Samenvatting
psychodynamische therapieën
Hoofdstuk 1: evidence base van PDT
Dodo bird effect: alle therapieën zijn ongeveer even effectief/werkzaam bij mensen met een
psychologisch probleem. Non-specifieke factoren (niet eigen aan een bepaalde stroming) zijn
belangrijker dan de therapie-specifieke factoren. Belangrijke implicatie: PDT is niet belangrijker dan
andere stromingen. Sinds Rozensweig (1936) en zeker vanaf Luborsky, Singer en Luborsky (1975): alle
therapieën zijn even effectief. Belang van non-specifieke factoren vs. belang van therapie-specifieke
factoren in bepalen van therapie-uitkomst:
15% specifieke factoren (specifiek aan de therapie)
85% niet-specifiek:
15% verwachtingseffecten (placebo)
30% therapeutische relatie (met cliënt of cliëntsysteem doorheen het therapeutische
traject)
40% cliëntfactoren (zaken buiten de therapie, die in het leven van de cliënt spelen)
PDT is dus zeker een te overwegen optie
Descriptieve versus structurele psychodiagnostiek:
Descriptieve systemen: zoals DSM-IV: As I stoornissen bv. depressie vs. As II stoornissen of
persoonlijkheidsstoornissen
Nadeel: veelvoorkomende comorbiditeit tussen As I stoornissen onderling; As II
stoornissen onderling en tussen As I en As II stoornissen
Ander nadeel: geen overeenkomst met praktijk
Structurele psychodiagnostiek houdt rekening met “de bodem” waarop psychopathologie
valt:
Drie persoonlijkheidsorganisaties onderscheiden o.b.v. drie criteria:
identiteitsdiffusie, primitieve afweer en gestoorde realiteitstoetsing
1. Neurotische organisatie: de drie factoren functioneren op een goed niveau
2. Borderline organisatie: er is sprake van identiteitsdiffusie, de balans tussen
primitieve en mature afweer is niet goed (meer focus op de primitieve
afweer bij stressvolle situaties)
3. Psychotische organisatie: identiteitsdiffusie, balans primitieve en mature
afweer verstoord én realiteitstoetsing is gestoord
Er zijn 3 soorten mensen met een verschillende persoonlijkheidsstructuur heeft een
impact op de manier waarop men omgaat met stressvolle gebeurtenissen
1
,Alternatieve visie:
1. Representationeel model (= neurotische organisatie)
Symptomen/klachten worden gezien als maladaptieve oplossingen of
compromisformaties die normale ontwikkelingspaden verstoren
Interventies zijn vooral gericht op interpretatie van verstoorde mentale
representaties en de afweer/conflicten daarbij
Oplossing van conflicten wordt gefaciliteerd door de developmental pull: een mens
neigt om steeds naar iets gezond te evolueren (bv een beschadigde boom tracht
terug naar de zon te groeien). Dit kan als je een neurotische persoonlijkheid hebt dus
hierbij probeert men het einddoel te bereiken
Einddoel: meer geïntegreerde en geëlaboreerde representaties van zelf en ander
2. Mentale proces/mentalisatie model (= borderline en psychotische organisatie)
Meer ernstige verstoringen in mentale processen, waarbij denken over denken en
denken over anderen fundamenteel verstoord is vaak niet enkel defect, maar
vaak ook conflict (én-én), m.n. inhibitie van denken als extreme afweermaatregel om
zichzelf te beschermen (bv. misbruik, verwaarlozing)
Maken interpretatieve interventies krachteloos: interpretaties worden vaak beleefd
als intrusief, hertraumatiserend, aanval, geen mogelijkheid tot afstand en
symbolisering
Interventies in eerste instantie niet gericht op (vaak erg) verstoorde representaties
van zelf en ander, maar eerder op capaciteit tot mentaliseren en voorlopers ervan
bv. affectregulatie, alsof-spel, spelen met gedachten
Einddoel: reactiveren van mentale processen, capaciteit tot mentalisatie. Pas dan
kan meer gewerkt worden vanuit representationeel model
Evidence base van PDT: evidence base betekent dat de behandeling de toets van wetenschappelijk
onderzoek succesvol doorstaan heeft. Het evidence-based concept is veel breder dan empirically
supported. Empirically supported betekent dat het wetenschappelijk onderzocht werd. Evidence-
based houdt ook rekening met de cliënt en de therapeutische relatie (= appropriateness) en de
sterktes/zwaktes van de therapeut zelf (de expertise van de therapeut, = feasibility). Vaak worden
deze dingen vergeten en wordt er alleen naar de effectiviteit gekeken.
