BLOEDSOMLOOP
SEMIOLOGIE VAAT
LICHAMELIJK ONDERZOEK VAATPATHOLOGIE – FOURNEAU – 22/09
1. Chronische arteriële insufficiëntie van de onderste ledematen
a. Stadia
b. Klinisch en technische onderzoeken
2. Acute ischemie
3. Chronische arteriële insufficiëntie van de viscera
4. Arteriële insufficiëntie van de extracraniële vaten
a. Subclavian steel fenomeen
5. Aneurysmatisch lijden
Onderscheid maken tussen soorten vaatpathologie
• Arteriële vaatpathologie
o Occlusief lijden
▪ Atheromateus/niet-atheromateus
▪ Perifeer: vaak benen / visceraal/ extra-craniële vaten; halsvaten; carotis, vertebralis
▪ Acuut/chronisch
o Aneurysmatisch lijden
o Dissectie
• Veneuze vaatpathologie
o Trombose → occlusief
o Klepinsufficiëntie → kan door trombose zijn ook
• Lymfevaatpathologie
o Primair lymfeoedeem
o Secundair lymfeoedeem
Risicofactoren
• Atherosclerose is een systeemziekte
• Bevraag dus steeds actief symptomen in alle vaatteritoria (hart, onderste ledematen,
halsslagaders, nierslagaders/digestieve arteries)
o Als patiënt zich presenteert zonder risicofactoren → kleine kans dat het
occlusief arterieel lijden is
• Typisch profiel van de patiënt:
o Oud
o Veel co-morbiditeiten → heeft invloed op welke therapie je gaat voorstellen.
Bij een patiënt die fragiel is geen belastende therapie voorstellen!
CHRONISCHE ARTERIËLE INSUFFICIËNTIE VAN DE ONDERSTE LEDEMATEN
Symptomen in te delen obv Stadia van Fontaine:
Stadium I: asymptomatisch
Stadium II: claudicatio intermittens
IIA: >250m
IIB: <250m
Stadium III: rustpijn
Stadium IV: niet-helende wonden of gangreen
• Alternatieve classificatie volgens Rutherford
• occlusief lijden kan al vergevorderd zijn voor dat er symptomen zijn want we hebben reservecapaciteit!
,Stadium 1: heeft al occlusief lijden ontwikkeld maar asymptomatisch omdat ze bv geen inspanning doen
• Eerste klacht krijg je wanneer je meest zuurstof nodig hebt: inspanning
• Zonder inspanning kan je al ZEER gevorderd occlusief lijden hebben zonder klachten
• Vaststellen met LO en technisch onderzoek met bd-meting in OL
Stadium 2: pijn bij inspanning
• Puur met anamnese eruit te halen
• Typische kenmerken
o Onaangenaam gevoel in een spiergroep: pijn, spanning, kramp, zwakheid, moeheid
▪ Steeds in zelfde spiergroep, kan wel beginnen in kuit en bv na verder stappen pijn in bovenbeen,
steeds met zelfde patroon
o Na constante hoeveelheid spierarbeid: sneller bij bergop gaan of zich haasten
▪ Bij een zelfde hoeveelheid zuurstof die je niet kan leveren!
