Contents
1. Klinisch diagnostisch redeneren............................................................................................. 2
2. Locomotorisch onderzoek....................................................................................................... 6
3. Cardiovasculair verpleegkunde............................................................................................ 11
4. Moeilijk helende wonden...................................................................................................... 16
5. Urineweginfectie.................................................................................................................. 19
6. Dyspnoe............................................................................................................................... 22
7. Psychiatrische anamnese..................................................................................................... 24
8. Respiratoir onderzoek........................................................................................................... 25
9. Neurologisch onderzoek....................................................................................................... 29
10. Neus-keel-oor onderzoek.................................................................................................... 37
11. Hartkloppingen................................................................................................................... 40
12. Acute verwardheid / delier................................................................................................. 42
13. Anorexie............................................................................................................................. 44
14. Klinisch onderzoek bij de man............................................................................................ 47
15. Klinisch onderzoek bij de vrouw......................................................................................... 53
16. Abdominaal onderzoek....................................................................................................... 55
17. Stoelgangsveranderingen.................................................................................................. 58
18. Koorts................................................................................................................................. 59
19. Slaapklachten..................................................................................................................... 61
, 1. Klinisch diagnostisch redeneren
Klinische 1. Afbakenen centraal aandachtspunt en formuleren mogelijk
logica verklarende hypothesen
2. Gericht toetsen hypothesen via aantonende en uitsluitende
argumenten
Vb. adhv een anamnese – inspanningsgebonden kortademigheid
= vooral als je de trap op gaat
3. Analyse van het cruciale beslismoment: ‘handelen of niet’
ICE - Idee: welk idee heeft de pt zelf
- Concern, emotie: waar heeft de patiënt moeite mee, zit de pt mee in
- Expectation, verwachting: wat verwacht de pt van de behandeling
Diagnostische 1. Pattern-recognition approach
strategieën Herkennen vanuit de cursus of vanuit vorige diagnoses
Patronen herkennen (vb. syndroom van Down – op basis van
patronen in hun uiterlijk, features,…)
2. Exhaustion method
Alles van boven tot onder bevragen in de hoop dat iets boven
komt drijven
3. Hypothetico-deductive strategy
Een klacht kaderen in de setting waarin je bezig bent en
hypothesen genereren (vb. hoofdpijn = spanningshoofdpijn,
migraine, infectieus,…)
Hoofdpijn op neurologie is anders dan op oncologie
Extra bijvragen om te weten naar welke richting het gaat
4. Multiple-branching method (beslisbomen)
Serieel redeneren – beslisboom met ja/nee om tot een
eindresultaat te komen
Kan soms relevant zijn, maar wordt niet zo vaak gebruikt voor
diagnoses (wel eerder om beleid/behandeling te bepalen)
Denk- en 1. Systeem 1: het systeem die ons heel snel helpt
leerproces Niet-analytisch – snel – impliciet – klinische ervaring – heuristisch
ervaren VS (met vuistregels) – beelden/scripts – bias en valkuilen
2. Systeem 2: analytisch deel
Tijd om na te denken = traag – expliciet – medische basiskennis –
hypothetico-deductief – taal – kennisproblemen en
redeneerfouten (op die manier kan je verkeerde dingen bekomen)
CAVE tunneldenken = freezing, premature closing = voortijdig aanvaarden
van een werkhypothese als diagnose (voor ze geverifieerd is)
