SÍNDROMES PLEURALES
Los trastornos pleurales son afecciones que afectan el tejido que cubre el exterior de los pulmones y
recubre el interior de la cavidad torácica. El tejido se llama 'pleura', y el espacio delgado entre sus dos
capas se llama 'espacio pleural'.
Una pequeña cantidad de líquido llena el espacio pleural y, cuando inhala y exhala, este líquido ayuda a
que las capas pleurales se deslicen suavemente una contra la otra. Una lesión o infección puede hacer
que la sangre o el aire se acumulen en el espacio pleural y provoquen un trastorno pleural.
El líquido pleural normal tiene un volumen aproximado de 10 mL en el adulto, bajo contenido proteico
(1-2 g/dL), entre 1.000 y 2.000 leucocitos/μL con predominio de monocitos-macrófagos y un pH
superior al sanguíneo. Se produce principalmente por filtración desde la circulación sistémica a través de
la pleura parietal y alrededor del 80% se reabsorbe mediante el drenaje linfático de esta misma hoja
pleural. La circulación linfática cumple un papel fundamental en el mantenimiento del equilibrio del
líquido pleural.
La acumulación patológica de líquido en el espacio pleural recibe el nombre de derrame pleural,
mientras que la presencia de aire se denomina neumotórax.
PLEURESÍA (O PLEURITIS TUBERCULOSA)
Inflamación de la pleura que produce un dolor agudo y punzante que empeora al respirar, toser o
estornudar.
Es la causa más frecuente de exudado pleural. Se debe a una reacción de hipersensibilidad a la proteína
tuberculosa. Se presenta con fiebre, pérdida de peso, disnea y dolor pleurítico. El líquido es un exudado
con predominio de linfocitos pequeños. Se diagnostica al hallar concentraciones elevadas de marcadores
como la adenosina desaminasa (ADA) >40 UI/L o interferón gamma >140 pg/mL, o mediante cultivo de
tejido pleural.
DERRAME PLEURAL:
Acumulación anormal de líquido en el espacio entre las capas pleurales. Puede ser causado por
insuficiencia cardíaca, neumonía o cáncer.
,El espacio pleural se localiza entre el pulmón y la pared torácica y normalmente contiene una fina capa
de líquido que permite el acoplamiento entre ambas superficies. Se considera derrame pleural a la
acumulación excesiva de líquido dentro de este espacio.
Etiología y fisiopatología
En condiciones normales, el líquido pleural ingresa principalmente desde los capilares de la pleura
parietal y es eliminado por los linfáticos de dicha pleura. También puede llegar líquido desde los espacios
intersticiales pulmonares a través de la pleura visceral o desde la cavidad peritoneal a través de pequeños
orificios del diafragma.
Los linfáticos pleurales tienen una gran capacidad de drenaje, pudiendo absorber hasta veinte veces el
volumen de líquido que normalmente se forma. Por esta razón, un derrame pleural aparece cuando:
● aumenta la formación de líquido;
● disminuye la absorción linfática;
● o se combinan ambos mecanismos.
Manifestaciones clínicas
La manifestación clínica más frecuente es la disnea, cuya intensidad depende del volumen del derrame y
de la velocidad con la que se acumula. Los derrames pequeños pueden ser asintomáticos. Cuando el
derrame es de gran magnitud, la disnea suele empeorar al colocarse sobre el lado sano (decúbito
contralateral al derrame).
El dolor torácico pleurítico suele observarse en procesos inflamatorios y en la tromboembolia pulmonar.
En ocasiones, especialmente cuando el líquido se localiza en regiones basales, puede manifestarse como
dolor abdominal o en hipocondrio. La tos seca es habitual y se relaciona con la irritación pleural.
Examen físico
● En la inspección puede encontrarse disminución de la movilidad del hemitórax afectado.
● La palpación evidencia reducción de las vibraciones vocales.
● En la percusión aparece matidez sobre la zona ocupada por el líquido.
● En la auscultación se observa disminución del murmullo vesicular y de la transmisión de la voz.
Estrategia diagnóstica
Ante la sospecha de derrame pleural deben realizarse estudios por imágenes para confirmar su presencia
y estimar su magnitud.
La ecografía torácica ha reemplazado en gran medida a la radiografía en decúbito lateral porque permite
detectar pequeñas cantidades de líquido y orientar procedimientos diagnósticos.
