Airway + Breathing
Hoofdstuk 2 leerboek spoedeisende hulp verpleegkunde
Dyspneu
Dyspneu kan het beste worden omgeschreven als een inefficiënte ventilatie waarbij subjectief
waargenomen ademarbeid niet overeenkomt met het verwachte resultaat: een in de beleving van de
patiënt adequate ademhaling.
Bij dyspneu moet een onderscheid worden gemaakt tussen klachten van respiratoire en klachten van
cardiale origine. Dyspneu van respiratoire origine kan onder andere worden veroorzaakt door
disfunctioneren van het ademcentrum, falen van de ademhalingsspieren, gasuitwisselingsstoornissen
of toegenomen arbeid. Uit het ademhalingspatroon kan soms worden afgeleid welk probleem eraan
ten grondslag ligt.
Cardiale oorzaken van dyspneu zijn onder andere myocardischemie, ritmestoornissen, congestief
hartgalen en pericardiaal hartlijden waarbij de compliantie van de ventrikels is afgenomen.
Dyspneuklachten kunnen ook het gevolg zijn van neuromusculaire pathologie. Bij myasthenia gravis
en bij het syndroom van Guillain-Barré is de mogelijkheid van de ademhalingsspieren om arbeid te
leveren gereduceerd, wat leidt tot dyspneu.
Dyspneu treedt normaal op na fysieke inspanning en de ernst van het lijden wordt bepaald met de
behulp van de zogenaamde GOLD-classificatie.
1. Anamnese
De anamnese is gericht op het verzamelen van aanvullende gegevens die richting geven aan een
diagnose en het in kaart brengen van de mate of de ernst van de dyspneu door deze te relateren aan
de beperking van de fysieke activiteit.
Let tijdens de anamnese op de lengte van de zinnen die de patiënt kan uitspreken.
Acute kortademigheid wijst onder andere op longembolie, pneumothorax of hartfalen.
Acute dyspneu in combinatie met het opgeven van sputum en de aanwezigheid van koorts is
waarschijnlijk een gevolg van een infectie.
Hoesten, langer dan veertien dagen, in combinatie met dyspneu, piepen en een voorgeschiedenis met
roken wijst waarschijnlijk op COPD.
Bloed ophoesten past bij een pneumonie, tbc en
longembolie.
Vraag naar gebruik van geneesmiddelen om een
intoxicatie uit te stellen.
2. Lichamelijk onderzoek
- Algemeen: ademfrequentie, gebruik van
hulpademhalingsspieren, lip pursing, pink
puffer (De primaire onderliggende oorzaak is
longemfyseem), blue bloater (De primaire
1
, onderliggende oorzaak is chronische bronchitis), volzinnen spreken, kleur, lengte en gewicht.
- Longen: tongvormige thorax, verminderde thoraxexcursies, hypo- of hyper sonore percussie,
weinig bewegende en laagstaande longgrenzen, zacht ademgeruis, verlengd exspirisum,
piepende en brommende rhonchi, crepiteren.
- Hart: luidheid van de harttonen, souffles, ritme en verhoogde centraal veneuze druk.
- Abdomen: vergrote lever.
- Extremiteiten: trommelstokvingers, perifere cyanose, gele verkleuring van de vingers en
nagels en perifeer oedeem.
- Alarmsymptomen: cyanose, bloed ophoesten, gebruik van hulpademhalngsspieren,
intercostale intrekkingen, afwezigheid ademgeruis.
3. Aanvullend onderzoek
- Laboratoriumonderzoek: algemeen bloedbeeld (hemoglobine en hematocriet),
infectieparameters (leukocyten en CRP), glucose, elektrolyten (natrium en kalium) nierfunctie
(ureum en creatinine), leverfunctie (ASAT en ALAT), hartenzymen (troponine en CK-MB).
- Bloedgassen: Patiënten met dyspneu kunnen worden ingedeeld in categorieën:
o Normale bloedgassen, zoals bij neuromusculaire aandoeningen;
o Hypoxemie met een verhoogde koolzuurspanning als gevolg van hypoventilatie;
o Hypoxemie met een verlaagde koolzuurspanning als gevolg van hyperventilatie;
o Normale zuurstofspanning bij een verlaagde koolzuurspanning zoals bij ketoacidose,
hyperventilatie en intoxicaties.
