de ductus venosus:
- geeM informa0e over de veneuze redistribu0e van zuurstofrijk bloed aâoms0g uit placenta en over veranderingen in de centraal-veneuze
drukgradient (zoals bij ziektebeelden als foetale hydrops, anemie, decompensa0o cordis, TTS)
- fysiologie → een pulsa0ele flow met geleidelijk dalend PI, waarbij sprake van een posi0eve A-top
• a-golf representeert de stroming 0jdens de contrac0e van de atria (boezems) van het foetale hart
de a-golf 0jdens de atriële contrac0e is normaal posi0ef, wat duidt op een normale func0onerende RV
- pathologie → PI > p95 of afwezigheid van / reverse A-top
• een afwijkende a-golf kan duiden op foetaal harhalen
• dit is een rela0ef laat verschijnsel, geeM (net als variabiliteit op CTG) indica0e voor verdere verslechteren van foetale condi0e
de a. uterina:
- fysiologie → buiten zwangerschap / in 1ste trimester sprake van een laag EDV en evt. een vroegdiastolische indeuking (notch)
0jdens het 2de trimester s0jgt het EDV en daalt de PI (de verlaagde weerstand zorgt voor een constante
bloedtoevoer naar de placenta)
• de spiraalarteriën ondergaan structurele veranderingen (dilateren en worden minder reac0ef op vasoconstric0eve signalen, ook
verliezen ze musculeuze structuur en worden ze dus minder rekbaar) wat zorgt voor een lagere weerstand en een constante
bloedtoevoer naar de placenta
(de aanpassingen worden geïni0eerd door trofoblastcellen (placentacellen) die de vaatwand infiltreren en remodelleren)
• ‘het windketel effect’ = de elas0sche wanden van (grote) slagaders slaan 0jdens de systole energie op door uit te zeUen,
0jdens de diastole trekken deze slagaders samen, waardoor de opgeslagen energie vrijkomt en de
bloedstroom wordt voortgezet (de bloedstroom is gelijkma0ger en beschermt de fragiele spiraal
arteriën tot de trofoblas0nvasie volledig voltooid is en de weerstand gedaald is)
58
, ‘notching’ = een inkeping of onderbreking zichtbaar in de bloedstroom 0jdens de diastolische fase
dit is normaal in de vroege zwangerschap, want nog sprakle ven onvolledige invasie van
trofoblastcellen in de spiraalarteriën, de dikkere spierwand zorgt nog voor een hogere weerstand
tegen de bloedstroom in
door de dermate lage weerstand (door structurele veranderen van de spiraal arteriën) en hoge EDV rich0ng het 2de trimester is er geen
sprake meer van het windketeleffect, ook verdwijnt de notch omdat er sprake is van adquate trofoblas0nvasie c.q. normale adapta0e
- pathologie → laag blijven van EDV / verhoogde PI (PI > p95) en (vooral) persisteren van vroegdiastolische notch na week 20 - 24
• de aanwezigheid van de notch wijst op inadequate trofoblas0nvasie c.q. maladapta0e
dit leidt tot een sterk verhoogde kans op placenta-insufficiën0e met als gevolg IUGR en/of hypertensieve complica0es
de v. umbilicalis:
- fysiologie → geen pulsa0liteit
- pathologie → wel sprake van pulsa0liteit en AREDF (bij erns0ge circulatoire placenta insufficiën0e)
(normale PI-waarden wijzen op voldoende reservecapaciteit van de placentaire circula0e, er is geen verhoogd risico op foetale nood in de
daaropvolgende week)
Beleid doppler-flow me0ngen zijn op zichzelf, ook in hoog-risico situa0es, ongeschikt om het juiste moment van interven0e (inleiding / sec0o) te bepalen
geïntegreerde beoordeling van alle parameters is van belang
- zwangerschapsduur (belangrijkste prognos0sche factor voor neonatale morbiditeit/mortaliteit!)
