AHIP./-./Final./examination
Mr../Zachow./has./a./condition./for./which./three./drugs./are./ava
ilable../He./has./tried./two./but./had./an./allergic./reaction./to./the
m../Only./the./third./drug./works./for./him./and./it./is./not./on./hi
s./Part./D./plan's./formulary../What./could./you./tell./him./to./do
?./-
./correct./answer./Mr../Zachow./has./a./right./to./request./a./form
ulary./exception./to./obtain./coverage./for./his./Part./D./drug../H
e./or./his./physician./could./obtain./the./standardized./request./fo
rm./on./the./plan's./website,./fill./it./out,./and./submit./it./to./his./
plan.
Mr../Polanski./likes./the./cost./of./an./HMO./plan./available./in./
his./area,./but./would./like./to./be./able./to./visit./one./or./two./do
ctors./who./aren't./participating./providers../He./wants./to./know.
/if./the./Point./of./Service./(POS)./option./available./with./some./
HMOs./will./be./of./any./help./in./this./situation../What./should./
you./tell./him?./-
./correct./answer./The./POS./option./might./be./a./good./solution
./for./him./as./it./will./allow./him./to./visit./out-of-
network./providers,./generally./without./prior./approval../Howev
er,./he./should./be./aware./that./it./is./likely./he./will./have./to./pa
y./higher./cost-sharing./for./services./from./out-of-
network./providers.
,Mr../Barker./had./surgery./recently./and./expected./that./he./wou
ld./have./certain./services./and./items./covered./by./the./plan./wit
h./minimal./out-of-pocket./costs./because./his./MA-
PD./coverage./has./been./very./good../However,./when./he./recei
ved./the./bill,./he./was./surprised./to./see./large./charges./in./exce
ss./of./his./maximum./out-of-
pocket./limit./that./included./a./number./of./services./and./items./
he./thought./would./be./fully./covered../He./called./you./to./ask./
what./he./could./do?./What./could./you./tell./him?./-
./correct./answer./You./can./offer./to./review./the./plans./appeal./
process./to./help./him./ask./the./plan./to./review./the./coverage./d
ecision.
Ms../Stuart./has./heard./about./a./special./needs./plan./(SNP)./tha
t./one./of./her./friends./is./enrolled./in./and./is./interested./in./that
./product../She./wants./to./be./sure./she./also./has./coverage./for./
prescription./drugs../Would./she./be./able./to./obtain./drug./cover
age./if./she./enrolled./in./the./SNP?./-
./correct./answer./a../Yes../All./SNPs./are./required./to./provide./
Part./D./coverage./for./prescription./drugs.
b../Yes,./but./only./if./she./qualifies./for./Part./D./prescription./dr
ug./coverage./under./her./state./Medicaid./program.
c../No../Medicare./beneficiaries./who./enroll./in./an./SNP./must./
always./obtain./their./drug./coverage./through./a./stand-
, alone./Part./D./Medicare./prescription./drug./plan./that./they./sig
n./up./for./independent./of./their./enrollment./in./the./SNP.
d../Maybe../Some./SNPs./offer./Part./D./coverage./for./prescripti
on./drugs./and./some./do./not.
=./?????
Phiona./works./in./the./IT./Department./of./BestCare./Health./Pl
an../Phiona./is./placed./in./charge./of./BestCare's./efforts./to./faci
litate./electronic./enrollment./in./its./Medicare./Advantage./plans
../In./setting./up./the./enrollment./site,./which./of./the./following.
/must./Phiona./consider?./-
./correct./answer./II../All./data./elements./required./to./complete.
/an./enrollment./request./must./be./captured.
III../The./process./must./include./a./clear./and./distinct./step./that
./requires./the./applicant./to./activate./an./"Enroll./Now"./or./"I./
Agree"./type./of./button./or./tool.
Ms../Lewis./understands./that./Medicare./prescription./drug./pla
ns./may./use./various./methods./to./control./the./use./of./specific.
