Pijn en Anaesthesie
Anaesthesie is gebaseerd op 3 pijlers
- Hypnotica = drug om de patiënt onder anesthesie te brengen
- Analgetica (fentanyl en analogen)
- Spierrelaxantia
Definitie algemene anesthesie
= Medicamenteus geïnduceerd, omkeerbare, onderdrukking van het CZS.
Geeft veranderingen in gedrag en perceptie op schadelijk stimuli
- Bewustzijnsverlies
- Analgesie
- Amnesie
- Spierverslapping
- Onderdrukking van autonome reflexen
Omvat daarnaast ook de peroperatieve stabilisatie en antagonisatie
- Hemodynamische opvang – vulling en inotropica
- Respiratoir – oxygenatie en ventilatie
- Vochtbeleid en stolling
- Glycemiecontrole – post-OP outcome verbeterd
- Zuur-base evenwicht
Premedicatie
Vooral vroeger toegepast om patiënt ‘rustiger’ op het OK te brengen – nu voornamelijk dagopname/
zo snel mogelijk ontslag
- Doel
o Anxiolyse
o Pijn bestrijden
o Voorkomen van complicaties
- Vooral groot belang van goede patiënten informatie
o Kinderen – ouders bij inductie
o Markage en identificatie van patiënt in OK
- Enkel nog bij zware ingrepen
o Meestal sedativum/anxiolyticum – e.v. graad van amnesie
Vervangen door opiaat/combi-preparaat: pre-OP pijn opvangen of
intra-/post-OP pijnstilling
Nadeel – PONV, dysforie, angst
o Zz. Parasympaticolyticum – atropine of glycopyrrolaat
Enkel bij kinderen wegens lage CO door bradycardie
o Farmaca ter voorbereiding
Chronische medicatie van patiënten
PONV profylaxe, anti-thrombotische profylaxe, anti-aspiratie, anti-allergisch
1
,Slaap-gradaties
Verschillende gradaties tussen volledig bewust tot irreversibel coma
Observers Assessment of Alertness/Sedation (OAA/S) – Wilson Scale
Diepe sedatie = verantwoordelijkheid van anesthesist (4) – voornamelijk ter bewaking van een vrije-
LW
- Andere specialisaties mogen enkel tot 3/reactie op naam en behoud van controle over de LW
Gebruikt bij:
- Supplement bij locoregionale anesthesie
- Claustrofobie bv bij MRI
- Langdurige ingreep, diagnostisch onderzoek
- ‘roesje’ vaak algemene anesthesie
Inductie van slaap
- IV-inductie en onderhouden OF switchen naar inhalatie onderhoud
- Inhalatie inductie en onderhoud (kinderen)
- Inhalatie inductie en IV-onderhoud OF ander volatiel (zelden)
Stadia van algemene anesthesie
Voornamelijk zichtbaar bij ontwaken van de patiënt
- Stadium I – amnesie/analgesie: beginnend bewustzijnsverlies
- Stadium II – excitatie: EEG toename van hersenactiviteit
o Bewegingen, hoesten, onregelmatige ademhaling
o CAVE – géén extubatie!