- Thoraxfoto
- Elektrocardiogram: bij verdenking van hartfalen
- Trans thoracale echografie van de thoraxwand, de pleura en de long. Dit beeld sluit een
pneumothorax uit.
- CT-scan van de long en de thorax
4. Behandeling
In eerste instantie is de behandeling gericht op de onderliggende pathofysiologie mechanismen en niet
direct op de diagnose.
Toediening van zuurstof kan leiden tot een afname van klachten omdat hypoxie wordt opgeheven en
ademarbeid wordt gereduceerd. Zuurstoftherapie heeft geen effect op de dyspneu als deze klacht niet
door hyoxemie wordt veroorzaakt.
Opiaten zijn geschikt om de werking van het ademcentrum te remmen. De bijwerkingen van opiaten
zijn echter zo zodanig dat het gebruik ervan bij dyspneu alleen in zeer uitzonderlijke gevallen bij
patiënten met terminaal longlijden mag worden toegepast door ervaren specialisten. Bij patiënten met
astma kan een kleine hoeveelheid morfine worden toegediend.
Het inhaleren van bronchodilatatoren geeft bij bronchospasme verlichting van klachten. Steroïden
kunnen worden toegediend om bronchospasme en oedeem van luchtwegen te verminderen. Als
laatste redmiddel kan ervoor worden gekozen om de patiënt te beademen.
Hyperventilatiesyndroom (HVS)
Het hyperventilatiesyndroom treedt op bij een aantal organische afwijkingen zoals hypoxie, sepsis,
metabole acidose, pijn, geneesmiddelenintoxicaties en afwijkingen van het centrale zenuwstelsel. Als
er geen oorzaak kan worden gevonden voor de hyperventilatie klachten, wordt het primaire
hyperventilatiesyndroom genoemd. Als de controles goed zijn en er geen oorzaak gegeven kan
worden, spreken we van hyperventilatie. Bij hyperventilatie is de PaCO2 per definitie laag. Hierdoor
neemt de circulatie naar de hersenen af, hierdoor wordt de patiënt duizelig en daalt soms het
bewustzijn.
2
,De aanval kan worden voorkomen om bij de eerste symptomen de patiënt zijn eigen uitgeademde
lucht weer te laten inademen (zak). Hierdoor daalt de koolzuurspanning in het bloed niet en daalt en
de patiënt het bewustzijn niet verliest.
Bronchitis
Thracheobronchitis wordt bijna altijd door een virus veroorzaakt. Gebruikelijke veroorzakers zijn
influenza A en B, para-influenza virus, coronavirus, rinovirus en RSV. Bronchitis wordt gekenmerkt door
een, meestal productieve, hoest en tekenen van bovenluchtweginfectie zonder auscultatoire
afwijkingen van de longen. Een bacteriële bronchitis komt alleen voor bij mensen met een
tracheostomie of endotracheale tube.
De belangrijkste complicatie van een virale bronchitis is een pneumonie.
Een secundaire bacteriële pneumonie wordt bij bijna 50% van de patiënten veroorzaakt door
streptococcus pneumoniae en bij 20% door staphylococcus aureus. Het kenmerk bij deze patiënten is
koorts en pulmonale complicaties na vermindering van klachten.
Andere pathogenen die bronchitis kunnen veroorzaken, zijn:
- Haemophilus influenza;
- Mycoplasma pneumoniae;
- Chlamydia pneumoniae;
- Bordetella pertussis (kinkhoest).
Behandeling bestaat uit het onderdrukken van de ontstekingsreactie met paracetamol. Alleen als de
bronchitis wordt veroorzaakt door een bacterie kan er antibiotica worden gegeven. Bij kinkhoest wordt
een behandeling met erythromycine ingesteld.
Pneumonie
Bij een pneumonie bestaat een infectie van de alveoli. De gasuitwisseling is aangetast.
Diagnostisch onderzoek
Bij alle patiënten moet een staande voor-achterwaartse en zijdelingse röntgenfoto van de thorax
worden gemaakt. Op basis van de foto wordt de ernst van de pneumonie vastgesteld. Een
grampreparaat is zinvol voor het aantonen van longontstekingen die worden veroorzaakt door
bacteriën en sputumkweken om genoemde pathogenen aan te tonen.
