Se considera que hay anemia cuando existe un descenso de la masa eritrocitaria, que resulta insuficiente para aportar el oxígeno
necesario a las células. Cuando existe anemia se producen varios efectos, algunos debidos a la hipoxia en sí y otros a diversos
mecanismos compensadores:
➔ Mayor capacidad de la Hb para ceder O2 a los tejidos (desviación hacia la derecha de la curva de disociación de la Hb).
➔ Redistribución del flujo sanguíneo, con mantenimiento del cerebro y el miocardio y disminución del flujo en órganos
como la piel y el riñón.
➔ Aumento del gasto cardíaco cuando la Hb es inferior a 100 g/L, con reducción de la poscarga (disminución de las
resistencias periféricas y la viscosidad sanguínea y aumento de la actividad del óxido nítrico), aumento de la precarga e
incremento del inotropismo y la frecuencia cardíaca.
➔ Aumento de la producción de hematíes; es lento y sólo efectivo si la MO es capaz de responder adecuadamente, como
en la anemia posthemorrágica aguda. Se debe al incremento de eritropoyetina, como respuesta a la hipoxia renal y,
quizá, también extrarrenal.
Mayormente consecuencia de los mecanismos de adaptación y de la hipoxemia, o a la enfermedad de base. Depende de la rapidez
de la anemia, de la edad, y del estado de salud previo.
➔ Síntomas y signos frecuentes: Angina, cefalea y calambres musculares, astenia progresiva, cambio de humor con
irritabilidad, disminución de la libido, falta de concentración y de memoria para hechos recientes. Pueden presentar
insomnio, lo que aumenta más la sensación de cansancio.
➔ Otras manifestaciones: Palpitaciones o el dolor anginoso, que suele coincidir con una enfermedad coronaria previa. En
casos de anemia intensa pueden aparecer signos de insuficiencia cardíaca congestiva. Cefalea moderada, sensación
vertiginosa y acúfenos y, a veces, calambres en las pantorrillas. La vasoconstricción cutánea puede provocar intolerancia
al frío. El riesgo de parto pretérmino se duplica y, si la anemia es ferropénica, aumenta 5 veces.
El dato fundamental de la exploración física es la
palidez, que se debe a la vasoconstricción
cutánea y a la disminución de la concentración de
Hb. Puede apreciarse especialmente en las
mucosas. El color del lecho ungueal ofrece
información fiable siempre que no existan
anomalías en las uñas o shock. A veces puede
auscultarse un soplo sistólico, de grados I-II/VI,
en el ápex o en el foco pulmonar, no irradiado y
que desaparece al corregir la anemia.
La anemia ferropénica se debe a eritropoyesis deficiente por falta o disminución del hierro del organismo. En los países en
desarrollo afecta al 2%-28% de la población. En Argentina, presentan anemia 16% de los menores de 5 años, 35% de los niños de
6-24 meses de edad y 20% de mujeres en edad fértil, con prevalencia variable en distintas regiones, en relación directa con las
condiciones socioeconómicas.
➔ PÉRDIDA EXCESIVA: La causa más frecuente de anemia ferropénica del adulto en los países occidentales es la pérdida crónica
de pequeñas cantidades de sangre. El aumento de las pérdidas menstruales es la causa más importante. En varones y
mujeres no menstruantes el origen de la hemorragia suele ser digestivo; aunque generalmente son lesiones benignas,
también puede deberse a neoplasias (colon, estómago). Otras causas de pérdidas sanguíneas son la hemodonación
demasiado frecuente y las pérdidas yatrógenas por análisis repetidos de sangre durante la hospitalización.
➔ DISMINUCIÓN DEL APORTE: Se debe a insuficiente ingestión o por dietas muy desequilibradas. A ello suelen asociarse otros
factores como la hipermenorrea. Es una causa frecuente en niños de 6 a 24 meses y la más frecuente en el tercer mundo.
➔ AUMENTO DE LAS NECESIDADES: Más que una causa suele ser un factor coadyuvante en la génesis de la ferropenia. Puede
ocurrir en los niños, generalmente entre los 6 y 24 meses, en la adolescencia y en el embarazo.