/drugs../She./has./heard./about./a./technique./called./"step./thera
py"./and./is./wondering./if./you./can./explain./what./that./is../Wh
at./should./you./tell./her?./-
./correct./answer./Step./therapy./involves./using./one./or./more./l
Mr../Zachow./has./a./condition./for./which./three./drugs./are./ava
ilable../He./has./tried./two./but./had./an./allergic./reaction./to./the
m../Only./the./third./drug./works./for./him./and./it./is./not./on./hi
s./Part./D./plan's./formulary../What./could./you./tell./him./to./do
?./-
./correct./answer./Mr../Zachow./has./a./right./to./request./a./form
ulary./exception./to./obtain./coverage./for./his./Part./D./drug../H
e./or./his./physician./could./obtain./the./standardized./request./fo
rm./on./the./plan's./website,./fill./it./out,./and./submit./it./to./his./
plan.
Mr../Polanski./likes./the./cost./of./an./HMO./plan./available./in./
his./area,./but./would./like./to./be./able./to./visit./one./or./two./do
ctors./who./aren't./participating./providers../He./wants./to./know.
/if./the./Point./of./Service./(POS)./option./available./with./some./
HMOs./will./be./of./any./help./in./this./situation../What./should./
you./tell./him?./-
./correct./answer./The./POS./option./might./be./a./good./solution
./for./him./as./it./will./allow./him./to./visit./out-of-
network./providers,./generally./without./prior./approval../Howev
er,./he./should./be./aware./that./it./is./likely./he./will./have./to./pa
y./higher./cost-sharing./for./services./from./out-of-
network./providers.
,Mr../Barker./had./surgery./recently./and./expected./that./he./wou
ld./have./certain./services./and./items./covered./by./the./plan./wit
h./minimal./out-of-pocket./costs./because./his./MA-
PD./coverage./has./been./very./good../However,./when./he./recei
ved./the./bill,./he./was./surprised./to./see./large./charges./in./exce
ss./of./his./maximum./out-of-
pocket./limit./that./included./a./number./of./services./and./items./
he./thought./would./be./fully./covered../He./called./you./to./ask./
what./he./could./do?./What./could./you./tell./him?./-
./correct./answer./You./can./offer./to./review./the./plans./appeal./
process./to./help./him./ask./the./plan./to./review./the./coverage./d
ecision.
Ms../Stuart./has./heard./about./a./special./needs./plan./(SNP)./tha
t./one./of./her./friends./is./enrolled./in./and./is./interested./in./that
./product../She./wants./to./be./sure./she./also./has./coverage./for./
prescription./drugs../Would./she./be./able./to./obtain./drug./cover
age./if./she./enrolled./in./the./SNP?./-
./correct./answer./a../Yes../All./SNPs./are./required./to./provide./
Part./D./coverage./for./prescription./drugs.
b../Yes,./but./only./if./she./qualifies./for./Part./D./prescription./dr
ug./coverage./under./her./state./Medicaid./program.
c../No../Medicare./beneficiaries./who./enroll./in./an./SNP./must./
always./obtain./their./drug./coverage./through./a./stand-
, alone./Part./D./Medicare./prescription./drug./plan./that./they./sig
n./up./for./independent./of./their./enrollment./in./the./SNP.
d../Maybe../Some./SNPs./offer./Part./D./coverage./for./prescripti
on./drugs./and./some./do./not.
=./?????
Phiona./works./in./the./IT./Department./of./BestCare./Health./Pl
an../Phiona./is./placed./in./charge./of./BestCare's./efforts./to./faci
litate./electronic./enrollment./in./its./Medicare./Advantage./plans
../In./setting./up./the./enrollment./site,./which./of./the./following.
/must./Phiona./consider?./-
./correct./answer./II../All./data./elements./required./to./complete.
/an./enrollment./request./must./be./captured.
III../The./process./must./include./a./clear./and./distinct./step./that
./requires./the./applicant./to./activate./an./"Enroll./Now"./or./"I./
Agree"./type./of./button./or./tool.
Ms../Lewis./understands./that./Medicare./prescription./drug./pla
ns./may./use./various./methods./to./control./the./use./of./specific.
/drugs../She./has./heard./about./a./technique./called./"step./thera
py"./and./is./wondering./if./you./can./explain./what./that./is../Wh
at./should./you./tell./her?./-
./correct./answer./Step./therapy./involves./using./one./or./more./l
