aKuks & Snoek; Textbook of Clinical Neurology,2023, 2th
ed
Chapter 6; Brainstem and Cranial Nerves
Functionele indeling van de hersenstam
Overzicht
De hersenstam ligt tussen de spinal cord en de cerebellaire cortex. De medulla Spinalis
heeft een extensie die we de medulla oblongata noemen, waarna de pons en midbrain
volgen. Er wordt gebruikgemaakt van serotonine, dopamine en noradrenaline
neurotransmitters. Dorsaal ligt het cerebellum, met het 4e ventrikels tussen beiden.
Functies van de hersenstam
Vele onbewuste functies worden geregeld in de hersenstam. Denk aan ademhaling,
oogbeweging, faciale expressie, eten, slikken.
● Passage van lange banen
De indeling van de medulla lijkt op de spinal cord. De caudale sectie is de locatie van de
pyramide baan (corticospinalis). Nadat deze lateraal liep in de spinalcord kruist deze over
naar een medioventrale positie in de middenhersenen. Iets rostraal hiervan begint de
mediale lemniscus. De spinothalamische route loopt lateraal tot aan de stam en thalamus. In
de laterale regio van de hersenstam liggen de peduncles van de hersenstam.
● Invloed op pijn en emotie
De connectie tussen 3e en 4e ventrikel (aquaduct) loopt door de midbrain en is omringd
door periaquaductale grijze stof (PAG). Deze bevat morfine receptoren en het begin van de
dorsolaterale funiculus, die uitkomt in de posterieure hoorn van de spinal cord. Om die
locatie zorgt de serotonergische tract voor remming van de 2nd-order neuronen van de
spinothalamicus, met zo reductie in pijnsensatie.
● Invloed op gedrag
Verder ligt er de reticulaire formatie (RF), welke verschillende functies heeft; slaap en
wakker, tonus, respiratie, pijnprikkels. Het bevat mono-aminerge nuclei voor de
biochemische amines serotonine en noradrenaline die belangrijk zijn voor selectieve
aandacht en eet- en drinkgedrag. Hier ligt ook de area postrema, die een belangrijke rol
speelt bij misselijkheid en braken → vomitting centrum.
● Rol bij posturale motor controle
Boven de midbrain vinden we de substantia nigra en de red nucleus. Door de dopaminerge
neuronen speelt de SN een belangrijke rol in het extrapiramidale systeem. De RN werkt via
de rubrospinal tract en speelt juist weer een rol bij de vrijwillige motorcontrole in de
contralaterale helft van het lichaam.
Motorische controle bij hersenstamstoornis
Speelt een belangrijke rol bij autonome controle. Hierbij speelt ook de spiertonus een rol,
waardoor we bij hersenstam problemen vaak hypertonie zien. Een laesie bij de medulla
oblongata geeft spinale shock; eerst hypotonie en areflexie die gevolgd wordt door
spasticiteit door afwezigheid van spinal cord inhibition. Bij een laesie tussen de vestibulaire
nuclei en de red nucleus zien we een aanhoudende stretch respons van alle extensie
spieren, een conditie die we decerebration noemen.
De craniale zenuwen
De 12 craniale zenuwen controleren de spieren van het hoofd en de schouders. Ook geven
ze informatie door van sensorische cellen in het hoofd. 2 van de 12 zitten indirect aan de
hersenstam vast (geur en zicht). De rest hebben hun “base” in de hersenstam zelf. Door hun
locatie aan de basis kunnen de craniale zenuwen aangedaan worden door verhoogde
,intracraniale druk. Net zoals de anterieure motorneuronen dat hebben in de spinal cord
hebben de motornuclei in de hersenstam ook een mediale positie over de longitudinale as,
waarbij ze ook gecontroleerd worden door een deel van het pyramidale systeem
(corticobulbaris). Doordat de zenuwen vanuit beide hemisferen worden aangestuurd is de
craniale musculatuur minder erg aangedaan bij unilaterale functionele aandoeningen op de
cortex dan distale extremiteiten.
● Geur
Geur is bij mensen onderontwikkeld tov andere dieren. De overdracht van geur is anders
dan die van andere sensorische modaliteiten; het bereikt de cortex niet via de hersenstam
en thalamus. Het wordt waargenomen door sensoren in nasale mucosa waarna het via de
olfactory nerves door gegeven wordt aan de cortex. Vanaf hier gaat de informatie direct naar
de mesiale temporale cerebellaire cortex.
