Gastro-intestinale ziekteleer
Slokdarm
- Functie
o Aboraal transport van voedselbolus en speeksel
o Reflux van maaginhoud voorkomen
- Via
o Peristaltiek
▪ Primair: beweging slokdarm door slikken
▪ Secundair: beweging slokdarm door andere factoren (bv zien of ruiken van eten)
o Sfinctermechanismen (cricopharyngeus, GES)
o Neuronale controle (inhibitie, excitatie)
Sectie A (Motiliteit van de slokdarm): Het bovenste deel toont de beweging van
voedsel door de slokdarm na het slikken. Er zijn drukmetingen te zien in de
slokdarm op drie locaties: de bovenste slokdarmsfincter, de slokdarm zelf, en de
onderste slokdarmsfincter. De migratie van de peristaltische golf leidt tot de
opening van de onderste slokdarmsfincter, wat de doorgang van voedsel naar de
maag mogelijk maakt.
Sectie B (Druk, volume en pH in de distale slokdarm): Dit gedeelte toont
factoren die de druk in de onderste slokdarmsfincter verhogen of verlagen,
waardoor reflux wordt geïnhibeerd of gepromoot. Er zijn grafieken die het
volume van de voedselbolus, de pH-waarden, en de druk in de slokdarm laten
zien na het slikken.
Symptomen bij slokdarmpathologie
- Dysfagie = moeite met slikken
- Odynofagie = pijn bij slikken
- Regurgitatie = opbraken van onverteerd/partieel verteerd voedsel
- Pyrosis = branderig gevoel opstijgend achter het borstbeen (meest gekende)
- Aspiratie = inademen van voedsel dat terug opkomt
- Gewichtsverlies
- Bloedverlies
- Globusgevoel = gevoel dat er iets in de keel zit
- Halitose = slechte adem
Onderzoek bij slokdarmpathologie
- Oesofagoscopie = slokdarm inspecteren adhv endoscoop
- Röntgenonderzoek = adhv contrastvloeistof die de patiënt moet inslikken
- Manometrisch onderzoek = druk in de slokdarm meten
- Ambulante pH-meting = zuurtegraad in de slokdarm meten (24u meting)
- Impedantiemeting = stroomgeleiding in de slokdarm om te kijken of er vloeistof of lucht omhoogkomt uit de maag
Motorische stoornissen
Achalasie: slokdarm beweegt niet meer normaal
- Progressieve ziekte gekenmerkt door dysfagie voor eerst vast en dan ook vloeibaar voedsel
- Incidentie: 1-5/100.000 inwoners/jaar
- Prevalentie: 7-32/100.000 inwoners
- Meestal tussen 40 en 60 j
- Geen peristaltiek in de slokdarm, simultane contracties
- Lage gastro-oesofageale sfincter (GES) dilateert niet
- GES tonus is hoog
- Progressieve obstructie in de slokdarm
,Oorzaak
- Denervatie van inhibitorische neuronen tgv progressieve degeneratie van ganglion cellen thvd myenterische
plexus in de wand van de slokdarm → inhibitorische functie valt weg → geen relaxatie meer
- Primair: idiopathisch (oorzaak van degeneratie onduidelijk, vermoedelijk een auto-immuun ziekte met
vermoedelijk genetische predispositie)
- Secundair: Ziekte van Chagas (infectie met parasiet Trypanosoma cruzi = Chagas disease), sarcoïdose, amyloidose
Mogelijke pathogenetische pathways Symptomen
- Dysfagie (98%)
- Retrosternale pijn door contracties (42%)
- Regurgitatie (78%)
- Vermagering
- Nachtelijke hoestbuien
- Pneumonie
Diagnose
- Röntgen met Barium
- Gastroscopie
- Hoge resolutie manometrie
Therapie
- Medicatie (weinig nut)
- Endoscopische dilataties (van de sfincter) => nadeel: spierscheur mog
- Chirurgische esophagomyotomie
