Week 2: Het leertheoretisch kader als behandelingsperspectief
Literatuur
Prins H1: Gedragstherapie bij kinderen en jeugdigen: geschiedenis, kenmerken en overwegingen
De moderne geschiedenis van de kindergedragstherapie begint in de jaren twintig van de vorige
eeuw. Er werden klinische problemen behandeld, maar ook werden in het onderwijs
gedragstherapeutische principes gepropageerd. De echte doorbraak vond pas in de jaren zestig
plaats. Gedragstherapeuten richtten zich voornamelijk op de behandeling van ernstig
ontwikkelings- en gedragsgestoorde kinderen in residentiële centra. De operante
conditioneringsprincipes van Skinner dienden als leidraad. De ontwikkeling van
gedragstherapie bij kinderen en jeugdigen van de afgelopen vijftig jaar kan beschreven worden
in drie fasen of generaties.
- De eerste generatie gedragstherapie (jaren zestig tot tachtig) was vooral gericht op het
uiterlijk waarneembare gedrag in interactie met specifieke omgevingskenmerken. Operante
en klassieke conditioneringsprincipes vormden de basis van de gedragstherapeutische
interventies. Bandura voegde een belangrijke dimensie toe aan de tot dan toe voornamelijk
operante benadering: nadruk op modelfunctie van ouders en leeftijdsgenoten bij het
veranderen van probleemgedrag. Sociale leertheorie: cognitief-mediërende processen
worden aangevoerd ter verklaring van het aanleren en veranderen van gedrag.
- De tweede generatie gedragstherapie, CGT (jaren tachtig en negentig), gaat ervan uit dat
cognities in de vorm van gedachten of zelfspraak niet langer bijverschijnselen zijn van
gedrag, maar functionele onderdelen in de gedragsketen. Cognities worden nadrukkelijk
betrokken in de analyse en aanpak van het probleemgedrag. Cognitief leren: sociaal leren,
regelgeleid gedag, instructieleren en probleem oplossen. Verandering van denken en het
aanleren van specifieke gedachten en betekenissen kregen een centrale rol in de
gedragstherapie. Hiernaast besteedt men tegenwoordig aandacht aan
informatieverwerkingsprocessen, zoals aandachts-, interpretatie- en geheugenprocessen.
- De derde generatie gedragstherapie, zoals acceptance and commitment therapy (ACT),
midfulness based cognitive therapy (MBCT) en dialectische gedragstherapie (DGT). Deze
nieuwe vormen van gedragstherapie richten zich minder op het direct veranderen van het
denken en voelen, of op de inhoud en vorm van het denken, maar meer op de functie en
context ervan. Veel gebruik wordt gemaakt van ervaringsgerichte veranderingsstrategieën
en integrerende technieken van uiteenlopende origine.
Ross: “kindergedragstherapie, evenals gedragstherapie in het algemeen, kan het beste worden
omschreven als een empirische benadering van psychologische problemen”. Abnormaal of
ongewenst gedrag is ook in hoge mate aangeleerd. Gedrag omvat alle waarneembare motorische
en sociale gedragingen, maar ook gedachten worden ertoe gerekend en de inhoud van piekeren.
Gedragstherapie houdt zich via cognities en het waarneembare gedrag ook bezig met gevoelens.
Typische kenmerken (cognitieve) gedragstherapie:
Ontwikkelingsperspectief
Samenwerken met ouders en de context
Gedragstherapie als probleemoplossend proces
Niet praten maar doen (= speels karakter therapie)
De therapeut als coach
Het therapieproces wordt niet uitsluitend als een individueel veranderingsproces van kind of
jongere beschouwd. Ouders, andere gezinsleden, leerkracht, intern begeleider of groepsleiding
kan ook bij de behandeling betrokken worden. Het gedragstherapeutisch proces kan opgevat
worden als een verzameling van min of meer samenhangende keuzemomenten waarop
therapeut en cliënt bepalen hoe zij verder gaan met de behandeling.
, Fasen gedragstherapeutisch proces:
(1) Kennismaking: inspelen op
uitgebreide cliëntsysteem en het
eigene van het kind.
(2) Probleeminventarisatie:
verkenning gedragsproblemen,
ontwikkeling en context. Holistische
theorie, selectie probleemgedrag,
keuze assessmentinstrumenten en
baseline.