Drie soorten benadering die gradueel van elkaar verschillen met bepaalde nadrukken, ze verschillen
niet kwalitatief. PDT heeft een grote waaier van therapieën die je in drie grote kaders kan zetten:
1. Psychoanalyse (sofakuur):
Conflicten doorwerken
Vrije associatie: iemand mag vrij associëren zonder censuur, luidop zeggen wat hij
denkt (je moet een zeer veilig kader creëren als therapeut) en gelijkzwevende
aandacht als basishouding van de therapeut (deze werking is niet achterhaald en
werkt wel bij sommigen)
Overdrachtneurose: hoe je nu reageert, doet me sterk denken aan het gedrag dat je
stelde toen je klein was
2. Langdurende psychodynamische psychotherapie:
Je wilt ook dat iemand meer in voeling raakt met hoe hij als persoon in elkaar zit en
wat er in de weg zit in het functioneren. Klemtoon ligt zowel intrapsychisch als
interpersoonlijk
2
, Overdracht: positiever
3. Kortdurende psychodynamische psychotherapie:
Interpersoonlijke conflicten zijn de klemtoon
Psychodynamische therapie opgedeeld:
Langer durende Kortdurende
Psychoanalyse psychodynamische psychodynamische
therapie therapie
Diepgaande verkenning van Verkenning van de
Centrale focus de invloed van verleden op invloed van Vooral hier en nu
heden verleden op heden
Symptomatische
verandering en
Diepgaande
Persoonlijkheids- meer adaptieve
Ultieme doel persoonlijkheidsveranderin
verandering oplossing van
g
conflicten en
problemen
Intrapsychisch- Intrapsychisch Vooral
Kader en Vooral intrapsychisch
interpersoonlijk interpersoonlijk interpersoonlijk
doelen
Intensiteit 3-5x per week 1-3x per week 1-2x per week
Setting Sofa Face-to-face Face-to-face
Doorwerken Centraal Belangrijke rol Beperkt
Technische
neutraliteit
Technische
beperkter: Actief,
Houding/positie Technische neutraliteit, vrij neutraliteit minder
directief, vaak
therapeut gelijkzwevende aandacht strikt, vaak meer
mogelijkheid tot
actief
advies en expliciete
steun
Vrije associatie Centraal Belangrijke rol Beperkt
Overdrachtsneuros
Centraal Beperkt Geen doel
e
Als middel om
verdere interventies
Vooral belangrijk in Vooral middel om
op te enten, om
Tegenoverdracht kader van verdere interventies
overdracht zo
overdrachtsneurose op te enten
positief mogelijk te
Technieke houden
n Meer afwisselend
gebruik, minder
Interpretatie vooral
“diepe”
Interpretatie centraal, gericht op bepaalde
Interpretatie, interpretaties
vooral gericht op thema’s (focus)
clarificatie en (afhankelijk van
overdrachtsneurose“there binnen positieve
confrontatie steungevend -
and then” –“here and now” overdracht. Vooral
inzichtgevend)
“here and now”
“here and now”
–“there and then”
Effectiviteit van PDT bij volwassenen: PDT is effectief bij depressie, angststoornissen,
eetstoornissen, somatische en functioneel somatische stoornissen, middelenmisbruik en
persoonlijkheidsproblematiek:
Niet enkel symptomatische verbetering, maar ook relationele verbetering en
persoonlijkheids-functioneren
3
, Even effectief als andere evidence-based behandelvormen
Geen verschil in methodologische kwaliteit van deze studies in vergelijking met RCTs van
andere behandelvormen
Bovendien zouden effecten op langere termijn (2 of zelfs 5 jaar follow-up) behouden blijven
en bij langer durende PDT zelfs verder verbeteren: ‘sleeper effect’
Effectiviteit van PDT bij kinderen en adolescenten: vooral gebaseerd op narratieve systematische
reviews en meta-analyses:
Effectiviteit van:
Op gehechtheid gebaseerde interventies
Klassieke speltherapie bij kinderen met sterk internaliserende problematiek
Stemmingsproblematiek
Outreachende interventies voor at-risk ouders en kinderen
MBT-A bij adolescenten met ernstige persoonlijkheidsproblematiek
Vergelijkbare bevindingen als voor PDT bij volwassenen, hoewel gebaseerd op kleiner aantal
alsook soms kwalitatief minder goede studies:
Effectief bij verschillende soorten stoornissen
Even effectief als andere evidence-based behandelvormen
Indicaties voor blijvende en zelfs toenemende effecten op langere termijn: ‘sleeper
effect’
Belang van concurrent werk met ouders!
