Pijn
Inhoud
1. Pathofysiologie van acute pijn en chronische pijn .............................................................................. 2
1.1 Inleiding ......................................................................................................................................... 2
1.2 Pijnfysiologie.................................................................................................................................. 3
1.2.1 (Stimulus en) Nociceptoren .................................................................................................... 3
1.2.2 Modulatie ............................................................................................................................... 6
1.2.3 Transmissie tot aan de hersenen ........................................................................................... 9
2. Acute versus chronische pijn ............................................................................................................. 11
2.1 Inleiding ....................................................................................................................................... 11
2.2 Verder verloop van pijn ............................................................................................................... 11
2.3 Behandeling ................................................................................................................................. 13
3. Nociceptieve pijn: somatisch & visceraal .......................................................................................... 15
3.1 Inleiding ....................................................................................................................................... 15
3.2 Nociceptieve pijn ......................................................................................................................... 15
3.2.1 Somatische pijn .................................................................................................................... 16
3.2.2 Viscerale pijn ........................................................................................................................ 17
3.3 Gemende pijn .............................................................................................................................. 18
4. Neuropathische pijn .......................................................................................................................... 18
4.1 Inleiding ....................................................................................................................................... 18
4.2 Epidemiologie .............................................................................................................................. 19
4.3 Symptomatologie ........................................................................................................................ 20
4.4 Therapie....................................................................................................................................... 21
5. Pijn biopsychosociaal: psychotherapeutische aanpak ...................................................................... 22
5.1 Inleiding ....................................................................................................................................... 22
5.2 Pijn en psychologie ...................................................................................................................... 22
5.3 Verdere evolutie van pijn ............................................................................................................ 24
5.4 Behandeling: belang van psychosociale factoren ....................................................................... 25
6. Oncologische pijn .............................................................................................................................. 26
6.1 Fysiopathologie van kankerpijn ................................................................................................... 26
6.2 Behandeling ................................................................................................................................. 29
6.3 Specifieke kankertherapie ........................................................................................................... 36
6.4 Conclusie ..................................................................................................................................... 36
7. Echografie in chronische pijn ............................................................................................................ 37
1
, 7.1 Voor- en nadelen van ultrasound ................................................................................................ 37
7.2 Fysieke basisprincipes ................................................................................................................. 37
7.3 Praktische tips ............................................................................................................................. 38
7.4 Casussen ...................................................................................................................................... 38
7.5 Conclusie ..................................................................................................................................... 42
8. Interventionele pijnbehandeling ....................................................................................................... 42
8.1 Inleiding ....................................................................................................................................... 42
8.2 Soorten infiltraties ....................................................................................................................... 43
8.3 Infiltraties bij wervelzuilpathologie ............................................................................................. 45
8.3.1 Pijn uit facetgewrichten (Z-joints) ........................................................................................ 45
8.3.2 Pijn uit sacro-iliacale gewrichten.......................................................................................... 46
8.3.3 Coccygeale pijn ..................................................................................................................... 46
8.3.4 Radiculaire pijnsyndromen ................................................................................................... 46
8.5 Neuromodulatie .......................................................................................................................... 47
8.6 Besluit .......................................................................................................................................... 49
9. Anamnese .......................................................................................................................................... 49
1. Pathofysiologie van acute pijn en chronische pijn
1.1 Inleiding
Belangrijk: heel goed onderscheid maken tussen acute en chronische pijn (limiet: ± 3 maanden).
→ belang: acute pijn is (meestal) het gevolg van een letsel (symptoom), maar bij chronische pijn is
het oorzakelijk letsel (waarschijnlijk) al verbeterd maar blijft de chronische pijn als ziekte op zich
bestaan.
Leerdoelstellingen
• (1) Uit welke (4) elemnten bestaat de normale fysiologie van pijntransductie
• (2) Pathofysiologisch proces in de periferie
o “chemical soup”
o Triple response of Lewis – wat en wanneer?
• (3) Dorsale hoorn (ruggenmerg) – functie in pijngeleiding
o Welke farmaca werken in t.h.v. de dorsale hoorn?
• (4) Descenderende inhiberende banen – welke farmaca?
• (5) Definitie (en verschil) van verschillende sensoriële afwijkingen
o Hyperalgesie (primair en secundair)
o Allodynie
o Hyperpathie
Normale pijnfysiologie (!)
Heel belangrijk!