➔ DISMINUCIÓN DE LA ABSORCIÓN: Puede observarse en pacientes que han sufrido gastrectomía o cirugía bariátrica, ya que
el tránsito intestinal suele estar acelerado, el ácido clorhídrico facilita la transformación ferrosa del hierro ingerido, que se
absorbe con mayor facilidad que el hierro férrico, y la acidez facilita la absorción duodenal. La segunda causa de ferropenia,
tras las pérdidas menstruales, en pacientes de menos de 50 años, suele ser por malabsorción a causa de la afección del tracto
1
, digestivo superior, generalmente por gastritis crónica relacionada o no con Helicobacter pylori, incluso infección por este
agente sin erosión mucosa y enfermedad celíaca.
➔ ALTERACIÓN DEL TRANSPORTE: Muy rara vez se debe a atransferrinemia congénita, que se hereda de forma autosómica
recesiva y cursa con transferrina indetectable o muy disminuida y ausencia de hierro medular. La alteración adquirida es,
asimismo, excepcional.
Comprende las manifestaciones generales del síndrome anémico, las propias de la enfermedad causante y las debidas a la
ferropenia en sí. En la mayoría de los casos, las manifestaciones clínicas son insidiosas, por lo que a veces constituye un hallazgo
casual de laboratorio. Las manifestaciones más constantes son:
Adinamia. Fragilidad y caída excesiva del cabello.
Fatiga muscular. Uñas frágiles o con estrías longitudinales y aplanamiento.
Alteraciones tróficas de piel y mucosas. Pica.
➔ Otras alteraciones: Irritabilidad, pérdida de concentración y disminución de la memoria y, en niños, cierto grado de
retraso psicomotor. Pueden aparecer cefaleas, parestesias, síndrome de las piernas inquietas y acatisia. También se han
comprobado distintas alteraciones en las funciones granulocitaria y linfocitaria.
En la mayoría de los casos hay microcitosis e hipocromía en el hemograma. La amplitud de la distribución eritrocitaria suele estar
aumentada (lo que indica anisocitosis), mientras que es normal en otras microcitosis (talasemia β menor y anemia de las
enfermedades crónicas).
➔ EXAMEN MORFOLÓGICO DE LOS HEMATÍES: Puede revelar hipocromía, microcitosis, anisocitosis y poiquilocitosis. Puede
haber trombocitosis de grado moderado, sobre todo en caso de hemorragia activa. El patrón característico del estudio del
hierro consiste en sideremia baja, capacidad total de fijación del hierro alta y, por tanto, índice de saturación de transferrina
bajo y, especialmente, ferritina sérica baja.
➔ El aumento en plasma del receptor soluble de la transferrina (sTfR) o, mejor aún, el índice sTfR/log (ferritina) traduce la
situación de ferropenia y es útil en el diagnóstico diferencial con la anemia de las enfermedades crónicas (normal) o mixtas
(aumentado).
➔ ASPIRADO MEDULAR: Rara vez está indicado. Mediante la tinción de Perls demuestra la disminución del hierro macrofágico
y de los sideroblastos, desde que se dispone de la determinación de la ferritinemia y el sTfR.
➔ La protoporfirina eritrocitaria libre y la cinc-protoporfirina aumentan de forma precoz y se usan habitualmente como prueba
de detección para grandes masas de población.
➔ El descenso de la Hb reticulocitaria es también una alteración precoz y un parámetro muy sensible. La Hb glucosilada puede
aumentar en la anemia ferropénica y, por consiguiente, inducir a error en el seguimiento de pacientes diabéticos.
Se busca hallar sangrados, especialmente microscópicos. El estudio del tubo digestivo se hará mediante fibrogastroscopia y/o
fibrocolonoscopia. La fibrogastroscopia debe incluir la biopsia gástrica, la detección de H. pylori y la biopsia de la segunda porción
del duodeno (enfermedad celíaca).
