LEZEN FORENSISCHE PSYCHIATRIE
WEEK 1
Hoofdstuk 1: Psychiatrische stoornis en diagnostiek
Werking hersenen
- Neurologische functies: lokalisatie functies in de hersenen vrij goed aan te wijzen
- Psychische functies: niet op één plaats in de hersenen te lokaliseren. Drie hoofdgroepen (trias
psychica):
• Cognitieve functies: denken
o Bewustzijn, aandacht, oriëntatie, geheugen, oordeelsvermogen,
realiteitsbesef, ziektebesef en ziekte-inzicht, intelligentie, waarneming,
denken
• Affectieve functies: voelen
o Stemming, affect
• Conatieve functies: willen
o Executieve functies, psychomotoriek, motivatie, gedrag
Psychiatrische stoornis = een stoornis in de cognitieve, affectieve en/of conatieve functies, die
gepaard gaat met significante lijdensdruk of beperkingen in het sociaal functioneren
- Gepaard met symptomen: psychische (en evt. lichamelijke) klachten en verschijnselen
- Significant: wanneer zijn de klachten ernstig genoeg? Waardeaspect: afhankelijk van cultuur
en tijdsgeest
- Er wordt gesproken van stoornissen, niet van ziekten omdat: het moeilijk is om objectief aan
te tonen dat er ziekelijke hersenprocessen aan ten grondslag liggen
- Scheiding lichamelijk vs. psychisch is kunstmatig: niet de geest of het lichaam is ziek, maar
het individu, de persoon als geheel.
• Alle klachten hebben zowel lichamelijke als psychische aspecten, al kan het per
stoornis verschillen
• Het praktisch onderscheid is vooral een kwestie van afspraak
• Grensgebied: dementie
Doelen psychiatrische diagnostiek
- Het vaststellen of er sprake is van een stoornis
- Zo ja, welke stoornis
• A.d.h.v. psychiatrische symptomen
• Bijv. klacht: weet niet wat voor dag het is, symptoom: desoriëntatie in tijd, stoornis in
de functie oriëntatie
- Wat de mogelijke oorzaken zijn
• Psychiater meestal aangewezen op het verhaal van de betrokkene
• Bijv. gebeurtenissen die aanleiding vormen voor het ontstaan van de stoornis/voor
het ontwikkelen van kwetsbaarheid
- Wat de aangewezen behandeling is
• O.b.v. de aard en ernst van de stoornis
,Onderdelen psychiatrische diagnostiek
- Anamnese = het vragen naar psychiatrische klachten en mogelijke oorzaken
- Het eigenlijke onderzoek = het vaststellen van psychiatrische symptomen
• Subjectieve symptomen = symptomen die door de betrokkene worden ervaren
• Objectieve symptomen = geobserveerd door psychiater
• Testvragen > doel: specifieke functiestoornissen vaststellen
Psychiatrische meetinstrumenten
- Gestructureerde interviews en vragenlijsten
• Tijdroven en weinig flexibel voor de praktijk, voor wetenschappelijk onderzoek en
opleidingen essentieel
- ROM (routine outcome monitoring): het beloop en effect van een behandeling vastleggen
d.m.v. ‘ernstinstrumenten’: vragenlijsten of korte interviews om de ernst van de symptomen
vast te stellen
- Psychologisch onderzoek: gestandaardiseerde tests om psychische functies te meten
- Aanvullend onderzoek: in geneeskunde laboratoriumonderzoek en beeldvormend onderzoek,
bij psychiatrie nog niet beschikbaar
Diagnose
- Doel = verklaren en begrijpen van de toestand van de betrokkene om een doeltreffende
behandeling te kunnen kiezen
- 2 typen:
• Syndroomdiagnose/descriptieve diagnose = beschrijvend, geen info over redenen en
mechanismen van ontstaan
• Structuurdiagnose/diagnostische formulering = beschrijft behalve de symptomen ook
door welke oorzaken en factoren het syndroom is ontstaan (etiologie).
