PTSS-exposure in één pagina Protocollaire behandelingen 1 · hoofdstuk 6
PTSS · Van Minnen en Arntz (2017)
WAAR HET OM GAAT
Bij PTSS blijft de patiënt de traumaherinnering en alles wat eraan doet denken vermijden, en test daardoor nooit of zijn
angstige verwachtingen kloppen. Het protocol doorbreekt dat met imaginaire exposure (de herinnering herhaald en
levendig ophalen) en exposure in vivo (traumagerelateerde prikkels opzoeken), in tien sessies van negentig minuten.
1 · Voorbereiding 2 · Eerste imaginair 3 · + in vivo 4-10 · Verdiepen 10 · Afsluiten
info, motivatie rationale + verwachting 45 min imaginair elke sessie nieuwe situatie klachtenschaal en
hiërarchie plannen 1 uur herbeleven, SUD 15 min in vivo: 1e technieken: stilzetten, verwachtingen bekijken
nog geen exposure nabespreken stimulus, kort en slowmotion, looping verlengen? overstap?
klachtenschaal elke in vivo voorbereiden herhaald aanbieden imaginair + in vivo terugval bespreken
sessie combineren, context evt. na 6 mnd follow-up
10 sessies × 90 min · sessies 2-10: 60 min imaginaire exposure en/of exposure in vivo · huiswerk: opname 5×/week beluisteren + in-vivo-oefeningen
VOOR WIE, EN WANNEER NIET ZOMAAR RATIONALE IN DRIE ZINNEN
Vastgestelde PTSS, ongeacht het traumatype; ook bij 1. Vermijden van de herinnering en van alles wat aan het
(ernstige) comorbiditeit, dissociatie of suïcidale ideaties trauma doet denken houdt de angst in stand: de patiënt
geen reden om exposure te onthouden of het protocol corrigeert zijn angstige verwachtingen nooit.
aan te passen. 2. Door de herinnering herhaald en levendig op te halen
Formele contra-indicaties noemt het protocol niet. Uit (en traumagerelateerde prikkels op te zoeken) wordt het
het richtlijnendeel: alleen geïndiceerd bij een angstnetwerk geactiveerd.
vastgestelde PTSS met herbelevingen, niet bij 3. Zo kan nieuwe, corrigerende informatie ("er is nu geen
"traumatisering" zonder PTSS of nare gevaar") worden toegevoegd; de herbelevingen nemen
levensgebeurtenissen zonder herbelevingen. daardoor af.
Uitstellen bij lopende juridische strijd waarin de PTSS-
diagnose meetelt (schadevergoeding, uitkering).
Woede/schuld die angstactivatie blokkeren en
benzodiazepinegebruik kunnen het resultaat drukken.
KERNINTERVENTIE: IMAGINAIRE EXPOSURE WAT DE THERAPEUT BEWAAKT
1. Situatie kiezen volgens de hiërarchie (meeste Optimale angstactivatie: niet te laag (geen leereffect) en
herbelevingen, niet meeste spanning). niet zo hoog dat er niets meer geleerd wordt.
2. Angstige verwachting uitvragen, in concreet gedrag Genoeg herhaling van dezelfde hotspot, niet het hele
vertalen en noteren. verhaal maar één keer.
3. Ogen dicht, ik-vorm, tegenwoordige tijd; 1 uur Exposure in vivo niet vergeten: hoort ook in de sessie,
herbeleven, geluidsopname, SUD elke 5-10 min. niet alleen als huiswerk.
4. Hele verhaal globaal (hooguit 15 min), daarna de
hotspots herhalen; open, zintuiglijke vragen.
METEN EN BESLISSEN
5. Nabespreken: is de verwachting uitgekomen?
PTSS-klachtenschaal, elke sessie: 22 items, 0-66.
Huiswerk: opname 5× beluisteren.
SUD (0-100) tijdens exposure; daling in de sessie is
minder belangrijk dan het leereffect.
Sessie 10: afronden, beperkt aantal extra sessies met
concreet doel, of bij onvoldoende resultaat een andere
behandeling.