➔ VARONES MENORES DE 50 AÑOS: Si existiese una historia clara de origen no digestivo (p.ej., ingesta inadecuada junto con
aumento de necesidades), aun así, deberían hacerse dos determinaciones de sangre oculta en heces, despistaje serológico
de enfermedad celíaca y estudio no invasivo de infección por H. pylori. Si la clínica orienta a pérdidas de origen digestivo,
debe dirigirse el estudio endoscópico a la localización sospechosa. Una vez encontrada una causa convincente, no deben
hacerse más estudios, salvo recidiva inexplicada de la anemia o colonoscopia en casos con antecedentes de cáncer de colon.
➔ MUJERES EN EDAD FÉRTIL: Si las menstruaciones son abundantes y no hay datos para pensar en pérdidas de origen digestivo,
se debe remitir a la paciente al ginecólogo. En caso de que se dé: ausencia de pérdidas menstruales valorables, síntomas
abdominales o edad superior a 50 años o pérdida de peso o sangre oculta en heces, se debe realizar, además, un estudio
digestivo como si se tratase de un varón de su misma edad.
➔ PACIENTES MAYORES DE 50 AÑOS: Se explorará el tubo digestivo. Si no se encuentra la causa o no hay una respuesta
adecuada al tratamiento, debe añadirse el cribado de enfermedad celíaca y de infección por H. pylori. Si con estos estudios,
repetidos, no se llega a descubrir el origen de la hemorragia, debe explorarse el intestino delgado. Si la causa de la anemia
permaneciese desconocida, deben valorarse causas poco frecuentes de la anemia ferropénica. No se debe olvidar en el
interrogatorio insistir sobre la posible ingestión frecuente de salicilatos o de AINE.
El objetivo inicial y básico es tratar la causa. En otras ocasiones la causa puede recidivar, y con ella la anemia, como ocurre en
algunas pacientes con hipermenorrea que cede con terapéutica hormonal, pero que recidiva al suspender esta. Aparte de tratar
la causa, se debe tratar la anemia. Sólo se indica la transfusión de hematíes cuando sea preciso un aporte inmediato de oxígeno,
como en casos de isquemia o de insuficiencia cardíaca.
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necesario a las células. Cuando existe anemia se producen varios efectos, algunos debidos a la hipoxia en sí y otros a diversos
mecanismos compensadores:
➔ Mayor capacidad de la Hb para ceder O2 a los tejidos (desviación hacia la derecha de la curva de disociación de la Hb).
➔ Redistribución del flujo sanguíneo, con mantenimiento del cerebro y el miocardio y disminución del flujo en órganos
como la piel y el riñón.
➔ Aumento del gasto cardíaco cuando la Hb es inferior a 100 g/L, con reducción de la poscarga (disminución de las
resistencias periféricas y la viscosidad sanguínea y aumento de la actividad del óxido nítrico), aumento de la precarga e
incremento del inotropismo y la frecuencia cardíaca.
➔ Aumento de la producción de hematíes; es lento y sólo efectivo si la MO es capaz de responder adecuadamente, como
en la anemia posthemorrágica aguda. Se debe al incremento de eritropoyetina, como respuesta a la hipoxia renal y,
quizá, también extrarrenal.
Mayormente consecuencia de los mecanismos de adaptación y de la hipoxemia, o a la enfermedad de base. Depende de la rapidez
de la anemia, de la edad, y del estado de salud previo.
➔ Síntomas y signos frecuentes: Angina, cefalea y calambres musculares, astenia progresiva, cambio de humor con
irritabilidad, disminución de la libido, falta de concentración y de memoria para hechos recientes. Pueden presentar
insomnio, lo que aumenta más la sensación de cansancio.
➔ Otras manifestaciones: Palpitaciones o el dolor anginoso, que suele coincidir con una enfermedad coronaria previa. En
casos de anemia intensa pueden aparecer signos de insuficiencia cardíaca congestiva. Cefalea moderada, sensación
vertiginosa y acúfenos y, a veces, calambres en las pantorrillas. La vasoconstricción cutánea puede provocar intolerancia
al frío. El riesgo de parto pretérmino se duplica y, si la anemia es ferropénica, aumenta 5 veces.
