GESCHREVEN DOOR
-
Studentnummer -
LOI Hogeschool /
Spaarne Gasthuis
Afdeling Chirurgie
Hoofddorp (D2)
Praktijk-/werkbegeleider
:- 30
juni 20--
ANAMNESE EN
VERPLEEGPLAN
Een waarborg voor individuele zorgverlening
,Inhoudsopgave
Hoofdstuk 1 – Verpleegkundige anamnese............................................................................................2
Hoofdstuk 2 – Verpleegkundige diagnoses.............................................................................................6
Verpleegkundige diagnose 1...............................................................................................................6
Verpleegkundige diagnose 2...............................................................................................................6
Verpleegkundige diagnose 3...............................................................................................................7
Potentiële verpleegkundige diagnose.................................................................................................8
Bespreken van de verpleegkundige diagnoses...................................................................................8
Hoofdstuk 3 – Zorgresultaten...............................................................................................................10
Hoofdstuk 4 – Verpleegkundige interventies, plan, uitvoering en evaluatie........................................14
Hoofdstuk 5 – Doel verpleegplan.........................................................................................................21
Hoofdstuk 6 – Evaluatie zorg................................................................................................................22
Hoofdstuk 7 – Overdracht naar thuiszorg.............................................................................................23
Hoofdstuk 8 – Evaluatie eigen leerproces............................................................................................24
Literatuurlijst........................................................................................................................................25
1
,Hoofdstuk 1 – Verpleegkundige anamnese
Patiëntgegevens
Naam patiënt: Mevrouw G.
Leeftijd: 86 jaar
Anamnese verkregen van: patiënt
Anamnese afgenomen door: ----, hbo verpleegkundige i.o.
Datum afname anamnese: 22 juni 20--, tijdens ADL en overige zorgmomenten.
Soort opname: gepland
Opname vanuit: thuissituatie
Datum van opname: 17 juni 20--
Datum operatie: 18 juni 20-- (Laparoscopische galsteenexcisie)
Reden van opname: Galsteenileus
Allergieën: voor zover bekend geen
Reanimatieverklaring: ja, volledige therapie (bij opname), na enkele dagen opname
i.o.m. arts code 1: wel beademing, geen reanimatie.
Medische voorgeschiedenis
2004 Mitralisklepstenose waarvoor klepvervanging
2018 Mamacarcinoom waarvoor mastectomie rechts
2020 TAVI, gecompliceerd door aneurysma spurium waarvoor trombine injectie
Atriumfibrilleren
Hypercholesterolemie
Veneuze insufficiëntie
Gastro-oesofagale refluxziekte
Medicijngebruik
Medicijn Dosering Reden gebruik
Mamacarcinoom (klinisch
Arimidex 1 mg 1dd herstart)
Atriumfibrilleren (klinisch
Digoxine 250 mcg 1 dd gestart)
Furosemide 40 mg 1 dd Oedeem (klinisch herstart)
Fenprocoumon 0-4 tablet 1 dd Antistolling (klinisch herstart)
Atriumfibrilleren (klinisch
Clopidogrel 75 mg 1 dd gestart)
Kaliumchloride Laag kaliumgehalte ivm sterk
(tijdens opname) 30 ml 1 dd verminderde intake
Gastro-oesofagale
Rabeprazol 20 mg 1 dd Refluxziekte (klinisch herstart)
Casus
Mevrouw G. is een 86-jarige dame die één dag voor haar operatie is opgenomen in het
ziekenhuis. Zij is bekend met recidiverende galstenen. Er is middels een laparoscopische
operatie een grote galsteen verwijderd.
Verder is in 2018 de diagnose mamacarcinoom gesteld waarvoor zij een mastectomie heeft
ondergaan. Zij slikt hiervoor nog steeds Arimidex.
In 2004 is de diagnose mitralisklepstenose gesteld waarvoor zij geopereerd is en de
mitralisklep is vervangen door een kunstklep.