→ begint in periferie: letsel/wonde → pijnreceptoren geactiveerd → pijnsignaal naar RM (dorsale
2
,hoorn) → veranderingen in het pijnsignaal (demping/uitvergroting) → pijnsignaal naar hersenen
(somatosensoriële cortex): gewaarwording van pijn!
Overzicht: 4 grote stappen in het proces van pijn(geleiding)
• (1) Transductie
o In periferie/waar pijnsignaal ontstaan
o Activatie van de nociceptoren
• (2) Transmissie
o Voortgeleiden van het actiepotentiaal vanuit de periferie naar het RM en vanuit het
RM naar de hersenen
• (3) Modulatie
o Heel typisch voor het pijngeleidingssysteem (somatosensorieel systeem)
o Kan op alle niveau’s gebeuren (periferie, RM, hersenen,…), o.a. uitvergroten (±
oorzaak van ontstaan van chronische pijn)
• (4) Perceptie
o = gewaarwording
o Wanneer pijnsignaal in de hersenen aankomt
= ascenderene pijntransmissie
VRAAG: waar kunnen we op inwerken om de pijn te bestrijden?
→ vnl. op modulatie (zowel farmacologisch als niet farmacologisch) & transmissie (vb. epidurale,…):
m.a.w. proberen te verhinderen dat het pijnsignaal vanuit de nociceptoren naar het volgende signaal
gaat en anderzijds op elk niveau het pijnsignaal proberen onderdrukken.
MAAR waarom geen/weinig invloed mogelijk op transductie en perceptie?
• Transductie: wilt vermijden dat het pijnsignaal continu/permanent wordt onderdrukt &
bovendien is tranductiefase altijd al begonnen wanneer de patiënt bij u komt.
o Opm.: proberen hier toch meer op in te werken, vb. epidurale katheter 2 dagen
preoperatief voor beenamputatie.
• Perceptie:
o Kan proberen met bv. hypnose
o Zeer moeilijk!
1.2 Pijnfysiologie
1.2.1 (Stimulus en) Nociceptoren
Stimulus → opgepikt via nociceptoren.
Nociceptoren = receptoren aanwezig in het hele lichaam en die pijnsignalen detecteren en
voortgeleiden.
• Basiskenmerk:
o Hoog drempelig! → voor activatie een zeer hoge intensiteit stimulus nodig
▪ Belang: anders vb. op een stoel zitten = pijn via mechanische receptoren
• Kan alle types van signaal detecteren (zuur, base, hitte, koude, snijwond,…)
• Densiteit & type van nociceptoren = bepaalt de gevoeligheid aan bepaalde stimuli
o Vb. ‘ik kan niet tegen de koude’: mensen met veel hogere densiteit aan koude
nociceptoren (genetisch bepaald)
3
, Thermoreceptoren:
• Situatie (voorbeeld):
o Buisje met water op 32°C tegen aangezicht houden → gevoel: geen activatie
thermoreceptor (geen koude/warmte gevoel)
o Bij hogere temperatuur, vanaf 33 – 34°C: warmtereceptoren geactiveerd
o Rond de 40°C: TRP-V1 (nociceptor) geactiveerd ( = transient receptor potential
superfamily) → pijnsensatie (en verliest gevoel van temperatuur)
• Opm.: zelfde principe als je van eenzelfde neutrale temperatuur steeds verder gaat zakken
(rond de 11 – 12°C).
→ bij eender welk soort stimulus hetzelfde patroon!
Toepassing in kliniek:
• Bij vermoeden van probleem in de werking van nociceptoren
o Vb. soms bij diabetespatiënten, bepaalde aandoeningen met uitval van de hitte
nociceptoren,…
• Test: stimulus in verschillende gradaties toedienen op de huid (temperatuur)
o Tussen 0 – 50°C
▪ Anders: risico op brandwonden en vriesletsels.
o Nagaan: is er een shift en worden ze dit gewaar?
o Ook vergelijken met controlepopulatie want vaak veel interindividuele verschillen!
▪ Belangrijk om mee te nemen in vergelijking:
• Leeftijd (drempel stijgt met ouder worden).