El dato fundamental de la exploración física es la
palidez, que se debe a la vasoconstricción
cutánea y a la disminución de la concentración de
Hb. Puede apreciarse especialmente en las
mucosas. El color del lecho ungueal ofrece
información fiable siempre que no existan
anomalías en las uñas o shock. A veces puede
auscultarse un soplo sistólico, de grados I-II/VI,
en el ápex o en el foco pulmonar, no irradiado y
que desaparece al corregir la anemia.
La anemia ferropénica se debe a eritropoyesis deficiente por falta o disminución del hierro del organismo. En los países en
desarrollo afecta al 2%-28% de la población. En Argentina, presentan anemia 16% de los menores de 5 años, 35% de los niños de
6-24 meses de edad y 20% de mujeres en edad fértil, con prevalencia variable en distintas regiones, en relación directa con las
condiciones socioeconómicas.
➔ PÉRDIDA EXCESIVA: La causa más frecuente de anemia ferropénica del adulto en los países occidentales es la pérdida crónica
de pequeñas cantidades de sangre. El aumento de las pérdidas menstruales es la causa más importante. En varones y
mujeres no menstruantes el origen de la hemorragia suele ser digestivo; aunque generalmente son lesiones benignas,
también puede deberse a neoplasias (colon, estómago). Otras causas de pérdidas sanguíneas son la hemodonación
demasiado frecuente y las pérdidas yatrógenas por análisis repetidos de sangre durante la hospitalización.
➔ DISMINUCIÓN DEL APORTE: Se debe a insuficiente ingestión o por dietas muy desequilibradas. A ello suelen asociarse otros
factores como la hipermenorrea. Es una causa frecuente en niños de 6 a 24 meses y la más frecuente en el tercer mundo.
➔ AUMENTO DE LAS NECESIDADES: Más que una causa suele ser un factor coadyuvante en la génesis de la ferropenia. Puede
ocurrir en los niños, generalmente entre los 6 y 24 meses, en la adolescencia y en el embarazo.
➔ DISMINUCIÓN DE LA ABSORCIÓN: Puede observarse en pacientes que han sufrido gastrectomía o cirugía bariátrica, ya que
el tránsito intestinal suele estar acelerado, el ácido clorhídrico facilita la transformación ferrosa del hierro ingerido, que se
absorbe con mayor facilidad que el hierro férrico, y la acidez facilita la absorción duodenal. La segunda causa de ferropenia,
tras las pérdidas menstruales, en pacientes de menos de 50 años, suele ser por malabsorción a causa de la afección del tracto
1
, digestivo superior, generalmente por gastritis crónica relacionada o no con Helicobacter pylori, incluso infección por este
agente sin erosión mucosa y enfermedad celíaca.
➔ ALTERACIÓN DEL TRANSPORTE: Muy rara vez se debe a atransferrinemia congénita, que se hereda de forma autosómica
recesiva y cursa con transferrina indetectable o muy disminuida y ausencia de hierro medular. La alteración adquirida es,
asimismo, excepcional.
Comprende las manifestaciones generales del síndrome anémico, las propias de la enfermedad causante y las debidas a la
ferropenia en sí. En la mayoría de los casos, las manifestaciones clínicas son insidiosas, por lo que a veces constituye un hallazgo
casual de laboratorio. Las manifestaciones más constantes son:
Adinamia. Fragilidad y caída excesiva del cabello.
Fatiga muscular. Uñas frágiles o con estrías longitudinales y aplanamiento.
Alteraciones tróficas de piel y mucosas. Pica.
➔ Otras alteraciones: Irritabilidad, pérdida de concentración y disminución de la memoria y, en niños, cierto grado de
retraso psicomotor. Pueden aparecer cefaleas, parestesias, síndrome de las piernas inquietas y acatisia. También se han
comprobado distintas alteraciones en las funciones granulocitaria y linfocitaria.