In 2020 is er bij mevrouw een TAVI verricht, echter trad er een complicatie op (aneurysma
spurium) waarvoor zij een trombine injectie heeft gehad.
2
, Ook heeft zij last van atriumfibrilleren, waarvoor zij metoprololtartraat (medicatie) gebruikt.
Mevrouw is in de kliniek tevens gestart met clopidogrel en met digitaliseren middels digoxine,
beide om haar atriumfibrilleren onder controle te brengen.
Ze is getrouwd en heeft twee uitwonende kinderen en een schoonzoon. Zij zijn erg betrokken
bij mevrouw en hun vader. Haar echtgenoot is 91 jaar. Ze wonen samen.
Mevrouw heeft het gevoel dat haar gezondheid snel achteruit gaat en dat dit niet meer beter
gaat worden. Dat maakt haar angstig en onzeker. Ze is voor haar gevoel de controle over
haar eigen gezondheid aan het verliezen. Haar man en kinderen willen graag dat ze
volhoudt, haar best doet en weer aansterkt. Voor hen doet ze haar best maar ze vertelt de
verpleging te voelen dat het niet meer beter gaat worden. Over het eten zegt ze ‘dat het
moet’, maar de wil om te eten is er niet. Verder dan een paar happen komt mevrouw niet.
Mevrouw ligt veel op bed, mobiliseert bijna niet, heeft een rode plek op haar stuit en boven
rug en lijkt fysiek en mentaal niet op te knappen na de operatie.
Ze is tijdens opname zeer passief en belt vraagt vaak de verpleging met uiteenlopende
hulpvragen, van ergens (denken) niet bij te kunnen, een glaasje water willen, even in stoel
willen proberen, dan toch weer snel in bed willen, het te warm en te koud hebben etc.
Anamnese volgens de elf gezondheidspatronen van Gordon
Gezondheidsbeleving en -instandhouding
Hoe is uw gezondheid in het algemeen? Sinds de borstkanker en de hartoperaties flink
verminderd, zowel lichamelijk als geestelijk.
Welke klachten ervaart u met betrekking tot:
de laparoscopische steenexcisie? Misselijkheid tot en met twee dagen na de
operatie, krijgt momenteel nog steeds haar eten niet weg, heeft gevoel van brok in de
keel, last van oprispingen. Neemt geen Rabeprazol omdat dit in het ziekenhuis niet
verkrijgbaar is. Is vermoeid.
het atriumfibrilleren? Ervaring van aanvallen van benauwdheid, hartkloppingen,
bandgevoel om bovenbuik, onrust.
de mastectomie? Opvliegers door de Arimidex.
Welke dingen doet u om uw gezondheid zo optimaal mogelijk te houden? Mevrouw doet nu
niet veel. Is snel moe. Mevrouw geeft aan dat er steeds wat is; nu de galsteen en operatie
weer. Doet haar best voor familie. Voelt dat het niet meer beter gaat worden. Voor
steenexcisie liep mevrouw thuis, soms met stok. Ging naar fysio voor conditie en
houdingsoefeningen.
Voedings- en stofwisselingspatroon
Hoe is uw eetlust? Slecht, geen eetlust. Geen trek en krijgt vast voedsel niet goed weg. Dat
was voor huidige opname ook wel een beetje maar niet zo erg als nu.
Ervaart u misselijkheid? Zo ja, wanneer en hoe vaak? Nee, niet meer. Geen trek in eten.
Heeft u last van slikproblemen? Ja, krijgt rijst, droge etenswaren en grotere happen niet weg.
Paracetamol moet ook opgelost in water.
Is uw gewicht in de afgelopen drie maanden toe- of afgenomen? Zo ja, hoeveel?
Afgenomen, mevrouw denkt wel 5 kilo de afgelopen 6 maanden.