- Stadium III – chirurgisch stadium
o 1 – verlies ooglidreflex, slikreflex, oogbolbeweging
o 2 – verlies laryngeale en cornea reflex
o 3 – paralyse intercostale spieren
o 4 – paralyse diafragma
- Stadium IV – toxisch: respiratoir arrest en cardiovasculair collapse met pupildilatatie
2
,Inhalatie anesthesie
Zeer frequent als onderhoud
Indicatie
- E.v. inductie bij kinderen – inhalatie geeft vasodilatatie (aanprikken)
- Inductie ENKEL met sevoflurane
o Stapsgewijs en traag toedienen
o Direct 8% en dalen naar 4%
o Single breath techniek – circuit afsluiten en 8% opzet, patiënt diep uitademen en
vervolgens 1-3x diep inademen
- Absolute-Contra: maligne hyperthermie
- Inhalatie-indcutie weinig bij volwassenen
o ‘Dampen’ – pollutie van omgeving
o Mogelijk teratogeen, vooral bij lachgas (niet sevo- en desfluraan)
o Ook minder bij kinderen wegens EMLA-crème voorgaande inductie prikken
o Patiënt meer geagiteerd ontwaken
o Maligne hyperthermie, PONV
o Hemodynamische en CZS weerslag
o Totale IV-anesthesia en target controlled infusion IV
Na inductie:
- Altijd perifeer infuus aangeprikt bij elke vorm van anesthesie – moet bij instabiliteit altijd
medicamenteus kunnen ingrijpen
- Korte ingreep – verder op masker anesthesie
- Larynxmasker bij langere ingrepen
- Grotere operatie – spierverslapper of diepere anesthesie met intubatie
Intraveneuze anesthesie
Medicatie
- Barbituraten (thiopental)
- Niet-barbituraat (propofol, ketamina, etomidate)
- Sedativa (Midazolam, diazepam) – nooit iso-elektrisch
- Bij zowel inductie, onderhoud en verschillende stappen van sedatie
o Kunt verschillende gradaties van sedatie onderhouden
o Snellere inductie en minder pollutie dan volatiel
o Anti-epileptisch
Awareness
Angst voor patiënten is vooral dat zij iets ‘bewust’ meekrijgen
- Auditieve of sensoriële ervaring met grote psychische impact
- Vaak analgesie wel voldoende (patiënt geen pijn)
- Hoe dit opmerken dat PT niet ‘diep genoeg is’
o Beweging
o Tachycardie, zweten, BP-stijging – tekens van pijn/angst
o Pupildilatatie
o Monitoring Neurosense, BIS voor diepte van anesthesie
Probleem: bij uitleiding dan PT eerder wakker dan dat signaal verhoogt
- Oorzaken:
o Vaak menselijk op technisch falen
o Interindividuele variabiliteit – kunt niet voorspellen hoeveel de patiënt nodig heeft
o Medische reden voor lagere dosis toediening van sevofluraan – bv. shock
o Omschakeling van inductie naar onderhoud – ‘valley of no anesthesia’
3
, Analgesie
- Afhankelijk van type heelkunde, peroperatieve handelingen/verschillende soorten
pijnprikkels en de patiënt zelf
- Peroperatief – fentanyl analogen en remifentanil
- Postoperatief – morfine, piritramide, tramadol, NSAIDS, paracetemol
- Nevenwerkignen: sedatie, ademhalingsdepressie, gewenning, obstipatie,
misselijkheid/braken, urineretentie
Spierverslappers
Bezetting Ach-R op motorische eindplaat
- Patiënt kan niet meer ademen – nood aan kunstmatige beademing
- Indicatie:
o Intubatie mogelijk maken
o Comfort van de chirurgie – laparoscopisch en thoracoscopisch (wilt totaal geen
spanning van de patiënt zodat de drukken laag blijven en zicht bewaard)
o Rapid sequence induction
Niet-nuchtere patiënt: <6 u gegeten, trauma, darmobstructie of zwangere
Preventie maagaspiratie
Preoxygenatie – 2-3 min aan 100% O2 vv. hypnotica met onmiddellijk
spierrelaxantia (rocuronium/succinyl)
Sellick manouver – trachea naar achter duwen t.h.v. cricoïd met
compressie van slokdarm – maaginhoud niet meer in longen
Doel = intubatie binnen 60 seconden
o ICU – patiënt vaak slecht te oxygeneren/venitleren waardoor spierspanning de
ventilatie tegenwerkt (weinig gebruikt – geeft ook verslechterde patiënt outcome)
Antagonisatie
- Afwachten op farmacokinetiek na stoppen van anesthesticum
- Antidotum
o Relaps mogelijk door bepaalde werkingsduur van antidotum
o Analgetica – naloxone
o Benzo – flumazenil
o Spierverslapper – neostigmine voor alle, en sugammadex (rocuronium)
Interacties tussen drugs
- Additief – som van de twee (analgetica)
- Potentiëring – samen beter en één kan niet het beoogde effect veroorzaken (opiaat + benzo)
- Synergistisch – effect sterker dan 2 afzonderlijk (LA + opiaat)
- Hypo-additief – ene maakt het effect ongedaan (niet)
4
Anaesthesie is gebaseerd op 3 pijlers
- Hypnotica = drug om de patiënt onder anesthesie te brengen
- Analgetica (fentanyl en analogen)
- Spierrelaxantia
Definitie algemene anesthesie
= Medicamenteus geïnduceerd, omkeerbare, onderdrukking van het CZS.