o 3 oorzaken (biopsychosociaal model):
▪ Somatische
▪ Psychische
▪ Sociale
o Aandacht voor:
▪ Predisponerende factoren = factoren die iemand kwetsbaar maken
▪ Precipiterende factoren = factoren die de stoornis uitlokken
▪ Onderhoudende factoren = factoren die de stoornis onderhouden of
versterken
Classificatie
- Berust op syndroomdiagnoses; descriptieve classificatie: gebaseerd op het beschrijven van
symptomen
- 2 soorten:
• Categoriale classificatie = kwalitatief onderscheid tussen gezondheid en ziekte
o Gehanteerd in de psychiatrie
, o Gevaar: reïficatie = ten onrechte een te groot waarheidsgehalte toekennen
aan de betreffende indeling in ziektebeelden, het tot ‘dingen’ terugbrengen
van stoornissen
o Bezwaar: comorbiditeit = veel betrokkenen meer dan één diagnose door
opsplitsing in groot aantal verschillende categorieën
• Dimensionale classificatie = men beschouwt ziekte als een uitsluitend kwantitatief
afwijkende variant van gezondheid, onder of boven een afgesproken grenswaarde
spreken we van een stoornis
Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM)
- Start 1952 door APA vanwege onvrede over het classificatiesystem
- Vroeger gebaseerd op etiologische theorieën -> nu descriptief, expliciete criteria
• Voordelen: duidelijk wat met classificatie wordt bedoeld,
tussenbeoordelaarsbetrouwbaarheid groter
- Kritiek: illusie van ‘diagnostische bijbel’ (niet zo: gaat om classificaties), iedereen kan een
psychiatrische diagnose stellen (niet zo: vereist deskundigheid), classificatie te zware
betekenis (zegt weinig over lijdensdruk/disfunctioneren)
- DSM-5 sinds 2017
• Wijziging die een stap is richting een meer dimensionale classificatie: invoeren van
criteria voor de ernst van stoornissen
Methodisch dualisme
- Lichaam-geestprobleem (scheiding lichamelijk-psychisch is kunstmatig)
• Monisten: er is 1 werkelijkheid, en lichaam en geest zijn verschillende
verschijningsvormen daarvan
• Dualisten: 2 werkelijkheden, die van de geest en die van het stoffelijke
- Hoe gaat de psychiatrie om met dit vraagstuk?
• Begint al bij nature vs. nurture. Antwoord psychiatrie: het ligt meestal aan allebei,
gen-omgevingsinteractie (de aanleg bepaalt in wat voor omgeving je terechtkomt, en
dat bepaalt weer welke invloed de genen uitoefenen)
• Behandeling: medicijnen combineren met psychologische behandeling effectiefst
- 2 wetenschappelijke methoden waar de psychiatrie vanuit gaat:
• Natuurwetenschappelijke/materiewetenschappelijke aanpak: gaat uit van meetbare
materie die zich gedraagt volgens de natuurwetenschappelijke wetten en
verklaringen
o Lichaam, hersenen, aanleg, genen, verklaren, medicijnen
• Geesteswetenschappelijke/betekeniswetenschappelijke aanpak: gaat uit van
gebeurtenissen die een betrokkene beïnvloeden omdat ze een bepaalde betekenis
hebben
o Geest, psyche, opvoeding, omgeving, begrijpen, psychotherapie
• Worden in de praktijk tegelijk en geïntegreerd toegepast: methodisch dualisme
, De rol van context en intacte psychische functies
- Contextuele factoren kunnen medebepalend zijn bij het gedrag van een betrokkene
- De eigenschappen van de betrokkene zelf hebben ook invloed op hoe een stoornis zich
manifesteert
- Gedrag wordt vrijwel nooit door 1 enkele factor bepaald -> binnen de psychiatrie wordt