(3) Probleemdefiniëring:
topografische en functionele analyses.
(4) Behandelingskeuzen:
doelstellingen, keuze
behandelingsstrategie en technieken.
(5) Behandeling: uitvoeren
interventies en technieken,
gelijktijdige metingen, opheffing
stagnaties en vervolginterventies.
(6) Evaluatie en afsluiting: stabilisering of generalisering en eindevaluatie + afsluiting.
(7) Boostersessies en follow-up
Na de probleeminventarisatie worden de diverse elementen binnen de gedragsproblematiek in
een theoretisch kader gezet de holistische theorie (HT), ook wel casusconceptualisatie (CC).
Beide geven de probleemsamenhang weer zoals die door de therapeut is geformuleerd op basis
van gesprekken met de cliënt, metingen en observaties. Men maakt binnen de
probleemsamenhang onderscheid tussen de observeerbare moeilijkheden die het individu
dagelijks meemaakt en de veronderstelde onderliggende psychologische mechanismen die de
waarneembare problemen sturen en in stand houden. Ook kan de probleemsamenhang
hypothesen bevatten over veronderstelde functies van probleemgedrag. De HT/CC kan opgevat
worden als onderdeel van de empirische cyclus. Voordelen gebruik casusconceptualisatie:
- Systematisch cognitief-theoretisch kader voor problemen cliënt
- Geïndividualiseerde cognitief-therapeutische behandelprotocollen die hierop aansluiten
- Betere beschrijving van en inzicht in aangemelde problemen (voor therapeut en cliënt)
- Welomschreven therapeutische werkrelatie
- Meer doelgerichte therapeutische interventies
- Concrete behandelresultaten
Een systematisch uitgewerkte probleemsamenhang (HT/CC) is niet nodig bij enkelvoudige
klachten. Als er verschillende problemen in de HT of CC zijn genoemd, zal een keuze gemaakt
worden. Praktische overwegingen:
Mate waarin het probleemgedrag een sleutelpositie inneemt
Mate waarin het probleemgedrag veranderbaar is
Gevolgen van de beoogde gedragsverandering
Mogelijkheden van de cliënt
Bij een geringe toegankelijkheid van de problematiek, doordat de cliënt informatie verzwijgt of
niet onderkent wat er werkelijk speelt, kan de therapeut het beste kiezen voor
behandelingsdoelen die wel toegankelijk zijn en aansluiten bij de klacht waarmee ouders of
jeugdige komen staartproblematiek. Nadat het therapiedoel is vastgesteld, wordt
voorafgaand aan de uitvoerende fase bepaald welke behandelstrategie het best gekozen kan
worden:
- Individuele behandeling - Mediatieve behandeling
- Groepsbehandeling - Gezinsbehandeling
, In de moderne gedragstherapie bij kinderen en jeugdigen is er voortdurend een spanningsveld:
het kind behandelen als individu en het volgen van een evidence-based standaardprotocol.
Protocolmatig werken verloopt strikt genomen vanuit de one-size-fits-all-benadering. De
diagnose-behandelcombinaties (DBC’s) hangen nauw samen met protocolmatig werken. De
DBC’s zijn gekoppeld aan de DSM. Gedragstherapie gaat vanouds uit van een op het individu
toegesneden aanpak, gebaseerd op individuele analyses van gedragsproblemen.
Hoewel de op het individu toegesneden gedragstherapie en het protocolmatige werken met
elkaar in tegenspraak lijken te zijn, hoeft dat zeker niet zo te zijn. In de praktijk versterken ze
elkaar juist. Allereerst kan men individuspecifieke elementen in protocollen opnemen. Ten
tweede kan men in plaats van zich te richten op werkzaam gebleken protocollen, ook focussen
op de specifieke technieken die hierin zijn opgenomen.
Wat er in de therapiesessies gebeurt, moet zijn afgestemd op wat er thuis mogelijk is. Bij
individuele gedragstherapie met kinderen is het nodig dat ‘thuis’ mee verandert. Sleeper-effect:
pas na verloop van tijd en veel oefenen blijkt in de follow-up het probleemgedrag te
verminderen zonder bijkomende behandelingen. In een N=1-onderzoek krijgt de individuele
cliënt alle niveaus van de behandeling, zodat hij zijn eigen controle is, en worden er herhaalde
metingen gedaan tijdens baseline- en behandelfase, waarmee het behandeleffect wordt
vastgesteld. Het is gebruikelijk om, evenals bij volwassenen, het kind of de jeugdige gedurende
de hele therapie registraties te laten bijhouden ten behoeve van identificatie van gedrag,
gedachten en gevoelens.
