Literatuur behandeling – Week 4
PRINS ET AL. – HOOFDSTUK 4
LEERTHEORETISCHE OPVATTINGEN OVER HET ONTSTAAN VAN ANGST
De meeste leer theoretische modellen houden geen rekening met de ontwikkelingsfase waarin het kind zich bevindt.
De twee-factoren visie van Mowrer (1947) stelt dat overmatige angst het gevolg is van twee vormen van
conditionering. Klassieke conditionering wil zeggen dat een stimulus die eerst neutraal was, door een of meer
gebeurtenissen geassocieerd is geraakt met een emotionele reactie. Operante conditionering wil zeggen dat doordat
het kind een beangstigende situatie vermijdt, de angst vermindert of zelfs wegblijft. Het kind leert zo niet dat de
situatie niet zo bedreigend is als hij lijkt. Rachman (1977) introduceerde een driefasen model. De eerste fase, het
aanleren van angst, kan gebeuren door:
- Een traumatische ervaring met de gevreesde stimulus.
- Modeling/vicarious learning, ofwel door te zien dat anderen voor dezelfde stimulus bang zijn.
- Van anderen te horen dat de stimulus gevaarlijk is.
Klassieke conditionering wordt tegenwoordig gezien als een proces waarin betekenissen worden geleerd: het
optreden van de ene stimulus wordt door de ander voorspeld. Er wordt verondersteld dat een eenmaal aangeleerd
verband niet kan verdwijnen, maar dat een ander verband aangeleerd kan worden en belangrijker kan worden.
Informatieverwerkingsprocessen spelen ook een rol bij het aanleren van angst.
DIAGNOSTIEK
ANGST VOLGENS DE DSM
De DSM 5.0. zijn stoornissen waarbij angst een rol speelt ingedeeld in 3 hoofdgroepen:
- Angststoornissen, zoals sociale angststoornis.
- De obsessief-compulsieve en gerelateerde stoornissen, zoals de verzamelstoornis.
- De trauma- en stressorgerelateerde stoornissen, zoals de PTSS-stoornis.
De technieken die in het boek worden behandeld zijn bruikbaar bij al deze typen stoornissen.
NORMAAL OF AFWIJKEND
Emotionele problemen bij kinderen moeten worden bekeken in het kader van hun ontwikkeling. Er moet steeds
worden gekeken of een probleem geen normaal verschijnsel is voor een bepaalde leeftijd of als reactie op bepaalde
gebeurtenissen. Het is dus van belang dat vastgesteld wordt dat de angst van het kind in ernst en duur afwijkt van
de norm op die leeftijd. Jonge kinderen zijn vaak bang voor concrete stimuli in de directe omgeving, zoals duisternis.
Oudere kinderen zijn vaker bang voor globale of abstracte stimuli, zoals falen. Als de angst min of meer normaal is,
wil dit niet zeggen dat behandeling niet nodig is. Bepalend is dan of de angst de normale ontwikkeling van het kind
bedreigt.
HET GESPREK
Tijdens een gesprek in de diagnostische fase is het van belang om informatie te krijgen van verschi llende bronnen,
minimaal van het kind zelf en de ouders. De volgende zaken zijn bij een gesprek van belang:
De situaties die angst oproepen. Er kunnen externe stimuli zijn: dieren, duisternis, alleen zijn, school, etc.
Belangrijker zijn de cognitieve representaties van deze stimuli, dus de betekenis die ze voor het kind hebben
gekregen. Dit is van belang voor het kiezen van de juiste situaties bij de behandeling.
Het angstige gevoel. De cognities, het gedrag en lichamelijke reacties van het kind worden vast gesteld. Ook
moet gekeken worden wat de vaardigheden van het kind zijn om om te kunnen gaan met de gevreesde
situatie en vooral hun eigen vertrouwen hierin.
Het gedrag. Gedrag bestaat meestal uit weglopen of vermijden van de gevreesde situatie, of dwangmatig
gedrag.