- maternale condi0e
- foetale condi0e (weergegeven m.b.v. parameters als:
• CTG
• foetale groei
• foetale bewegingen (ook erg belangrijk bij afwijkende doppler en frequente CTG-monitoring)
• vruchtwaterme0ngen
• doppler onderzoek van de foetale hersenvaten en ductus venosus (als maat voor compensatoire redistribu0e of decompensa0e)
(biofysisch profiel)
advies bij FGR in de ante-partum periode ↓
Dopplerwaarden Beleid
Normaal Geen CTG-bewaking
PI a. umbilicalis > p95 Minimaal 2x per week CTG
PI a. umbilicalis AREDF Minimaal om de dag CTG, overweeg dagelijks CTG
PI a. cerebri media < p5 of CPR < 1 Minimaal 2x per week CTG, overweeg dagelijks CTG
59
, Het Biofysisch Profiel
Score systeem een score voor de foetale condi0e (“Apgar Score in utero”) waarin verschillende variabelen worden bestudeerd
Gebruik het wordt eigenlijk niet echt gebruikt in NL, want de score hangt sterk af van het foetale gedragspatroon en kan interpreta0e juist bemoeilijken
Ante Partum Pathologie – Minder Leven
Beleid 1ste lijns beleid:
- eerste advies → 2 uur op linkerzij liggen, indien < 10 bewegingen binnen 2 uur dan diezelfde dag condi0e van kind controleren
(bij ongerustheid al0jd direct contact opnemen)
- eerste onderzoek → luister z.s.m. de foetale cortonen
beoordeel de foetale groei (verminderde kindsbeweging mogelijk gevolg van IUGR)
meet de bloeddruk (hypertensieve aandoeningen geassocieerd met placenta-insufficien0e)
- conclusie:
• bij beves0ging van afname van de kindsbewegingen, of verdenking op zwangerschapscomplica0es zoals IUGR, of ongerustheid
→ evalua0e van foetale condi0e in 2de lijn, dezelfde dag nog, aangewezen
• na eerste evalua0e blijkt geen sprake van afname van de kindsbewegingen, harUonen aanwezig zijn en ongecompliceerd beloop van de
zwangerschap
→ geruststelling bieden
2de lijns beleid:
- CTG-registra0e → bij duidelijke verminderde kindsbewegingen en aanwezige foetale hartac0e
- echoscopie → bij duidelijke verminderde kindsbewegingen en normaal CTG (binnen 24 uur)
(niet persé directe indica0e voor doppler-onderzoek)
- beleid a[ankelijk van (wel/niet) gevonden oorzaak
• afwijkend CTG → beoordeel mate van ernst, overweeg aanvullend onderzoek / frequente controles of termina0e
• IUGR → (zie Beleid – IUGR)
• persisterend minder leven → herhaal onderzoek en en risico-bepaling (x controles / week? ziekenhuisopname? thuismonitoring?)
bespreek inleiding (evt. bij 38 wkn AD)
60
, • aangeboren afwijkingen
• IUVD
Ante Partum Pathologie – Intra Uteriene Groei Restric=e
Defini0es FGR = foetus die beperkt is in het bereiken van individuele groeipoten0eel
SGA = geboortegewicht < p10
61
- geeM informa0e over de veneuze redistribu0e van zuurstofrijk bloed aâoms0g uit placenta en over veranderingen in de centraal-veneuze
drukgradient (zoals bij ziektebeelden als foetale hydrops, anemie, decompensa0o cordis, TTS)
- fysiologie → een pulsa0ele flow met geleidelijk dalend PI, waarbij sprake van een posi0eve A-top
• a-golf representeert de stroming 0jdens de contrac0e van de atria (boezems) van het foetale hart
de a-golf 0jdens de atriële contrac0e is normaal posi0ef, wat duidt op een normale func0onerende RV
- pathologie → PI > p95 of afwezigheid van / reverse A-top
• een afwijkende a-golf kan duiden op foetaal harhalen
• dit is een rela0ef laat verschijnsel, geeM (net als variabiliteit op CTG) indica0e voor verdere verslechteren van foetale condi0e
de a. uterina:
- fysiologie → buiten zwangerschap / in 1ste trimester sprake van een laag EDV en evt. een vroegdiastolische indeuking (notch)
0jdens het 2de trimester s0jgt het EDV en daalt de PI (de verlaagde weerstand zorgt voor een constante
bloedtoevoer naar de placenta)
• de spiraalarteriën ondergaan structurele veranderingen (dilateren en worden minder reac0ef op vasoconstric0eve signalen, ook
verliezen ze musculeuze structuur en worden ze dus minder rekbaar) wat zorgt voor een lagere weerstand en een constante
bloedtoevoer naar de placenta
(de aanpassingen worden geïni0eerd door trofoblastcellen (placentacellen) die de vaatwand infiltreren en remodelleren)
• ‘het windketel effect’ = de elas0sche wanden van (grote) slagaders slaan 0jdens de systole energie op door uit te zeUen,
0jdens de diastole trekken deze slagaders samen, waardoor de opgeslagen energie vrijkomt en de