Prins H2: Gedragsassessment en psychodiagnostiek bij kinderen en jeugdigen: getrapte benadering
Als professional moet je qua kennis en vaardigheid boven een protocol kunnen staan teneinde
binnen het protocol, indien nodig, individuele aanpassingen te kunnen uitvoeren. Bij het
merendeel van de stoornissen is slechts 50% van de cliënten na het doorlopen van een protocol
klachtenvrij. In de huidige klinische praktijk is de wijze van gedragsdiagnostiek die van een
getrapte benadering. We nemen afstand van een soms nog gangbare werkwijze waarin bij elke
cliënt voor elk probleem uitvoerige diagnostiek noodzakelijk wordt geacht. Diagnostiek kan
meer en minder intensief worden gedaan. Drie verschillende diagnostische trajecten:
1. Minimale diagnostiek. Korte papieren screening en dan problemen snel en
oplossingsgericht analyseren en behandelen.
2. Kortdurende diagnostiek. Na een klachtanamnese met ouders/gezin en een klinisch
interview met kind/jongere wordt na één tot twee gesprekken op basis van een
eenvoudige probleemsamenhang een diagnose gesteld en een DSM-classificatie bepaald.
Er wordt direct gekozen voor een specifiek daarvoor ontwikkeld behandelprotocol.
3. Waar nodig uitgebreidere diagnostiek. Vanaf de aanmelding of later in het proces van de
hupverlening doorloopt men een uitgebreidere vorm van psychodiagnostiek en
gedragsassessment,
volledig afgestemd op de
individuele cliënt.
Eerste (screenings) vragenlijsten
als de TRF, CBCL en YSR moeten
volstaan om de eerste belangrijke
afweging te kunnen maken over
het diagnostisch traject dat wordt
ingezet. Is het problematiek die na
minimale screening via
oplossingsgerichte interventies te
behandelen is? doelen-
Literatuur
Prins H1: Gedragstherapie bij kinderen en jeugdigen: geschiedenis, kenmerken en overwegingen
De moderne geschiedenis van de kindergedragstherapie begint in de jaren twintig van de vorige
eeuw. Er werden klinische problemen behandeld, maar ook werden in het onderwijs
gedragstherapeutische principes gepropageerd. De echte doorbraak vond pas in de jaren zestig
plaats. Gedragstherapeuten richtten zich voornamelijk op de behandeling van ernstig
ontwikkelings- en gedragsgestoorde kinderen in residentiële centra. De operante
conditioneringsprincipes van Skinner dienden als leidraad. De ontwikkeling van
gedragstherapie bij kinderen en jeugdigen van de afgelopen vijftig jaar kan beschreven worden
in drie fasen of generaties.
- De eerste generatie gedragstherapie (jaren zestig tot tachtig) was vooral gericht op het
uiterlijk waarneembare gedrag in interactie met specifieke omgevingskenmerken. Operante
en klassieke conditioneringsprincipes vormden de basis van de gedragstherapeutische
interventies. Bandura voegde een belangrijke dimensie toe aan de tot dan toe voornamelijk
operante benadering: nadruk op modelfunctie van ouders en leeftijdsgenoten bij het
veranderen van probleemgedrag. Sociale leertheorie: cognitief-mediërende processen
worden aangevoerd ter verklaring van het aanleren en veranderen van gedrag.
- De tweede generatie gedragstherapie, CGT (jaren tachtig en negentig), gaat ervan uit dat
cognities in de vorm van gedachten of zelfspraak niet langer bijverschijnselen zijn van
gedrag, maar functionele onderdelen in de gedragsketen. Cognities worden nadrukkelijk
betrokken in de analyse en aanpak van het probleemgedrag. Cognitief leren: sociaal leren,
regelgeleid gedag, instructieleren en probleem oplossen. Verandering van denken en het
aanleren van specifieke gedachten en betekenissen kregen een centrale rol in de
gedragstherapie. Hiernaast besteedt men tegenwoordig aandacht aan
informatieverwerkingsprocessen, zoals aandachts-, interpretatie- en geheugenprocessen.