1
, Literatuur behandeling – Week 4
De betekenis van de situaties en negatieve verwachtingen. Vastgesteld wordt welke betekenis de
situaties/stimuli voor het kind hebben gekregen en welke angstige verwachtingen het heeft.
De manier waarop de angst is ontstaan. Het is belangrijk om te weten hoe en wanneer de angst is ontstaan,
alleen al om beter uit te kunnen leggen hoe de angst verminderd kan worden. Het gaat hier o.a. om welke
nare gebeurtenissen hebben plaatsgevonden.
Nare beelden en herbelevingen van akelige gebeurtenissen. Alle stimuli in kaart brengen die de nare
herinneringen en beelden oproepen.
De gevolgen van de angst en het gedrag van het kind. Er wordt onderscheid gemaakt tussen de gevolgen voor
het kind en voor de omgeving, zowel op de korte als op de lange termijn. Het gedrag van het kind kan versterkt
worden door het gedrag van de ouders, omdat dit soms belonend is.
Strategieën die eerder wel of niet geholpen hebben. Het is van belang om te weten welke oplossingen de
ouders en het kind zelf al bedacht hadden en hoe dit zich uitgewerkt heeft. Ook kan eerdere hulpverlening,
de inhoud hiervan en het oordeel van ouders en kind over de effecten besproken worden.
Wanneer al deze aspecten uitgevraagd worden, geeft dit heel veel informatie. Het is ook nuttig wanneer het kind
(en de ouders) gedurende enkele weken een gedetailleerd dagboek bijhouden.
MEETINSTRUMENTEN BIJ ANGST
Instrumenten zijn te onderscheiden in interviews en vragenlijsten. Een vorm van een semigestructureerd interview
is het Anxiety Disorder Interview Schedule. Hiermee worden de DSM-angststoornissen in kaart gebracht, net als
andere stoornissen die vaak naast angst voorkomen. Er is een kind- en een ouderinterview. Er zijn ook vragenlijsten
die DSM-angststoornissen meten, zoals de Spence Children’s Anxiety Scale (SCAS).
BEHANDELING
Er kunnen zowel klassieke, als operante conditioneringsprincipes gebruikt worden bij de behandeling. Het kind kan
individueel behandeld worden of via de ouders. Belangrijke elementen bij effectieve behandelprotocollen zijn
bijvoorbeeld exposure, cognitieve interventies, ontspanningsoefeningen en zelfbeloning.
INDIVIDUELE BEHANDELING VAN HET KIND VERSUS BEHANDELING VIA DE OUDERS
De ouders moeten altijd in meer of mindere mate betrokken worden bij de behandeling, omdat een kind afhankelijk
is van de ouders. Hoe jonger het kind, hoe meer de ouders betrokken worden. Ouders krijgen minimaal een goede
uitleg over de klachten, in standhoudende factoren en de behandeling. Cruciaal is dat ouders de principes van de
behandeling begrijpen en ondersteunen.
TECHNIEKEN OP BASIS VAN KLASSIEKE CONDITIONERING
B LOOTSTELLING (EXPOSURE ) AAN DE G EVREESDE STIMULUS
Er is uit onderzoek gebleken dat veelvuldige en langdurige confrontatie met de geconditioneerde stimulus (exposure
in vivo), zonder dat daarbij de ongeconditioneerde stimulus optreedt, zeer effectief is om de koppeling te verbreken.
W ERKING SMECHANISME VAN EXPOSURE : HABITUATIE OF VERWACHTING SLEREN ?
Naast de nieuwe associatie (veilig) blijft de oude associatie (gevaar) wel bestaan; deze wordt geactiveerd, afhankelijk
van de context. Daarom is het belangrijk dat de nieuwe associatie wordt geoefend in verschillende contexten. Er
wordt ook veel gebruik gemaakt van het oproepen van een tegengesteld gevoel (trots) tijdens de exposure. Voordat
de therapeut met exposure begint, wordt nog eens besproken hoe de angst zich ontwikkeld heeft. Ook wordt
uitgelegd wat angst nu precies is en hoe de behandeling zal verlopen.