En la mayoría de los casos hay microcitosis e hipocromía en el hemograma. La amplitud de la distribución eritrocitaria suele estar
aumentada (lo que indica anisocitosis), mientras que es normal en otras microcitosis (talasemia β menor y anemia de las
enfermedades crónicas).
➔ EXAMEN MORFOLÓGICO DE LOS HEMATÍES: Puede revelar hipocromía, microcitosis, anisocitosis y poiquilocitosis. Puede
haber trombocitosis de grado moderado, sobre todo en caso de hemorragia activa. El patrón característico del estudio del
hierro consiste en sideremia baja, capacidad total de fijación del hierro alta y, por tanto, índice de saturación de transferrina
bajo y, especialmente, ferritina sérica baja.
➔ El aumento en plasma del receptor soluble de la transferrina (sTfR) o, mejor aún, el índice sTfR/log (ferritina) traduce la
situación de ferropenia y es útil en el diagnóstico diferencial con la anemia de las enfermedades crónicas (normal) o mixtas
(aumentado).
➔ ASPIRADO MEDULAR: Rara vez está indicado. Mediante la tinción de Perls demuestra la disminución del hierro macrofágico
y de los sideroblastos, desde que se dispone de la determinación de la ferritinemia y el sTfR.
➔ La protoporfirina eritrocitaria libre y la cinc-protoporfirina aumentan de forma precoz y se usan habitualmente como prueba
de detección para grandes masas de población.
➔ El descenso de la Hb reticulocitaria es también una alteración precoz y un parámetro muy sensible. La Hb glucosilada puede
aumentar en la anemia ferropénica y, por consiguiente, inducir a error en el seguimiento de pacientes diabéticos.
Se busca hallar sangrados, especialmente microscópicos. El estudio del tubo digestivo se hará mediante fibrogastroscopia y/o
fibrocolonoscopia. La fibrogastroscopia debe incluir la biopsia gástrica, la detección de H. pylori y la biopsia de la segunda porción
del duodeno (enfermedad celíaca).
➔ VARONES MENORES DE 50 AÑOS: Si existiese una historia clara de origen no digestivo (p.ej., ingesta inadecuada junto con
aumento de necesidades), aun así, deberían hacerse dos determinaciones de sangre oculta en heces, despistaje serológico
de enfermedad celíaca y estudio no invasivo de infección por H. pylori. Si la clínica orienta a pérdidas de origen digestivo,
debe dirigirse el estudio endoscópico a la localización sospechosa. Una vez encontrada una causa convincente, no deben
hacerse más estudios, salvo recidiva inexplicada de la anemia o colonoscopia en casos con antecedentes de cáncer de colon.
➔ MUJERES EN EDAD FÉRTIL: Si las menstruaciones son abundantes y no hay datos para pensar en pérdidas de origen digestivo,
se debe remitir a la paciente al ginecólogo. En caso de que se dé: ausencia de pérdidas menstruales valorables, síntomas
abdominales o edad superior a 50 años o pérdida de peso o sangre oculta en heces, se debe realizar, además, un estudio
digestivo como si se tratase de un varón de su misma edad.
➔ PACIENTES MAYORES DE 50 AÑOS: Se explorará el tubo digestivo. Si no se encuentra la causa o no hay una respuesta
adecuada al tratamiento, debe añadirse el cribado de enfermedad celíaca y de infección por H. pylori. Si con estos estudios,
repetidos, no se llega a descubrir el origen de la hemorragia, debe explorarse el intestino delgado. Si la causa de la anemia
permaneciese desconocida, deben valorarse causas poco frecuentes de la anemia ferropénica. No se debe olvidar en el
interrogatorio insistir sobre la posible ingestión frecuente de salicilatos o de AINE.
El objetivo inicial y básico es tratar la causa. En otras ocasiones la causa puede recidivar, y con ella la anemia, como ocurre en
algunas pacientes con hipermenorrea que cede con terapéutica hormonal, pero que recidiva al suspender esta. Aparte de tratar
la causa, se debe tratar la anemia. Sólo se indica la transfusión de hematíes cuando sea preciso un aporte inmediato de oxígeno,
como en casos de isquemia o de insuficiencia cardíaca.
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