Leerdoelen blok rood gynaecologie
en obstetrie
Zwanger in Nederland en medische baring
- Fysiologische veranderingen tijdens de zwangerschap
Cardiovasculair
Toename bloedvolume
Toename plasmavolume (toename rode bloedcellen < toename plasma)
verminderde viscositeit van het bloed minder weerstand en betere placenta
perfusie
Toename cardiac output
o Stijging hartfrequentie
o Daling systemische vaatweerstand (o.i.v. progesteron) mid-pregnancydrop
door daling bloeddruk
Pulmonaal
Uitzetting thorax: toename diafragma, toename subcostale hoek, toename diameter
en omtrekt borstkas, toename mobiliteit borstkas
Hogere gevoeligheid pCO2 ademhalingscentrum daling pCO2 in het bloed
Afname functionele dode ruimte toename teugvolume
Gastro-intestinaal
Minder ruimte voor de organen
Verhoogd progesteron vertraagde maagontlediging, mindere werking
oesophagussfincter, verlaagd pH maaginhoud, vertraagde dampassage risico op
zuurbranden, obstipatie en aambeien
Nieren
Verhoogde nierdoorbloeding, toename GFR
Meer verlies van glucose, aminozuren en eiwit
Meer druk op ureteren, waardoor hoger risico blaasontsteking/ bacteriurie
Verhoogde creatinine klaring
Insuline en glucose
Toename insuline productie
Toename insuline resisentie (cortisol, progesteron, HPL, prolactine) hogere
glucoseconcentratie in het bloed
Schildklier
Stijging totaal T4 (vrij T4 alleen kleine piek o.i.v. HCG)
- Kan beredeneren bij regelmatig voorkomende problemen rond zwangerschap en baring
aan te geven in welke lijn begeleiding dient plaats te vinden; hanteert hierbij de richtlijnen
voor de organisatie van de Nederlandse verloskundige zorg.
Lijn van begeleiding is afhankelijk van de risicoschatting
- Laag risico: extramuraal, verloskundigen, huisartsen
, o geen opties voor pijnstilling
o Ongecompliceerde gezonde zwangeren
o Risicoselectie door verloskundige
- Medium risico: algemeen ziekenhuis, medisch specialisten, klinisch verloskundigen
o Bij relevante voorgeschiedenis
- Hoog risico: perinatologische centra, subspecialisten, klinisch verloskundigen
o Kind afwijkingen op de echo
o Moeder: SLE/ hartafwijkingen
o Bij bevallingen tussen 24 en 32 weken (noodzaak voor een NICU)
Verloskundige indicatie lijst (VIL)
A. Zorg door 1e lijn verloskundige/ huisarts
a. Indien: blanco medische en/ of obstetrische anamnese en normale
zwangerschap, partus of kraambed
b. Zwangerschapshypertensie met diastolische druk 90-95 mmHg
c. Zwangerschapsdiabetes met een normoglykemie bij voedingsaanpassing
B. Consultatie gynaecoloog
a. Zwangerschapshypertensie met diastolische druk 95-100mmHg
b. Manuele placentaverwijdering in voorgeschiedenis
C. Zorg door gynaecoloog
a. Eerdere gecompliceerde zwangerschap
b. Meerling
c. Epilepsie of diabetes in voorgeschiedenis
d. Bloedgroepantagonisme
e. Pre-eclamspie/ zwangerschapshypertensie met diastolische druk > 100
mmHg
D. Partus in ziekenhuis door 1e lijn verloskundige/ HA
a. Complicaties bij vorige bevalling of uitblijven van de placentageboorte
b. Je moet wel in het ziekenhuis bevallen, maar mag daar wel begeleid worden
door een verloskundige of een huisarts
- weet welke algemene voorlichting over leefstijl en zwangerschap gegeven kan worden en
kan een passend advies geven op basis van de anamnese.
Voorlichting over leefstijl en zwangerschap:
Bij voorkeur al preconceptioneel gezondheidsadvies
Voedingsadviezen
o Toxoplasmose: geen rauw vlees eten
o Foliumzuur: preventie van neurale buis defecten (6 weken voor tot 10 weken
na de conceptie)
o Vermijden vitamine A
DRAMA: drugs, roken, allergie, medicatie, alcohol
- kan op de juiste manier de zwangerschapsduur vaststellen.