Succesvolle uitkomsten van PDT: er is onderzoeksevidentie over PDT, met patiëntvoorkeur: wat zijn
dan de outcomes?
Symptomatische verbetering (maar is niet alleen in PDT, ook bij andere therapieën)
Verbetering in relationeel functioneren en welzijn (beter aangaan van relatie)
Verhoogde capaciteit van zelfanalyse (reflecteren over zichzelf, analyseren over anderen,
hoe men in het leven staat)
Vermogen te experimenteren met nieuw gedrag, vooral in interpersoonlijke relaties
Vinden van plezier in nieuwe uitdagingen
Grotere tolerantie voor negatief affect
Groter inzicht in hoe het verleden bepalend kan zijn voor het heden (beter kunnen plaatsen
van zaken die zijn gebeurd in het verleden, die gemaakt hebben wie ze nu zijn)
Gebruik van zelf-kalmerende en zelf-ondersteunende strategieën, waaronder het gebruik
van de T als steunend intern object (strategieën om zichzelf weer te kalmeren en te
ondersteunen)
Mechanismen van verandering in PDT: veel voorkomende eigenschappen:
Het vermogen te verbinden met de cliënt
Het vermogen om een goede therapeutische ontwikkeling te ontwikkelen en onderhouden,
en het perspectief en algemene wereldbeeld van de cliënt te begrijpen
Het vermogen om te gaan met emotionele inhouden
Het vermogen om eindes in therapie te beheren
Het vermogen om de relevante geschiedenis van de cliënt en geschiktheid voor de therapie
vast te stellen
Het vermogen om supervisie aan te gaan en er voordeel uit te halen
4
psychodynamische therapieën
Hoofdstuk 1: evidence base van PDT
Dodo bird effect: alle therapieën zijn ongeveer even effectief/werkzaam bij mensen met een
psychologisch probleem. Non-specifieke factoren (niet eigen aan een bepaalde stroming) zijn
belangrijker dan de therapie-specifieke factoren. Belangrijke implicatie: PDT is niet belangrijker dan
andere stromingen. Sinds Rozensweig (1936) en zeker vanaf Luborsky, Singer en Luborsky (1975): alle
therapieën zijn even effectief. Belang van non-specifieke factoren vs. belang van therapie-specifieke
factoren in bepalen van therapie-uitkomst:
15% specifieke factoren (specifiek aan de therapie)
85% niet-specifiek:
15% verwachtingseffecten (placebo)
30% therapeutische relatie (met cliënt of cliëntsysteem doorheen het therapeutische
traject)
40% cliëntfactoren (zaken buiten de therapie, die in het leven van de cliënt spelen)
PDT is dus zeker een te overwegen optie
Descriptieve versus structurele psychodiagnostiek:
Descriptieve systemen: zoals DSM-IV: As I stoornissen bv. depressie vs. As II stoornissen of
persoonlijkheidsstoornissen
Nadeel: veelvoorkomende comorbiditeit tussen As I stoornissen onderling; As II
stoornissen onderling en tussen As I en As II stoornissen
Ander nadeel: geen overeenkomst met praktijk
Structurele psychodiagnostiek houdt rekening met “de bodem” waarop psychopathologie
valt:
Drie persoonlijkheidsorganisaties onderscheiden o.b.v. drie criteria:
identiteitsdiffusie, primitieve afweer en gestoorde realiteitstoetsing
1. Neurotische organisatie: de drie factoren functioneren op een goed niveau
2. Borderline organisatie: er is sprake van identiteitsdiffusie, de balans tussen
primitieve en mature afweer is niet goed (meer focus op de primitieve
afweer bij stressvolle situaties)
3. Psychotische organisatie: identiteitsdiffusie, balans primitieve en mature
afweer verstoord én realiteitstoetsing is gestoord
Er zijn 3 soorten mensen met een verschillende persoonlijkheidsstructuur heeft een
impact op de manier waarop men omgaat met stressvolle gebeurtenissen
1
,Alternatieve visie:
1. Representationeel model (= neurotische organisatie)
Symptomen/klachten worden gezien als maladaptieve oplossingen of
compromisformaties die normale ontwikkelingspaden verstoren