o Dwingt meestal te stoppen
▪ uitz: walking through fenomeen: je kan op een trager tempo wel nog doorgaan
o Rust doet de klachten snel verdwijnen: ook zonder de extremiteiten te ontlasten
▪ >< artrose moet je het gewricht ontlasten, hier kunnen ze blijven stilstaan
o De localisatie van de pijn is afhankelijk van de
localisatie van het letsel
▪ Hoge claudicatio (bil, dij)
▪ Lage claudicatio (kuit)
▪ Voetclaudicatio bij distale arteriopathie
(diabetes)
• Vragenlijst waarmee je de typische claudicatio eruit kan
halen: Rose questionnaire
o Hebt u pijn in één of beide kuiten
o Wordt de pijn uitgelokt door inspanning? → ja
o Hebt u gelijkaardige klachten in rust? → nee
o Dwingt de pijn u om de inspanning te stoppen → ja
o Verdwijnt de pijn binnen 10’ rust? → ja
o Verergert de pijn met doorzetten van de inspanning. → ja
• Niet alle stadia moeten vertonen; kunnen stadium van claudicatio overslaan als ptn niet heel actief is
Stadium 3: Ischemische rustpijn
• Niet genoeg zuurstof om de weefsels zelfs in rust comfortabel te houden
• Paresthesieën en stekende pijnen in de acrale delen (begint altijd in de tenen), in te delen in
o Nachtelijke pijn: alleen in liggende houding (bloedsomloop niet geholpen door zwaartekracht)
o Rustpijn: ook in zittende houding
• Verlichting door voet buiten bed te laten hangen, even op te staaf of in een stoel te slapen (cave
hypostatisch oedeem)
• Nachtelijke spierkrampen zijn frequent bij patiënten met chronische ischemie maar geen uiting van
ischemische rustpijn
• Geïsoleerde kuitkramp zonder pijn in tenen is geen ischemische rustpijn
• DD: Polyneuropathie
o Paresthesiën met koudegevoel (vaak subjectief, als je aan de voeten komt zijn ze warm)
/branderig gevoel
o Zeer hardnekkig, dag én nacht en niet beïnvloed door houdingsveranderingen
• Post-ischemische neuritis: als patiënten lange tijd ischemische rustpijn hebben gehad of acute ischemie: zenuwen
lijden daar onder. Door de doorbloeding te verbeteren zal dat herstellen maar dat gaat heel traag! Lang na het herstel
hebben patiënten nog last van post-ischemische neuritis, wat lijkt op polyneuropathie
Stadium 4:
• Niet genoeg zuurstof om weefsel in stand te houden
, • Wonden ontstaan door banaal trauma (bv schoenen die niet goed passen, steentjes, pedicure) of kleine ingrepen →
traag of niet helend
• Scherpe pijn (>< diabetes neuropathie), pijn wordt beter bij afhangen van been
• Verschil in therapeutrische approach als je kritische ischemie hebt of niet
o Kritische ischemie: zeer groot risico amputatie
▪ Alles aan doen om te proberen revasculariseren
o Bij niet-kritische ischemie: meer conservatief beleid
Kritische ischemie of chronische lidmaatbedreigende ischemie:
• Kritische ischemie wordt gedefinieerd als het bestaan van ischemische rustpijn met dagelijkse nood aan analgetica
sinds meer dan 2 weken
o OF de aanwezigheid van wonden met gangreen MET
▪ Enkeldruk < 50mmHg voor niet-diabetici
▪ Teendruk < 30mmHg voor diabetici
• Kritische ischemie gaat gepaard met een groot risico op amputatie, zeker indien revascularisatie niet mogelijk blijkt
• Voet met dunne blinkende huid omdat been de hele tijd naar beneden hangt → wordt oedemateus omdat het de kans
niet krijgt om te herstellen, gangreen en trofische letsels als kleine onopvallende wonden typisch thv tenen, voet is
rood
o Bij chronisch occlusief lijden verwacht je een bleke voet maar hier is die knalrood! Als grote bloedvaten
