Problemen van de oudere
1. De oudere patient: kenmerken & uitdagingen
1. Definitie van frailty
• is a state of increased vulnerability to poor resolution of homeostasis after a stressor event
• and is a consequence of cumulative decline in many physiological systems during a lifetime
2. Mineure stressor kan tot functionele achteruitgang en negatieve uitkomst leiden
3. Atypische presentatie (geriatrische syndromen)
• Verminderde mobiliteit/vallen
• Cognitieve stoornissen/delier
• Incontinentie
• Interacties van geneesmiddelen en bijwerkingen
• Depressie
• Sociale problematiek
• => verhoogd risico op morbiditeit en mortaliteit bij frailty
4. Multifactoriële oorzaken
• Risicofactoren (=Predisposing factors)
o Endogeen exogeen
5. Frailty (biologische leeftijd) > kalenderleeftijd
• Frailty is belangrijk in gepalen van gepast (medisch) beleid en prognose
6. Frailty en multimorbiditeit (en invaliditeit)
• ‘Multimorbiditeit’ is een contribuerende factor voor frailty, maar het maakt er geen deel van uit
• ‘Invaliditeit’ bij de hogere levels van frailty
7. Take home Les 1:
• Oudere populatie = zeer heterogeen
• Kijk vooral naar de biologische leeftijd (mate van frailty en/of multimorbiditeit) van een oudere
persoon
• Frailty en/of multimorbiditeit bij de oudere persoon zijn sleuteldeterminanten voor de
complexiteit bij de ouder patiënt
• Frailty gaat in essentie om verminderde fysiologische reserves in verschillende
lichaamssystemen wat er toe leidt dat ouderen minder weerbaar zijn tegen acute
triggers/stressors waarmee ze worden geconfronteerd.
o Daaruit volgt dat soms kleine triggers kunnen leiden tot disproportioneel ernstige
negatieve uitkomsten zoals verwardheid, vallen, nood aan opname in WZC, overlijden
o Dit verklaart de vaak atypische presentatie van ziekten bij de oudere met frailty
o Dit verklaart dat geriatrische syndromen vaak een multifactoriële etiologie hebben bij
personen met frailty
1
,8. Complexiteit bij de oudere met frailty
• Een complexe patiënt: wanneer klinische besluitvorming en de vereiste zorgprocessen niet
routinematig of standaard verlopen
• Complexiteit stijgt bij multimorbiditeit, polyfarmacie, geriatrische syndromen, cognitive
impariment, socio-economische issues, levensverwachting
• Complexiteit en EBM
o Niet alleen kijken naar leeftijd maar vooral naar frailty!
o Kijken naar primaire, secundaire of tertiaire preventie (cardiovasculair)
o Niet alleen kijken naar mortaliteit maar ook andere factoren afwegen (benefits versus
harm)
• Doelgerichte zorg
Shared decision making
Narratieve zorg / Mensgerichte zorg
Conclusie
• Stap 1: beoordeel complexiteit adhv CGA (Comprehensive Geriatric Assessment)
o ondersteunt het identificeren van factoren die bijdragen aan complexiteit
o faciliteert vroegtijdige zorgplanning door het vaststellen van gezondheidsprioriteiten
• Stap 2: Beoordeel de prioriteiten van de patiënt
• Stap 3: Kom tot overeenstemming over behandelprioriteiten en ontwikkel een
geïndividualiseerd zorgplan (op basis van de CGA)
Take home messages les 2
• Complexiteit en EBM: ouderen worden vaak geëxcludeerd uit studies, en zeker diegene met
frailty en/of multimorbiditeit: pas dus op om zomaar richtlijnen door te trekken voor ouderen!
• Omgaan met onzekerheid is een must voor een arts die zorgt voor oudere personen.