bloedstroom wordt voortgezet (de bloedstroom is gelijkma0ger en beschermt de fragiele spiraal
arteriën tot de trofoblas0nvasie volledig voltooid is en de weerstand gedaald is)
58
, ‘notching’ = een inkeping of onderbreking zichtbaar in de bloedstroom 0jdens de diastolische fase
dit is normaal in de vroege zwangerschap, want nog sprakle ven onvolledige invasie van
trofoblastcellen in de spiraalarteriën, de dikkere spierwand zorgt nog voor een hogere weerstand
tegen de bloedstroom in
door de dermate lage weerstand (door structurele veranderen van de spiraal arteriën) en hoge EDV rich0ng het 2de trimester is er geen
sprake meer van het windketeleffect, ook verdwijnt de notch omdat er sprake is van adquate trofoblas0nvasie c.q. normale adapta0e
- pathologie → laag blijven van EDV / verhoogde PI (PI > p95) en (vooral) persisteren van vroegdiastolische notch na week 20 - 24
• de aanwezigheid van de notch wijst op inadequate trofoblas0nvasie c.q. maladapta0e
dit leidt tot een sterk verhoogde kans op placenta-insufficiën0e met als gevolg IUGR en/of hypertensieve complica0es
de v. umbilicalis:
- fysiologie → geen pulsa0liteit
- pathologie → wel sprake van pulsa0liteit en AREDF (bij erns0ge circulatoire placenta insufficiën0e)
(normale PI-waarden wijzen op voldoende reservecapaciteit van de placentaire circula0e, er is geen verhoogd risico op foetale nood in de
daaropvolgende week)
Beleid doppler-flow me0ngen zijn op zichzelf, ook in hoog-risico situa0es, ongeschikt om het juiste moment van interven0e (inleiding / sec0o) te bepalen
geïntegreerde beoordeling van alle parameters is van belang
- zwangerschapsduur (belangrijkste prognos0sche factor voor neonatale morbiditeit/mortaliteit!)
- maternale condi0e
- foetale condi0e (weergegeven m.b.v. parameters als:
• CTG
• foetale groei
• foetale bewegingen (ook erg belangrijk bij afwijkende doppler en frequente CTG-monitoring)
• vruchtwaterme0ngen
• doppler onderzoek van de foetale hersenvaten en ductus venosus (als maat voor compensatoire redistribu0e of decompensa0e)
(biofysisch profiel)
advies bij FGR in de ante-partum periode ↓
Dopplerwaarden Beleid
Normaal Geen CTG-bewaking
PI a. umbilicalis > p95 Minimaal 2x per week CTG
PI a. umbilicalis AREDF Minimaal om de dag CTG, overweeg dagelijks CTG
PI a. cerebri media < p5 of CPR < 1 Minimaal 2x per week CTG, overweeg dagelijks CTG
59
, Het Biofysisch Profiel
Score systeem een score voor de foetale condi0e (“Apgar Score in utero”) waarin verschillende variabelen worden bestudeerd
Gebruik het wordt eigenlijk niet echt gebruikt in NL, want de score hangt sterk af van het foetale gedragspatroon en kan interpreta0e juist bemoeilijken
Ante Partum Pathologie – Minder Leven
Beleid 1ste lijns beleid:
- eerste advies → 2 uur op linkerzij liggen, indien < 10 bewegingen binnen 2 uur dan diezelfde dag condi0e van kind controleren
(bij ongerustheid al0jd direct contact opnemen)
- eerste onderzoek → luister z.s.m. de foetale cortonen
beoordeel de foetale groei (verminderde kindsbeweging mogelijk gevolg van IUGR)
meet de bloeddruk (hypertensieve aandoeningen geassocieerd met placenta-insufficien0e)
- conclusie:
• bij beves0ging van afname van de kindsbewegingen, of verdenking op zwangerschapscomplica0es zoals IUGR, of ongerustheid
→ evalua0e van foetale condi0e in 2de lijn, dezelfde dag nog, aangewezen
• na eerste evalua0e blijkt geen sprake van afname van de kindsbewegingen, harUonen aanwezig zijn en ongecompliceerd beloop van de
zwangerschap
→ geruststelling bieden
2de lijns beleid:
- CTG-registra0e → bij duidelijke verminderde kindsbewegingen en aanwezige foetale hartac0e
- echoscopie → bij duidelijke verminderde kindsbewegingen en normaal CTG (binnen 24 uur)
(niet persé directe indica0e voor doppler-onderzoek)
- beleid a[ankelijk van (wel/niet) gevonden oorzaak
• afwijkend CTG → beoordeel mate van ernst, overweeg aanvullend onderzoek / frequente controles of termina0e
• IUGR → (zie Beleid – IUGR)
• persisterend minder leven → herhaal onderzoek en en risico-bepaling (x controles / week? ziekenhuisopname? thuismonitoring?)
bespreek inleiding (evt. bij 38 wkn AD)
60
, • aangeboren afwijkingen
• IUVD
Ante Partum Pathologie – Intra Uteriene Groei Restric=e
Defini0es FGR = foetus die beperkt is in het bereiken van individuele groeipoten0eel
SGA = geboortegewicht < p10
61