- Endoscopische myotomie (perorale endoscopische myotomie)
- Botulinustoxine (tonus van sfincter aanpassen)
Behandelingsschema
Lage chirurgische risico’s
- Graded PD (pneumatische dilatatie):
Endoscopische verwijding van de slokdarm
- POEM: snijden van de onderste slokdarmspier via
endoscopie
- HM: chirurgisch snijden van de spier via
laparoscopie
Falen: esofagectomie (slokdarmverwijdering)
Hoge chirurgische risico’s
- Botuline-injecties: slokdarmsfincter ontspannen
- Medicatie of herhaalde injecties
GERD (gastro-oesofagale refluxziekte)
- Ontsteking van de slokdarm
- Oorzaak: reflux van zure maaginhoud (+/- van gal) tenminste 2x/week
- Zuur, pepsine (galzouten) veroorzaken ontsteking vh epitheel vd slokdarm met als gevolg erosies en ulcera
- Vooral distale gedeelte wordt aangetast
- ± 15 % van volwassenen
- Risicofactoren: hoge BMI, roken, genetische predispositie
- Def: een aandoening waarbij reflux verontrustende symptomen veroorzaakt (tenminste 2 x /week)
- Symptomen
o Pyrosis
o Regurgitatie
- Verwikkelingen
o Ontsteking van de mucosa ± ulceraties
o Strictuur = vernauwing door littekenweefsel
o Bloeding
o Barrett oesophagus (prevalentie 7%, risico voor carcinoom x100 door vervangend epitheel)
o Kanker
, - Geassocieerde symptomen
Verminderen reflux Verergeren Reflux
- Voldoende speeksel: zuur in de slokdarm wordt - Te weinig speeksels
meegesleurd door speeksel - Slecht slikken
- Normale peristaltiek - Motorische stoornissen vd slokdarm
- Normale tight junctions - Veel TLESR
- Weinig TLESR
- Normale maagledeging
TLESR (Transient lower esophageal sphincter relaxation)
= tijdelijke ontspanningen van de onderste slokdarmsfincter (LES) zonder samenhang met slikken
LES = spierklep tussen de slokdarm en de maag die normaal gesproken sluit na het doorslikken van voedsel,
waardoor maaginhoud niet terug kan stromen
- LES speelt een belangrijk om het terugvloeiien van maagzuur te voorkomen
- Bij TLESR ontspant de LES spontaan wat kan leiden tot gastro-oesofageale reflux
- Treedt vaak op bij mensen met GERD → meer zuur kan terugstromen in de slokdarm
4 metingen
1. Esoph pH (zuurgraad van de slokdarm): daling van de pH suggereert dat er zuur
vanuit de maag naar de slokdarm terugvloeit (reflux)
2. Pressure (druk in mmHg): drukverandering weer tijdens TLESR
3. LES (Lower Esophageal Sphincter): meet de druk in de onderste slokdarmsfincter.
Op de grafiek is er een duidelijke daling in druk te zien, wat de ontspanning van
de LES aangeeft (leidt tot reflux)
4. Stomach (maagdruk): druk blijft relatief stabiel, maar door de ontspanning van de
LES kan de maaginhoud terugvloeien naar de slokdarm
De cirkel in de grafiek markeert het moment van TLESR, waarbij de LES abrupt en volledig
ontspant. Gedurende deze ontspanning daalt de pH in de slokdarm, wat aangeeft dat er
reflux optreedt. Zoals vermeld, gebeurt dit zonder dat er sprake is van slikken.
Meting van het optreden en de hoeveelheid zuur reflux dmv oesofageale pH-monitoring
1. pH-electrode: meet continu de pH in de slokdarm
2. Compacte data-logger: gegevens van de pH-metingen worden opgeslagen
3. pH-waarde: daling van de pH onder 4 duidt op een reflux-episode, de daling is
vaak abrupt, terwijl het herstel van de pH langzamer verloopt.