• Het Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) kan helpen bij het in kaart brengen van de
complexiteit en het stellen van prioriteren in het geïndividualiseerd behandelplan
• Het bespreken van het levensverhaal, persoonlijke waarden en globale zorgdoelen vormt de
basis van goede Shared Decision-Making (SDM) bij oudere personen
• Oudere personen geven vaker de voorkeur aan behoud van functionaliteit en het psychosociaal
welzijn boven morbiditeit en mortaliteit
2
,Score Titel Omschrijving
1 Erg fit -Personen die krachtig, actief energiek & gemotiveerd zijn
-Doen regelmatig aan lichaamsbeweging
-Behoren tot de fitste voor hun leeftijd
2 Fit -Personen die geen actieve ziektesymptomen vertonen, MAAR minder fit
zijn dan in categorie 1
-Doen vaak aan lichaamsbeweging of zijn occasioneel zeer actief, bv
seizoensgebonden
3 Gezond -Personen bij wie medische problemen goed onder controle zijn,
ondanks occasionele symptomen, MAAR die op hun dagelijkse
verplaatsingen na niet op regelmatige basis actief zijn
4 Leven met zeer milde -Personen die niet afhankelijk zijn van anderen voor hun dagelijkse
kwatsbaarheid activiteiten, MAAR bij wie symptomen vaak hun activiteiten beperken
-Frequente klacht is langzamer zijn en/of moeheid doorheen de dag
-Gemiddeld beoordelen ze hun gezondheid als zwak/redelijk/ goed maar
nooit zeer goed/uitmuntend
5 Leven met milde -Deze personen zijn zichtbaar trager in hun activiteiten
kwetsbaarheid -hebben hulp nodig bij de complexere iADL-taken (regelen van financiën,
transport, zware huishoudelijke taken, medicatiebeheer)
-De milde kwetsbaarheid zal geleidelijk aan volgende activiteiten
belemmeren: alleen boodschappen doen, zich alleen buitenshuis
verplaatsen, maaltijden bereiden, uitvoeren van lichte huishoudelijke
taken
6 Leven met matige -Deze personen hebben hulp nodig bij alle activiteiten en bij
kwetsbaarheid huishoudelijke taken
-Binnenshuis hebben ze vaak problemen met trappen, hebben ze hulp
nodig bij het wassen en kunnen ze minimale begeleiding nodig hebben bij
het aan- en uitkleden (toezicht, aanwijzingen geven)
7 Leven met ernstige -Volledig afhankelijk voor persoonlijke zorge ongeacht de oorzaak (fysiek
kwetsbaarheid of cognitief)
-Ondanks hunzorgnood lijken ze stabiel en lijkt er geen verhoogd risico op
overlijden (binnen de 6 maanden)
8 Leven met zeer -Volledig afhankelijk en naderen het einde van het leven
ernstige -Deze personen kunnen vaak niet herstellen van een mineure ziekte (bv
kwetsbaarheid verkoudheid)
9 Terminaal ziek -Dichtbij het einde van het leven
-Deze categorie is van toepassing op personen die het einde van hun
leven naderen met een levensverwachting van ≤ 6 maanden, die anders
niet uitgesproken leven met ernstige kwetsbaarheid
-Veel terminaal zieke personen kunnen nog actief zijn tot zeer kort voor
hun overlijden
3
, 2. Frailty
Modellen die nadruk leggen op deficieten
• Frailty fenotype: Fried’s phenotype defines frailty as the presence of three or more physical
setbacks out of a list of five
o Slowness (slow walking speed)
o Weakness (low grip strength)
o Weight loss (≥4.5 kg in the previous year)
o Exhaustion (self-reported)
o Low physical activity
o =>Robust: 0 criteria, Pre-frail: 1-2, Frail: 3 or more
• Cumulative deficit model: Het cumulative deficit model telt het aantal gezondheids-deficieten,
waaronder cognitieve problemen, stemming en sociale steun
o Dankzij deze meer omvattende/comprehensive (louter dan enkel fysieke) informatie
over de gezondheidstoestand wordt het cumulative deficit model beschouwd als
gevoeliger voor veranderingen in de onderliggende gezondheid dan het fenotype-model
van frailty, en als een betere voorspeller van mortaliteit
o In dit model kan frailty worden gemeten aan de hand van een Frailty Index (FI), die voor
een individu het aantal aanwezige gezondheidsproblemen weergeeft, gedeeld door het
totale aantal geëvalueerde gezondheidsproblemen.
o Een alternatief meetinstrument, gebaseerd op dezelfde principes van het cumulative
deficit model, is de Clinical Frailty Scale (CFS)
▪ Hoewel de CFS gebruik maakt van het concept van cumulatieve deficieten om
frailty te identificeren, is het minder strikt dan de Frailty Index in het vastleggen
welke deficieten precies moeten worden gemeten.