VALKUILEN
Het hele verhaal laten vertellen in Te kleine stappen, te lage frequentie, Exposure in vivo vergeten of alleen als
plaats van hotspots herhalen sessies spreiden over jaren huiswerk meegeven
Dissociatie of amnesie als contra- Niet navragen naar alcohol, drugs, "Traumatisering" zonder PTSS toch
indicatie zien (slaap)medicatie met exposure behandelen
Samenvatting Protocollaire behandelingen 1 · hoofdstuk 6 · 1/14
, Protocollaire behandeling van patiënten met een
posttraumatische-stressstoornis (PTSS)
Imaginaire exposure en exposure in vivo · samenvatting bij hoofdstuk 6 (Van Minnen en Arntz), met het deel over
moeizaam verloop (Van Minnen, De Kleine en Hendriks), uit Protocollaire behandelingen voor volwassenen met
psychische klachten 1 (Keijsers e.a., red., 2017) · in eigen woorden, met een eigen voorbeeld
De kern in één minuut
Bij PTSS houdt vermijding van de herinnering en van traumagerelateerde prikkels de klachten in
stand: de patiënt toetst zijn angstige verwachtingen nooit, dus ze worden ook nooit bijgesteld.
Het protocol: tien sessies van negentig minuten. Sessie 1 is voorbereiding zonder exposure; in
sessie 2 start de imaginaire exposure, in sessie 3 komt exposure in vivo erbij; sessies 4 t/m 10
werken dat verder uit; sessie 10 eindigt met een evaluatie.
Imaginaire exposure: de patiënt haalt de traumatische gebeurtenis met gesloten ogen, in de ik-
vorm en de tegenwoordige tijd, zo levendig mogelijk op; exposure in vivo: hij zoekt prikkels op die
aan het trauma doen denken. Thuis beluistert hij vijf keer per week de geluidsopname van de sessie.
Het gaat niet om het hele verhaal, maar om het herhaald en langdurig doorwerken van de hotspots
(de angstigste momenten). Doel is het leereffect: de angstige verwachting komt niet uit. Een daling
van de angst binnen de sessie is minder belangrijk.
(Ernstige) comorbiditeit, dissociatie en suïcidale ideaties zijn volgens de auteurs geen reden om
exposure te onthouden of het protocol aan te passen. Wel afgeraden: exposure tijdens een lopende
juridische procedure waarin de PTSS-diagnose meetelt.
Het aparte deel over moeizaam verloop (Van Minnen met De Kleine en Hendriks) geeft adviezen uit
de praktijk bij problemen met diagnostiek, dosering, dissociatie of de omgeving; dat zijn geen vaste
protocolstappen.
1. De stoornis en voor wie het protocol is
Een posttraumatische-stressstoornis kan ontstaan nadat iemand een gebeurtenis heeft meegemaakt waarbij
zijn leven werd bedreigd, hij ernstig gewond raakte of er seksueel geweld plaatsvond. Kenmerkend zijn
herbelevingen (flashbacks, nachtmerries), vermijding van alles wat aan het trauma doet denken,
negatieve veranderingen in gedachten en stemming (zelfverwijt, schaamte, schuld, woede), en verhoogde
arousal (waakzaamheid, schrikreacties, woede-uitbarstingen). Bij het dissociatieve subtype heeft de
patiënt daarnaast ook depersonalisatie of derealisatie. De criteria staan in de DSM-5.
Volgens het richtlijnendeel maakt ongeveer tachtig procent van de Nederlanders ooit een traumatische
gebeurtenis mee, terwijl de lifetime-prevalentie van PTSS 7,8% is. Trauma plus klachten is dus nog geen
PTSS.
Indicatie: een vastgestelde PTSS, ongeacht de aard van het trauma. Exposure bleek effectief na onder
meer natuurrampen, geweld, verkeersongevallen, terreuraanslagen, (eenmalig) seksueel geweld en
misbruik in de jeugd, en bij veteranen, vluchtelingen en groepen met gemengde meervoudige trauma's,
en ook bij adolescenten. Er zijn aanwijzingen dat het ook werkt bij daders die door hun delict PTSS-
klachten kregen (forensische zorg).