2
, Literatuur behandeling – Week 4
G EBRUIK VAN DIMENSIES EN ANG STLAD DER
Bij behandeling wordt de ‘weg terug’ bewandeld; langzaam worden stukjes van de fobie weggehaald. Tijdens de
uitleg moet het kind actief betrokken worden. Bovendien moeten principes tijdens behandeling regelmatig worden
herhaald. Dagboek- of registratieformulieren zijn onmisbaar bij behandeling. De angst uitlokkende situaties worden
op kaartjes opgeschreven. Met de angstthermometer, met een schaal van 1 (gemakkelijk) tot 10 (moeilijk), worden
de situaties beoordeeld. Dan moet er een stappenplan gemaakt worden met een goede spreiding van de
moeilijkheidsgraad.
G RADUELE EXPOSURE OF NIET ?
Een belangrijk argument voor graduele exposure is dat kinderen en ouders vaak gemakkelijk er te motiveren zijn
voor kleinere stappen.
Nadelen zijn dat niet-graduele exposure op lange termijn effectiever is. Daarnaast leren mensen ook het beste bij
een maximale mismatch met wat ze verwachten en wat er gebeurt. Door de exposure ontstaat dan een verwachting,
waardoor er minder wordt geleerd.
O EFENEN TIJDENS DE ZITTING EN
Vervolgens moet er tijdens de zittingen geoefend worden. Drie redenen waarom dit belangrijk is, zijn:
- Er kunnen succeservaringen worden opgedaan en het vermijdingsgedrag kan worden doorbroken.
- Meer te weten komen over de specifieke aard en inhoud van de angst.
- De therapeutische relatie kan worden versterkt.
Dit wordt meestal gedaan in de vorm van een rollenspel.
T HUIS OEFENEN EN OP SCHOOL
Thuisopdrachten zijn belangrijk, omdat het kind dan oefent in de situaties die er écht toe doen. De voortgang wordt
bijgehouden in een boekje. Aan de ouders wordt doorgaans gevraagd hun gedrag richting het kind niet aan te
passen.
Leerkrachten kunnen ook betrokkenen worden bij de opdrachten. Het is het beste om de opdrachten in
verschillende contexten te oefenen.
T RUCS EN VEILIG HEIDSG EDRAG BIJ EXPOSUREOEFENING EN
Kinderen kunnen trucs of vaardigheden gebruiken om de exposure aan te gaan. Als deze trucs gebruiken om ervoor
te zorgen dat ze niet (te) bang worden, dan is er sprake van veiligheidsgedrag. Het kind krijgt dan de associatie met
de situatie en hoe erg dit was in combinatie met het veiligheidsgedrag. Het kind leert dan niet dat er niks gebeurt in
de situatie zonder veiligheidsgedrag. Als het kind de oefening heeft uitgevoerd in combinatie met veiligheidsverdrag,
dan moet de oefening nog een keer uitgevoerd worden, maar dan zonder veiligheidsgedrag.
D E DUUR VAN DE EXP OSURE
Er is geen overeenstemming over hoelang de exposure moet duren. Het is vooral belangrijk dat de
geloofwaardigheid van de angstige cognitie gedaald is; dus dat iemand niet meer gelooft dat er een bepaalde ramp
zal gebeuren. De therapeut moet erop letten dat het kind de eerder geleerde hulpmiddelen gebruikt.
I MAG INAIRE EXP OSURE
Imaginaire exposure wordt voornamelijk toegepast bij PTSS. De traumatische ervaring wordt zo levendig mogelijk
en herhaaldelijk in de gedachten opgeroepen, met daarbij alle gevoelens, gedachten en gedrag van het kind tijdens
die gebeurtenis. De gebeurtenis wordt opgeroepen in een gesprek of met een schrijfopdracht.
Het doel is dat de herhaaldelijke blootstelling ertoe leidt dat de herinneringen hun negatieve verwachting verliezen.
Het kind wordt minder bang voor de herinneringen.