● Pupil respons en ooglid bewegingen
Ook de visuele informatie gaat niet langs de hersenstam, wel gaat een klein deel langs het
tectum in de midbrain, zodat ogen zich verplaatsen naar de juiste richting zonder dat er over
nagedacht dient te worden. De info wordt doorgegeven aan de oculomotor nucleus die de
pupil diameter controleert. Dit is belangrijk gezien er precies de juiste hoeveelheid lichtinval
dient te zijn. De afferente route als reactie op licht doen we via de N. Opticus (II) waarbij de
efferente route via de parasympathische vezels van de oculomotor (III) gaat. Normaal
hebben beide pupillen dezelfde grote (isocoria) maar bij problemen in de midbrain of zenuw
kan er anisocoria ontstaan. Compressie kan o.a. komen door een aneurysma of oedeem.
Externe compressie zorgt voor pupildilatatie omdat de parasympathische vezels aan de
buitenkant van de n.oculomotor. Echter zien we bij interne infarctie juist dat de buitenste
lagen onaangedaan zijn.
● Oogbewegingen
Infranucleaire oogbeweging
Elk oog wordt gecontroleerd door 6 spieren, die hun innervatie krijgen van 3 craniale
zenuwen; N. Oculomotor (II), N. Trochlear (IV) en N. Abducens (VI)
N(IV) werkt hiervan meer complex. Het beweegt het oog naar beneden en naar binnen.
N(VI) beweegt het oog naar buiten, waarna N(III) zorgt voor de andere oogbewegingen. Bij
het falen van N(VI) kunnen de ogen slecht divergeren waardoor er diplopie zal ontstaan bij
ver kijken. Falen van N(III) doet juist de convergentie aan waardoor diplopie ontstaat als er
naar iets dichtbij gekeken wordt.
Supranucleaire oogbeweging
Internucleaire opthalmoplegie
Schade aan de mediale longitudinale fasciculus (MLF) leidt tot internucleaire opthalmoplegia
(INO), die gekenmerkt wordt door aangedaan vermogen om naar één kant te kijken;
Adductie van het ene oog is niet mogelijk, terwijl abductie van het andere oog schokkerig
verloopt. Vaak zit de MLF schade aan de kant waar de het oog niet in adductie kan. INO kan
verder geassocieerd zijn met vasculaire problemen, vitB1 deficiëntie of intoxicatie.
● Faciale sensatie
De n. trigeminus voorziet de sensitiviteit van het gezicht, cerebrale meningen, intracraniale
bloedvaten en de craniale huid. We delen deze weer op in de 3 sensorische faciale zenuwen
1. Ophthalmicus ramus
2. Mandibulaire ramus
3. Maxillare ramus
, Het sensorische cellichaam ligt in het grote trigeminale ganglion (Gasser’s Ganglion),
dichtbij de pons. De protopathische cellen liggen in de spinale trigeminale nucleus, waarbij
de epicritische cellen in de pons liggen.
In die nucleus liggen de vezels voor de bovenste én laterale regio’s van het centrale
segment van het gezicht. Een proces in de medulla dat van caudaal naar craniaal gaat geeft
dus klachten lateraal in het gezicht die langzaam aan centraal komen te liggen.
● Smaak
Sensorische informatie van de tong gaat via de n.Trigeminus (V), de tastvezels van het
eerste ⅔ e van de tong kan via de n. Facialis (VII). Het achterste ⅓ e gaat via de
n.glossopharyngealis (IX). Via de solitary tract gaat het door tot de cortex. Het wordt
verwerkt in het buitenste deel van de cortex, onder de primaire sensorische cortex.
● Faciale beweging
Deze expressies gaan via de n.Facialis waarbij de nucleus in de pons ligt. Deze nucleus
verdelen we in 2 regio’s; een voor de bovenste gezichtsspieren en een voor de onderste.
Paralyse van de onderste helft geeft een hangende mond aan de aangedane kant. De
spieren van de contralaterale kant zullen dan gaan contracteren. De onderste faciale
neuronen worden gecontroleerd door een enkele cortex. De pyramidebaan heeft slechts één
ramus naar de onderste faciale nucleus. De bovenste faciale musculatuur daarentegen
wordt door twee hemisferen aangestuurd. De rechter- en linker pyramidebaan hebben
namelijk een ipsilaterale én contralaterale ramus. Hierdoor kan de onderste musculatuur
aangedaan zijn (hangende mond) maar zijn de ogen vaak onaangetast.