- Informatie die dit tegenspreekt negeren en enkel de informatie die je
mening volgt bekijken en als waarheid aannemen
3. Niet-pluis gevoel = gut feeling
Eerste waarschuwingssignaal dat automatisch geactiveerd wordt
vanuit het KENNISnetwerk
Trigger om over te schakelen van niet-analytisch naar analytisch
denken
3 elementen:
1) Gevoel dat er iets mis is zonder objectieve argumenten
2) Wantrouwen van situatie door onzekerheid over de prognose
3) Nood aan interventie om ernstige gezondheidsproblemen te
voorkomen
Klinische 1. Stap 1: van aanmeldings(klacht) tot diagnostisch landschap
logica stappen 2. Stap 2: van diagnostisch landschap tot diagnose
3. Stap 3: van diagnose tot beslissing van hulpaanbod
Stap 1: van aanmelding(sklacht) tot diagnostisch landschap
Diagnostisch - Je bepaalt een centraal punt die je bezorgd maakt
landschap Vb. pijn rechts onder in de buik, vrouw, 26j
Dus geslacht, leeftijd en centraal aandachtsklacht
, - Eerste binnencirkel: ernstige en behandelbare ziekten
Appendicitis, ovariumca, ectopische zwangerschap, ziekte van
Crohn, acuut buiksyndroom, liesbreuk, invaginatie, pyelonefritis,
eierstoktorsie, pelvic inflammatory disease (PID)
- Tweede buitencirkel: andere ziekten
Endometriose, voorbode voor menstruatie (perimenstrueel
syndroom PMS), constipatie, spierpijn, gastro-enteritis, niet
ingeknelde liesbreuk, blaasontsteking ongecompliceerd,
innestelingspijn, nierstenen (pijn is niet genoeg om op de
binnencirkel te zetten), schijnzwangerschap
Voorkans = de waarschijnlijkheid van een bepaalde hypothese als mogelijke
verklaring voor een aandoening, in een bepaalde populatie, vooraleer een
argument in rekening wordt gebracht
- Wachtkamerkans: n patiënten per jaar met hypothese / n
patiënten per jaar
Incidentie/1000pt jaarlijkse contactgroep
- Contactpopulatie: hoeveel pt’en je op een jaar ziet = noemer
- Aantal patiënten waarbij je een diagnose stelt = teller
= waarschijnlijkheidsschaal (dat een bepaalde ziekte vastgesteld
wordt)
- Symptoomdiagnose = het vaststellen dat er niets speciaals aan de
hand is, enkel de symptoom vaststelling (buikpijn)
Stap 2: van diagnostisch landschap tot diagnose
Aantonende 1. Je wil de aantonende kracht van een symptoom achterhalen
kracht Rechter fossa pijn bij appendicitis
2. Hoeveel percent met de ziekte vertoont deze klacht
80% van de mensen met appendicitis heeft Re fossa pijn
3. Hoeveel percent van de niet zieken vertoont deze klacht
10% van de mensen zonder appendicitis heeft ook Re fossa pijn
4. AK = 2/3 80/10 = een aantonende kracht van 8
Wat betekent de aantonende kracht:
- 1 = betekent niets = onbruikbaar, komt 100% voor bij zieken en niet
zieken
- 2 – 5 = zwak AK
- 6 – 16 = goed AK
- 17 – 58 = sterk AK
- > 58 = zeer sterk AK
Uitsluitende 1. Je wil de uitsluitende kracht van de afwezigheid van een symptoom
kracht achterhalen
De afwezigheid van rechter fossa pijn bij appendicitis
2. Hoeveel percent met de ziekte vertoont deze klacht niet
20% heeft geen rechter fossa pijn bij appendicitis
3. Hoeveel percent zonder de ziekte vertoont deze klacht niet
90% heeft geen appendicitis en geen rechter fossa pijn
4. UK = 3/2 90/20 = een uitsluitende kracht van 4,5
Argument Iedere bevinding tijdens het diagnostisch proces (symptoom,
onderzoeksresultaat, test,…) die je hypothese meer of minder
waarschijnlijk maakt
- Van voorkans naar nakans = argument
Lay-out - Heel veel zaken zitten onderaan het 0-100% spectrum daarom
waarschijnlijk- werken we met logaritmische tabellen
heidstabel
Waarschijnlijk- 1. Je begint met een wachtkamerkans
heidstabel 2. Wanneer een symptoom aanwezig is AK omhoog gaan
3. Wanneer een symptoom afwezig is UK naar beneden gaan
Hoeveel gaan we naar beneden = de kracht van een argument
- 1 = niets
- 2-5 = 0,5
- 6-16 = 1
, - 17-58 = 1,5
- > 58 = 2
Sensitiviteit - TP/TP+FN (TP/ziekte+) de enige die iets verandert aan de breuk
zijn de vals negatieven als FN laag is, zal de sensitiviteit hoog zijn
zegt iets over de uitsluitende kracht van de test
Als een test negatief uitkomt weet je dat het betrouwbaar is (Vals
negatief is laag)
- SNOUT = hoge sensitiviteit rules out
Specificiteit - TN/TN+FP (TN/ziekte-) de enige die iets verandert aan de breuk
zijn de vals positieven als FP laag is, zal de specificiteit hoog zijn
zegt iets over de aantonende kracht van de test
Als de test positief uitkomt weet je dat het betrouwbaar is (vals
positief is laag)
- SPIN = hoge specificiteit rules in
Asymmetrie - Vanaf wanneer gaan we doorverwijzen?