3
PRINS ET AL. – HOOFDSTUK 4
LEERTHEORETISCHE OPVATTINGEN OVER HET ONTSTAAN VAN ANGST
De meeste leer theoretische modellen houden geen rekening met de ontwikkelingsfase waarin het kind zich bevindt.
De twee-factoren visie van Mowrer (1947) stelt dat overmatige angst het gevolg is van twee vormen van
conditionering. Klassieke conditionering wil zeggen dat een stimulus die eerst neutraal was, door een of meer
gebeurtenissen geassocieerd is geraakt met een emotionele reactie. Operante conditionering wil zeggen dat doordat
het kind een beangstigende situatie vermijdt, de angst vermindert of zelfs wegblijft. Het kind leert zo niet dat de
situatie niet zo bedreigend is als hij lijkt. Rachman (1977) introduceerde een driefasen model. De eerste fase, het
aanleren van angst, kan gebeuren door:
- Een traumatische ervaring met de gevreesde stimulus.
- Modeling/vicarious learning, ofwel door te zien dat anderen voor dezelfde stimulus bang zijn.
- Van anderen te horen dat de stimulus gevaarlijk is.
Klassieke conditionering wordt tegenwoordig gezien als een proces waarin betekenissen worden geleerd: het
optreden van de ene stimulus wordt door de ander voorspeld. Er wordt verondersteld dat een eenmaal aangeleerd
verband niet kan verdwijnen, maar dat een ander verband aangeleerd kan worden en belangrijker kan worden.
Informatieverwerkingsprocessen spelen ook een rol bij het aanleren van angst.
DIAGNOSTIEK
ANGST VOLGENS DE DSM
De DSM 5.0. zijn stoornissen waarbij angst een rol speelt ingedeeld in 3 hoofdgroepen:
- Angststoornissen, zoals sociale angststoornis.
- De obsessief-compulsieve en gerelateerde stoornissen, zoals de verzamelstoornis.
- De trauma- en stressorgerelateerde stoornissen, zoals de PTSS-stoornis.
De technieken die in het boek worden behandeld zijn bruikbaar bij al deze typen stoornissen.
NORMAAL OF AFWIJKEND
Emotionele problemen bij kinderen moeten worden bekeken in het kader van hun ontwikkeling. Er moet steeds
worden gekeken of een probleem geen normaal verschijnsel is voor een bepaalde leeftijd of als reactie op bepaalde
gebeurtenissen. Het is dus van belang dat vastgesteld wordt dat de angst van het kind in ernst en duur afwijkt van
de norm op die leeftijd. Jonge kinderen zijn vaak bang voor concrete stimuli in de directe omgeving, zoals duisternis.
Oudere kinderen zijn vaker bang voor globale of abstracte stimuli, zoals falen. Als de angst min of meer normaal is,
wil dit niet zeggen dat behandeling niet nodig is. Bepalend is dan of de angst de normale ontwikkeling van het kind
bedreigt.
HET GESPREK
Tijdens een gesprek in de diagnostische fase is het van belang om informatie te krijgen van verschi llende bronnen,
minimaal van het kind zelf en de ouders. De volgende zaken zijn bij een gesprek van belang:
De situaties die angst oproepen. Er kunnen externe stimuli zijn: dieren, duisternis, alleen zijn, school, etc.
Belangrijker zijn de cognitieve representaties van deze stimuli, dus de betekenis die ze voor het kind hebben
gekregen. Dit is van belang voor het kiezen van de juiste situaties bij de behandeling.
Het angstige gevoel. De cognities, het gedrag en lichamelijke reacties van het kind worden vast gesteld. Ook
moet gekeken worden wat de vaardigheden van het kind zijn om om te kunnen gaan met de gevreesde
situatie en vooral hun eigen vertrouwen hierin.
Het gedrag. Gedrag bestaat meestal uit weglopen of vermijden van de gevreesde situatie, of dwangmatig
gedrag.