4. Meting van reflux: hoeveelheid reflux wordt gemeten door het percentage tijd
dat de oesofageale pH lager is dan 4, wat wijst op een zure omgeving veroorzaakt
door reflux.
Diagnose
- 24u pH-metrie
- Endoscopie
, Klinische presentatie
Fysiologische reflux = refluxen die elke
gezonde persoon kan hebben, pas als er
symptomen zijn wordt het problematisch
Behandeling
- Algemene maatregelen
o Vermeid alcohol, cafeïne, …
o Kleine maaltijdporties
o Stress reductie technieken
o Verlies gewicht
o Vermeid eten 3u voor slapen
- Protonpomp inhibitoren: minder H+ naar de maag
- Chirurgie: fundoplicatio van Nissen
o Maag wordt rond de onderste slokdarmsfincter gewikkeld en vastgehecht
o Doel: de sfincter wordt versterkt waardoor maagzuur moeilijker terugstroomt (verhelpt reflux)
- Endoscopische procedures
Maag
Peptische oesofagitis
= Peptische laesies zijn zweren of beschadigingen in het slijmvlies van het spijsverteringsstelsel die ontstaan door de
inwerking van maagzuur en pepsine (een spijsverteringsenzym)
Ulcuslijden
- Ulcus = defect in de gastro-intestinale mucosa tot en met de muscularis mucosae
- Ulcera = onevenwicht tussen agressieve + protectieve factoren
o Agressie
▪ Zuur productie = “no acid, no ulcer”
▪ Infectie met H. pylori
▪ Inflammatie
▪ Pepsine
o Protectie
▪ Mucus film
▪ Bicarbonaat productie
▪ PGE2
▪ Bloedflow in de maagwand
▪ Lokale groeifactoren, cel proliferatie
- Risicofactoren
o Roken, stress, erfelijkheid
o Bloedgroep O: 30-40% meer peptische ulcera
o Galzoutenreflux
o Gastrinoma = Zollinger -Ellison syndroom door een genetische mutatie
o NSAID’s
o H. pylori
Slokdarm
- Functie
o Aboraal transport van voedselbolus en speeksel
o Reflux van maaginhoud voorkomen
- Via
o Peristaltiek
▪ Primair: beweging slokdarm door slikken
▪ Secundair: beweging slokdarm door andere factoren (bv zien of ruiken van eten)
o Sfinctermechanismen (cricopharyngeus, GES)
o Neuronale controle (inhibitie, excitatie)
Sectie A (Motiliteit van de slokdarm): Het bovenste deel toont de beweging van
voedsel door de slokdarm na het slikken. Er zijn drukmetingen te zien in de
slokdarm op drie locaties: de bovenste slokdarmsfincter, de slokdarm zelf, en de
onderste slokdarmsfincter. De migratie van de peristaltische golf leidt tot de
opening van de onderste slokdarmsfincter, wat de doorgang van voedsel naar de
maag mogelijk maakt.
Sectie B (Druk, volume en pH in de distale slokdarm): Dit gedeelte toont
factoren die de druk in de onderste slokdarmsfincter verhogen of verlagen,
waardoor reflux wordt geïnhibeerd of gepromoot. Er zijn grafieken die het
volume van de voedselbolus, de pH-waarden, en de druk in de slokdarm laten
zien na het slikken.