● Horen
De vestibulocochlearis zenuw (VIII) bestaat uit de n. Acousticus en de n. Vestibularis. De
acousticus begint in de ganglion cellen van de cochlea en loopt via de interne, akoestische
meatus van het otocranium naar de medulla oblongata. Gehoor is niet gelateraliseerd en
dus komt het bij beide hemisferen binnen. Dit betekent dat unilaterale doofheid niet kan
komen door een CNS laesie, terwijl bilateraal gehoorverlies zeldzaam is bij een extensieve
centrale oorzaak.
● Equilibrium
Het vestibulaire apparatus in het binnenoor is verantwoordelijk voor het evenwicht en de
balans. De vestibulaire zenuw loopt in de overgang van de pons naar de medulla oblongata
naar de lateraal in de stam gelegen kernen. Ze geven zo input aan de MLF tract die
oogbewegingen controleert en info doorgeven aan het cerebellum. Bij het falen van één
labyrinth leidt dit tot overstimulatie van de andere. Deze induceert een neiging om naar de
andere kant te vallen. Het induceert ook een neiging om de blik naar de andere kant te
richten, hoewel de ogen snel terugkeren naar hun startpositie, alleen om weer naar de
zijkant te gaan. Dit noemen we vestibulaire nystagmus. Het kan perifeer of centraal zitten
waarbij; Perifere nystagmus is normaal gesproken geconjugeerd in één horizontale richting,
gaat vaak gepaard met een cirkelvormige beweging en neemt af wanneer de patiënt
probeert zijn blik te fixeren. In andere gevallen moet er een centrale oorzaak worden
vermoed.
● Kauwen, spreken en slikken
Mond en keel bewegingen worden gereguleerd door de medulla oblongata en de pons.
Kauwen gaat via de motor nuclei van de n. Trigeminus (V) in de pons. Bij kauwproblemen
spreken we van dysmasesis. Slikken gaat door gecombineerde samenwerking van n.
glossofaryngealis (IX) en de n.vagus (X). Bij slikproblemen spreken we van dysfagie. De
eerste 2 fasen van slikken zijn vrijwillig. Als de bolus bij de farynx komt zorgt stimuli van
ed
Chapter 6; Brainstem and Cranial Nerves
Functionele indeling van de hersenstam
Overzicht
De hersenstam ligt tussen de spinal cord en de cerebellaire cortex. De medulla Spinalis
heeft een extensie die we de medulla oblongata noemen, waarna de pons en midbrain
volgen. Er wordt gebruikgemaakt van serotonine, dopamine en noradrenaline
neurotransmitters. Dorsaal ligt het cerebellum, met het 4e ventrikels tussen beiden.
Functies van de hersenstam
Vele onbewuste functies worden geregeld in de hersenstam. Denk aan ademhaling,
oogbeweging, faciale expressie, eten, slikken.
● Passage van lange banen
De indeling van de medulla lijkt op de spinal cord. De caudale sectie is de locatie van de
pyramide baan (corticospinalis). Nadat deze lateraal liep in de spinalcord kruist deze over
naar een medioventrale positie in de middenhersenen. Iets rostraal hiervan begint de
mediale lemniscus. De spinothalamische route loopt lateraal tot aan de stam en thalamus. In
de laterale regio van de hersenstam liggen de peduncles van de hersenstam.
● Invloed op pijn en emotie
De connectie tussen 3e en 4e ventrikel (aquaduct) loopt door de midbrain en is omringd
door periaquaductale grijze stof (PAG). Deze bevat morfine receptoren en het begin van de
dorsolaterale funiculus, die uitkomt in de posterieure hoorn van de spinal cord. Om die
locatie zorgt de serotonergische tract voor remming van de 2nd-order neuronen van de
spinothalamicus, met zo reductie in pijnsensatie.
● Invloed op gedrag
Verder ligt er de reticulaire formatie (RF), welke verschillende functies heeft; slaap en
wakker, tonus, respiratie, pijnprikkels. Het bevat mono-aminerge nuclei voor de
biochemische amines serotonine en noradrenaline die belangrijk zijn voor selectieve
aandacht en eet- en drinkgedrag. Hier ligt ook de area postrema, die een belangrijke rol
speelt bij misselijkheid en braken → vomitting centrum.