Diagnóstico por imágenes
Radiografía de tórax
El estudio inicial se realiza mediante radiografía de tórax. El derrame pleural libre aparece como una
opacidad homogénea sin broncograma aéreo que presenta el característico signo del menisco. Se
requieren aproximadamente 250 mL de líquido para borrar el ángulo costofrénico. Los derrames masivos
pueden desplazar el mediastino hacia el lado contralateral.
,También pueden observarse derrames bilaterales, especialmente en la insuficiencia cardíaca. Los
derrames subpulmonares pueden simular una elevación diafragmática. Por otra parte, los derrames
tabicados presentan una distribución fija y no se desplazan con los cambios de posición, asociándose
frecuentemente con engrosamiento pleural.
Ecografía torácica
Actualmente constituye una técnica indispensable en la valoración del derrame pleural. Permite detectar
cantidades mínimas de líquido (hasta 5 mL), identificar tabicaciones y guiar procedimientos pleurales en
tiempo real, aumentando la seguridad y reduciendo complicaciones.
Presenta una sensibilidad del 94% y una especificidad del 98%. El líquido suele visualizarse como una
imagen hipoecoica o anecoica situada entre ambas hojas pleurales.
Tomografía computarizada
La tomografía computarizada es especialmente útil para valorar engrosamientos pleurales, sobre todo
cuando son irregulares, y para detectar enfermedades pulmonares asociadas, particularmente neoplasias.
Importante para ver causas subyacentes.
Una vez confirmado el derrame, el primer objetivo es determinar si se trata de un trasudado o un
exudado.
La toracocentesis constituye el procedimiento fundamental para el estudio etiológico del derrame. Está
indicada en la mayoría de los casos, aunque en pacientes con insuficiencia cardíaca, cirrosis, síndrome
nefrótico o insuficiencia renal crónica puede diferirse inicialmente para valorar la respuesta al
tratamiento de la enfermedad de base.
El análisis del líquido pleural permite orientar el diagnóstico etiológico y, en muchos casos, establecer el
diagnóstico definitivo.
VER QUÉ VOLUMEN SACO
La evaluación macroscópica aporta información diagnóstica importante.
● Un líquido seroso claro orienta hacia un trasudado.
● Los líquidos serohemáticos o francamente hemáticos pueden observarse en hemotórax y en
derrames neoplásicos avanzados.
● El aspecto lechoso es característico del quilotórax y del seudoquilotórax.
● El líquido turbio suele observarse en derrames paraneumónicos complicados.
● El líquido purulento corresponde a un empiema.
● La presencia de mal olor orienta hacia infección por anaerobios.
● Otros hallazgos particularmente sugestivos son la presencia de restos alimenticios en la rotura
esofágica, líquido biliar en las fístulas biliares y olor urinario en el urinotórax.
Derrame pleural trasudativo
Trasudado: un líquido que pasa a otro espacio
Se produce cuando existen alteraciones sistémicas que modifican la formación o absorción del líquido
pleural.
Las causas más frecuentes son:
● insuficiencia cardíaca congestiva;
, ● Cirrosis hepática.
Derrame pleural exudativo
Exudado: secreción de algo local
Se produce cuando existe una alteración local de la pleura o del pulmón que modifica la formación o
absorción del líquido.
Las causas principales son:
● neumonía bacteriana (unilateral)
● neoplasias;
● infección viral;
● embolia pulmonar.
La diferenciación es importante porque los exudados suelen requerir estudios adicionales para
identificar la enfermedad causal.
Exudados→ rico en proteínas por el metabolismo de las bacterias
Criterios de Light
Los derrames pleurales exudativos cumplen al menos uno de los siguientes criterios:
1. Relación proteínas líquido pleural/proteínas séricas > 0,5.
2. Relación LDH líquido pleural/LDH sérica > 0,6.
3. LDH del líquido pleural > 66 % del límite superior normal sérico.
Los transudados no cumplen ninguno de estos criterios.
Aproximadamente el 25 % de los transudados pueden clasificarse erróneamente como exudados.
Cuando existe sospecha clínica de transudado pese a cumplir criterios de exudado, debe calcularse el
gradiente albúmina sérica-líquido pleural. Un gradiente superior a 3,1 g/dL orienta a derrame
transudativo.