gedrag geanalyseerd vanuit een multifactorieel perspectief
• Gedrag wordt bepaald door een complex proces van wederzijdse beïnvloeding tussen
gestoorde en intacte psychische functies en de context. Al deze factoren werken
onderling op elkaar in
Betrouwbaarheid van een diagnose
- Voor DSM-systeem geen consensus over de criteria voor stoornissen; onderzoekers konden
bij dezelfde betrokkene tot een andere diagnose komen
- DSM -> vergroten tussenbeoordelaarsbetrouwbaarheid
• Maar verschillende conclusies zijn nog steeds mogelijk, bijv. door verschillen in info
en observatie / kwaliteit contact met gedragskundige / sekseverschillen / andere
wijze van interviewen
Forensische aspecten
- DSM-classificatie is een systeem om een stoornis onder te brengen in een groep met
vergelijkbare kenmerken ≠ gebrekkige ontwikkeling of ziekelijke stoornis van de
geestesvermogens, kenmerken van een stoornis kunnen soms niet ondergebracht worden in
een specifieke DSM-classificatie
- Medewerking van betrokkene noodzakelijk bij vraag om welke stoornis het gaat, niet altijd
noodzakelijk bij vraag of er sprake is van een stoornis (hiervoor is alleen nodig dat een
stoornis in een van de psychische functies wordt vastgesteld en dat betrokkene beperkingen
heeft in sociaal functioneren; vast te stellen via observatie)
Hoofdstuk 2: Behandelmethoden
Inleidend
- Termen cliënt/patiënt door elkaar gebruikt
- Een diagnose kan nagenoeg nooit met absolute zekerheid worden gesteld;
waarschijnlijkheidsdiagnose.
- Differentiële diagnose: andere diagnoses worden vermeld die kunnen worden overwogen.
Redenen:
• Stoornissen vertonen in de klinische praktijk bij een individu vrijwel nooit alle
symptomen van die specifieke stoornis
• Bij de symptomen van een stoornis bestaat vaak een overlap met andere stoornissen
- Risico op confirmation bias van de 1e getrokken diagnostische conclusie
- Het is belangrijk om de klachten te benoemen aan de betrokkene op grond waarvan de
diagnose is gesteld -> meer inzicht en vertrouwen
WEEK 1
Hoofdstuk 1: Psychiatrische stoornis en diagnostiek
Werking hersenen
- Neurologische functies: lokalisatie functies in de hersenen vrij goed aan te wijzen
- Psychische functies: niet op één plaats in de hersenen te lokaliseren. Drie hoofdgroepen (trias
psychica):
• Cognitieve functies: denken
o Bewustzijn, aandacht, oriëntatie, geheugen, oordeelsvermogen,
realiteitsbesef, ziektebesef en ziekte-inzicht, intelligentie, waarneming,
denken
• Affectieve functies: voelen
o Stemming, affect
• Conatieve functies: willen
o Executieve functies, psychomotoriek, motivatie, gedrag
Psychiatrische stoornis = een stoornis in de cognitieve, affectieve en/of conatieve functies, die
gepaard gaat met significante lijdensdruk of beperkingen in het sociaal functioneren
- Gepaard met symptomen: psychische (en evt. lichamelijke) klachten en verschijnselen
- Significant: wanneer zijn de klachten ernstig genoeg? Waardeaspect: afhankelijk van cultuur
en tijdsgeest
- Er wordt gesproken van stoornissen, niet van ziekten omdat: het moeilijk is om objectief aan
te tonen dat er ziekelijke hersenprocessen aan ten grondslag liggen
- Scheiding lichamelijk vs. psychisch is kunstmatig: niet de geest of het lichaam is ziek, maar
het individu, de persoon als geheel.