Zwangerschapsduur (AD)
- Tellen vanaf de eerste dag van de laatste menstruatie (vaak dag van ovulatie + 2
weken)
,- kent de onderdelen van een obstetrische anamnese; weet waaraan een normale
zwangerschapscontrole dient te voldoen.
Obstetrische anamnese
Eerdere zwangerschappen
o Doorlopend: zwangerschap, bevalling, uitkomst, kraambed, bijzonderheden
Pijnstilling, wee opwekkers, baring/ kunstverlossing/ sectio, apgar-
score, geboortegewicht, hechtingen/ ruptuur/ epiostomie, borst/
flesvoeding, gezondheid kind
o Niet doorlopend: APLA, mola, EUG of spontane miskraam (aantal weken,
bloedverlies), zwangerschapsafbreking in later stadium
Risicoanalyse bij zwangerschapscontrole
- Leeftijd
- BMI
- Etniciteit
- Intoxicaties
- Pre-existente ziektes
- Medicatiegebruik
- Infecties
- Omgevingsfactoren
- Familieanamnese en obstetrische anamnese
o Familieanamnese
Chromosomale afwijkingen
Erfelijke ziektes
Neurale buis defecten
- Algemene anamnese
Graviditeit (aantal keer zwanger), pariditeit (aantal keer bevallen)
Een partus telt mee vanaf 16/17 weken, hiervoor geldt dit niet als P
Als iemand op spreekuur verloskunde komt, tel je de huidige zwangerschap ook mee
Tweeling bevalling geldt als 1 zwangerschap en 1 partus
Zwangerschapscontrole
- Intake: anamnese
o Voorlichting over aankomende controles, invasieve testen, NIPT
o Lab onderzoek
Hb, MCV
Bloedgroep, Rhesus, IEA
HbsAg, lues, HIV
- Controles gedurende de zwangerschap
o Echo eerste trimester (echo eerste trimester)
Termijnbepaling (moet voor 14 weken) met kop-stuit lengte
Eenling/ meerling
o ETSEO bij 13 weken (eerste termijn screenend echoscopisch onderzoek)
Tussen 12+3 en 14+3 weken
Grove afwijkingen: NBD, omphalocele
o Bij 27 weken:
IEA en IEA-c bij Rh-c negatieve zwangeren
Foetale RhD typering
, Indien moeder negatief, foetus positief: anti-D bij 30 weken en
net na de bevalling (voorkomen complicaties volgende
zwangerschap)
Zorgpad controles tijdens de zwangerschap:
- 8 weken: vitaliteit op indicatie
- 11 weken: termijn echo 1e trimester (intake lab en NIPT)
- 16 weken: OGTT op indicatie
- 20 weken: SEO
- 28 weken: 27 weken screening op indicatie + Hb
- 30 weken: anti D op indicatie
- 35 weken: ligging 3e trimester
- 41 weken: om de dag vruchtwater echo
- 5 weken post partum: nacontrole echo
Alarmsignalen
1. Ongerustheid
2. Bloedverlies
3. Hoofdpijn, sterretjes zien, bandgevoel bovenbuik
4. Verminderd leven voelen (vanaf 24 weken alle zwangeren)
5. Weeën voor 37 weken
6. Vruchtwaterverlies
- Kent het begrip serotiniteit en weet wanneer er sprake is van een afwijkende duur van de
zwangerschap.
A terme zwangerschap duurt tussen AD 37 en 42 weken. Er is sprake van serotiniteit bij >
42 weken
- kent de principes van een normaal verlopende bevalling.
Baring:
1. Gebroken vliezen
a. Diagnose: geur en kleur, hoeveelheid, speculumonderzoek en varentest,
echo-onderzoek vruchtwater, verhaal
b. Beleid: afwachten, temperatuurcontrole, controle op leven voelen, kleur
vruchtwater, CTG controle indien > 24 weken, maximaal 72 uur wachten
(CAVE groep B streptokokken)
2. In partu
a. Contracties met portio verandering zonder gebroken vliezen: verstrijking en
ontsluiting (verweking cervix)
b. Gebroken vliezen en contracties (geen vaginaal toucher doen, risico GBS)
3. Inwendige (intra-uterien) en uitwendige spildraai (zodra hoofdje aan de buitenkant
is, om schouders goed te kunnen laten passeren)
4. Nageboorte: placenta, navelstreng, vliezen, perineum controle, neonaat nakijken
a. Complete placenta?
b. Aantal vaten navelstreng?
c. Complete vliezen?