Contra-indicaties: het protocolhoofdstuk geeft geen lijst met formele contra-indicaties. Wel raden de
auteurs exposure af zolang de patiënt verwikkeld is in een juridische strijd waarin de diagnose PTSS van
Samenvatting Protocollaire behandelingen 1 · hoofdstuk 6 · 2/14
PTSS · Van Minnen en Arntz (2017)
WAAR HET OM GAAT
Bij PTSS blijft de patiënt de traumaherinnering en alles wat eraan doet denken vermijden, en test daardoor nooit of zijn
angstige verwachtingen kloppen. Het protocol doorbreekt dat met imaginaire exposure (de herinnering herhaald en
levendig ophalen) en exposure in vivo (traumagerelateerde prikkels opzoeken), in tien sessies van negentig minuten.
1 · Voorbereiding 2 · Eerste imaginair 3 · + in vivo 4-10 · Verdiepen 10 · Afsluiten
info, motivatie rationale + verwachting 45 min imaginair elke sessie nieuwe situatie klachtenschaal en
hiërarchie plannen 1 uur herbeleven, SUD 15 min in vivo: 1e technieken: stilzetten, verwachtingen bekijken
nog geen exposure nabespreken stimulus, kort en slowmotion, looping verlengen? overstap?
klachtenschaal elke in vivo voorbereiden herhaald aanbieden imaginair + in vivo terugval bespreken
sessie combineren, context evt. na 6 mnd follow-up
10 sessies × 90 min · sessies 2-10: 60 min imaginaire exposure en/of exposure in vivo · huiswerk: opname 5×/week beluisteren + in-vivo-oefeningen
VOOR WIE, EN WANNEER NIET ZOMAAR RATIONALE IN DRIE ZINNEN
Vastgestelde PTSS, ongeacht het traumatype; ook bij 1. Vermijden van de herinnering en van alles wat aan het
(ernstige) comorbiditeit, dissociatie of suïcidale ideaties trauma doet denken houdt de angst in stand: de patiënt
geen reden om exposure te onthouden of het protocol corrigeert zijn angstige verwachtingen nooit.
aan te passen. 2. Door de herinnering herhaald en levendig op te halen
Formele contra-indicaties noemt het protocol niet. Uit (en traumagerelateerde prikkels op te zoeken) wordt het
het richtlijnendeel: alleen geïndiceerd bij een angstnetwerk geactiveerd.
vastgestelde PTSS met herbelevingen, niet bij 3. Zo kan nieuwe, corrigerende informatie ("er is nu geen
"traumatisering" zonder PTSS of nare gevaar") worden toegevoegd; de herbelevingen nemen
levensgebeurtenissen zonder herbelevingen. daardoor af.
Uitstellen bij lopende juridische strijd waarin de PTSS-
diagnose meetelt (schadevergoeding, uitkering).
Woede/schuld die angstactivatie blokkeren en
benzodiazepinegebruik kunnen het resultaat drukken.
KERNINTERVENTIE: IMAGINAIRE EXPOSURE WAT DE THERAPEUT BEWAAKT
1. Situatie kiezen volgens de hiërarchie (meeste Optimale angstactivatie: niet te laag (geen leereffect) en
herbelevingen, niet meeste spanning). niet zo hoog dat er niets meer geleerd wordt.
2. Angstige verwachting uitvragen, in concreet gedrag Genoeg herhaling van dezelfde hotspot, niet het hele
vertalen en noteren. verhaal maar één keer.
3. Ogen dicht, ik-vorm, tegenwoordige tijd; 1 uur Exposure in vivo niet vergeten: hoort ook in de sessie,
herbeleven, geluidsopname, SUD elke 5-10 min. niet alleen als huiswerk.
4. Hele verhaal globaal (hooguit 15 min), daarna de
hotspots herhalen; open, zintuiglijke vragen.
METEN EN BESLISSEN
5. Nabespreken: is de verwachting uitgekomen?
PTSS-klachtenschaal, elke sessie: 22 items, 0-66.
Huiswerk: opname 5× beluisteren.
SUD (0-100) tijdens exposure; daling in de sessie is
minder belangrijk dan het leereffect.
Sessie 10: afronden, beperkt aantal extra sessies met
concreet doel, of bij onvoldoende resultaat een andere
behandeling.
