Case files: Spoed
Case 1
87 jarige man
Met ambulance vanuit rusthuis, onbewust in bed met oppervlakkige AH
Reeds 3 d ervoor erger wordende hoest
Sat was 67%
Nu niet responsief op pijnprikkel, luide AH, hulpAH spieren gebruikt, geel
slijm
T 38,7, BD 90/58, HR 118, RR 29, sat 84% op 15 L met masker
Eerste stap: ABCDE, intuberen
Hierna als stabieler, RX thorax, oorzaak zoeken en oplossen (pneumonie?)
Extra info:
Niet invasieve ventilatie:
- BiPAP: AH assist device met 2 drukken, 1 om in te ademen, 1 om uit
te ademen
- CPAP: 1 druk, houdt longen open
Invasieve ventilatie:
- Intubatie: sedatie (ketamine/propofol) + spierrelaxatie (rocuronium/
succinylcholine)
ABCDE:
1) Aiway
- Luchtweg vrij? Spreekt pt? Kijken in mond --> ja naar B
--> als nee, vreemd voorwerp verwijderen/luchtweg vrij maken + O2 15
L/min voor sat 94-98% (88-92% als COPD). Head-tilt, chin-lift, jaw trust,
mayo canule, masker, ballo, larynxmasker, intubatie,… en A herbeginnen.
2) Breathing
, See:
· Kleur
· Tracheadeviatie
· Hulpademhalingsspieren
· Teugvolume + Symmetrie
· Jugulaire stuwing
· Frequentie
Listen
· Bijgeluiden op afstand
· Ausculteer
Feel
· Subcutaan emfyseem
· Drukpijn thorax
· Tracheadeviatie
Percussie (op indicatie)
· Hyper (bv pneumothorax)
· Dof (bv vocht)
Measure:
· Saturatie
Als in orde naar C. Als niet probleem oplossen + O2 15 L/min voor sat 94-
98% (88-92% als COPD) en terug naar A
--> Astma / COPD: puffer
--> Pneumothorax: drain
--> Longoedeem: diuretica
3) Circulation
See
· Kleur
· Veneuze stuwing
· Bloedingen
· CO (bewustzijn en urinedebiet)
Listen
· Ausculteer
Feel
· CRT
· Pols perifeer en centraal (zacht voelbaar als minder CO, hard als
sepsis)
· T
Measure
· ECG (als nodig)
· BD
· Pols
,--> Als in orde naar D. Als niet bv hypovolemie: IV acces
(labo/hemoculturen als sepsis/kruisproef, bloedgas), 500 mL cristalloïd
vocht in bolus. Als hartfalen kleinere bolus. Als bloeding geven we
bloedproducten. Dus probleem oplossen + terug naar A.
- AMI: aspirine+pijnstilling en naar cathlab
- Bloeding: stelpen + bloedproducten
- Aritmie: behandelen
- Hypovolemie: vochtbolus
4) Disability
Bewustzijn
· AVPU
· GCS
Neurologische uitval
· FAST
Pupillen
Glycemie
Pijnscore
--> Als goed naar E. Als niet goed bv AVPU onder V of GCS onder 8 dan
mogelijks intuberen. Als glycemie onder 70 mg/dL dan 5g IV glucose, PO
suiker of SC glucagon. Als intoxicatie dan antidotum. Pijnstilling als nodig.
Als CVA dan beeldvorming. Dus oorzaak oplossen + weer naar A.
5) Environnement
- T
- Volledige bloostelling
- Wondes/afwijkingen
--> als goed secundary survay (KO + anamnese) als niet bv T >38,5°C
anti-pyreticum als T < 36°C dan rustig opwarmen en terug naar A.
Case 2
, 23 jarige man
Motoraccident, gevonden na 1 uur
Wakker en pijn in rug en benen, alert, normaal ademgeruis, femorale pols
ok
T 35,6, HR 106, BD 110/88, RR 24, GCS 15
Veel letsels zichtbaar, geen thoraxdrukpijn, abdomen beetje drukpijn
Bekken stabiel, wel zwelling en pijn R dij. Diepe hoofdwonde R temporaal
FAST focused abdominal sonography for trauma gedaan en bloeding
Mourisons pouch (tussen lever en rechter nier)
WBC 14 800, Hb 11,2, Hct 34,4, plaatjes 346 000
Volgende stap: ABCDE afwerken, dan anamnese en KO, CT abdomen en
bekken, RX dij
Wat als hypotensief, oorzaak?: hemorragische schock: bloeding
abdominaal/door hoofdwonde/dij, dan IV vocht of bloedproducten en
laparatomie
DD: neurogene schock (RM letsel), cargiogene schock (myocard contusie)
Extra info:
Zie ABCDE bij casus 1
Hemorragische schock:
BD val --> CO en vasoconstrictie kunnen het niet meer compenseren –->
cardiale depressie --> orgaanfalen
Tachycardie, hypotensie, koud, klam
Bloeding snel zoeken: extern, thoax, peritoneale ruimte,
pelvis/retroperitoneum, zachte weefsels bv long, bij botbreuken --> FAST,
CT’s, RX thorax/bekken/rug
Labo bij bloeding: Hb, Hct (vaak niet minder want gaat over concentratie
niet over hoeveelheid). Pt gaat wel verzuren en LDH wordt zichtbaar.