Symptomen bij slokdarmpathologie
- Dysfagie = moeite met slikken
- Odynofagie = pijn bij slikken
- Regurgitatie = opbraken van onverteerd/partieel verteerd voedsel
- Pyrosis = branderig gevoel opstijgend achter het borstbeen (meest gekende)
- Aspiratie = inademen van voedsel dat terug opkomt
- Gewichtsverlies
- Bloedverlies
- Globusgevoel = gevoel dat er iets in de keel zit
- Halitose = slechte adem
Onderzoek bij slokdarmpathologie
- Oesofagoscopie = slokdarm inspecteren adhv endoscoop
- Röntgenonderzoek = adhv contrastvloeistof die de patiënt moet inslikken
- Manometrisch onderzoek = druk in de slokdarm meten
- Ambulante pH-meting = zuurtegraad in de slokdarm meten (24u meting)
- Impedantiemeting = stroomgeleiding in de slokdarm om te kijken of er vloeistof of lucht omhoogkomt uit de maag
Motorische stoornissen
Achalasie: slokdarm beweegt niet meer normaal
- Progressieve ziekte gekenmerkt door dysfagie voor eerst vast en dan ook vloeibaar voedsel
- Incidentie: 1-5/100.000 inwoners/jaar
- Prevalentie: 7-32/100.000 inwoners
- Meestal tussen 40 en 60 j
- Geen peristaltiek in de slokdarm, simultane contracties
- Lage gastro-oesofageale sfincter (GES) dilateert niet
- GES tonus is hoog
- Progressieve obstructie in de slokdarm
,Oorzaak
- Denervatie van inhibitorische neuronen tgv progressieve degeneratie van ganglion cellen thvd myenterische
plexus in de wand van de slokdarm → inhibitorische functie valt weg → geen relaxatie meer
- Primair: idiopathisch (oorzaak van degeneratie onduidelijk, vermoedelijk een auto-immuun ziekte met
vermoedelijk genetische predispositie)
- Secundair: Ziekte van Chagas (infectie met parasiet Trypanosoma cruzi = Chagas disease), sarcoïdose, amyloidose
Mogelijke pathogenetische pathways Symptomen
- Dysfagie (98%)
- Retrosternale pijn door contracties (42%)
- Regurgitatie (78%)
- Vermagering
- Nachtelijke hoestbuien
- Pneumonie
Diagnose
- Röntgen met Barium
- Gastroscopie
- Hoge resolutie manometrie
Therapie
- Medicatie (weinig nut)
- Endoscopische dilataties (van de sfincter) => nadeel: spierscheur mog
- Chirurgische esophagomyotomie
- Endoscopische myotomie (perorale endoscopische myotomie)
- Botulinustoxine (tonus van sfincter aanpassen)
Behandelingsschema
Lage chirurgische risico’s
- Graded PD (pneumatische dilatatie):
Endoscopische verwijding van de slokdarm
- POEM: snijden van de onderste slokdarmspier via
endoscopie
- HM: chirurgisch snijden van de spier via
laparoscopie
Falen: esofagectomie (slokdarmverwijdering)
Hoge chirurgische risico’s
- Botuline-injecties: slokdarmsfincter ontspannen
- Medicatie of herhaalde injecties
GERD (gastro-oesofagale refluxziekte)
- Ontsteking van de slokdarm
- Oorzaak: reflux van zure maaginhoud (+/- van gal) tenminste 2x/week
- Zuur, pepsine (galzouten) veroorzaken ontsteking vh epitheel vd slokdarm met als gevolg erosies en ulcera
- Vooral distale gedeelte wordt aangetast
- ± 15 % van volwassenen
- Risicofactoren: hoge BMI, roken, genetische predispositie
- Def: een aandoening waarbij reflux verontrustende symptomen veroorzaakt (tenminste 2 x /week)
- Symptomen
o Pyrosis
o Regurgitatie
- Verwikkelingen
o Ontsteking van de mucosa ± ulceraties
o Strictuur = vernauwing door littekenweefsel
o Bloeding
o Barrett oesophagus (prevalentie 7%, risico voor carcinoom x100 door vervangend epitheel)
o Kanker
, - Geassocieerde symptomen
Verminderen reflux Verergeren Reflux
- Voldoende speeksel: zuur in de slokdarm wordt - Te weinig speeksels
meegesleurd door speeksel - Slecht slikken
- Normale peristaltiek - Motorische stoornissen vd slokdarm
- Normale tight junctions - Veel TLESR
- Weinig TLESR
- Normale maagledeging
TLESR (Transient lower esophageal sphincter relaxation)
= tijdelijke ontspanningen van de onderste slokdarmsfincter (LES) zonder samenhang met slikken
LES = spierklep tussen de slokdarm en de maag die normaal gesproken sluit na het doorslikken van voedsel,
waardoor maaginhoud niet terug kan stromen
- LES speelt een belangrijk om het terugvloeiien van maagzuur te voorkomen
- Bij TLESR ontspant de LES spontaan wat kan leiden tot gastro-oesofageale reflux
- Treedt vaak op bij mensen met GERD → meer zuur kan terugstromen in de slokdarm
4 metingen
1. Esoph pH (zuurgraad van de slokdarm): daling van de pH suggereert dat er zuur
vanuit de maag naar de slokdarm terugvloeit (reflux)