1. Ziekte – ernstige diagnose, snelle evolutie naar dodelijke ziekte,
snelle evolutie voor ze bij de dokter kwamen, behandelbaarheid,
is het de behandeling waard of niet)
2. Patiëntfactor – kind, ongeruste ouders,…
3. Dokterfactor/VSfactor – ervaringen met eerdere casussen (lagere
drempel), zeer zelfzeker (hogere drempel), opleiding gehad
(drempel verlagen)
- = drempelfactoren: factoren die de drempel verlagen om door te
verwijzen
Stap 3: van diagnose tot beslissing van hulpaanbod
Verschillende - Behandeling instelling
acties - Verwijzen
- Bijkomende test uitvoeren
- Een diagnose en prognose meedelen
Hoeveel kopieën van deze patiënt wil ik nodeloos
behandelen/doorverwijzen om die ene patiënt niet te missen die dan wel de
ziekte heeft
Voorbeeld - HIV is 1/100.000 maar je doet een positieve PCR-test die 2 stapjes
omhoog gaan = 1/1.000
Eerste test wordt nooit naar de patiënt geconfirmeerd
Er wordt een tweede sterke test gedaan als deze positief is ga
je naar 10%
- Prostituee die voor HIV komt voorkans wordt opgetrokken, dus de
eerste test toont al veel meer aan in deze situatie
Opnieuw 1. Ziektegebonden factoren
factoren die Wat te verwachten bij gemiste diagnose
de drempel Nood tot onmiddellijk behandelen (dreigend, levensgevaar,
beïnvloeden complicaties,…)
Gevaar voor schade aan derden
Risico van verder testen
Behandelbaarheid
Toxiciteit en kostprijs behandeling
2. Patiëntgebonden factoren
Verwachtingen van de patiënt? Nood aan geruststelling,
zekerheid,…
Stigma en implicaties van de diagnose
Acceptabiliteit van testen (kost, pijn, ongemak, iatrogenie)
Voor- en nadelen van hospitalisatie
Psycho-sociale situatie
3. Artsgebonden factoren
Eigen voorgeschiedenis met deze diagnose
Schrik om te missen
Taakopvatting als verpleegkundige (zelf doen of snel verwijzen)
Zelfvertrouwen en ervaring met eigen competentiegrenzen
1. Klinisch diagnostisch redeneren............................................................................................. 2
2. Locomotorisch onderzoek....................................................................................................... 6
3. Cardiovasculair verpleegkunde............................................................................................ 11
4. Moeilijk helende wonden...................................................................................................... 16
5. Urineweginfectie.................................................................................................................. 19
6. Dyspnoe............................................................................................................................... 22
7. Psychiatrische anamnese..................................................................................................... 24
8. Respiratoir onderzoek........................................................................................................... 25
9. Neurologisch onderzoek....................................................................................................... 29
10. Neus-keel-oor onderzoek.................................................................................................... 37
11. Hartkloppingen................................................................................................................... 40
12. Acute verwardheid / delier................................................................................................. 42
13. Anorexie............................................................................................................................. 44
14. Klinisch onderzoek bij de man............................................................................................ 47
15. Klinisch onderzoek bij de vrouw......................................................................................... 53
16. Abdominaal onderzoek....................................................................................................... 55
17. Stoelgangsveranderingen.................................................................................................. 58
18. Koorts................................................................................................................................. 59