• Alle klachten hebben zowel lichamelijke als psychische aspecten, al kan het per
stoornis verschillen
• Het praktisch onderscheid is vooral een kwestie van afspraak
• Grensgebied: dementie
Doelen psychiatrische diagnostiek
- Het vaststellen of er sprake is van een stoornis
- Zo ja, welke stoornis
• A.d.h.v. psychiatrische symptomen
• Bijv. klacht: weet niet wat voor dag het is, symptoom: desoriëntatie in tijd, stoornis in
de functie oriëntatie
- Wat de mogelijke oorzaken zijn
• Psychiater meestal aangewezen op het verhaal van de betrokkene
• Bijv. gebeurtenissen die aanleiding vormen voor het ontstaan van de stoornis/voor
het ontwikkelen van kwetsbaarheid
- Wat de aangewezen behandeling is
• O.b.v. de aard en ernst van de stoornis
,Onderdelen psychiatrische diagnostiek
- Anamnese = het vragen naar psychiatrische klachten en mogelijke oorzaken
- Het eigenlijke onderzoek = het vaststellen van psychiatrische symptomen
• Subjectieve symptomen = symptomen die door de betrokkene worden ervaren
• Objectieve symptomen = geobserveerd door psychiater
• Testvragen > doel: specifieke functiestoornissen vaststellen
Psychiatrische meetinstrumenten
- Gestructureerde interviews en vragenlijsten
• Tijdroven en weinig flexibel voor de praktijk, voor wetenschappelijk onderzoek en
opleidingen essentieel
- ROM (routine outcome monitoring): het beloop en effect van een behandeling vastleggen
d.m.v. ‘ernstinstrumenten’: vragenlijsten of korte interviews om de ernst van de symptomen
vast te stellen
- Psychologisch onderzoek: gestandaardiseerde tests om psychische functies te meten
- Aanvullend onderzoek: in geneeskunde laboratoriumonderzoek en beeldvormend onderzoek,
bij psychiatrie nog niet beschikbaar
Diagnose
- Doel = verklaren en begrijpen van de toestand van de betrokkene om een doeltreffende
behandeling te kunnen kiezen
- 2 typen:
• Syndroomdiagnose/descriptieve diagnose = beschrijvend, geen info over redenen en
mechanismen van ontstaan
• Structuurdiagnose/diagnostische formulering = beschrijft behalve de symptomen ook
door welke oorzaken en factoren het syndroom is ontstaan (etiologie).
o 3 oorzaken (biopsychosociaal model):
▪ Somatische
▪ Psychische
▪ Sociale
o Aandacht voor:
▪ Predisponerende factoren = factoren die iemand kwetsbaar maken
▪ Precipiterende factoren = factoren die de stoornis uitlokken
▪ Onderhoudende factoren = factoren die de stoornis onderhouden of
versterken
Classificatie
- Berust op syndroomdiagnoses; descriptieve classificatie: gebaseerd op het beschrijven van
symptomen
- 2 soorten:
• Categoriale classificatie = kwalitatief onderscheid tussen gezondheid en ziekte
o Gehanteerd in de psychiatrie
, o Gevaar: reïficatie = ten onrechte een te groot waarheidsgehalte toekennen
aan de betreffende indeling in ziektebeelden, het tot ‘dingen’ terugbrengen
van stoornissen
o Bezwaar: comorbiditeit = veel betrokkenen meer dan één diagnose door
opsplitsing in groot aantal verschillende categorieën
• Dimensionale classificatie = men beschouwt ziekte als een uitsluitend kwantitatief
afwijkende variant van gezondheid, onder of boven een afgesproken grenswaarde
spreken we van een stoornis
Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM)
- Start 1952 door APA vanwege onvrede over het classificatiesystem
- Vroeger gebaseerd op etiologische theorieën -> nu descriptief, expliciete criteria
• Voordelen: duidelijk wat met classificatie wordt bedoeld,
tussenbeoordelaarsbetrouwbaarheid groter
- Kritiek: illusie van ‘diagnostische bijbel’ (niet zo: gaat om classificaties), iedereen kan een
psychiatrische diagnose stellen (niet zo: vereist deskundigheid), classificatie te zware
betekenis (zegt weinig over lijdensdruk/disfunctioneren)
- DSM-5 sinds 2017
• Wijziging die een stap is richting een meer dimensionale classificatie: invoeren van
criteria voor de ernst van stoornissen
Methodisch dualisme
- Lichaam-geestprobleem (scheiding lichamelijk-psychisch is kunstmatig)
• Monisten: er is 1 werkelijkheid, en lichaam en geest zijn verschillende
verschijningsvormen daarvan
• Dualisten: 2 werkelijkheden, die van de geest en die van het stoffelijke
- Hoe gaat de psychiatrie om met dit vraagstuk?