Case 1
87 jarige man
Met ambulance vanuit rusthuis, onbewust in bed met oppervlakkige AH
Reeds 3 d ervoor erger wordende hoest
Sat was 67%
Nu niet responsief op pijnprikkel, luide AH, hulpAH spieren gebruikt, geel
slijm
T 38,7, BD 90/58, HR 118, RR 29, sat 84% op 15 L met masker
Eerste stap: ABCDE, intuberen
Hierna als stabieler, RX thorax, oorzaak zoeken en oplossen (pneumonie?)
Extra info:
Niet invasieve ventilatie:
- BiPAP: AH assist device met 2 drukken, 1 om in te ademen, 1 om uit
te ademen
- CPAP: 1 druk, houdt longen open
Invasieve ventilatie:
- Intubatie: sedatie (ketamine/propofol) + spierrelaxatie (rocuronium/
succinylcholine)
ABCDE:
1) Aiway
- Luchtweg vrij? Spreekt pt? Kijken in mond --> ja naar B
--> als nee, vreemd voorwerp verwijderen/luchtweg vrij maken + O2 15
L/min voor sat 94-98% (88-92% als COPD). Head-tilt, chin-lift, jaw trust,
mayo canule, masker, ballo, larynxmasker, intubatie,… en A herbeginnen.
2) Breathing
, See:
· Kleur
· Tracheadeviatie
· Hulpademhalingsspieren
· Teugvolume + Symmetrie
· Jugulaire stuwing
· Frequentie
Listen
· Bijgeluiden op afstand
· Ausculteer
Feel
· Subcutaan emfyseem
· Drukpijn thorax
· Tracheadeviatie
Percussie (op indicatie)
· Hyper (bv pneumothorax)
· Dof (bv vocht)
Measure:
· Saturatie
Als in orde naar C. Als niet probleem oplossen + O2 15 L/min voor sat 94-
98% (88-92% als COPD) en terug naar A
--> Astma / COPD: puffer
--> Pneumothorax: drain
--> Longoedeem: diuretica
3) Circulation
See
· Kleur
· Veneuze stuwing
· Bloedingen
· CO (bewustzijn en urinedebiet)
Listen
· Ausculteer
Feel
· CRT
· Pols perifeer en centraal (zacht voelbaar als minder CO, hard als
sepsis)
· T
Measure
· ECG (als nodig)
· BD
· Pols
,--> Als in orde naar D. Als niet bv hypovolemie: IV acces
(labo/hemoculturen als sepsis/kruisproef, bloedgas), 500 mL cristalloïd
vocht in bolus. Als hartfalen kleinere bolus. Als bloeding geven we
bloedproducten. Dus probleem oplossen + terug naar A.
- AMI: aspirine+pijnstilling en naar cathlab
- Bloeding: stelpen + bloedproducten
- Aritmie: behandelen
- Hypovolemie: vochtbolus
4) Disability
Bewustzijn
· AVPU
· GCS
Neurologische uitval
· FAST
Pupillen
Glycemie
Pijnscore
--> Als goed naar E. Als niet goed bv AVPU onder V of GCS onder 8 dan
mogelijks intuberen. Als glycemie onder 70 mg/dL dan 5g IV glucose, PO
suiker of SC glucagon. Als intoxicatie dan antidotum. Pijnstilling als nodig.
Als CVA dan beeldvorming. Dus oorzaak oplossen + weer naar A.
5) Environnement
- T
- Volledige bloostelling
- Wondes/afwijkingen
--> als goed secundary survay (KO + anamnese) als niet bv T >38,5°C
anti-pyreticum als T < 36°C dan rustig opwarmen en terug naar A.
Case 2
, 23 jarige man
Motoraccident, gevonden na 1 uur
Wakker en pijn in rug en benen, alert, normaal ademgeruis, femorale pols
ok
T 35,6, HR 106, BD 110/88, RR 24, GCS 15
Veel letsels zichtbaar, geen thoraxdrukpijn, abdomen beetje drukpijn
Bekken stabiel, wel zwelling en pijn R dij. Diepe hoofdwonde R temporaal
FAST focused abdominal sonography for trauma gedaan en bloeding
Mourisons pouch (tussen lever en rechter nier)
WBC 14 800, Hb 11,2, Hct 34,4, plaatjes 346 000
Volgende stap: ABCDE afwerken, dan anamnese en KO, CT abdomen en
bekken, RX dij
Wat als hypotensief, oorzaak?: hemorragische schock: bloeding
abdominaal/door hoofdwonde/dij, dan IV vocht of bloedproducten en
laparatomie
DD: neurogene schock (RM letsel), cargiogene schock (myocard contusie)
Extra info:
Zie ABCDE bij casus 1
Hemorragische schock:
BD val --> CO en vasoconstrictie kunnen het niet meer compenseren –->
cardiale depressie --> orgaanfalen
Tachycardie, hypotensie, koud, klam
Bloeding snel zoeken: extern, thoax, peritoneale ruimte,
pelvis/retroperitoneum, zachte weefsels bv long, bij botbreuken --> FAST,
CT’s, RX thorax/bekken/rug
Labo bij bloeding: Hb, Hct (vaak niet minder want gaat over concentratie
niet over hoeveelheid). Pt gaat wel verzuren en LDH wordt zichtbaar.