▪ De CFS maakt gebruik van klinisch oéordeel om de basistoestand en het frailty-
niveau van een persoon te beoordelen. De op klinisch oordeel gebaseerde CFS
heeft vooral voordelen wanneer zorgverleners beschikbaar zijn met ervaring in
de geriatrie.
o Frailty 5: ADL onafhankelijk, iADL afhankelijk
o Fraily 6: ADL gedeeltelijk afhankelijk, iADL afhankelijk
o Frailty 7: ADL volledig afhankelijk, iADL afhankelijk, stabiel
o Frailty 8: ADL volledig afhankelijk, iADL afhankelijk, levenseinde
Model dat nadruk legt op herstelcapaciteit
• Intrinsic capacity
Evidentie van CGA (vooral in het ziekenhuis)
• Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) bij kwetsbare ouderen leidt tot significante
verbeteringen in uitkomsten in vergelijking met usual care:
o 1. Verhoogde kans op thuis wonen: Patiënten die CGA in het ziekenhuis kregen, hadden
een grotere kans om na ontslag weer thuis te kunnen wonen
o 2. Verminderde mortaliteit: CGA verlaagt de sterftecijfers (6 maand mortaliteit)
o 3. Verbeterde functionele status: beter behoud van zelfredzaamheid en ADL
o 4. Minder heropnames: Vermindering van onbedoelde ziekenhuisopnames
o 5. Lagere 'caregiver burden': Vermindering van de last voor mantelzorgers
4
1. De oudere patient: kenmerken & uitdagingen
1. Definitie van frailty
• is a state of increased vulnerability to poor resolution of homeostasis after a stressor event
• and is a consequence of cumulative decline in many physiological systems during a lifetime
2. Mineure stressor kan tot functionele achteruitgang en negatieve uitkomst leiden
3. Atypische presentatie (geriatrische syndromen)
• Verminderde mobiliteit/vallen
• Cognitieve stoornissen/delier
• Incontinentie
• Interacties van geneesmiddelen en bijwerkingen
• Depressie
• Sociale problematiek
• => verhoogd risico op morbiditeit en mortaliteit bij frailty
4. Multifactoriële oorzaken
• Risicofactoren (=Predisposing factors)
o Endogeen exogeen
5. Frailty (biologische leeftijd) > kalenderleeftijd
• Frailty is belangrijk in gepalen van gepast (medisch) beleid en prognose
6. Frailty en multimorbiditeit (en invaliditeit)
• ‘Multimorbiditeit’ is een contribuerende factor voor frailty, maar het maakt er geen deel van uit
• ‘Invaliditeit’ bij de hogere levels van frailty
7. Take home Les 1:
• Oudere populatie = zeer heterogeen
• Kijk vooral naar de biologische leeftijd (mate van frailty en/of multimorbiditeit) van een oudere
persoon
• Frailty en/of multimorbiditeit bij de oudere persoon zijn sleuteldeterminanten voor de
complexiteit bij de ouder patiënt
• Frailty gaat in essentie om verminderde fysiologische reserves in verschillende
lichaamssystemen wat er toe leidt dat ouderen minder weerbaar zijn tegen acute
triggers/stressors waarmee ze worden geconfronteerd.