Interventies zijn vooral gericht op interpretatie van verstoorde mentale
representaties en de afweer/conflicten daarbij
Oplossing van conflicten wordt gefaciliteerd door de developmental pull: een mens
neigt om steeds naar iets gezond te evolueren (bv een beschadigde boom tracht
terug naar de zon te groeien). Dit kan als je een neurotische persoonlijkheid hebt dus
hierbij probeert men het einddoel te bereiken
Einddoel: meer geïntegreerde en geëlaboreerde representaties van zelf en ander
2. Mentale proces/mentalisatie model (= borderline en psychotische organisatie)
Meer ernstige verstoringen in mentale processen, waarbij denken over denken en
denken over anderen fundamenteel verstoord is vaak niet enkel defect, maar
vaak ook conflict (én-én), m.n. inhibitie van denken als extreme afweermaatregel om
zichzelf te beschermen (bv. misbruik, verwaarlozing)
Maken interpretatieve interventies krachteloos: interpretaties worden vaak beleefd
als intrusief, hertraumatiserend, aanval, geen mogelijkheid tot afstand en
symbolisering
Interventies in eerste instantie niet gericht op (vaak erg) verstoorde representaties
van zelf en ander, maar eerder op capaciteit tot mentaliseren en voorlopers ervan
bv. affectregulatie, alsof-spel, spelen met gedachten
Einddoel: reactiveren van mentale processen, capaciteit tot mentalisatie. Pas dan
kan meer gewerkt worden vanuit representationeel model
Evidence base van PDT: evidence base betekent dat de behandeling de toets van wetenschappelijk
onderzoek succesvol doorstaan heeft. Het evidence-based concept is veel breder dan empirically
supported. Empirically supported betekent dat het wetenschappelijk onderzocht werd. Evidence-
based houdt ook rekening met de cliënt en de therapeutische relatie (= appropriateness) en de
sterktes/zwaktes van de therapeut zelf (de expertise van de therapeut, = feasibility). Vaak worden
deze dingen vergeten en wordt er alleen naar de effectiviteit gekeken.
Drie soorten benadering die gradueel van elkaar verschillen met bepaalde nadrukken, ze verschillen
niet kwalitatief. PDT heeft een grote waaier van therapieën die je in drie grote kaders kan zetten:
1. Psychoanalyse (sofakuur):
Conflicten doorwerken
Vrije associatie: iemand mag vrij associëren zonder censuur, luidop zeggen wat hij
denkt (je moet een zeer veilig kader creëren als therapeut) en gelijkzwevende
aandacht als basishouding van de therapeut (deze werking is niet achterhaald en
werkt wel bij sommigen)
Overdrachtneurose: hoe je nu reageert, doet me sterk denken aan het gedrag dat je
stelde toen je klein was
2. Langdurende psychodynamische psychotherapie:
Je wilt ook dat iemand meer in voeling raakt met hoe hij als persoon in elkaar zit en
wat er in de weg zit in het functioneren. Klemtoon ligt zowel intrapsychisch als
interpersoonlijk
2
, Overdracht: positiever
3. Kortdurende psychodynamische psychotherapie:
Interpersoonlijke conflicten zijn de klemtoon
Psychodynamische therapie opgedeeld:
Langer durende Kortdurende
Psychoanalyse psychodynamische psychodynamische
therapie therapie
Diepgaande verkenning van Verkenning van de
Centrale focus de invloed van verleden op invloed van Vooral hier en nu
heden verleden op heden
Symptomatische
verandering en
Diepgaande
Persoonlijkheids- meer adaptieve
Ultieme doel persoonlijkheidsveranderin
verandering oplossing van
g
conflicten en
problemen
Intrapsychisch- Intrapsychisch Vooral
Kader en Vooral intrapsychisch
interpersoonlijk interpersoonlijk interpersoonlijk
doelen
Intensiteit 3-5x per week 1-3x per week 1-2x per week
Setting Sofa Face-to-face Face-to-face
Doorwerken Centraal Belangrijke rol Beperkt
Technische
neutraliteit
Technische
beperkter: Actief,
Houding/positie Technische neutraliteit, vrij neutraliteit minder