occlusief lijden hebben gaat het lichaam toch een manier vinden om bloed te shunten: capillairen zij niet
aangetast, shunt langs capillairen in oa de huid
o Voet ziet rood en warm want elke druppel bloed die in de voet geraakt, passeert langs de huid
o Vanbinnen zou de voet niet doorbloed zijn (grijs, koud) mocht je het opensnijden
Klinisch onderzoek
• Inspectie
o Trofische stoornissen:
▪ Droge huid: voedingsstatus van de huid niet goed door te weinig voedingsstoffen
▪ Doffe, gele, dikke, traag en onregelmatig groeiende nagels, verminderde beharing goed te zien als
maar 1 been aangetast is
▪ Traag helende wonden
o Kleurveranderingen vd huid: enkel bij ernstige ischemie
▪ Bleekheid
▪ Cyanose in een of meerdere tenen, de voorvoet of de hele voet
▪ Reactieve hyperemie bij afhangen van extremiteit
• Hoogstandsproef:
o Lidmaat 3 minuten omhooghouden, daarna
neerhangen ven de benen
o Ptn doen liggen en benen in de lucht → bij occlusief
lijden krijg je bleekheid, bij benen naar beneden gaat
die bleekheid herstellen, snelheid van herstellen hangt
af van ernst van occlusie
o Cijfers niet kennen
• Palpatie
o Koudere voeten
▪ Beoordeling is enkel mogelijk na beide benen voldoende lang onbedekt te hebben gelaten in een
warme omgeving
▪ Meestal onbetrouwbaar. Patiënt met chronische ischemie zijn bijna continu in vasodilatatie
▪ Reactieve hyperemie bedriegt → huidtemperatuur geen goede parameter, wel als er een verschil is
tussen rechts en links
▪ Huidtemp wordt enorm beïnvloedt door omgevingstemp
o Hot knee:
▪ Door aantasting arteria poplitea: ontwikkelen zoveel collateralen dat ze knalrode knie krijgen die
heel warm aanvoelt, te verwarren met inflammatoire pathologie vd knie
, • Palperen van pulsaties
o Niet alleen aan en afwezigheid maar ook kwaliteit van pulsaties is informatief
o Vergelijk de pulsaties van beide ledematen
o Start bij de aorta, en zo naar meer distaal
o Aanwezige perifere pulsaties sluiten arteriële insufficiëntie niet uit
▪ Nog aanwezige pulsaties in rust kunnen verdwijnen na inspanning
• Auscultatie
o Ausculteer het volledige arteriële systeem
o Een geruis is pathologisch en ontstaat door turbulentie distaal van een stenose. De frequentie hangt af van
de erst van de stenose. Bij zeer hooggradige stenose met zeer laag debiet verdwijnt elk geruis
o Een arterieel geruis neemt toe in intensiteit na inspanning
o Juiste localisatie van de stenose is dikwijls zeer moeilijk omdat het geruis zich distaal voorplant
▪ Stenose is op de plaats van de souffle of stroomopwaarts
o ! Fysiologisch vaatgeruis mogelijk door hyperdynamische circulatie in heel soepele vaten (zware inspanning)
Technische onderzoeken
• Voor diagnose
o Dopplerdrukmeting: voor en na inspanning en teendrukken
o Transcutane PO2 meting
• Voor therapeutische planning
o Duplex
o AngioMR
o AngioCT
o Antertiografie (+/- therapie)
• Als je beslist niet te revasculariseren, moet je ook geen therapeutische planning meer doen
• De mate van arteriële insufficiëntie inschatten
o Doppler drukmeting: meting drukken voor en na inspanning, armen en benen
ACUTE ISCHEMIE
• Patiënt die geen occlusief lijden heeft en waarbij bloedvat plots acuut toeslaat → heel ander klachtenpatroon dan
een lidmaat dat tijd heeft gehad om te wennen aan de verminderde doorbloeding en vorming van collateralen
• 5 P’s: Pain, Palor, Paresis, Paresthesia, Pulseless
• Acuut: wit en koud been, plots vreselijke pijn, gevoelloosheid en parese
• Acuut op chronisch : patiënt heeft al chronisch occlusief lijden maar krijgt plots embool → sneller verergering van de