• Begint al bij nature vs. nurture. Antwoord psychiatrie: het ligt meestal aan allebei,
gen-omgevingsinteractie (de aanleg bepaalt in wat voor omgeving je terechtkomt, en
dat bepaalt weer welke invloed de genen uitoefenen)
• Behandeling: medicijnen combineren met psychologische behandeling effectiefst
- 2 wetenschappelijke methoden waar de psychiatrie vanuit gaat:
• Natuurwetenschappelijke/materiewetenschappelijke aanpak: gaat uit van meetbare
materie die zich gedraagt volgens de natuurwetenschappelijke wetten en
verklaringen
o Lichaam, hersenen, aanleg, genen, verklaren, medicijnen
• Geesteswetenschappelijke/betekeniswetenschappelijke aanpak: gaat uit van
gebeurtenissen die een betrokkene beïnvloeden omdat ze een bepaalde betekenis
hebben
o Geest, psyche, opvoeding, omgeving, begrijpen, psychotherapie
• Worden in de praktijk tegelijk en geïntegreerd toegepast: methodisch dualisme
, De rol van context en intacte psychische functies
- Contextuele factoren kunnen medebepalend zijn bij het gedrag van een betrokkene
- De eigenschappen van de betrokkene zelf hebben ook invloed op hoe een stoornis zich
manifesteert
- Gedrag wordt vrijwel nooit door 1 enkele factor bepaald -> binnen de psychiatrie wordt
gedrag geanalyseerd vanuit een multifactorieel perspectief
• Gedrag wordt bepaald door een complex proces van wederzijdse beïnvloeding tussen
gestoorde en intacte psychische functies en de context. Al deze factoren werken
onderling op elkaar in
Betrouwbaarheid van een diagnose
- Voor DSM-systeem geen consensus over de criteria voor stoornissen; onderzoekers konden
bij dezelfde betrokkene tot een andere diagnose komen
- DSM -> vergroten tussenbeoordelaarsbetrouwbaarheid
• Maar verschillende conclusies zijn nog steeds mogelijk, bijv. door verschillen in info
en observatie / kwaliteit contact met gedragskundige / sekseverschillen / andere
wijze van interviewen
Forensische aspecten
- DSM-classificatie is een systeem om een stoornis onder te brengen in een groep met
vergelijkbare kenmerken ≠ gebrekkige ontwikkeling of ziekelijke stoornis van de
geestesvermogens, kenmerken van een stoornis kunnen soms niet ondergebracht worden in
een specifieke DSM-classificatie
- Medewerking van betrokkene noodzakelijk bij vraag om welke stoornis het gaat, niet altijd
noodzakelijk bij vraag of er sprake is van een stoornis (hiervoor is alleen nodig dat een
stoornis in een van de psychische functies wordt vastgesteld en dat betrokkene beperkingen
heeft in sociaal functioneren; vast te stellen via observatie)
Hoofdstuk 2: Behandelmethoden
Inleidend
- Termen cliënt/patiënt door elkaar gebruikt
- Een diagnose kan nagenoeg nooit met absolute zekerheid worden gesteld;
waarschijnlijkheidsdiagnose.
- Differentiële diagnose: andere diagnoses worden vermeld die kunnen worden overwogen.
Redenen:
• Stoornissen vertonen in de klinische praktijk bij een individu vrijwel nooit alle
symptomen van die specifieke stoornis
• Bij de symptomen van een stoornis bestaat vaak een overlap met andere stoornissen
- Risico op confirmation bias van de 1e getrokken diagnostische conclusie
- Het is belangrijk om de klachten te benoemen aan de betrokkene op grond waarvan de
diagnose is gesteld -> meer inzicht en vertrouwen