Geeft veranderingen in gedrag en perceptie op schadelijk stimuli
- Bewustzijnsverlies
- Analgesie
- Amnesie
- Spierverslapping
- Onderdrukking van autonome reflexen
Omvat daarnaast ook de peroperatieve stabilisatie en antagonisatie
- Hemodynamische opvang – vulling en inotropica
- Respiratoir – oxygenatie en ventilatie
- Vochtbeleid en stolling
- Glycemiecontrole – post-OP outcome verbeterd
- Zuur-base evenwicht
Premedicatie
Vooral vroeger toegepast om patiënt ‘rustiger’ op het OK te brengen – nu voornamelijk dagopname/
zo snel mogelijk ontslag
- Doel
o Anxiolyse
o Pijn bestrijden
o Voorkomen van complicaties
- Vooral groot belang van goede patiënten informatie
o Kinderen – ouders bij inductie
o Markage en identificatie van patiënt in OK
- Enkel nog bij zware ingrepen
o Meestal sedativum/anxiolyticum – e.v. graad van amnesie
Vervangen door opiaat/combi-preparaat: pre-OP pijn opvangen of
intra-/post-OP pijnstilling
Nadeel – PONV, dysforie, angst
o Zz. Parasympaticolyticum – atropine of glycopyrrolaat
Enkel bij kinderen wegens lage CO door bradycardie
o Farmaca ter voorbereiding
Chronische medicatie van patiënten
PONV profylaxe, anti-thrombotische profylaxe, anti-aspiratie, anti-allergisch
1
,Slaap-gradaties
Verschillende gradaties tussen volledig bewust tot irreversibel coma
Observers Assessment of Alertness/Sedation (OAA/S) – Wilson Scale
Diepe sedatie = verantwoordelijkheid van anesthesist (4) – voornamelijk ter bewaking van een vrije-
LW
- Andere specialisaties mogen enkel tot 3/reactie op naam en behoud van controle over de LW
Gebruikt bij:
- Supplement bij locoregionale anesthesie
- Claustrofobie bv bij MRI
- Langdurige ingreep, diagnostisch onderzoek
- ‘roesje’ vaak algemene anesthesie
Inductie van slaap
- IV-inductie en onderhouden OF switchen naar inhalatie onderhoud
- Inhalatie inductie en onderhoud (kinderen)
- Inhalatie inductie en IV-onderhoud OF ander volatiel (zelden)
Stadia van algemene anesthesie
Voornamelijk zichtbaar bij ontwaken van de patiënt
- Stadium I – amnesie/analgesie: beginnend bewustzijnsverlies
- Stadium II – excitatie: EEG toename van hersenactiviteit
o Bewegingen, hoesten, onregelmatige ademhaling
o CAVE – géén extubatie!