19. Slaapklachten..................................................................................................................... 61
, 1. Klinisch diagnostisch redeneren
Klinische 1. Afbakenen centraal aandachtspunt en formuleren mogelijk
logica verklarende hypothesen
2. Gericht toetsen hypothesen via aantonende en uitsluitende
argumenten
Vb. adhv een anamnese – inspanningsgebonden kortademigheid
= vooral als je de trap op gaat
3. Analyse van het cruciale beslismoment: ‘handelen of niet’
ICE - Idee: welk idee heeft de pt zelf
- Concern, emotie: waar heeft de patiënt moeite mee, zit de pt mee in
- Expectation, verwachting: wat verwacht de pt van de behandeling
Diagnostische 1. Pattern-recognition approach
strategieën Herkennen vanuit de cursus of vanuit vorige diagnoses
Patronen herkennen (vb. syndroom van Down – op basis van
patronen in hun uiterlijk, features,…)
2. Exhaustion method
Alles van boven tot onder bevragen in de hoop dat iets boven
komt drijven
3. Hypothetico-deductive strategy
Een klacht kaderen in de setting waarin je bezig bent en
hypothesen genereren (vb. hoofdpijn = spanningshoofdpijn,
migraine, infectieus,…)
Hoofdpijn op neurologie is anders dan op oncologie
Extra bijvragen om te weten naar welke richting het gaat
4. Multiple-branching method (beslisbomen)
Serieel redeneren – beslisboom met ja/nee om tot een
eindresultaat te komen
Kan soms relevant zijn, maar wordt niet zo vaak gebruikt voor
diagnoses (wel eerder om beleid/behandeling te bepalen)
Denk- en 1. Systeem 1: het systeem die ons heel snel helpt
leerproces Niet-analytisch – snel – impliciet – klinische ervaring – heuristisch
ervaren VS (met vuistregels) – beelden/scripts – bias en valkuilen
2. Systeem 2: analytisch deel
Tijd om na te denken = traag – expliciet – medische basiskennis –
hypothetico-deductief – taal – kennisproblemen en
redeneerfouten (op die manier kan je verkeerde dingen bekomen)
CAVE tunneldenken = freezing, premature closing = voortijdig aanvaarden
van een werkhypothese als diagnose (voor ze geverifieerd is)
- Informatie die dit tegenspreekt negeren en enkel de informatie die je
mening volgt bekijken en als waarheid aannemen
3. Niet-pluis gevoel = gut feeling
Eerste waarschuwingssignaal dat automatisch geactiveerd wordt
vanuit het KENNISnetwerk
Trigger om over te schakelen van niet-analytisch naar analytisch
denken
3 elementen:
1) Gevoel dat er iets mis is zonder objectieve argumenten
2) Wantrouwen van situatie door onzekerheid over de prognose
3) Nood aan interventie om ernstige gezondheidsproblemen te
voorkomen
Klinische 1. Stap 1: van aanmeldings(klacht) tot diagnostisch landschap
logica stappen 2. Stap 2: van diagnostisch landschap tot diagnose
3. Stap 3: van diagnose tot beslissing van hulpaanbod
Stap 1: van aanmelding(sklacht) tot diagnostisch landschap
Diagnostisch - Je bepaalt een centraal punt die je bezorgd maakt
landschap Vb. pijn rechts onder in de buik, vrouw, 26j
Dus geslacht, leeftijd en centraal aandachtsklacht
, - Eerste binnencirkel: ernstige en behandelbare ziekten
Appendicitis, ovariumca, ectopische zwangerschap, ziekte van
Crohn, acuut buiksyndroom, liesbreuk, invaginatie, pyelonefritis,
eierstoktorsie, pelvic inflammatory disease (PID)
- Tweede buitencirkel: andere ziekten
Endometriose, voorbode voor menstruatie (perimenstrueel
syndroom PMS), constipatie, spierpijn, gastro-enteritis, niet
ingeknelde liesbreuk, blaasontsteking ongecompliceerd,
innestelingspijn, nierstenen (pijn is niet genoeg om op de
binnencirkel te zetten), schijnzwangerschap
Voorkans = de waarschijnlijkheid van een bepaalde hypothese als mogelijke
verklaring voor een aandoening, in een bepaalde populatie, vooraleer een
argument in rekening wordt gebracht
- Wachtkamerkans: n patiënten per jaar met hypothese / n
patiënten per jaar
Incidentie/1000pt jaarlijkse contactgroep
- Contactpopulatie: hoeveel pt’en je op een jaar ziet = noemer
- Aantal patiënten waarbij je een diagnose stelt = teller
= waarschijnlijkheidsschaal (dat een bepaalde ziekte vastgesteld
wordt)
- Symptoomdiagnose = het vaststellen dat er niets speciaals aan de
hand is, enkel de symptoom vaststelling (buikpijn)