Estudios complementarios del líquido pleural
Cuando se obtiene líquido pleural deben solicitarse:
● descripción macroscópica;
Los trastornos pleurales son afecciones que afectan el tejido que cubre el exterior de los pulmones y
recubre el interior de la cavidad torácica. El tejido se llama 'pleura', y el espacio delgado entre sus dos
capas se llama 'espacio pleural'.
Una pequeña cantidad de líquido llena el espacio pleural y, cuando inhala y exhala, este líquido ayuda a
que las capas pleurales se deslicen suavemente una contra la otra. Una lesión o infección puede hacer
que la sangre o el aire se acumulen en el espacio pleural y provoquen un trastorno pleural.
El líquido pleural normal tiene un volumen aproximado de 10 mL en el adulto, bajo contenido proteico
(1-2 g/dL), entre 1.000 y 2.000 leucocitos/μL con predominio de monocitos-macrófagos y un pH
superior al sanguíneo. Se produce principalmente por filtración desde la circulación sistémica a través de
la pleura parietal y alrededor del 80% se reabsorbe mediante el drenaje linfático de esta misma hoja
pleural. La circulación linfática cumple un papel fundamental en el mantenimiento del equilibrio del
líquido pleural.
La acumulación patológica de líquido en el espacio pleural recibe el nombre de derrame pleural,
mientras que la presencia de aire se denomina neumotórax.
PLEURESÍA (O PLEURITIS TUBERCULOSA)
Inflamación de la pleura que produce un dolor agudo y punzante que empeora al respirar, toser o
estornudar.
Es la causa más frecuente de exudado pleural. Se debe a una reacción de hipersensibilidad a la proteína
tuberculosa. Se presenta con fiebre, pérdida de peso, disnea y dolor pleurítico. El líquido es un exudado
con predominio de linfocitos pequeños. Se diagnostica al hallar concentraciones elevadas de marcadores
como la adenosina desaminasa (ADA) >40 UI/L o interferón gamma >140 pg/mL, o mediante cultivo de
tejido pleural.
DERRAME PLEURAL:
Acumulación anormal de líquido en el espacio entre las capas pleurales. Puede ser causado por
insuficiencia cardíaca, neumonía o cáncer.
,El espacio pleural se localiza entre el pulmón y la pared torácica y normalmente contiene una fina capa
de líquido que permite el acoplamiento entre ambas superficies. Se considera derrame pleural a la
acumulación excesiva de líquido dentro de este espacio.
Etiología y fisiopatología
En condiciones normales, el líquido pleural ingresa principalmente desde los capilares de la pleura
parietal y es eliminado por los linfáticos de dicha pleura. También puede llegar líquido desde los espacios
intersticiales pulmonares a través de la pleura visceral o desde la cavidad peritoneal a través de pequeños
orificios del diafragma.
Los linfáticos pleurales tienen una gran capacidad de drenaje, pudiendo absorber hasta veinte veces el
volumen de líquido que normalmente se forma. Por esta razón, un derrame pleural aparece cuando:
● aumenta la formación de líquido;
● disminuye la absorción linfática;
● o se combinan ambos mecanismos.
Manifestaciones clínicas
La manifestación clínica más frecuente es la disnea, cuya intensidad depende del volumen del derrame y
de la velocidad con la que se acumula. Los derrames pequeños pueden ser asintomáticos. Cuando el
derrame es de gran magnitud, la disnea suele empeorar al colocarse sobre el lado sano (decúbito
contralateral al derrame).
El dolor torácico pleurítico suele observarse en procesos inflamatorios y en la tromboembolia pulmonar.
En ocasiones, especialmente cuando el líquido se localiza en regiones basales, puede manifestarse como
dolor abdominal o en hipocondrio. La tos seca es habitual y se relaciona con la irritación pleural.
Examen físico
● En la inspección puede encontrarse disminución de la movilidad del hemitórax afectado.
● La palpación evidencia reducción de las vibraciones vocales.
● En la percusión aparece matidez sobre la zona ocupada por el líquido.
● En la auscultación se observa disminución del murmullo vesicular y de la transmisión de la voz.
Estrategia diagnóstica
Ante la sospecha de derrame pleural deben realizarse estudios por imágenes para confirmar su presencia
y estimar su magnitud.
La ecografía torácica ha reemplazado en gran medida a la radiografía en decúbito lateral porque permite
detectar pequeñas cantidades de líquido y orientar procedimientos diagnósticos.