1
, Literatuur behandeling – Week 4
De betekenis van de situaties en negatieve verwachtingen. Vastgesteld wordt welke betekenis de
situaties/stimuli voor het kind hebben gekregen en welke angstige verwachtingen het heeft.
De manier waarop de angst is ontstaan. Het is belangrijk om te weten hoe en wanneer de angst is ontstaan,
alleen al om beter uit te kunnen leggen hoe de angst verminderd kan worden. Het gaat hier o.a. om welke
nare gebeurtenissen hebben plaatsgevonden.
Nare beelden en herbelevingen van akelige gebeurtenissen. Alle stimuli in kaart brengen die de nare
herinneringen en beelden oproepen.
De gevolgen van de angst en het gedrag van het kind. Er wordt onderscheid gemaakt tussen de gevolgen voor
het kind en voor de omgeving, zowel op de korte als op de lange termijn. Het gedrag van het kind kan versterkt
worden door het gedrag van de ouders, omdat dit soms belonend is.
Strategieën die eerder wel of niet geholpen hebben. Het is van belang om te weten welke oplossingen de
ouders en het kind zelf al bedacht hadden en hoe dit zich uitgewerkt heeft. Ook kan eerdere hulpverlening,
de inhoud hiervan en het oordeel van ouders en kind over de effecten besproken worden.
Wanneer al deze aspecten uitgevraagd worden, geeft dit heel veel informatie. Het is ook nuttig wanneer het kind
(en de ouders) gedurende enkele weken een gedetailleerd dagboek bijhouden.
MEETINSTRUMENTEN BIJ ANGST
Instrumenten zijn te onderscheiden in interviews en vragenlijsten. Een vorm van een semigestructureerd interview
is het Anxiety Disorder Interview Schedule. Hiermee worden de DSM-angststoornissen in kaart gebracht, net als
andere stoornissen die vaak naast angst voorkomen. Er is een kind- en een ouderinterview. Er zijn ook vragenlijsten
die DSM-angststoornissen meten, zoals de Spence Children’s Anxiety Scale (SCAS).
BEHANDELING
Er kunnen zowel klassieke, als operante conditioneringsprincipes gebruikt worden bij de behandeling. Het kind kan
individueel behandeld worden of via de ouders. Belangrijke elementen bij effectieve behandelprotocollen zijn
bijvoorbeeld exposure, cognitieve interventies, ontspanningsoefeningen en zelfbeloning.
INDIVIDUELE BEHANDELING VAN HET KIND VERSUS BEHANDELING VIA DE OUDERS
De ouders moeten altijd in meer of mindere mate betrokken worden bij de behandeling, omdat een kind afhankelijk
is van de ouders. Hoe jonger het kind, hoe meer de ouders betrokken worden. Ouders krijgen minimaal een goede
uitleg over de klachten, in standhoudende factoren en de behandeling. Cruciaal is dat ouders de principes van de
behandeling begrijpen en ondersteunen.
TECHNIEKEN OP BASIS VAN KLASSIEKE CONDITIONERING
B LOOTSTELLING (EXPOSURE ) AAN DE G EVREESDE STIMULUS
Er is uit onderzoek gebleken dat veelvuldige en langdurige confrontatie met de geconditioneerde stimulus (exposure
in vivo), zonder dat daarbij de ongeconditioneerde stimulus optreedt, zeer effectief is om de koppeling te verbreken.
W ERKING SMECHANISME VAN EXPOSURE : HABITUATIE OF VERWACHTING SLEREN ?
Naast de nieuwe associatie (veilig) blijft de oude associatie (gevaar) wel bestaan; deze wordt geactiveerd, afhankelijk
van de context. Daarom is het belangrijk dat de nieuwe associatie wordt geoefend in verschillende contexten. Er
wordt ook veel gebruik gemaakt van het oproepen van een tegengesteld gevoel (trots) tijdens de exposure. Voordat
de therapeut met exposure begint, wordt nog eens besproken hoe de angst zich ontwikkeld heeft. Ook wordt
uitgelegd wat angst nu precies is en hoe de behandeling zal verlopen.