● Rol bij posturale motor controle
Boven de midbrain vinden we de substantia nigra en de red nucleus. Door de dopaminerge
neuronen speelt de SN een belangrijke rol in het extrapiramidale systeem. De RN werkt via
de rubrospinal tract en speelt juist weer een rol bij de vrijwillige motorcontrole in de
contralaterale helft van het lichaam.
Motorische controle bij hersenstamstoornis
Speelt een belangrijke rol bij autonome controle. Hierbij speelt ook de spiertonus een rol,
waardoor we bij hersenstam problemen vaak hypertonie zien. Een laesie bij de medulla
oblongata geeft spinale shock; eerst hypotonie en areflexie die gevolgd wordt door
spasticiteit door afwezigheid van spinal cord inhibition. Bij een laesie tussen de vestibulaire
nuclei en de red nucleus zien we een aanhoudende stretch respons van alle extensie
spieren, een conditie die we decerebration noemen.
De craniale zenuwen
De 12 craniale zenuwen controleren de spieren van het hoofd en de schouders. Ook geven
ze informatie door van sensorische cellen in het hoofd. 2 van de 12 zitten indirect aan de
hersenstam vast (geur en zicht). De rest hebben hun “base” in de hersenstam zelf. Door hun
locatie aan de basis kunnen de craniale zenuwen aangedaan worden door verhoogde
,intracraniale druk. Net zoals de anterieure motorneuronen dat hebben in de spinal cord
hebben de motornuclei in de hersenstam ook een mediale positie over de longitudinale as,
waarbij ze ook gecontroleerd worden door een deel van het pyramidale systeem
(corticobulbaris). Doordat de zenuwen vanuit beide hemisferen worden aangestuurd is de
craniale musculatuur minder erg aangedaan bij unilaterale functionele aandoeningen op de
cortex dan distale extremiteiten.
● Geur
Geur is bij mensen onderontwikkeld tov andere dieren. De overdracht van geur is anders
dan die van andere sensorische modaliteiten; het bereikt de cortex niet via de hersenstam
en thalamus. Het wordt waargenomen door sensoren in nasale mucosa waarna het via de
olfactory nerves door gegeven wordt aan de cortex. Vanaf hier gaat de informatie direct naar
de mesiale temporale cerebellaire cortex.
● Pupil respons en ooglid bewegingen
Ook de visuele informatie gaat niet langs de hersenstam, wel gaat een klein deel langs het
tectum in de midbrain, zodat ogen zich verplaatsen naar de juiste richting zonder dat er over
nagedacht dient te worden. De info wordt doorgegeven aan de oculomotor nucleus die de
pupil diameter controleert. Dit is belangrijk gezien er precies de juiste hoeveelheid lichtinval
dient te zijn. De afferente route als reactie op licht doen we via de N. Opticus (II) waarbij de
efferente route via de parasympathische vezels van de oculomotor (III) gaat. Normaal
hebben beide pupillen dezelfde grote (isocoria) maar bij problemen in de midbrain of zenuw
kan er anisocoria ontstaan. Compressie kan o.a. komen door een aneurysma of oedeem.
Externe compressie zorgt voor pupildilatatie omdat de parasympathische vezels aan de
buitenkant van de n.oculomotor. Echter zien we bij interne infarctie juist dat de buitenste
lagen onaangedaan zijn.
● Oogbewegingen
Infranucleaire oogbeweging
Elk oog wordt gecontroleerd door 6 spieren, die hun innervatie krijgen van 3 craniale
zenuwen; N. Oculomotor (II), N. Trochlear (IV) en N. Abducens (VI)
N(IV) werkt hiervan meer complex. Het beweegt het oog naar beneden en naar binnen.
N(VI) beweegt het oog naar buiten, waarna N(III) zorgt voor de andere oogbewegingen. Bij
het falen van N(VI) kunnen de ogen slecht divergeren waardoor er diplopie zal ontstaan bij
ver kijken. Falen van N(III) doet juist de convergentie aan waardoor diplopie ontstaat als er
naar iets dichtbij gekeken wordt.
Supranucleaire oogbeweging
Internucleaire opthalmoplegie
Schade aan de mediale longitudinale fasciculus (MLF) leidt tot internucleaire opthalmoplegia
(INO), die gekenmerkt wordt door aangedaan vermogen om naar één kant te kijken;
Adductie van het ene oog is niet mogelijk, terwijl abductie van het andere oog schokkerig
verloopt. Vaak zit de MLF schade aan de kant waar de het oog niet in adductie kan. INO kan
verder geassocieerd zijn met vasculaire problemen, vitB1 deficiëntie of intoxicatie.