Stap 2: van diagnostisch landschap tot diagnose
Aantonende 1. Je wil de aantonende kracht van een symptoom achterhalen
kracht Rechter fossa pijn bij appendicitis
2. Hoeveel percent met de ziekte vertoont deze klacht
80% van de mensen met appendicitis heeft Re fossa pijn
3. Hoeveel percent van de niet zieken vertoont deze klacht
10% van de mensen zonder appendicitis heeft ook Re fossa pijn
4. AK = 2/3 80/10 = een aantonende kracht van 8
Wat betekent de aantonende kracht:
- 1 = betekent niets = onbruikbaar, komt 100% voor bij zieken en niet
zieken
- 2 – 5 = zwak AK
- 6 – 16 = goed AK
- 17 – 58 = sterk AK
- > 58 = zeer sterk AK
Uitsluitende 1. Je wil de uitsluitende kracht van de afwezigheid van een symptoom
kracht achterhalen
De afwezigheid van rechter fossa pijn bij appendicitis
2. Hoeveel percent met de ziekte vertoont deze klacht niet
20% heeft geen rechter fossa pijn bij appendicitis
3. Hoeveel percent zonder de ziekte vertoont deze klacht niet
90% heeft geen appendicitis en geen rechter fossa pijn
4. UK = 3/2 90/20 = een uitsluitende kracht van 4,5
Argument Iedere bevinding tijdens het diagnostisch proces (symptoom,
onderzoeksresultaat, test,…) die je hypothese meer of minder
waarschijnlijk maakt
- Van voorkans naar nakans = argument
Lay-out - Heel veel zaken zitten onderaan het 0-100% spectrum daarom
waarschijnlijk- werken we met logaritmische tabellen
heidstabel
Waarschijnlijk- 1. Je begint met een wachtkamerkans
heidstabel 2. Wanneer een symptoom aanwezig is AK omhoog gaan
3. Wanneer een symptoom afwezig is UK naar beneden gaan
Hoeveel gaan we naar beneden = de kracht van een argument
- 1 = niets
- 2-5 = 0,5
- 6-16 = 1
, - 17-58 = 1,5
- > 58 = 2
Sensitiviteit - TP/TP+FN (TP/ziekte+) de enige die iets verandert aan de breuk
zijn de vals negatieven als FN laag is, zal de sensitiviteit hoog zijn
zegt iets over de uitsluitende kracht van de test
Als een test negatief uitkomt weet je dat het betrouwbaar is (Vals
negatief is laag)
- SNOUT = hoge sensitiviteit rules out
Specificiteit - TN/TN+FP (TN/ziekte-) de enige die iets verandert aan de breuk
zijn de vals positieven als FP laag is, zal de specificiteit hoog zijn
zegt iets over de aantonende kracht van de test
Als de test positief uitkomt weet je dat het betrouwbaar is (vals
positief is laag)
- SPIN = hoge specificiteit rules in
Asymmetrie - Vanaf wanneer gaan we doorverwijzen?
1. Ziekte – ernstige diagnose, snelle evolutie naar dodelijke ziekte,
snelle evolutie voor ze bij de dokter kwamen, behandelbaarheid,
is het de behandeling waard of niet)
2. Patiëntfactor – kind, ongeruste ouders,…
3. Dokterfactor/VSfactor – ervaringen met eerdere casussen (lagere
drempel), zeer zelfzeker (hogere drempel), opleiding gehad
(drempel verlagen)
- = drempelfactoren: factoren die de drempel verlagen om door te
verwijzen
Stap 3: van diagnose tot beslissing van hulpaanbod
Verschillende - Behandeling instelling
acties - Verwijzen
- Bijkomende test uitvoeren
- Een diagnose en prognose meedelen
Hoeveel kopieën van deze patiënt wil ik nodeloos
behandelen/doorverwijzen om die ene patiënt niet te missen die dan wel de
ziekte heeft
Voorbeeld - HIV is 1/100.000 maar je doet een positieve PCR-test die 2 stapjes
omhoog gaan = 1/1.000
Eerste test wordt nooit naar de patiënt geconfirmeerd
Er wordt een tweede sterke test gedaan als deze positief is ga
je naar 10%
- Prostituee die voor HIV komt voorkans wordt opgetrokken, dus de
eerste test toont al veel meer aan in deze situatie
Opnieuw 1. Ziektegebonden factoren
factoren die Wat te verwachten bij gemiste diagnose
de drempel Nood tot onmiddellijk behandelen (dreigend, levensgevaar,
beïnvloeden complicaties,…)
Gevaar voor schade aan derden
Risico van verder testen
Behandelbaarheid
Toxiciteit en kostprijs behandeling
2. Patiëntgebonden factoren
Verwachtingen van de patiënt? Nood aan geruststelling,
zekerheid,…
Stigma en implicaties van de diagnose
Acceptabiliteit van testen (kost, pijn, ongemak, iatrogenie)
Voor- en nadelen van hospitalisatie
Psycho-sociale situatie
3. Artsgebonden factoren
Eigen voorgeschiedenis met deze diagnose
Schrik om te missen
Taakopvatting als verpleegkundige (zelf doen of snel verwijzen)
Zelfvertrouwen en ervaring met eigen competentiegrenzen