2
, Literatuur behandeling – Week 4
G EBRUIK VAN DIMENSIES EN ANG STLAD DER
Bij behandeling wordt de ‘weg terug’ bewandeld; langzaam worden stukjes van de fobie weggehaald. Tijdens de
uitleg moet het kind actief betrokken worden. Bovendien moeten principes tijdens behandeling regelmatig worden
herhaald. Dagboek- of registratieformulieren zijn onmisbaar bij behandeling. De angst uitlokkende situaties worden
op kaartjes opgeschreven. Met de angstthermometer, met een schaal van 1 (gemakkelijk) tot 10 (moeilijk), worden
de situaties beoordeeld. Dan moet er een stappenplan gemaakt worden met een goede spreiding van de
moeilijkheidsgraad.
G RADUELE EXPOSURE OF NIET ?
Een belangrijk argument voor graduele exposure is dat kinderen en ouders vaak gemakkelijk er te motiveren zijn
voor kleinere stappen.
Nadelen zijn dat niet-graduele exposure op lange termijn effectiever is. Daarnaast leren mensen ook het beste bij
een maximale mismatch met wat ze verwachten en wat er gebeurt. Door de exposure ontstaat dan een verwachting,
waardoor er minder wordt geleerd.
O EFENEN TIJDENS DE ZITTING EN
Vervolgens moet er tijdens de zittingen geoefend worden. Drie redenen waarom dit belangrijk is, zijn:
- Er kunnen succeservaringen worden opgedaan en het vermijdingsgedrag kan worden doorbroken.
- Meer te weten komen over de specifieke aard en inhoud van de angst.
- De therapeutische relatie kan worden versterkt.
Dit wordt meestal gedaan in de vorm van een rollenspel.
T HUIS OEFENEN EN OP SCHOOL
Thuisopdrachten zijn belangrijk, omdat het kind dan oefent in de situaties die er écht toe doen. De voortgang wordt
bijgehouden in een boekje. Aan de ouders wordt doorgaans gevraagd hun gedrag richting het kind niet aan te
passen.
Leerkrachten kunnen ook betrokkenen worden bij de opdrachten. Het is het beste om de opdrachten in
verschillende contexten te oefenen.
T RUCS EN VEILIG HEIDSG EDRAG BIJ EXPOSUREOEFENING EN
Kinderen kunnen trucs of vaardigheden gebruiken om de exposure aan te gaan. Als deze trucs gebruiken om ervoor
te zorgen dat ze niet (te) bang worden, dan is er sprake van veiligheidsgedrag. Het kind krijgt dan de associatie met
de situatie en hoe erg dit was in combinatie met het veiligheidsgedrag. Het kind leert dan niet dat er niks gebeurt in
de situatie zonder veiligheidsgedrag. Als het kind de oefening heeft uitgevoerd in combinatie met veiligheidsverdrag,
dan moet de oefening nog een keer uitgevoerd worden, maar dan zonder veiligheidsgedrag.
D E DUUR VAN DE EXP OSURE
Er is geen overeenstemming over hoelang de exposure moet duren. Het is vooral belangrijk dat de
geloofwaardigheid van de angstige cognitie gedaald is; dus dat iemand niet meer gelooft dat er een bepaalde ramp
zal gebeuren. De therapeut moet erop letten dat het kind de eerder geleerde hulpmiddelen gebruikt.
I MAG INAIRE EXP OSURE
Imaginaire exposure wordt voornamelijk toegepast bij PTSS. De traumatische ervaring wordt zo levendig mogelijk
en herhaaldelijk in de gedachten opgeroepen, met daarbij alle gevoelens, gedachten en gedrag van het kind tijdens
die gebeurtenis. De gebeurtenis wordt opgeroepen in een gesprek of met een schrijfopdracht.
Het doel is dat de herhaaldelijke blootstelling ertoe leidt dat de herinneringen hun negatieve verwachting verliezen.
Het kind wordt minder bang voor de herinneringen.
3