d. Hechten perineum en vaginawanden zo nodig
en obstetrie
Zwanger in Nederland en medische baring
- Fysiologische veranderingen tijdens de zwangerschap
Cardiovasculair
Toename bloedvolume
Toename plasmavolume (toename rode bloedcellen < toename plasma)
verminderde viscositeit van het bloed minder weerstand en betere placenta
perfusie
Toename cardiac output
o Stijging hartfrequentie
o Daling systemische vaatweerstand (o.i.v. progesteron) mid-pregnancydrop
door daling bloeddruk
Pulmonaal
Uitzetting thorax: toename diafragma, toename subcostale hoek, toename diameter
en omtrekt borstkas, toename mobiliteit borstkas
Hogere gevoeligheid pCO2 ademhalingscentrum daling pCO2 in het bloed
Afname functionele dode ruimte toename teugvolume
Gastro-intestinaal
Minder ruimte voor de organen
Verhoogd progesteron vertraagde maagontlediging, mindere werking
oesophagussfincter, verlaagd pH maaginhoud, vertraagde dampassage risico op
zuurbranden, obstipatie en aambeien
Nieren
Verhoogde nierdoorbloeding, toename GFR
Meer verlies van glucose, aminozuren en eiwit
Meer druk op ureteren, waardoor hoger risico blaasontsteking/ bacteriurie
Verhoogde creatinine klaring
Insuline en glucose
Toename insuline productie
Toename insuline resisentie (cortisol, progesteron, HPL, prolactine) hogere
glucoseconcentratie in het bloed
Schildklier
Stijging totaal T4 (vrij T4 alleen kleine piek o.i.v. HCG)
- Kan beredeneren bij regelmatig voorkomende problemen rond zwangerschap en baring
aan te geven in welke lijn begeleiding dient plaats te vinden; hanteert hierbij de richtlijnen
voor de organisatie van de Nederlandse verloskundige zorg.
Lijn van begeleiding is afhankelijk van de risicoschatting
- Laag risico: extramuraal, verloskundigen, huisartsen
, o geen opties voor pijnstilling
o Ongecompliceerde gezonde zwangeren
o Risicoselectie door verloskundige
- Medium risico: algemeen ziekenhuis, medisch specialisten, klinisch verloskundigen
o Bij relevante voorgeschiedenis
- Hoog risico: perinatologische centra, subspecialisten, klinisch verloskundigen
o Kind afwijkingen op de echo
o Moeder: SLE/ hartafwijkingen
o Bij bevallingen tussen 24 en 32 weken (noodzaak voor een NICU)
Verloskundige indicatie lijst (VIL)
A. Zorg door 1e lijn verloskundige/ huisarts
a. Indien: blanco medische en/ of obstetrische anamnese en normale
zwangerschap, partus of kraambed
b. Zwangerschapshypertensie met diastolische druk 90-95 mmHg
c. Zwangerschapsdiabetes met een normoglykemie bij voedingsaanpassing
B. Consultatie gynaecoloog
a. Zwangerschapshypertensie met diastolische druk 95-100mmHg
b. Manuele placentaverwijdering in voorgeschiedenis
C. Zorg door gynaecoloog
a. Eerdere gecompliceerde zwangerschap
b. Meerling
c. Epilepsie of diabetes in voorgeschiedenis
d. Bloedgroepantagonisme
e. Pre-eclamspie/ zwangerschapshypertensie met diastolische druk > 100
mmHg
D. Partus in ziekenhuis door 1e lijn verloskundige/ HA
a. Complicaties bij vorige bevalling of uitblijven van de placentageboorte
b. Je moet wel in het ziekenhuis bevallen, maar mag daar wel begeleid worden
door een verloskundige of een huisarts
- weet welke algemene voorlichting over leefstijl en zwangerschap gegeven kan worden en
kan een passend advies geven op basis van de anamnese.
Voorlichting over leefstijl en zwangerschap:
Bij voorkeur al preconceptioneel gezondheidsadvies
Voedingsadviezen
o Toxoplasmose: geen rauw vlees eten
o Foliumzuur: preventie van neurale buis defecten (6 weken voor tot 10 weken
na de conceptie)
o Vermijden vitamine A
DRAMA: drugs, roken, allergie, medicatie, alcohol
- kan op de juiste manier de zwangerschapsduur vaststellen.