klachten
o Is tussenvorm van klachten: plots forse toename van klachten maar been is minder koud, minder pijnlijk,
minder parese, minder gevoelsstoornissen dan patiënt met acuut
o Hoe meer occlusief lijden er al was, hoe milder de klachten van de acute ischemie
Klinisch beeld:
• Er moet een belangrijk onderscheid gemaakt worden tussen acute ischemie of acute chronische ischemie
• Verschil tussen Acute ischemie die viabel is of acute ischemie die niet viabel is → Verschil in eventueel bewaarde
motoriek en bewaarde sensitiviteit
o Als ischemie goed verdragen wordt bv in de buurt van collateralen→ bewaarde motoriek, lidmaat is leefbaar
en je hebt tijd om na te denken
o Als ernst van ischemie groter is: patiënt verliest motoriek en sensibiliteit → niet viabele ischemie → je hebt
geen tijd om na te denken
▪ Max 6u voor herstel zonder irreversibele schade
o Bij irreversibele ischemie: been sterft, zelfs als je nog zou revasculariseren
SEMIOLOGIE VAAT
LICHAMELIJK ONDERZOEK VAATPATHOLOGIE – FOURNEAU – 22/09
1. Chronische arteriële insufficiëntie van de onderste ledematen
a. Stadia
b. Klinisch en technische onderzoeken
2. Acute ischemie
3. Chronische arteriële insufficiëntie van de viscera
4. Arteriële insufficiëntie van de extracraniële vaten
a. Subclavian steel fenomeen
5. Aneurysmatisch lijden
Onderscheid maken tussen soorten vaatpathologie
• Arteriële vaatpathologie
o Occlusief lijden
▪ Atheromateus/niet-atheromateus
▪ Perifeer: vaak benen / visceraal/ extra-craniële vaten; halsvaten; carotis, vertebralis
▪ Acuut/chronisch
o Aneurysmatisch lijden
o Dissectie
• Veneuze vaatpathologie
o Trombose → occlusief
o Klepinsufficiëntie → kan door trombose zijn ook
• Lymfevaatpathologie
o Primair lymfeoedeem
o Secundair lymfeoedeem
Risicofactoren
• Atherosclerose is een systeemziekte
• Bevraag dus steeds actief symptomen in alle vaatteritoria (hart, onderste ledematen,
halsslagaders, nierslagaders/digestieve arteries)
o Als patiënt zich presenteert zonder risicofactoren → kleine kans dat het
occlusief arterieel lijden is
• Typisch profiel van de patiënt:
o Oud
o Veel co-morbiditeiten → heeft invloed op welke therapie je gaat voorstellen.
Bij een patiënt die fragiel is geen belastende therapie voorstellen!
CHRONISCHE ARTERIËLE INSUFFICIËNTIE VAN DE ONDERSTE LEDEMATEN
Symptomen in te delen obv Stadia van Fontaine:
Stadium I: asymptomatisch
Stadium II: claudicatio intermittens
IIA: >250m
IIB: <250m
Stadium III: rustpijn
Stadium IV: niet-helende wonden of gangreen
• Alternatieve classificatie volgens Rutherford
• occlusief lijden kan al vergevorderd zijn voor dat er symptomen zijn want we hebben reservecapaciteit!
,Stadium 1: heeft al occlusief lijden ontwikkeld maar asymptomatisch omdat ze bv geen inspanning doen
• Eerste klacht krijg je wanneer je meest zuurstof nodig hebt: inspanning
• Zonder inspanning kan je al ZEER gevorderd occlusief lijden hebben zonder klachten
• Vaststellen met LO en technisch onderzoek met bd-meting in OL
Stadium 2: pijn bij inspanning
• Puur met anamnese eruit te halen
• Typische kenmerken
o Onaangenaam gevoel in een spiergroep: pijn, spanning, kramp, zwakheid, moeheid
▪ Steeds in zelfde spiergroep, kan wel beginnen in kuit en bv na verder stappen pijn in bovenbeen,
steeds met zelfde patroon
o Na constante hoeveelheid spierarbeid: sneller bij bergop gaan of zich haasten
▪ Bij een zelfde hoeveelheid zuurstof die je niet kan leveren!