Verschillende redenen om iemand met een pneumonie op te nemen:
- Ouder dan 65 jaar;
- Comorbiditeit, eerdere opname wegens pneumonie;
- Verandering van bewustzijnstoestand;
- Gebruik van corticosteroïden;
- Als er uit laboratoriumuitslagen komt dat er een verhoogde kans is op complicaties;
- Een hoge AMBU-65 score.
Er is sprake van een ernstige pneumonie als de ademfrequentie boven de 30 is, beademing
noodzakelijk is, de röntgenfoto van de thorax bilaterale infiltraten toont, shock bestaat en/of de
urineproductie minder dan 20ml/uur bedraagt.
Behandeling
De behandeling met antibiotica wordt in eerste instantie bepaald door het formularium van het
ziekenhuis. Er moeten wel een aantal belangrijke aandachtspunten in acht worden genomen:
- Een exacerbatie bij COPD wordt meestal door een infectie veroorzaakt;
- Een sputumkweek helpt niet bij de bepaling van het beleid;
- Antibiotica zijn het effectiefst bij een hoestende patiënt die vies sputum opgeeft;
3
, - Corticosteroïden reduceren de kans op falen van de behandeling bij COPD-patiënten met 50%;
- Kies antibiotica op basis van de ernst van de pneumonie.
Als de patiënt niet opknapt kan dit verschillende redenen hebben. Bijvoorbeeld dat het verkeerde
antibioticum is gekozen, het een virale pneumonie betreft, de pneumonie wordt veroorzaakt door een
niet-gebruikelijke pathogeen, de diagnose onjuist is gesteld en/of de patiënt een tweede infectie heeft
ontwikkeld.
Pneumothorax
Een pneumothorax is een ophoping van lucht in de thoraxholte buiten de longen, waardoor de long
wordt samengedrukt en kan het gevolg zijn van onderliggend pulmonaal lijden. De belangrijkste
risicofactoren zijn onder andere roken, een positieve familieanamnese, het syndroom Marfan en
thoracal endometriose.
Symptomen zijn acuut ontstane dyspneu, pleurale pijn, aan de aangedane zijde een verminderde
ademexcursie, opgeheven ademgeruis en sonore tot hypersonore percussie. De ernst van de
symptomen is gerelateerd aan de hoeveelheid lucht in de pleurale ruimte.
Elke pneumothorax kan uiteindelijk resulteren in een spanningspneumothorax. Hierbij zal de pleurale
ruimte zich vullen met lucht, maar kan de lucht de thoraxholte niet meer verlaten, waardoor de druk
in de pleurale ruimte snel zal oplopen en zal resulteren in het in de verdrukking komen van grote vaten
en het hart. Hierdoor ontstaat een obstructieve shock.
De diagnose pneumothorax wordt gesteld aan de hand van een conventionele röntgenopname. Men
kan ook echografisch vaststellen of er sprake is van een pneumothorax, maar de uitgebreidheid is dan
moeilijk te beoordelen.
Indien er een spanningspneumothorax is zal er snel een naaldthoracocentese uitgevoerd moeten
worden. De uiteindelijke behandeling is een thoraxdrain.
Bij een kleine pneumothorax is het geven van zuurstof en observatie meestal voldoende.
Bij een grote pneumothorax wordt er een drain aangelegd om zo lucht uit te zuigen.
Longembolie
Grote embolieën in het centrum van de pulmonale circulatie veroorzaken hemodynamische
problemen, tot circulatiestilstand aan toe. Kleine embolieën in de periferie van de long veroorzaken
pijnklachten. De meeste embolieën bevinden zich in de onder kwabben van de longen. Risicofactoren
voor een longembolie zijn immobilisatie, een operatie in de afgelopen drie maanden, een beroerte,
maligniteit.
De meest voorkomende klachten zijn dyspneu, pleurapijn, hoesten, orthopneu, pijn en/of zwelling in
de dij of kuit, wheezing en hemoptoë.
Bij het lichamelijk onderzoek komen de volgende symptomen voor: tachypneu, zwelling in de kuit of
dij, tachycardie, afname ademgeruis, een geaccentueerde tweede harttoon, opgezette vena jagularis
en koorts.
Indien er een verdenking is van een longembolie, kan men de wellscriteria gebruiken voor het
inschatten van de kans op een longembolie.