Zwangerschapsduur (AD)
- Tellen vanaf de eerste dag van de laatste menstruatie (vaak dag van ovulatie + 2
weken)
,- kent de onderdelen van een obstetrische anamnese; weet waaraan een normale
zwangerschapscontrole dient te voldoen.
Obstetrische anamnese
Eerdere zwangerschappen
o Doorlopend: zwangerschap, bevalling, uitkomst, kraambed, bijzonderheden
Pijnstilling, wee opwekkers, baring/ kunstverlossing/ sectio, apgar-
score, geboortegewicht, hechtingen/ ruptuur/ epiostomie, borst/
flesvoeding, gezondheid kind
o Niet doorlopend: APLA, mola, EUG of spontane miskraam (aantal weken,
bloedverlies), zwangerschapsafbreking in later stadium
Risicoanalyse bij zwangerschapscontrole
- Leeftijd
- BMI
- Etniciteit
- Intoxicaties
- Pre-existente ziektes
- Medicatiegebruik
- Infecties
- Omgevingsfactoren
- Familieanamnese en obstetrische anamnese
o Familieanamnese
Chromosomale afwijkingen
Erfelijke ziektes
Neurale buis defecten
- Algemene anamnese
Graviditeit (aantal keer zwanger), pariditeit (aantal keer bevallen)
Een partus telt mee vanaf 16/17 weken, hiervoor geldt dit niet als P
Als iemand op spreekuur verloskunde komt, tel je de huidige zwangerschap ook mee
Tweeling bevalling geldt als 1 zwangerschap en 1 partus
Zwangerschapscontrole
- Intake: anamnese
o Voorlichting over aankomende controles, invasieve testen, NIPT
o Lab onderzoek
Hb, MCV
Bloedgroep, Rhesus, IEA
HbsAg, lues, HIV
- Controles gedurende de zwangerschap
o Echo eerste trimester (echo eerste trimester)
Termijnbepaling (moet voor 14 weken) met kop-stuit lengte
Eenling/ meerling
o ETSEO bij 13 weken (eerste termijn screenend echoscopisch onderzoek)
Tussen 12+3 en 14+3 weken
Grove afwijkingen: NBD, omphalocele
o Bij 27 weken:
IEA en IEA-c bij Rh-c negatieve zwangeren
Foetale RhD typering
, Indien moeder negatief, foetus positief: anti-D bij 30 weken en
net na de bevalling (voorkomen complicaties volgende
zwangerschap)
Zorgpad controles tijdens de zwangerschap:
- 8 weken: vitaliteit op indicatie
- 11 weken: termijn echo 1e trimester (intake lab en NIPT)
- 16 weken: OGTT op indicatie
- 20 weken: SEO
- 28 weken: 27 weken screening op indicatie + Hb
- 30 weken: anti D op indicatie
- 35 weken: ligging 3e trimester
- 41 weken: om de dag vruchtwater echo
- 5 weken post partum: nacontrole echo
Alarmsignalen
1. Ongerustheid
2. Bloedverlies
3. Hoofdpijn, sterretjes zien, bandgevoel bovenbuik
4. Verminderd leven voelen (vanaf 24 weken alle zwangeren)
5. Weeën voor 37 weken
6. Vruchtwaterverlies
- Kent het begrip serotiniteit en weet wanneer er sprake is van een afwijkende duur van de
zwangerschap.
A terme zwangerschap duurt tussen AD 37 en 42 weken. Er is sprake van serotiniteit bij >
42 weken
- kent de principes van een normaal verlopende bevalling.
Baring:
1. Gebroken vliezen
a. Diagnose: geur en kleur, hoeveelheid, speculumonderzoek en varentest,
echo-onderzoek vruchtwater, verhaal
b. Beleid: afwachten, temperatuurcontrole, controle op leven voelen, kleur
vruchtwater, CTG controle indien > 24 weken, maximaal 72 uur wachten
(CAVE groep B streptokokken)
2. In partu
a. Contracties met portio verandering zonder gebroken vliezen: verstrijking en
ontsluiting (verweking cervix)
b. Gebroken vliezen en contracties (geen vaginaal toucher doen, risico GBS)
3. Inwendige (intra-uterien) en uitwendige spildraai (zodra hoofdje aan de buitenkant
is, om schouders goed te kunnen laten passeren)
4. Nageboorte: placenta, navelstreng, vliezen, perineum controle, neonaat nakijken
a. Complete placenta?
b. Aantal vaten navelstreng?
c. Complete vliezen?
d. Hechten perineum en vaginawanden zo nodig