• Geslacht (vrouwen = gevoeliger – lagere drempel)
• Locatie op het lichaam (handpalm, vnl. duimmuis = hoogste densiteit
nociceptoren, ook aangezicht)
Dubbel afferent systeem
Nociceptoren en alle zenuwen die hieraan hangen = allemaal gelinkt aan 2 grote families:
• (1) A-delta vezels
o = dunste, gemyeliniseerde zenuwvezels
o Vnl. geconnecteerd aan warmte thermoreceptoren
• (2) C-vezels
4
Inhoud
1. Pathofysiologie van acute pijn en chronische pijn .............................................................................. 2
1.1 Inleiding ......................................................................................................................................... 2
1.2 Pijnfysiologie.................................................................................................................................. 3
1.2.1 (Stimulus en) Nociceptoren .................................................................................................... 3
1.2.2 Modulatie ............................................................................................................................... 6
1.2.3 Transmissie tot aan de hersenen ........................................................................................... 9
2. Acute versus chronische pijn ............................................................................................................. 11
2.1 Inleiding ....................................................................................................................................... 11
2.2 Verder verloop van pijn ............................................................................................................... 11
2.3 Behandeling ................................................................................................................................. 13
3. Nociceptieve pijn: somatisch & visceraal .......................................................................................... 15
3.1 Inleiding ....................................................................................................................................... 15
3.2 Nociceptieve pijn ......................................................................................................................... 15
3.2.1 Somatische pijn .................................................................................................................... 16
3.2.2 Viscerale pijn ........................................................................................................................ 17
3.3 Gemende pijn .............................................................................................................................. 18
4. Neuropathische pijn .......................................................................................................................... 18
4.1 Inleiding ....................................................................................................................................... 18
4.2 Epidemiologie .............................................................................................................................. 19
4.3 Symptomatologie ........................................................................................................................ 20
4.4 Therapie....................................................................................................................................... 21
5. Pijn biopsychosociaal: psychotherapeutische aanpak ...................................................................... 22
5.1 Inleiding ....................................................................................................................................... 22
5.2 Pijn en psychologie ...................................................................................................................... 22
5.3 Verdere evolutie van pijn ............................................................................................................ 24
5.4 Behandeling: belang van psychosociale factoren ....................................................................... 25
6. Oncologische pijn .............................................................................................................................. 26
6.1 Fysiopathologie van kankerpijn ................................................................................................... 26
6.2 Behandeling ................................................................................................................................. 29
6.3 Specifieke kankertherapie ........................................................................................................... 36
6.4 Conclusie ..................................................................................................................................... 36
7. Echografie in chronische pijn ............................................................................................................ 37
1
, 7.1 Voor- en nadelen van ultrasound ................................................................................................ 37
7.2 Fysieke basisprincipes ................................................................................................................. 37
7.3 Praktische tips ............................................................................................................................. 38
7.4 Casussen ...................................................................................................................................... 38
7.5 Conclusie ..................................................................................................................................... 42
8. Interventionele pijnbehandeling ....................................................................................................... 42
8.1 Inleiding ....................................................................................................................................... 42
8.2 Soorten infiltraties ....................................................................................................................... 43
8.3 Infiltraties bij wervelzuilpathologie ............................................................................................. 45
8.3.1 Pijn uit facetgewrichten (Z-joints) ........................................................................................ 45
8.3.2 Pijn uit sacro-iliacale gewrichten.......................................................................................... 46
8.3.3 Coccygeale pijn ..................................................................................................................... 46
8.3.4 Radiculaire pijnsyndromen ................................................................................................... 46
8.5 Neuromodulatie .......................................................................................................................... 47
8.6 Besluit .......................................................................................................................................... 49
9. Anamnese .......................................................................................................................................... 49
1. Pathofysiologie van acute pijn en chronische pijn
1.1 Inleiding
Belangrijk: heel goed onderscheid maken tussen acute en chronische pijn (limiet: ± 3 maanden).
→ belang: acute pijn is (meestal) het gevolg van een letsel (symptoom), maar bij chronische pijn is
het oorzakelijk letsel (waarschijnlijk) al verbeterd maar blijft de chronische pijn als ziekte op zich
bestaan.
Leerdoelstellingen
• (1) Uit welke (4) elemnten bestaat de normale fysiologie van pijntransductie
• (2) Pathofysiologisch proces in de periferie
o “chemical soup”
o Triple response of Lewis – wat en wanneer?
• (3) Dorsale hoorn (ruggenmerg) – functie in pijngeleiding
o Welke farmaca werken in t.h.v. de dorsale hoorn?
• (4) Descenderende inhiberende banen – welke farmaca?
• (5) Definitie (en verschil) van verschillende sensoriële afwijkingen
o Hyperalgesie (primair en secundair)
o Allodynie
o Hyperpathie
Normale pijnfysiologie (!)
Heel belangrijk!
