van de
angst en over de daaraan gerelateerde verschijnselen. Deze zijn ook erg geschikt om de
voortgang van de behandeling in kaart te brengen. Een aantal verschillende soorten
vragenlijsten zijn:
Algemene vragenlijsten:
o Zelfbeoordelingsvragenlijst (ZBV): Toestandsangst en angstdispositie.
o Fear Questionnaire (FQ): Algemene angstklachten.
o Groninger Angstschaal (GAS): Lichamelijke verschijnselen, gedragsmatige
symptomen en gedachten.
o Beck Anxiety Inventory (BAI): Vooral lichamelijke symptomen van angst.
Paniekstoornis:
o Body Sensations Questionnaire: Lichamelijke sensaties van paniek.
Agorafobie:
o Agoraphobic Cognitions Questionnaire (ACQ): Catastrofale cognities.
o Mobility Inventory (MI): Agorafobisch vermijdingsgedrag.
Sociale angststoornissen:
o Social Phobia and Anxiety Inventory (SPAI): Somatische symptomen,
angstige cognities en vlucht- en vermijdingsgedrag.
o Brief Fear of Negative Evaluation Scale (BFNE): Angst voor negatieve
beoordeling.
Gegeneraliseerde angststoornis:
o Penn State Worry Questionnaire (PSWQ): Neiging tot piekeren.
De diagnostiek houdt niet op bij het stellen van de DSM-classificaties en het in kaart brengen
van de aard en de ernst van de klachten. Ook tijdens de behandeling gaat het taxatieproces
door.
9.2: Behandeling
Er bestaan voor angststoornissen effectieve behandelingen die bij het merendeel van de
cliënten leidt tot een klachtenafname:
Specifieke fobie: Exposuretherapie
Paniekstoornis: Combinatiebehandeling
, Overige angststoornissen: Medicatie of psychologische behandeling
Het gaat bij psychologische behandelingen om cognitieve gedragstherapie (CGT) en in het
bijzonder om exposuretherapie. Op basis van effectstudies wordt CGT beschouwd als de
eerste voorkeursbehandeling bij angststoornissen.
Farmacotherapie
Antidepressiva is de van de farmacologische behandeling de eerste keus. Er is veel empirisch
bewijs voor de werkzaamheid van SSRI’s. SSRI’s normaliseren de neurotransmissie van het
serotoninesysteem, waardoor de ontregeling van neurotransmittersystemen die betrokken zijn
bij het optreden van angstreacties worden opgeheven. Ook SNRI’s zijn in wetenschappelijk
onderzoek effectief gebleken voor de behandeling van angststoornissen. Deze twee
medicamenten hebben de voorkeur boven de klassieke antidepressiva, zoals tricyclische
antidepressiva en MAO-remmers, omdat deze medicamenten beter te verdragen zijn en bij
een overdosering minder gevaarlijk zijn.
Psychologische behandeling
Er worden vanaf het begin van een psychologische behandeling registratieopdrachten
meegegeven. Het doel hiervan is tweedeling:
Een beeld krijgen van de aard en de frequentie van de problemen en van de
omstandigheden waarin de problemen zich voordoen.
Het opstellen van de casusconceptualisatie.
De zelfregistratie leidt meestal uit zichzelf al tot een afname van de angst en/of het
probleemgedrag.
Om de specifieke angstklachten beter te kunnen analyseren kan binnen de CGT
gebruikgemaakt worden van betekenisanalyses en functieanalyses. De betekenisanalyse is
gebaseerd op de klassieke conditionering en is gericht op het begrijpen van het verkregen
problematische karakter van bepaalde situaties en de daardoor optredende problematische
reacties. Het gaat om het onderzoeken van de samenhangen tussen de oorspronkelijke neutrale
stimuli en de betekenisvolle stimuli. Het kan hierbij om verschillende soorten verbanden
gaan, namelijk:
Sequentiële verbanden: Een situatie voorspelt een andere situatie. Hierbij wordt
exposuretherapie aangeraden.