o Daaruit volgt dat soms kleine triggers kunnen leiden tot disproportioneel ernstige
negatieve uitkomsten zoals verwardheid, vallen, nood aan opname in WZC, overlijden
o Dit verklaart de vaak atypische presentatie van ziekten bij de oudere met frailty
o Dit verklaart dat geriatrische syndromen vaak een multifactoriële etiologie hebben bij
personen met frailty
1
,8. Complexiteit bij de oudere met frailty
• Een complexe patiënt: wanneer klinische besluitvorming en de vereiste zorgprocessen niet
routinematig of standaard verlopen
• Complexiteit stijgt bij multimorbiditeit, polyfarmacie, geriatrische syndromen, cognitive
impariment, socio-economische issues, levensverwachting
• Complexiteit en EBM
o Niet alleen kijken naar leeftijd maar vooral naar frailty!
o Kijken naar primaire, secundaire of tertiaire preventie (cardiovasculair)
o Niet alleen kijken naar mortaliteit maar ook andere factoren afwegen (benefits versus
harm)
• Doelgerichte zorg
Shared decision making
Narratieve zorg / Mensgerichte zorg
Conclusie
• Stap 1: beoordeel complexiteit adhv CGA (Comprehensive Geriatric Assessment)
o ondersteunt het identificeren van factoren die bijdragen aan complexiteit
o faciliteert vroegtijdige zorgplanning door het vaststellen van gezondheidsprioriteiten
• Stap 2: Beoordeel de prioriteiten van de patiënt
• Stap 3: Kom tot overeenstemming over behandelprioriteiten en ontwikkel een
geïndividualiseerd zorgplan (op basis van de CGA)
Take home messages les 2
• Complexiteit en EBM: ouderen worden vaak geëxcludeerd uit studies, en zeker diegene met
frailty en/of multimorbiditeit: pas dus op om zomaar richtlijnen door te trekken voor ouderen!
• Omgaan met onzekerheid is een must voor een arts die zorgt voor oudere personen.
• Het Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) kan helpen bij het in kaart brengen van de
complexiteit en het stellen van prioriteren in het geïndividualiseerd behandelplan
• Het bespreken van het levensverhaal, persoonlijke waarden en globale zorgdoelen vormt de
basis van goede Shared Decision-Making (SDM) bij oudere personen
• Oudere personen geven vaker de voorkeur aan behoud van functionaliteit en het psychosociaal
welzijn boven morbiditeit en mortaliteit
2
,Score Titel Omschrijving
1 Erg fit -Personen die krachtig, actief energiek & gemotiveerd zijn
-Doen regelmatig aan lichaamsbeweging
-Behoren tot de fitste voor hun leeftijd
2 Fit -Personen die geen actieve ziektesymptomen vertonen, MAAR minder fit
zijn dan in categorie 1
-Doen vaak aan lichaamsbeweging of zijn occasioneel zeer actief, bv
seizoensgebonden
3 Gezond -Personen bij wie medische problemen goed onder controle zijn,
ondanks occasionele symptomen, MAAR die op hun dagelijkse
verplaatsingen na niet op regelmatige basis actief zijn
4 Leven met zeer milde -Personen die niet afhankelijk zijn van anderen voor hun dagelijkse
kwatsbaarheid activiteiten, MAAR bij wie symptomen vaak hun activiteiten beperken
-Frequente klacht is langzamer zijn en/of moeheid doorheen de dag
-Gemiddeld beoordelen ze hun gezondheid als zwak/redelijk/ goed maar
nooit zeer goed/uitmuntend
5 Leven met milde -Deze personen zijn zichtbaar trager in hun activiteiten
kwetsbaarheid -hebben hulp nodig bij de complexere iADL-taken (regelen van financiën,
transport, zware huishoudelijke taken, medicatiebeheer)
-De milde kwetsbaarheid zal geleidelijk aan volgende activiteiten
belemmeren: alleen boodschappen doen, zich alleen buitenshuis
verplaatsen, maaltijden bereiden, uitvoeren van lichte huishoudelijke
taken
6 Leven met matige -Deze personen hebben hulp nodig bij alle activiteiten en bij