4
Hoofdstuk 2 leerboek spoedeisende hulp verpleegkunde
Dyspneu
Dyspneu kan het beste worden omgeschreven als een inefficiënte ventilatie waarbij subjectief
waargenomen ademarbeid niet overeenkomt met het verwachte resultaat: een in de beleving van de
patiënt adequate ademhaling.
Bij dyspneu moet een onderscheid worden gemaakt tussen klachten van respiratoire en klachten van
cardiale origine. Dyspneu van respiratoire origine kan onder andere worden veroorzaakt door
disfunctioneren van het ademcentrum, falen van de ademhalingsspieren, gasuitwisselingsstoornissen
of toegenomen arbeid. Uit het ademhalingspatroon kan soms worden afgeleid welk probleem eraan
ten grondslag ligt.
Cardiale oorzaken van dyspneu zijn onder andere myocardischemie, ritmestoornissen, congestief
hartgalen en pericardiaal hartlijden waarbij de compliantie van de ventrikels is afgenomen.
Dyspneuklachten kunnen ook het gevolg zijn van neuromusculaire pathologie. Bij myasthenia gravis
en bij het syndroom van Guillain-Barré is de mogelijkheid van de ademhalingsspieren om arbeid te
leveren gereduceerd, wat leidt tot dyspneu.
Dyspneu treedt normaal op na fysieke inspanning en de ernst van het lijden wordt bepaald met de
behulp van de zogenaamde GOLD-classificatie.
1. Anamnese
De anamnese is gericht op het verzamelen van aanvullende gegevens die richting geven aan een
diagnose en het in kaart brengen van de mate of de ernst van de dyspneu door deze te relateren aan
de beperking van de fysieke activiteit.
Let tijdens de anamnese op de lengte van de zinnen die de patiënt kan uitspreken.
Acute kortademigheid wijst onder andere op longembolie, pneumothorax of hartfalen.
Acute dyspneu in combinatie met het opgeven van sputum en de aanwezigheid van koorts is
waarschijnlijk een gevolg van een infectie.
Hoesten, langer dan veertien dagen, in combinatie met dyspneu, piepen en een voorgeschiedenis met
roken wijst waarschijnlijk op COPD.
Bloed ophoesten past bij een pneumonie, tbc en
longembolie.
Vraag naar gebruik van geneesmiddelen om een
intoxicatie uit te stellen.
2. Lichamelijk onderzoek
- Algemeen: ademfrequentie, gebruik van
hulpademhalingsspieren, lip pursing, pink
puffer (De primaire onderliggende oorzaak is
longemfyseem), blue bloater (De primaire
1
, onderliggende oorzaak is chronische bronchitis), volzinnen spreken, kleur, lengte en gewicht.
- Longen: tongvormige thorax, verminderde thoraxexcursies, hypo- of hyper sonore percussie,
weinig bewegende en laagstaande longgrenzen, zacht ademgeruis, verlengd exspirisum,
piepende en brommende rhonchi, crepiteren.
- Hart: luidheid van de harttonen, souffles, ritme en verhoogde centraal veneuze druk.
- Abdomen: vergrote lever.
- Extremiteiten: trommelstokvingers, perifere cyanose, gele verkleuring van de vingers en
nagels en perifeer oedeem.
- Alarmsymptomen: cyanose, bloed ophoesten, gebruik van hulpademhalngsspieren,
intercostale intrekkingen, afwezigheid ademgeruis.
3. Aanvullend onderzoek
- Laboratoriumonderzoek: algemeen bloedbeeld (hemoglobine en hematocriet),
infectieparameters (leukocyten en CRP), glucose, elektrolyten (natrium en kalium) nierfunctie
(ureum en creatinine), leverfunctie (ASAT en ALAT), hartenzymen (troponine en CK-MB).
- Bloedgassen: Patiënten met dyspneu kunnen worden ingedeeld in categorieën:
o Normale bloedgassen, zoals bij neuromusculaire aandoeningen;
o Hypoxemie met een verhoogde koolzuurspanning als gevolg van hypoventilatie;
o Hypoxemie met een verlaagde koolzuurspanning als gevolg van hyperventilatie;
o Normale zuurstofspanning bij een verlaagde koolzuurspanning zoals bij ketoacidose,
hyperventilatie en intoxicaties.