- Stadium III – chirurgisch stadium
o 1 – verlies ooglidreflex, slikreflex, oogbolbeweging
o 2 – verlies laryngeale en cornea reflex
o 3 – paralyse intercostale spieren
o 4 – paralyse diafragma
- Stadium IV – toxisch: respiratoir arrest en cardiovasculair collapse met pupildilatatie
2
,Inhalatie anesthesie
Zeer frequent als onderhoud
Indicatie
- E.v. inductie bij kinderen – inhalatie geeft vasodilatatie (aanprikken)
- Inductie ENKEL met sevoflurane
o Stapsgewijs en traag toedienen
o Direct 8% en dalen naar 4%
o Single breath techniek – circuit afsluiten en 8% opzet, patiënt diep uitademen en
vervolgens 1-3x diep inademen
- Absolute-Contra: maligne hyperthermie
- Inhalatie-indcutie weinig bij volwassenen
o ‘Dampen’ – pollutie van omgeving
o Mogelijk teratogeen, vooral bij lachgas (niet sevo- en desfluraan)
o Ook minder bij kinderen wegens EMLA-crème voorgaande inductie prikken
o Patiënt meer geagiteerd ontwaken
o Maligne hyperthermie, PONV
o Hemodynamische en CZS weerslag
o Totale IV-anesthesia en target controlled infusion IV
Na inductie:
- Altijd perifeer infuus aangeprikt bij elke vorm van anesthesie – moet bij instabiliteit altijd
medicamenteus kunnen ingrijpen
- Korte ingreep – verder op masker anesthesie
- Larynxmasker bij langere ingrepen
- Grotere operatie – spierverslapper of diepere anesthesie met intubatie
Intraveneuze anesthesie
Medicatie
- Barbituraten (thiopental)
- Niet-barbituraat (propofol, ketamina, etomidate)
- Sedativa (Midazolam, diazepam) – nooit iso-elektrisch
- Bij zowel inductie, onderhoud en verschillende stappen van sedatie
o Kunt verschillende gradaties van sedatie onderhouden
o Snellere inductie en minder pollutie dan volatiel
o Anti-epileptisch
Awareness
Angst voor patiënten is vooral dat zij iets ‘bewust’ meekrijgen
- Auditieve of sensoriële ervaring met grote psychische impact
- Vaak analgesie wel voldoende (patiënt geen pijn)
- Hoe dit opmerken dat PT niet ‘diep genoeg is’
o Beweging
o Tachycardie, zweten, BP-stijging – tekens van pijn/angst
o Pupildilatatie
o Monitoring Neurosense, BIS voor diepte van anesthesie
Probleem: bij uitleiding dan PT eerder wakker dan dat signaal verhoogt
- Oorzaken:
o Vaak menselijk op technisch falen
o Interindividuele variabiliteit – kunt niet voorspellen hoeveel de patiënt nodig heeft
o Medische reden voor lagere dosis toediening van sevofluraan – bv. shock
o Omschakeling van inductie naar onderhoud – ‘valley of no anesthesia’
3
, Analgesie
- Afhankelijk van type heelkunde, peroperatieve handelingen/verschillende soorten
pijnprikkels en de patiënt zelf
- Peroperatief – fentanyl analogen en remifentanil
- Postoperatief – morfine, piritramide, tramadol, NSAIDS, paracetemol
- Nevenwerkignen: sedatie, ademhalingsdepressie, gewenning, obstipatie,
misselijkheid/braken, urineretentie
Spierverslappers
Bezetting Ach-R op motorische eindplaat
- Patiënt kan niet meer ademen – nood aan kunstmatige beademing
- Indicatie:
o Intubatie mogelijk maken
o Comfort van de chirurgie – laparoscopisch en thoracoscopisch (wilt totaal geen
spanning van de patiënt zodat de drukken laag blijven en zicht bewaard)
o Rapid sequence induction
Niet-nuchtere patiënt: <6 u gegeten, trauma, darmobstructie of zwangere
Preventie maagaspiratie
Preoxygenatie – 2-3 min aan 100% O2 vv. hypnotica met onmiddellijk
spierrelaxantia (rocuronium/succinyl)
Sellick manouver – trachea naar achter duwen t.h.v. cricoïd met
compressie van slokdarm – maaginhoud niet meer in longen
Doel = intubatie binnen 60 seconden
o ICU – patiënt vaak slecht te oxygeneren/venitleren waardoor spierspanning de
ventilatie tegenwerkt (weinig gebruikt – geeft ook verslechterde patiënt outcome)
Antagonisatie
- Afwachten op farmacokinetiek na stoppen van anesthesticum
- Antidotum
o Relaps mogelijk door bepaalde werkingsduur van antidotum
o Analgetica – naloxone
o Benzo – flumazenil
o Spierverslapper – neostigmine voor alle, en sugammadex (rocuronium)
Interacties tussen drugs
- Additief – som van de twee (analgetica)
- Potentiëring – samen beter en één kan niet het beoogde effect veroorzaken (opiaat + benzo)
- Synergistisch – effect sterker dan 2 afzonderlijk (LA + opiaat)
- Hypo-additief – ene maakt het effect ongedaan (niet)
4