→ begint in periferie: letsel/wonde → pijnreceptoren geactiveerd → pijnsignaal naar RM (dorsale
2
,hoorn) → veranderingen in het pijnsignaal (demping/uitvergroting) → pijnsignaal naar hersenen
(somatosensoriële cortex): gewaarwording van pijn!
Overzicht: 4 grote stappen in het proces van pijn(geleiding)
• (1) Transductie
o In periferie/waar pijnsignaal ontstaan
o Activatie van de nociceptoren
• (2) Transmissie
o Voortgeleiden van het actiepotentiaal vanuit de periferie naar het RM en vanuit het
RM naar de hersenen
• (3) Modulatie
o Heel typisch voor het pijngeleidingssysteem (somatosensorieel systeem)
o Kan op alle niveau’s gebeuren (periferie, RM, hersenen,…), o.a. uitvergroten (±
oorzaak van ontstaan van chronische pijn)
• (4) Perceptie
o = gewaarwording
o Wanneer pijnsignaal in de hersenen aankomt
= ascenderene pijntransmissie
VRAAG: waar kunnen we op inwerken om de pijn te bestrijden?
→ vnl. op modulatie (zowel farmacologisch als niet farmacologisch) & transmissie (vb. epidurale,…):
m.a.w. proberen te verhinderen dat het pijnsignaal vanuit de nociceptoren naar het volgende signaal
gaat en anderzijds op elk niveau het pijnsignaal proberen onderdrukken.
MAAR waarom geen/weinig invloed mogelijk op transductie en perceptie?
• Transductie: wilt vermijden dat het pijnsignaal continu/permanent wordt onderdrukt &
bovendien is tranductiefase altijd al begonnen wanneer de patiënt bij u komt.
o Opm.: proberen hier toch meer op in te werken, vb. epidurale katheter 2 dagen
preoperatief voor beenamputatie.
• Perceptie:
o Kan proberen met bv. hypnose
o Zeer moeilijk!
1.2 Pijnfysiologie
1.2.1 (Stimulus en) Nociceptoren
Stimulus → opgepikt via nociceptoren.
Nociceptoren = receptoren aanwezig in het hele lichaam en die pijnsignalen detecteren en
voortgeleiden.
• Basiskenmerk:
o Hoog drempelig! → voor activatie een zeer hoge intensiteit stimulus nodig
▪ Belang: anders vb. op een stoel zitten = pijn via mechanische receptoren
• Kan alle types van signaal detecteren (zuur, base, hitte, koude, snijwond,…)
• Densiteit & type van nociceptoren = bepaalt de gevoeligheid aan bepaalde stimuli
o Vb. ‘ik kan niet tegen de koude’: mensen met veel hogere densiteit aan koude
nociceptoren (genetisch bepaald)
3
, Thermoreceptoren:
• Situatie (voorbeeld):
o Buisje met water op 32°C tegen aangezicht houden → gevoel: geen activatie
thermoreceptor (geen koude/warmte gevoel)
o Bij hogere temperatuur, vanaf 33 – 34°C: warmtereceptoren geactiveerd
o Rond de 40°C: TRP-V1 (nociceptor) geactiveerd ( = transient receptor potential
superfamily) → pijnsensatie (en verliest gevoel van temperatuur)
• Opm.: zelfde principe als je van eenzelfde neutrale temperatuur steeds verder gaat zakken
(rond de 11 – 12°C).
→ bij eender welk soort stimulus hetzelfde patroon!
Toepassing in kliniek:
• Bij vermoeden van probleem in de werking van nociceptoren
o Vb. soms bij diabetespatiënten, bepaalde aandoeningen met uitval van de hitte
nociceptoren,…
• Test: stimulus in verschillende gradaties toedienen op de huid (temperatuur)
o Tussen 0 – 50°C
▪ Anders: risico op brandwonden en vriesletsels.
o Nagaan: is er een shift en worden ze dit gewaar?
o Ook vergelijken met controlepopulatie want vaak veel interindividuele verschillen!
▪ Belangrijk om mee te nemen in vergelijking:
• Leeftijd (drempel stijgt met ouder worden).
• Geslacht (vrouwen = gevoeliger – lagere drempel)
• Locatie op het lichaam (handpalm, vnl. duimmuis = hoogste densiteit
nociceptoren, ook aangezicht)
Dubbel afferent systeem
Nociceptoren en alle zenuwen die hieraan hangen = allemaal gelinkt aan 2 grote families:
• (1) A-delta vezels
o = dunste, gemyeliniseerde zenuwvezels
o Vnl. geconnecteerd aan warmte thermoreceptoren
• (2) C-vezels
4