- De derde generatie gedragstherapie, zoals acceptance and commitment therapy (ACT),
midfulness based cognitive therapy (MBCT) en dialectische gedragstherapie (DGT). Deze
nieuwe vormen van gedragstherapie richten zich minder op het direct veranderen van het
denken en voelen, of op de inhoud en vorm van het denken, maar meer op de functie en
context ervan. Veel gebruik wordt gemaakt van ervaringsgerichte veranderingsstrategieën
en integrerende technieken van uiteenlopende origine.
Ross: “kindergedragstherapie, evenals gedragstherapie in het algemeen, kan het beste worden
omschreven als een empirische benadering van psychologische problemen”. Abnormaal of
ongewenst gedrag is ook in hoge mate aangeleerd. Gedrag omvat alle waarneembare motorische
en sociale gedragingen, maar ook gedachten worden ertoe gerekend en de inhoud van piekeren.
Gedragstherapie houdt zich via cognities en het waarneembare gedrag ook bezig met gevoelens.
Typische kenmerken (cognitieve) gedragstherapie:
Ontwikkelingsperspectief
Samenwerken met ouders en de context
Gedragstherapie als probleemoplossend proces
Niet praten maar doen (= speels karakter therapie)
De therapeut als coach
Het therapieproces wordt niet uitsluitend als een individueel veranderingsproces van kind of
jongere beschouwd. Ouders, andere gezinsleden, leerkracht, intern begeleider of groepsleiding
kan ook bij de behandeling betrokken worden. Het gedragstherapeutisch proces kan opgevat
worden als een verzameling van min of meer samenhangende keuzemomenten waarop
therapeut en cliënt bepalen hoe zij verder gaan met de behandeling.
, Fasen gedragstherapeutisch proces:
(1) Kennismaking: inspelen op
uitgebreide cliëntsysteem en het
eigene van het kind.
(2) Probleeminventarisatie:
verkenning gedragsproblemen,
ontwikkeling en context. Holistische
theorie, selectie probleemgedrag,
keuze assessmentinstrumenten en
baseline.
(3) Probleemdefiniëring:
topografische en functionele analyses.
(4) Behandelingskeuzen:
doelstellingen, keuze
behandelingsstrategie en technieken.
(5) Behandeling: uitvoeren
interventies en technieken,
gelijktijdige metingen, opheffing
stagnaties en vervolginterventies.
(6) Evaluatie en afsluiting: stabilisering of generalisering en eindevaluatie + afsluiting.
(7) Boostersessies en follow-up
Na de probleeminventarisatie worden de diverse elementen binnen de gedragsproblematiek in
een theoretisch kader gezet de holistische theorie (HT), ook wel casusconceptualisatie (CC).
Beide geven de probleemsamenhang weer zoals die door de therapeut is geformuleerd op basis
van gesprekken met de cliënt, metingen en observaties. Men maakt binnen de
probleemsamenhang onderscheid tussen de observeerbare moeilijkheden die het individu
dagelijks meemaakt en de veronderstelde onderliggende psychologische mechanismen die de
waarneembare problemen sturen en in stand houden. Ook kan de probleemsamenhang
hypothesen bevatten over veronderstelde functies van probleemgedrag. De HT/CC kan opgevat
worden als onderdeel van de empirische cyclus. Voordelen gebruik casusconceptualisatie:
- Systematisch cognitief-theoretisch kader voor problemen cliënt
- Geïndividualiseerde cognitief-therapeutische behandelprotocollen die hierop aansluiten
- Betere beschrijving van en inzicht in aangemelde problemen (voor therapeut en cliënt)
- Welomschreven therapeutische werkrelatie
- Meer doelgerichte therapeutische interventies
- Concrete behandelresultaten
Een systematisch uitgewerkte probleemsamenhang (HT/CC) is niet nodig bij enkelvoudige
klachten. Als er verschillende problemen in de HT of CC zijn genoemd, zal een keuze gemaakt
worden. Praktische overwegingen:
Mate waarin het probleemgedrag een sleutelpositie inneemt
Mate waarin het probleemgedrag veranderbaar is
Gevolgen van de beoogde gedragsverandering
Mogelijkheden van de cliënt
Bij een geringe toegankelijkheid van de problematiek, doordat de cliënt informatie verzwijgt of
niet onderkent wat er werkelijk speelt, kan de therapeut het beste kiezen voor
behandelingsdoelen die wel toegankelijk zijn en aansluiten bij de klacht waarmee ouders of
jeugdige komen staartproblematiek. Nadat het therapiedoel is vastgesteld, wordt
voorafgaand aan de uitvoerende fase bepaald welke behandelstrategie het best gekozen kan
worden:
- Individuele behandeling - Mediatieve behandeling
- Groepsbehandeling - Gezinsbehandeling
, In de moderne gedragstherapie bij kinderen en jeugdigen is er voortdurend een spanningsveld:
het kind behandelen als individu en het volgen van een evidence-based standaardprotocol.