2. Pressure (druk in mmHg): drukverandering weer tijdens TLESR
3. LES (Lower Esophageal Sphincter): meet de druk in de onderste slokdarmsfincter.
Op de grafiek is er een duidelijke daling in druk te zien, wat de ontspanning van
de LES aangeeft (leidt tot reflux)
4. Stomach (maagdruk): druk blijft relatief stabiel, maar door de ontspanning van de
LES kan de maaginhoud terugvloeien naar de slokdarm
De cirkel in de grafiek markeert het moment van TLESR, waarbij de LES abrupt en volledig
ontspant. Gedurende deze ontspanning daalt de pH in de slokdarm, wat aangeeft dat er
reflux optreedt. Zoals vermeld, gebeurt dit zonder dat er sprake is van slikken.
Meting van het optreden en de hoeveelheid zuur reflux dmv oesofageale pH-monitoring
1. pH-electrode: meet continu de pH in de slokdarm
2. Compacte data-logger: gegevens van de pH-metingen worden opgeslagen
3. pH-waarde: daling van de pH onder 4 duidt op een reflux-episode, de daling is
vaak abrupt, terwijl het herstel van de pH langzamer verloopt.
4. Meting van reflux: hoeveelheid reflux wordt gemeten door het percentage tijd
dat de oesofageale pH lager is dan 4, wat wijst op een zure omgeving veroorzaakt
door reflux.
Diagnose
- 24u pH-metrie
- Endoscopie
, Klinische presentatie
Fysiologische reflux = refluxen die elke
gezonde persoon kan hebben, pas als er
symptomen zijn wordt het problematisch
Behandeling
- Algemene maatregelen
o Vermeid alcohol, cafeïne, …
o Kleine maaltijdporties
o Stress reductie technieken
o Verlies gewicht
o Vermeid eten 3u voor slapen
- Protonpomp inhibitoren: minder H+ naar de maag
- Chirurgie: fundoplicatio van Nissen
o Maag wordt rond de onderste slokdarmsfincter gewikkeld en vastgehecht
o Doel: de sfincter wordt versterkt waardoor maagzuur moeilijker terugstroomt (verhelpt reflux)
- Endoscopische procedures
Maag
Peptische oesofagitis
= Peptische laesies zijn zweren of beschadigingen in het slijmvlies van het spijsverteringsstelsel die ontstaan door de
inwerking van maagzuur en pepsine (een spijsverteringsenzym)
Ulcuslijden
- Ulcus = defect in de gastro-intestinale mucosa tot en met de muscularis mucosae
- Ulcera = onevenwicht tussen agressieve + protectieve factoren
o Agressie
▪ Zuur productie = “no acid, no ulcer”
▪ Infectie met H. pylori
▪ Inflammatie
▪ Pepsine
o Protectie
▪ Mucus film
▪ Bicarbonaat productie
▪ PGE2
▪ Bloedflow in de maagwand
▪ Lokale groeifactoren, cel proliferatie
- Risicofactoren
o Roken, stress, erfelijkheid
o Bloedgroep O: 30-40% meer peptische ulcera
o Galzoutenreflux
o Gastrinoma = Zollinger -Ellison syndroom door een genetische mutatie
o NSAID’s
o H. pylori