● Faciale sensatie
De n. trigeminus voorziet de sensitiviteit van het gezicht, cerebrale meningen, intracraniale
bloedvaten en de craniale huid. We delen deze weer op in de 3 sensorische faciale zenuwen
1. Ophthalmicus ramus
2. Mandibulaire ramus
3. Maxillare ramus
, Het sensorische cellichaam ligt in het grote trigeminale ganglion (Gasser’s Ganglion),
dichtbij de pons. De protopathische cellen liggen in de spinale trigeminale nucleus, waarbij
de epicritische cellen in de pons liggen.
In die nucleus liggen de vezels voor de bovenste én laterale regio’s van het centrale
segment van het gezicht. Een proces in de medulla dat van caudaal naar craniaal gaat geeft
dus klachten lateraal in het gezicht die langzaam aan centraal komen te liggen.
● Smaak
Sensorische informatie van de tong gaat via de n.Trigeminus (V), de tastvezels van het
eerste ⅔ e van de tong kan via de n. Facialis (VII). Het achterste ⅓ e gaat via de
n.glossopharyngealis (IX). Via de solitary tract gaat het door tot de cortex. Het wordt
verwerkt in het buitenste deel van de cortex, onder de primaire sensorische cortex.
● Faciale beweging
Deze expressies gaan via de n.Facialis waarbij de nucleus in de pons ligt. Deze nucleus
verdelen we in 2 regio’s; een voor de bovenste gezichtsspieren en een voor de onderste.
Paralyse van de onderste helft geeft een hangende mond aan de aangedane kant. De
spieren van de contralaterale kant zullen dan gaan contracteren. De onderste faciale
neuronen worden gecontroleerd door een enkele cortex. De pyramidebaan heeft slechts één
ramus naar de onderste faciale nucleus. De bovenste faciale musculatuur daarentegen
wordt door twee hemisferen aangestuurd. De rechter- en linker pyramidebaan hebben
namelijk een ipsilaterale én contralaterale ramus. Hierdoor kan de onderste musculatuur
aangedaan zijn (hangende mond) maar zijn de ogen vaak onaangetast.
● Horen
De vestibulocochlearis zenuw (VIII) bestaat uit de n. Acousticus en de n. Vestibularis. De
acousticus begint in de ganglion cellen van de cochlea en loopt via de interne, akoestische
meatus van het otocranium naar de medulla oblongata. Gehoor is niet gelateraliseerd en
dus komt het bij beide hemisferen binnen. Dit betekent dat unilaterale doofheid niet kan
komen door een CNS laesie, terwijl bilateraal gehoorverlies zeldzaam is bij een extensieve
centrale oorzaak.
● Equilibrium
Het vestibulaire apparatus in het binnenoor is verantwoordelijk voor het evenwicht en de
balans. De vestibulaire zenuw loopt in de overgang van de pons naar de medulla oblongata
naar de lateraal in de stam gelegen kernen. Ze geven zo input aan de MLF tract die
oogbewegingen controleert en info doorgeven aan het cerebellum. Bij het falen van één
labyrinth leidt dit tot overstimulatie van de andere. Deze induceert een neiging om naar de
andere kant te vallen. Het induceert ook een neiging om de blik naar de andere kant te
richten, hoewel de ogen snel terugkeren naar hun startpositie, alleen om weer naar de
zijkant te gaan. Dit noemen we vestibulaire nystagmus. Het kan perifeer of centraal zitten
waarbij; Perifere nystagmus is normaal gesproken geconjugeerd in één horizontale richting,
gaat vaak gepaard met een cirkelvormige beweging en neemt af wanneer de patiënt
probeert zijn blik te fixeren. In andere gevallen moet er een centrale oorzaak worden
vermoed.
● Kauwen, spreken en slikken
Mond en keel bewegingen worden gereguleerd door de medulla oblongata en de pons.
Kauwen gaat via de motor nuclei van de n. Trigeminus (V) in de pons. Bij kauwproblemen
spreken we van dysmasesis. Slikken gaat door gecombineerde samenwerking van n.
glossofaryngealis (IX) en de n.vagus (X). Bij slikproblemen spreken we van dysfagie. De
eerste 2 fasen van slikken zijn vrijwillig. Als de bolus bij de farynx komt zorgt stimuli van