Protocolmatig werken verloopt strikt genomen vanuit de one-size-fits-all-benadering. De
diagnose-behandelcombinaties (DBC’s) hangen nauw samen met protocolmatig werken. De
DBC’s zijn gekoppeld aan de DSM. Gedragstherapie gaat vanouds uit van een op het individu
toegesneden aanpak, gebaseerd op individuele analyses van gedragsproblemen.
Hoewel de op het individu toegesneden gedragstherapie en het protocolmatige werken met
elkaar in tegenspraak lijken te zijn, hoeft dat zeker niet zo te zijn. In de praktijk versterken ze
elkaar juist. Allereerst kan men individuspecifieke elementen in protocollen opnemen. Ten
tweede kan men in plaats van zich te richten op werkzaam gebleken protocollen, ook focussen
op de specifieke technieken die hierin zijn opgenomen.
Wat er in de therapiesessies gebeurt, moet zijn afgestemd op wat er thuis mogelijk is. Bij
individuele gedragstherapie met kinderen is het nodig dat ‘thuis’ mee verandert. Sleeper-effect:
pas na verloop van tijd en veel oefenen blijkt in de follow-up het probleemgedrag te
verminderen zonder bijkomende behandelingen. In een N=1-onderzoek krijgt de individuele
cliënt alle niveaus van de behandeling, zodat hij zijn eigen controle is, en worden er herhaalde
metingen gedaan tijdens baseline- en behandelfase, waarmee het behandeleffect wordt
vastgesteld. Het is gebruikelijk om, evenals bij volwassenen, het kind of de jeugdige gedurende
de hele therapie registraties te laten bijhouden ten behoeve van identificatie van gedrag,
gedachten en gevoelens.
Prins H2: Gedragsassessment en psychodiagnostiek bij kinderen en jeugdigen: getrapte benadering
Als professional moet je qua kennis en vaardigheid boven een protocol kunnen staan teneinde
binnen het protocol, indien nodig, individuele aanpassingen te kunnen uitvoeren. Bij het
merendeel van de stoornissen is slechts 50% van de cliënten na het doorlopen van een protocol
klachtenvrij. In de huidige klinische praktijk is de wijze van gedragsdiagnostiek die van een
getrapte benadering. We nemen afstand van een soms nog gangbare werkwijze waarin bij elke
cliënt voor elk probleem uitvoerige diagnostiek noodzakelijk wordt geacht. Diagnostiek kan
meer en minder intensief worden gedaan. Drie verschillende diagnostische trajecten:
1. Minimale diagnostiek. Korte papieren screening en dan problemen snel en
oplossingsgericht analyseren en behandelen.
2. Kortdurende diagnostiek. Na een klachtanamnese met ouders/gezin en een klinisch
interview met kind/jongere wordt na één tot twee gesprekken op basis van een
eenvoudige probleemsamenhang een diagnose gesteld en een DSM-classificatie bepaald.
Er wordt direct gekozen voor een specifiek daarvoor ontwikkeld behandelprotocol.
3. Waar nodig uitgebreidere diagnostiek. Vanaf de aanmelding of later in het proces van de
hupverlening doorloopt men een uitgebreidere vorm van psychodiagnostiek en
gedragsassessment,
volledig afgestemd op de
individuele cliënt.
Eerste (screenings) vragenlijsten
als de TRF, CBCL en YSR moeten
volstaan om de eerste belangrijke
afweging te kunnen maken over
het diagnostisch traject dat wordt
ingezet. Is het problematiek die na
minimale screening via
oplossingsgerichte interventies te
behandelen is? doelen-