- Thoraxfoto
- Elektrocardiogram: bij verdenking van hartfalen
- Trans thoracale echografie van de thoraxwand, de pleura en de long. Dit beeld sluit een
pneumothorax uit.
- CT-scan van de long en de thorax
4. Behandeling
In eerste instantie is de behandeling gericht op de onderliggende pathofysiologie mechanismen en niet
direct op de diagnose.
Toediening van zuurstof kan leiden tot een afname van klachten omdat hypoxie wordt opgeheven en
ademarbeid wordt gereduceerd. Zuurstoftherapie heeft geen effect op de dyspneu als deze klacht niet
door hyoxemie wordt veroorzaakt.
Opiaten zijn geschikt om de werking van het ademcentrum te remmen. De bijwerkingen van opiaten
zijn echter zo zodanig dat het gebruik ervan bij dyspneu alleen in zeer uitzonderlijke gevallen bij
patiënten met terminaal longlijden mag worden toegepast door ervaren specialisten. Bij patiënten met
astma kan een kleine hoeveelheid morfine worden toegediend.
Het inhaleren van bronchodilatatoren geeft bij bronchospasme verlichting van klachten. Steroïden
kunnen worden toegediend om bronchospasme en oedeem van luchtwegen te verminderen. Als
laatste redmiddel kan ervoor worden gekozen om de patiënt te beademen.
Hyperventilatiesyndroom (HVS)
Het hyperventilatiesyndroom treedt op bij een aantal organische afwijkingen zoals hypoxie, sepsis,
metabole acidose, pijn, geneesmiddelenintoxicaties en afwijkingen van het centrale zenuwstelsel. Als
er geen oorzaak kan worden gevonden voor de hyperventilatie klachten, wordt het primaire
hyperventilatiesyndroom genoemd. Als de controles goed zijn en er geen oorzaak gegeven kan
worden, spreken we van hyperventilatie. Bij hyperventilatie is de PaCO2 per definitie laag. Hierdoor
neemt de circulatie naar de hersenen af, hierdoor wordt de patiënt duizelig en daalt soms het
bewustzijn.
2
,De aanval kan worden voorkomen om bij de eerste symptomen de patiënt zijn eigen uitgeademde
lucht weer te laten inademen (zak). Hierdoor daalt de koolzuurspanning in het bloed niet en daalt en
de patiënt het bewustzijn niet verliest.
Bronchitis
Thracheobronchitis wordt bijna altijd door een virus veroorzaakt. Gebruikelijke veroorzakers zijn
influenza A en B, para-influenza virus, coronavirus, rinovirus en RSV. Bronchitis wordt gekenmerkt door
een, meestal productieve, hoest en tekenen van bovenluchtweginfectie zonder auscultatoire
afwijkingen van de longen. Een bacteriële bronchitis komt alleen voor bij mensen met een
tracheostomie of endotracheale tube.
De belangrijkste complicatie van een virale bronchitis is een pneumonie.
Een secundaire bacteriële pneumonie wordt bij bijna 50% van de patiënten veroorzaakt door
streptococcus pneumoniae en bij 20% door staphylococcus aureus. Het kenmerk bij deze patiënten is
koorts en pulmonale complicaties na vermindering van klachten.
Andere pathogenen die bronchitis kunnen veroorzaken, zijn:
- Haemophilus influenza;
- Mycoplasma pneumoniae;
- Chlamydia pneumoniae;
- Bordetella pertussis (kinkhoest).
Behandeling bestaat uit het onderdrukken van de ontstekingsreactie met paracetamol. Alleen als de
bronchitis wordt veroorzaakt door een bacterie kan er antibiotica worden gegeven. Bij kinkhoest wordt
een behandeling met erythromycine ingesteld.
Pneumonie
Bij een pneumonie bestaat een infectie van de alveoli. De gasuitwisseling is aangetast.
Diagnostisch onderzoek
Bij alle patiënten moet een staande voor-achterwaartse en zijdelingse röntgenfoto van de thorax
worden gemaakt. Op basis van de foto wordt de ernst van de pneumonie vastgesteld. Een
grampreparaat is zinvol voor het aantonen van longontstekingen die worden veroorzaakt door
bacteriën en sputumkweken om genoemde pathogenen aan te tonen.