VALKUILEN
Het hele verhaal laten vertellen in Te kleine stappen, te lage frequentie, Exposure in vivo vergeten of alleen als
plaats van hotspots herhalen sessies spreiden over jaren huiswerk meegeven
Dissociatie of amnesie als contra- Niet navragen naar alcohol, drugs, "Traumatisering" zonder PTSS toch
indicatie zien (slaap)medicatie met exposure behandelen
Samenvatting Protocollaire behandelingen 1 · hoofdstuk 6 · 1/14
, Protocollaire behandeling van patiënten met een
posttraumatische-stressstoornis (PTSS)
Imaginaire exposure en exposure in vivo · samenvatting bij hoofdstuk 6 (Van Minnen en Arntz), met het deel over
moeizaam verloop (Van Minnen, De Kleine en Hendriks), uit Protocollaire behandelingen voor volwassenen met
psychische klachten 1 (Keijsers e.a., red., 2017) · in eigen woorden, met een eigen voorbeeld
De kern in één minuut
Bij PTSS houdt vermijding van de herinnering en van traumagerelateerde prikkels de klachten in
stand: de patiënt toetst zijn angstige verwachtingen nooit, dus ze worden ook nooit bijgesteld.
Het protocol: tien sessies van negentig minuten. Sessie 1 is voorbereiding zonder exposure; in
sessie 2 start de imaginaire exposure, in sessie 3 komt exposure in vivo erbij; sessies 4 t/m 10
werken dat verder uit; sessie 10 eindigt met een evaluatie.
Imaginaire exposure: de patiënt haalt de traumatische gebeurtenis met gesloten ogen, in de ik-
vorm en de tegenwoordige tijd, zo levendig mogelijk op; exposure in vivo: hij zoekt prikkels op die
aan het trauma doen denken. Thuis beluistert hij vijf keer per week de geluidsopname van de sessie.
Het gaat niet om het hele verhaal, maar om het herhaald en langdurig doorwerken van de hotspots
(de angstigste momenten). Doel is het leereffect: de angstige verwachting komt niet uit. Een daling
van de angst binnen de sessie is minder belangrijk.
(Ernstige) comorbiditeit, dissociatie en suïcidale ideaties zijn volgens de auteurs geen reden om
exposure te onthouden of het protocol aan te passen. Wel afgeraden: exposure tijdens een lopende
juridische procedure waarin de PTSS-diagnose meetelt.
Het aparte deel over moeizaam verloop (Van Minnen met De Kleine en Hendriks) geeft adviezen uit
de praktijk bij problemen met diagnostiek, dosering, dissociatie of de omgeving; dat zijn geen vaste
protocolstappen.
1. De stoornis en voor wie het protocol is
Een posttraumatische-stressstoornis kan ontstaan nadat iemand een gebeurtenis heeft meegemaakt waarbij
zijn leven werd bedreigd, hij ernstig gewond raakte of er seksueel geweld plaatsvond. Kenmerkend zijn
herbelevingen (flashbacks, nachtmerries), vermijding van alles wat aan het trauma doet denken,
negatieve veranderingen in gedachten en stemming (zelfverwijt, schaamte, schuld, woede), en verhoogde
arousal (waakzaamheid, schrikreacties, woede-uitbarstingen). Bij het dissociatieve subtype heeft de
patiënt daarnaast ook depersonalisatie of derealisatie. De criteria staan in de DSM-5.
Volgens het richtlijnendeel maakt ongeveer tachtig procent van de Nederlanders ooit een traumatische
gebeurtenis mee, terwijl de lifetime-prevalentie van PTSS 7,8% is. Trauma plus klachten is dus nog geen
PTSS.
Indicatie: een vastgestelde PTSS, ongeacht de aard van het trauma. Exposure bleek effectief na onder
meer natuurrampen, geweld, verkeersongevallen, terreuraanslagen, (eenmalig) seksueel geweld en
misbruik in de jeugd, en bij veteranen, vluchtelingen en groepen met gemengde meervoudige trauma's,
en ook bij adolescenten. Er zijn aanwijzingen dat het ook werkt bij daders die door hun delict PTSS-
klachten kregen (forensische zorg).
Contra-indicaties: het protocolhoofdstuk geeft geen lijst met formele contra-indicaties. Wel raden de
auteurs exposure af zolang de patiënt verwikkeld is in een juridische strijd waarin de diagnose PTSS van
Samenvatting Protocollaire behandelingen 1 · hoofdstuk 6 · 2/14