o Dwingt meestal te stoppen
▪ uitz: walking through fenomeen: je kan op een trager tempo wel nog doorgaan
o Rust doet de klachten snel verdwijnen: ook zonder de extremiteiten te ontlasten
▪ >< artrose moet je het gewricht ontlasten, hier kunnen ze blijven stilstaan
o De localisatie van de pijn is afhankelijk van de
localisatie van het letsel
▪ Hoge claudicatio (bil, dij)
▪ Lage claudicatio (kuit)
▪ Voetclaudicatio bij distale arteriopathie
(diabetes)
• Vragenlijst waarmee je de typische claudicatio eruit kan
halen: Rose questionnaire
o Hebt u pijn in één of beide kuiten
o Wordt de pijn uitgelokt door inspanning? → ja
o Hebt u gelijkaardige klachten in rust? → nee
o Dwingt de pijn u om de inspanning te stoppen → ja
o Verdwijnt de pijn binnen 10’ rust? → ja
o Verergert de pijn met doorzetten van de inspanning. → ja
• Niet alle stadia moeten vertonen; kunnen stadium van claudicatio overslaan als ptn niet heel actief is
Stadium 3: Ischemische rustpijn
• Niet genoeg zuurstof om de weefsels zelfs in rust comfortabel te houden
• Paresthesieën en stekende pijnen in de acrale delen (begint altijd in de tenen), in te delen in
o Nachtelijke pijn: alleen in liggende houding (bloedsomloop niet geholpen door zwaartekracht)
o Rustpijn: ook in zittende houding
• Verlichting door voet buiten bed te laten hangen, even op te staaf of in een stoel te slapen (cave
hypostatisch oedeem)
• Nachtelijke spierkrampen zijn frequent bij patiënten met chronische ischemie maar geen uiting van
ischemische rustpijn
• Geïsoleerde kuitkramp zonder pijn in tenen is geen ischemische rustpijn
• DD: Polyneuropathie
o Paresthesiën met koudegevoel (vaak subjectief, als je aan de voeten komt zijn ze warm)
/branderig gevoel
o Zeer hardnekkig, dag én nacht en niet beïnvloed door houdingsveranderingen
• Post-ischemische neuritis: als patiënten lange tijd ischemische rustpijn hebben gehad of acute ischemie: zenuwen
lijden daar onder. Door de doorbloeding te verbeteren zal dat herstellen maar dat gaat heel traag! Lang na het herstel
hebben patiënten nog last van post-ischemische neuritis, wat lijkt op polyneuropathie
Stadium 4:
• Niet genoeg zuurstof om weefsel in stand te houden
, • Wonden ontstaan door banaal trauma (bv schoenen die niet goed passen, steentjes, pedicure) of kleine ingrepen →
traag of niet helend
• Scherpe pijn (>< diabetes neuropathie), pijn wordt beter bij afhangen van been
• Verschil in therapeutrische approach als je kritische ischemie hebt of niet
o Kritische ischemie: zeer groot risico amputatie
▪ Alles aan doen om te proberen revasculariseren
o Bij niet-kritische ischemie: meer conservatief beleid
Kritische ischemie of chronische lidmaatbedreigende ischemie:
• Kritische ischemie wordt gedefinieerd als het bestaan van ischemische rustpijn met dagelijkse nood aan analgetica
sinds meer dan 2 weken
o OF de aanwezigheid van wonden met gangreen MET
▪ Enkeldruk < 50mmHg voor niet-diabetici
▪ Teendruk < 30mmHg voor diabetici
• Kritische ischemie gaat gepaard met een groot risico op amputatie, zeker indien revascularisatie niet mogelijk blijkt
• Voet met dunne blinkende huid omdat been de hele tijd naar beneden hangt → wordt oedemateus omdat het de kans
niet krijgt om te herstellen, gangreen en trofische letsels als kleine onopvallende wonden typisch thv tenen, voet is
rood
o Bij chronisch occlusief lijden verwacht je een bleke voet maar hier is die knalrood! Als grote bloedvaten
occlusief lijden hebben gaat het lichaam toch een manier vinden om bloed te shunten: capillairen zij niet
aangetast, shunt langs capillairen in oa de huid
o Voet ziet rood en warm want elke druppel bloed die in de voet geraakt, passeert langs de huid
o Vanbinnen zou de voet niet doorbloed zijn (grijs, koud) mocht je het opensnijden
Klinisch onderzoek
• Inspectie
o Trofische stoornissen:
▪ Droge huid: voedingsstatus van de huid niet goed door te weinig voedingsstoffen
▪ Doffe, gele, dikke, traag en onregelmatig groeiende nagels, verminderde beharing goed te zien als