Referentiele verbanden: Een situatie activeert de herinnering aan een ander
gebeurtenis. Hierbij wordt herevaluatie aangeraden (cognitieve
herstructureringstechnieken en EMDR).
De functieanalyse is gebaseerd op de operante conditionering en bestudeert de factoren die
bepalen of onder bepaalde omstandigheden probleemgedrag optreedt of juist afneemt.
Wanneer een functieanalyse wordt opgesteld, wordt er voornamelijk naar het
vermijdingsgedrag en het veiligheidsgedrag gekeken.
CGT-behandelprogramma’s voor de verschillende angststoornissen bestaat uit diverse
interventies, maar kennen veel overlap. De meest voorkomende interventies van CGT voor
angststoornissen zijn:
, Psycho-educatie: De psycho-edacatie is gericht op het geven van informatie over
angst(stoornissen), het presenteren van een cognitief model van angst en het bespreken
van de behandelopties.
Registratieopdrachten: Het registreren van angstgevoelens en de frequentie van het
probleemgedrag.
Relaxatietechnieken: Ademhalings- en ontspanningsoefeningen gericht op het
reduceren van de lichamelijke symptomen.
Cognitieve herstructurering: De cognitieve herstructurering is gericht op het
corrigeren van verstoorde informatieverwerking.
o Verbale methoden, zoals het socratisch dialoog en gedachtenschema, om de
argumenten te verzamelen betreffende voor en tegen de angst oproepende
gedachten.
o Gedragsexperimenten om angst oproepende gedachten of opvattingen ‘in het
echt’ te onderzoeken op hun accuraatheid.
Exposure: Het ontkrachten van disfunctionele angst oproepende verwachtingen.
o In vivo: De blootstelling aan gevreesde situaties en objecten.
o Imaginair: De blootstelling aan nare herinneringen of aan gevreesde
toekomstige rampen door deze in gedachten op te roepen.
o Interoceptief: De blootstelling aan gevreesde lichamelijke sensaties door deze
zelf op te wekken.
Responspreventie: Het niet langer uitvoeren van het veiligheidsgedrag met als doel
de disfunctionele verwachtingen optimaal te kunnen testen in exposureoefeningen.
Vaardigheidstraining: Een sociale vaardigheidstraining of een training in
probleemoplossing gericht op het toerusten van cliënten om met adequaat gedrag te
reageren op angst oproepende situaties.
Transfer van verandering en terugvalpreventie: De terugvalpreventie is gericht op
het stimuleren en het evalueren van het zelf toepassen van het geleerde buiten de
therapiesessies om en het voorkomen van terugval door het opstellen van een plan met
maatregelen en interventies om toe te passen bij risicosituaties of bij signalen van een
mogelijke terugval.
Cognitieve herstructureringstechnieken
Cognitieve herstructureringstechnieken zijn gericht op het corrigeren van de verstoorde
informatieverwerking die bij een angststoornis een rol speelt. Globaal genomen zijn er twee
groepen interventies, namelijk: verbale interventies en aanzetten tot gedragsverandering. De
meest bekende verbale methode is het socratisch dialoog waarin de gedachten en opvattingen
van de cliënt opgevat worden als een hypothese die de behandelaar en de cliënt samen gaan
onderzoeken op juistheid. Een andere bekende verbale methode is gedachtenschema’s. Met
gedachtenschema’s wordt de cliënt zelf geleerd om zijn beangstigende gedachten te
identificeren en te onderzoeken. De meeste gedragsveranderingsinterventies vallen onder
gedragsexperimenten waarvan de essentie is het doen van onderzoek naar de juistheid van de
vooraf geformuleerde gedachten of opvattingen, zoals exposuretherapie.
Exposuretherapie is de best onderzochte interventie bij de behandeling van angststoornissen.
Het doel is om disfunctionele verwachtingen over het optreden van negatieve gebeurtenissen
te ontkrachten. Deze behandeling is voor angststoornissen aangewezen, omdat deze
gekenmerkt worden door een overschatting van de kans dat een gevreesde gebeurtenis