Verschillende redenen om iemand met een pneumonie op te nemen:
- Ouder dan 65 jaar;
- Comorbiditeit, eerdere opname wegens pneumonie;
- Verandering van bewustzijnstoestand;
- Gebruik van corticosteroïden;
- Als er uit laboratoriumuitslagen komt dat er een verhoogde kans is op complicaties;
- Een hoge AMBU-65 score.
Er is sprake van een ernstige pneumonie als de ademfrequentie boven de 30 is, beademing
noodzakelijk is, de röntgenfoto van de thorax bilaterale infiltraten toont, shock bestaat en/of de
urineproductie minder dan 20ml/uur bedraagt.
Behandeling
De behandeling met antibiotica wordt in eerste instantie bepaald door het formularium van het
ziekenhuis. Er moeten wel een aantal belangrijke aandachtspunten in acht worden genomen:
- Een exacerbatie bij COPD wordt meestal door een infectie veroorzaakt;
- Een sputumkweek helpt niet bij de bepaling van het beleid;
- Antibiotica zijn het effectiefst bij een hoestende patiënt die vies sputum opgeeft;
3
, - Corticosteroïden reduceren de kans op falen van de behandeling bij COPD-patiënten met 50%;
- Kies antibiotica op basis van de ernst van de pneumonie.
Als de patiënt niet opknapt kan dit verschillende redenen hebben. Bijvoorbeeld dat het verkeerde
antibioticum is gekozen, het een virale pneumonie betreft, de pneumonie wordt veroorzaakt door een
niet-gebruikelijke pathogeen, de diagnose onjuist is gesteld en/of de patiënt een tweede infectie heeft
ontwikkeld.
Pneumothorax
Een pneumothorax is een ophoping van lucht in de thoraxholte buiten de longen, waardoor de long
wordt samengedrukt en kan het gevolg zijn van onderliggend pulmonaal lijden. De belangrijkste
risicofactoren zijn onder andere roken, een positieve familieanamnese, het syndroom Marfan en
thoracal endometriose.
Symptomen zijn acuut ontstane dyspneu, pleurale pijn, aan de aangedane zijde een verminderde
ademexcursie, opgeheven ademgeruis en sonore tot hypersonore percussie. De ernst van de
symptomen is gerelateerd aan de hoeveelheid lucht in de pleurale ruimte.
Elke pneumothorax kan uiteindelijk resulteren in een spanningspneumothorax. Hierbij zal de pleurale
ruimte zich vullen met lucht, maar kan de lucht de thoraxholte niet meer verlaten, waardoor de druk
in de pleurale ruimte snel zal oplopen en zal resulteren in het in de verdrukking komen van grote vaten
en het hart. Hierdoor ontstaat een obstructieve shock.
De diagnose pneumothorax wordt gesteld aan de hand van een conventionele röntgenopname. Men
kan ook echografisch vaststellen of er sprake is van een pneumothorax, maar de uitgebreidheid is dan
moeilijk te beoordelen.
Indien er een spanningspneumothorax is zal er snel een naaldthoracocentese uitgevoerd moeten
worden. De uiteindelijke behandeling is een thoraxdrain.
Bij een kleine pneumothorax is het geven van zuurstof en observatie meestal voldoende.
Bij een grote pneumothorax wordt er een drain aangelegd om zo lucht uit te zuigen.
Longembolie
Grote embolieën in het centrum van de pulmonale circulatie veroorzaken hemodynamische
problemen, tot circulatiestilstand aan toe. Kleine embolieën in de periferie van de long veroorzaken
pijnklachten. De meeste embolieën bevinden zich in de onder kwabben van de longen. Risicofactoren
voor een longembolie zijn immobilisatie, een operatie in de afgelopen drie maanden, een beroerte,
maligniteit.
De meest voorkomende klachten zijn dyspneu, pleurapijn, hoesten, orthopneu, pijn en/of zwelling in
de dij of kuit, wheezing en hemoptoë.
Bij het lichamelijk onderzoek komen de volgende symptomen voor: tachypneu, zwelling in de kuit of
dij, tachycardie, afname ademgeruis, een geaccentueerde tweede harttoon, opgezette vena jagularis
en koorts.
Indien er een verdenking is van een longembolie, kan men de wellscriteria gebruiken voor het
inschatten van de kans op een longembolie.
4