maar 1 been aangetast is
▪ Traag helende wonden
o Kleurveranderingen vd huid: enkel bij ernstige ischemie
▪ Bleekheid
▪ Cyanose in een of meerdere tenen, de voorvoet of de hele voet
▪ Reactieve hyperemie bij afhangen van extremiteit
• Hoogstandsproef:
o Lidmaat 3 minuten omhooghouden, daarna
neerhangen ven de benen
o Ptn doen liggen en benen in de lucht → bij occlusief
lijden krijg je bleekheid, bij benen naar beneden gaat
die bleekheid herstellen, snelheid van herstellen hangt
af van ernst van occlusie
o Cijfers niet kennen
• Palpatie
o Koudere voeten
▪ Beoordeling is enkel mogelijk na beide benen voldoende lang onbedekt te hebben gelaten in een
warme omgeving
▪ Meestal onbetrouwbaar. Patiënt met chronische ischemie zijn bijna continu in vasodilatatie
▪ Reactieve hyperemie bedriegt → huidtemperatuur geen goede parameter, wel als er een verschil is
tussen rechts en links
▪ Huidtemp wordt enorm beïnvloedt door omgevingstemp
o Hot knee:
▪ Door aantasting arteria poplitea: ontwikkelen zoveel collateralen dat ze knalrode knie krijgen die
heel warm aanvoelt, te verwarren met inflammatoire pathologie vd knie
, • Palperen van pulsaties
o Niet alleen aan en afwezigheid maar ook kwaliteit van pulsaties is informatief
o Vergelijk de pulsaties van beide ledematen
o Start bij de aorta, en zo naar meer distaal
o Aanwezige perifere pulsaties sluiten arteriële insufficiëntie niet uit
▪ Nog aanwezige pulsaties in rust kunnen verdwijnen na inspanning
• Auscultatie
o Ausculteer het volledige arteriële systeem
o Een geruis is pathologisch en ontstaat door turbulentie distaal van een stenose. De frequentie hangt af van
de erst van de stenose. Bij zeer hooggradige stenose met zeer laag debiet verdwijnt elk geruis
o Een arterieel geruis neemt toe in intensiteit na inspanning
o Juiste localisatie van de stenose is dikwijls zeer moeilijk omdat het geruis zich distaal voorplant
▪ Stenose is op de plaats van de souffle of stroomopwaarts
o ! Fysiologisch vaatgeruis mogelijk door hyperdynamische circulatie in heel soepele vaten (zware inspanning)
Technische onderzoeken
• Voor diagnose
o Dopplerdrukmeting: voor en na inspanning en teendrukken
o Transcutane PO2 meting
• Voor therapeutische planning
o Duplex
o AngioMR
o AngioCT
o Antertiografie (+/- therapie)
• Als je beslist niet te revasculariseren, moet je ook geen therapeutische planning meer doen
• De mate van arteriële insufficiëntie inschatten
o Doppler drukmeting: meting drukken voor en na inspanning, armen en benen
ACUTE ISCHEMIE
• Patiënt die geen occlusief lijden heeft en waarbij bloedvat plots acuut toeslaat → heel ander klachtenpatroon dan
een lidmaat dat tijd heeft gehad om te wennen aan de verminderde doorbloeding en vorming van collateralen
• 5 P’s: Pain, Palor, Paresis, Paresthesia, Pulseless
• Acuut: wit en koud been, plots vreselijke pijn, gevoelloosheid en parese
• Acuut op chronisch : patiënt heeft al chronisch occlusief lijden maar krijgt plots embool → sneller verergering van de
klachten
o Is tussenvorm van klachten: plots forse toename van klachten maar been is minder koud, minder pijnlijk,
minder parese, minder gevoelsstoornissen dan patiënt met acuut
o Hoe meer occlusief lijden er al was, hoe milder de klachten van de acute ischemie
Klinisch beeld:
• Er moet een belangrijk onderscheid gemaakt worden tussen acute ischemie of acute chronische ischemie
• Verschil tussen Acute ischemie die viabel is of acute ischemie die niet viabel is → Verschil in eventueel bewaarde
motoriek en bewaarde sensitiviteit
o Als ischemie goed verdragen wordt bv in de buurt van collateralen→ bewaarde motoriek, lidmaat is leefbaar
en je hebt tijd om na te denken
o Als ernst van ischemie groter is: patiënt verliest motoriek en sensibiliteit → niet viabele ischemie → je hebt
geen tijd om na te denken
▪ Max 6u voor herstel zonder irreversibele schade
o Bij irreversibele ischemie: been sterft, zelfs als je nog zou revasculariseren