Heeft u problemen met uw gebit? Nee
Drinkt u alcohol? Zo ja, hoeveel eenheden per dag/week? Nee
3
-
Studentnummer -
LOI Hogeschool /
Spaarne Gasthuis
Afdeling Chirurgie
Hoofddorp (D2)
Praktijk-/werkbegeleider
:- 30
juni 20--
ANAMNESE EN
VERPLEEGPLAN
Een waarborg voor individuele zorgverlening
,Inhoudsopgave
Hoofdstuk 1 – Verpleegkundige anamnese............................................................................................2
Hoofdstuk 2 – Verpleegkundige diagnoses.............................................................................................6
Verpleegkundige diagnose 1...............................................................................................................6
Verpleegkundige diagnose 2...............................................................................................................6
Verpleegkundige diagnose 3...............................................................................................................7
Potentiële verpleegkundige diagnose.................................................................................................8
Bespreken van de verpleegkundige diagnoses...................................................................................8
Hoofdstuk 3 – Zorgresultaten...............................................................................................................10
Hoofdstuk 4 – Verpleegkundige interventies, plan, uitvoering en evaluatie........................................14
Hoofdstuk 5 – Doel verpleegplan.........................................................................................................21
Hoofdstuk 6 – Evaluatie zorg................................................................................................................22
Hoofdstuk 7 – Overdracht naar thuiszorg.............................................................................................23
Hoofdstuk 8 – Evaluatie eigen leerproces............................................................................................24
Literatuurlijst........................................................................................................................................25
1
,Hoofdstuk 1 – Verpleegkundige anamnese
Patiëntgegevens
Naam patiënt: Mevrouw G.
Leeftijd: 86 jaar
Anamnese verkregen van: patiënt
Anamnese afgenomen door: ----, hbo verpleegkundige i.o.
Datum afname anamnese: 22 juni 20--, tijdens ADL en overige zorgmomenten.
Soort opname: gepland
Opname vanuit: thuissituatie
Datum van opname: 17 juni 20--
Datum operatie: 18 juni 20-- (Laparoscopische galsteenexcisie)
Reden van opname: Galsteenileus
Allergieën: voor zover bekend geen
Reanimatieverklaring: ja, volledige therapie (bij opname), na enkele dagen opname
i.o.m. arts code 1: wel beademing, geen reanimatie.
Medische voorgeschiedenis
2004 Mitralisklepstenose waarvoor klepvervanging
2018 Mamacarcinoom waarvoor mastectomie rechts
2020 TAVI, gecompliceerd door aneurysma spurium waarvoor trombine injectie
Atriumfibrilleren
Hypercholesterolemie
Veneuze insufficiëntie
Gastro-oesofagale refluxziekte
Medicijngebruik
Medicijn Dosering Reden gebruik
Mamacarcinoom (klinisch
Arimidex 1 mg 1dd herstart)
Atriumfibrilleren (klinisch
Digoxine 250 mcg 1 dd gestart)
Furosemide 40 mg 1 dd Oedeem (klinisch herstart)
Fenprocoumon 0-4 tablet 1 dd Antistolling (klinisch herstart)
Atriumfibrilleren (klinisch
Clopidogrel 75 mg 1 dd gestart)
Kaliumchloride Laag kaliumgehalte ivm sterk
(tijdens opname) 30 ml 1 dd verminderde intake
Gastro-oesofagale
Rabeprazol 20 mg 1 dd Refluxziekte (klinisch herstart)
Casus
Mevrouw G. is een 86-jarige dame die één dag voor haar operatie is opgenomen in het
ziekenhuis. Zij is bekend met recidiverende galstenen. Er is middels een laparoscopische
operatie een grote galsteen verwijderd.
Verder is in 2018 de diagnose mamacarcinoom gesteld waarvoor zij een mastectomie heeft
ondergaan. Zij slikt hiervoor nog steeds Arimidex.
In 2004 is de diagnose mitralisklepstenose gesteld waarvoor zij geopereerd is en de
mitralisklep is vervangen door een kunstklep.