kwetsbaarheid huishoudelijke taken
-Binnenshuis hebben ze vaak problemen met trappen, hebben ze hulp
nodig bij het wassen en kunnen ze minimale begeleiding nodig hebben bij
het aan- en uitkleden (toezicht, aanwijzingen geven)
7 Leven met ernstige -Volledig afhankelijk voor persoonlijke zorge ongeacht de oorzaak (fysiek
kwetsbaarheid of cognitief)
-Ondanks hunzorgnood lijken ze stabiel en lijkt er geen verhoogd risico op
overlijden (binnen de 6 maanden)
8 Leven met zeer -Volledig afhankelijk en naderen het einde van het leven
ernstige -Deze personen kunnen vaak niet herstellen van een mineure ziekte (bv
kwetsbaarheid verkoudheid)
9 Terminaal ziek -Dichtbij het einde van het leven
-Deze categorie is van toepassing op personen die het einde van hun
leven naderen met een levensverwachting van ≤ 6 maanden, die anders
niet uitgesproken leven met ernstige kwetsbaarheid
-Veel terminaal zieke personen kunnen nog actief zijn tot zeer kort voor
hun overlijden
3
, 2. Frailty
Modellen die nadruk leggen op deficieten
• Frailty fenotype: Fried’s phenotype defines frailty as the presence of three or more physical
setbacks out of a list of five
o Slowness (slow walking speed)
o Weakness (low grip strength)
o Weight loss (≥4.5 kg in the previous year)
o Exhaustion (self-reported)
o Low physical activity
o =>Robust: 0 criteria, Pre-frail: 1-2, Frail: 3 or more
• Cumulative deficit model: Het cumulative deficit model telt het aantal gezondheids-deficieten,
waaronder cognitieve problemen, stemming en sociale steun
o Dankzij deze meer omvattende/comprehensive (louter dan enkel fysieke) informatie
over de gezondheidstoestand wordt het cumulative deficit model beschouwd als
gevoeliger voor veranderingen in de onderliggende gezondheid dan het fenotype-model
van frailty, en als een betere voorspeller van mortaliteit
o In dit model kan frailty worden gemeten aan de hand van een Frailty Index (FI), die voor
een individu het aantal aanwezige gezondheidsproblemen weergeeft, gedeeld door het
totale aantal geëvalueerde gezondheidsproblemen.
o Een alternatief meetinstrument, gebaseerd op dezelfde principes van het cumulative
deficit model, is de Clinical Frailty Scale (CFS)
▪ Hoewel de CFS gebruik maakt van het concept van cumulatieve deficieten om
frailty te identificeren, is het minder strikt dan de Frailty Index in het vastleggen
welke deficieten precies moeten worden gemeten.
▪ De CFS maakt gebruik van klinisch oéordeel om de basistoestand en het frailty-
niveau van een persoon te beoordelen. De op klinisch oordeel gebaseerde CFS
heeft vooral voordelen wanneer zorgverleners beschikbaar zijn met ervaring in
de geriatrie.
o Frailty 5: ADL onafhankelijk, iADL afhankelijk
o Fraily 6: ADL gedeeltelijk afhankelijk, iADL afhankelijk
o Frailty 7: ADL volledig afhankelijk, iADL afhankelijk, stabiel
o Frailty 8: ADL volledig afhankelijk, iADL afhankelijk, levenseinde
Model dat nadruk legt op herstelcapaciteit
• Intrinsic capacity
Evidentie van CGA (vooral in het ziekenhuis)
• Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) bij kwetsbare ouderen leidt tot significante
verbeteringen in uitkomsten in vergelijking met usual care:
o 1. Verhoogde kans op thuis wonen: Patiënten die CGA in het ziekenhuis kregen, hadden
een grotere kans om na ontslag weer thuis te kunnen wonen
o 2. Verminderde mortaliteit: CGA verlaagt de sterftecijfers (6 maand mortaliteit)
o 3. Verbeterde functionele status: beter behoud van zelfredzaamheid en ADL
o 4. Minder heropnames: Vermindering van onbedoelde ziekenhuisopnames
o 5. Lagere 'caregiver burden': Vermindering van de last voor mantelzorgers
4