directief, vaak
therapeut gelijkzwevende aandacht strikt, vaak meer
mogelijkheid tot
actief
advies en expliciete
steun
Vrije associatie Centraal Belangrijke rol Beperkt
Overdrachtsneuros
Centraal Beperkt Geen doel
e
Als middel om
verdere interventies
Vooral belangrijk in Vooral middel om
op te enten, om
Tegenoverdracht kader van verdere interventies
overdracht zo
overdrachtsneurose op te enten
positief mogelijk te
Technieke houden
n Meer afwisselend
gebruik, minder
Interpretatie vooral
“diepe”
Interpretatie centraal, gericht op bepaalde
Interpretatie, interpretaties
vooral gericht op thema’s (focus)
clarificatie en (afhankelijk van
overdrachtsneurose“there binnen positieve
confrontatie steungevend -
and then” –“here and now” overdracht. Vooral
inzichtgevend)
“here and now”
“here and now”
–“there and then”
Effectiviteit van PDT bij volwassenen: PDT is effectief bij depressie, angststoornissen,
eetstoornissen, somatische en functioneel somatische stoornissen, middelenmisbruik en
persoonlijkheidsproblematiek:
Niet enkel symptomatische verbetering, maar ook relationele verbetering en
persoonlijkheids-functioneren
3
, Even effectief als andere evidence-based behandelvormen
Geen verschil in methodologische kwaliteit van deze studies in vergelijking met RCTs van
andere behandelvormen
Bovendien zouden effecten op langere termijn (2 of zelfs 5 jaar follow-up) behouden blijven
en bij langer durende PDT zelfs verder verbeteren: ‘sleeper effect’
Effectiviteit van PDT bij kinderen en adolescenten: vooral gebaseerd op narratieve systematische
reviews en meta-analyses:
Effectiviteit van:
Op gehechtheid gebaseerde interventies
Klassieke speltherapie bij kinderen met sterk internaliserende problematiek
Stemmingsproblematiek
Outreachende interventies voor at-risk ouders en kinderen
MBT-A bij adolescenten met ernstige persoonlijkheidsproblematiek
Vergelijkbare bevindingen als voor PDT bij volwassenen, hoewel gebaseerd op kleiner aantal
alsook soms kwalitatief minder goede studies:
Effectief bij verschillende soorten stoornissen
Even effectief als andere evidence-based behandelvormen
Indicaties voor blijvende en zelfs toenemende effecten op langere termijn: ‘sleeper
effect’
Belang van concurrent werk met ouders!
Succesvolle uitkomsten van PDT: er is onderzoeksevidentie over PDT, met patiëntvoorkeur: wat zijn
dan de outcomes?
Symptomatische verbetering (maar is niet alleen in PDT, ook bij andere therapieën)
Verbetering in relationeel functioneren en welzijn (beter aangaan van relatie)
Verhoogde capaciteit van zelfanalyse (reflecteren over zichzelf, analyseren over anderen,
hoe men in het leven staat)
Vermogen te experimenteren met nieuw gedrag, vooral in interpersoonlijke relaties
Vinden van plezier in nieuwe uitdagingen
Grotere tolerantie voor negatief affect
Groter inzicht in hoe het verleden bepalend kan zijn voor het heden (beter kunnen plaatsen
van zaken die zijn gebeurd in het verleden, die gemaakt hebben wie ze nu zijn)
Gebruik van zelf-kalmerende en zelf-ondersteunende strategieën, waaronder het gebruik
van de T als steunend intern object (strategieën om zichzelf weer te kalmeren en te
ondersteunen)
Mechanismen van verandering in PDT: veel voorkomende eigenschappen:
Het vermogen te verbinden met de cliënt
Het vermogen om een goede therapeutische ontwikkeling te ontwikkelen en onderhouden,
en het perspectief en algemene wereldbeeld van de cliënt te begrijpen
Het vermogen om te gaan met emotionele inhouden
Het vermogen om eindes in therapie te beheren
Het vermogen om de relevante geschiedenis van de cliënt en geschiktheid voor de therapie
vast te stellen
Het vermogen om supervisie aan te gaan en er voordeel uit te halen
4