In 2020 is er bij mevrouw een TAVI verricht, echter trad er een complicatie op (aneurysma
spurium) waarvoor zij een trombine injectie heeft gehad.
2
, Ook heeft zij last van atriumfibrilleren, waarvoor zij metoprololtartraat (medicatie) gebruikt.
Mevrouw is in de kliniek tevens gestart met clopidogrel en met digitaliseren middels digoxine,
beide om haar atriumfibrilleren onder controle te brengen.
Ze is getrouwd en heeft twee uitwonende kinderen en een schoonzoon. Zij zijn erg betrokken
bij mevrouw en hun vader. Haar echtgenoot is 91 jaar. Ze wonen samen.
Mevrouw heeft het gevoel dat haar gezondheid snel achteruit gaat en dat dit niet meer beter
gaat worden. Dat maakt haar angstig en onzeker. Ze is voor haar gevoel de controle over
haar eigen gezondheid aan het verliezen. Haar man en kinderen willen graag dat ze
volhoudt, haar best doet en weer aansterkt. Voor hen doet ze haar best maar ze vertelt de
verpleging te voelen dat het niet meer beter gaat worden. Over het eten zegt ze ‘dat het
moet’, maar de wil om te eten is er niet. Verder dan een paar happen komt mevrouw niet.
Mevrouw ligt veel op bed, mobiliseert bijna niet, heeft een rode plek op haar stuit en boven
rug en lijkt fysiek en mentaal niet op te knappen na de operatie.
Ze is tijdens opname zeer passief en belt vraagt vaak de verpleging met uiteenlopende
hulpvragen, van ergens (denken) niet bij te kunnen, een glaasje water willen, even in stoel
willen proberen, dan toch weer snel in bed willen, het te warm en te koud hebben etc.
Anamnese volgens de elf gezondheidspatronen van Gordon
Gezondheidsbeleving en -instandhouding
Hoe is uw gezondheid in het algemeen? Sinds de borstkanker en de hartoperaties flink
verminderd, zowel lichamelijk als geestelijk.
Welke klachten ervaart u met betrekking tot:
de laparoscopische steenexcisie? Misselijkheid tot en met twee dagen na de
operatie, krijgt momenteel nog steeds haar eten niet weg, heeft gevoel van brok in de
keel, last van oprispingen. Neemt geen Rabeprazol omdat dit in het ziekenhuis niet
verkrijgbaar is. Is vermoeid.
het atriumfibrilleren? Ervaring van aanvallen van benauwdheid, hartkloppingen,
bandgevoel om bovenbuik, onrust.
de mastectomie? Opvliegers door de Arimidex.
Welke dingen doet u om uw gezondheid zo optimaal mogelijk te houden? Mevrouw doet nu
niet veel. Is snel moe. Mevrouw geeft aan dat er steeds wat is; nu de galsteen en operatie
weer. Doet haar best voor familie. Voelt dat het niet meer beter gaat worden. Voor
steenexcisie liep mevrouw thuis, soms met stok. Ging naar fysio voor conditie en
houdingsoefeningen.
Voedings- en stofwisselingspatroon
Hoe is uw eetlust? Slecht, geen eetlust. Geen trek en krijgt vast voedsel niet goed weg. Dat
was voor huidige opname ook wel een beetje maar niet zo erg als nu.
Ervaart u misselijkheid? Zo ja, wanneer en hoe vaak? Nee, niet meer. Geen trek in eten.
Heeft u last van slikproblemen? Ja, krijgt rijst, droge etenswaren en grotere happen niet weg.
Paracetamol moet ook opgelost in water.
Is uw gewicht in de afgelopen drie maanden toe- of afgenomen? Zo ja, hoeveel?
Afgenomen, mevrouw denkt wel 5 kilo de afgelopen 6 maanden.
Heeft u problemen met uw gebit? Nee
Drinkt u alcohol? Zo ja, hoeveel eenheden per dag/week? Nee
3