Diagnóstico por imágenes
Radiografía de tórax
El estudio inicial se realiza mediante radiografía de tórax. El derrame pleural libre aparece como una
opacidad homogénea sin broncograma aéreo que presenta el característico signo del menisco. Se
requieren aproximadamente 250 mL de líquido para borrar el ángulo costofrénico. Los derrames masivos
pueden desplazar el mediastino hacia el lado contralateral.
,También pueden observarse derrames bilaterales, especialmente en la insuficiencia cardíaca. Los
derrames subpulmonares pueden simular una elevación diafragmática. Por otra parte, los derrames
tabicados presentan una distribución fija y no se desplazan con los cambios de posición, asociándose
frecuentemente con engrosamiento pleural.
Ecografía torácica
Actualmente constituye una técnica indispensable en la valoración del derrame pleural. Permite detectar
cantidades mínimas de líquido (hasta 5 mL), identificar tabicaciones y guiar procedimientos pleurales en
tiempo real, aumentando la seguridad y reduciendo complicaciones.
Presenta una sensibilidad del 94% y una especificidad del 98%. El líquido suele visualizarse como una
imagen hipoecoica o anecoica situada entre ambas hojas pleurales.
Tomografía computarizada
La tomografía computarizada es especialmente útil para valorar engrosamientos pleurales, sobre todo
cuando son irregulares, y para detectar enfermedades pulmonares asociadas, particularmente neoplasias.
Importante para ver causas subyacentes.
Una vez confirmado el derrame, el primer objetivo es determinar si se trata de un trasudado o un
exudado.
La toracocentesis constituye el procedimiento fundamental para el estudio etiológico del derrame. Está
indicada en la mayoría de los casos, aunque en pacientes con insuficiencia cardíaca, cirrosis, síndrome
nefrótico o insuficiencia renal crónica puede diferirse inicialmente para valorar la respuesta al
tratamiento de la enfermedad de base.
El análisis del líquido pleural permite orientar el diagnóstico etiológico y, en muchos casos, establecer el
diagnóstico definitivo.
VER QUÉ VOLUMEN SACO
La evaluación macroscópica aporta información diagnóstica importante.
● Un líquido seroso claro orienta hacia un trasudado.
● Los líquidos serohemáticos o francamente hemáticos pueden observarse en hemotórax y en
derrames neoplásicos avanzados.
● El aspecto lechoso es característico del quilotórax y del seudoquilotórax.
● El líquido turbio suele observarse en derrames paraneumónicos complicados.
● El líquido purulento corresponde a un empiema.
● La presencia de mal olor orienta hacia infección por anaerobios.
● Otros hallazgos particularmente sugestivos son la presencia de restos alimenticios en la rotura
esofágica, líquido biliar en las fístulas biliares y olor urinario en el urinotórax.
Derrame pleural trasudativo
Trasudado: un líquido que pasa a otro espacio
Se produce cuando existen alteraciones sistémicas que modifican la formación o absorción del líquido
pleural.
Las causas más frecuentes son:
● insuficiencia cardíaca congestiva;
, ● Cirrosis hepática.
Derrame pleural exudativo
Exudado: secreción de algo local
Se produce cuando existe una alteración local de la pleura o del pulmón que modifica la formación o
absorción del líquido.
Las causas principales son:
● neumonía bacteriana (unilateral)
● neoplasias;
● infección viral;
● embolia pulmonar.
La diferenciación es importante porque los exudados suelen requerir estudios adicionales para
identificar la enfermedad causal.
Exudados→ rico en proteínas por el metabolismo de las bacterias
Criterios de Light
Los derrames pleurales exudativos cumplen al menos uno de los siguientes criterios:
1. Relación proteínas líquido pleural/proteínas séricas > 0,5.
2. Relación LDH líquido pleural/LDH sérica > 0,6.
3. LDH del líquido pleural > 66 % del límite superior normal sérico.
Los transudados no cumplen ninguno de estos criterios.
Aproximadamente el 25 % de los transudados pueden clasificarse erróneamente como exudados.
Cuando existe sospecha clínica de transudado pese a cumplir criterios de exudado, debe calcularse el
gradiente albúmina sérica-líquido pleural. Un gradiente superior a 3,1 g/dL orienta a derrame
transudativo.
Estudios complementarios del líquido pleural
Cuando se obtiene líquido pleural deben solicitarse:
● descripción macroscópica;
