TGV Elleboog .
AANVRAAGFORMULIER AFD. RADIOLOGIE ZIEKENHUIS MBRT
Bijdorplaan 15 Naam en handtekening aanvragend
2015 CE Haarlem specialist/huisarts:
Tel. (023)5412812 Dr. Van Dijk
Afd. Radiologie (tst 200) Afdeling EHBO
Specialist : Dr. A. Meijer
Patientnummer: 454765657 Adres: Gierstraat 79
Naam: E. Jongerius 2510 DL Leiden
m/v
Geboren: 11-01-1968
GEWENST ONDERZOEK : X-elleboog R
Medische gegevens bij aanvraag:
Patiënt is in een winkel gestruikeld over een poot van een kledingrek. Kan elleboog
niet meer goed strekken. Zwelling en blauwe plek zichtbaar.
Concrete vraagstelling: Fractuur? Fatpad sign? Radiuskop#?
Mobiliteit patiënt : X lopend X kan staan
O rolstoel
O bed O kan niet staan
TGV Formulier Radiologie - Bucky onderzoek
Informatie Aanvraag
Gewenst Onderzoek: X-elleboog R
Zie aanvraag
Medische gegevens: Kan elleboog niet meer goed strekken. Zwelling en blauwe
Zie aanvraag + verklaring plek zichtbaar.
betekenis
Concrete vraagstelling: Fractuur? (breuk) Fatpad sign(als je op de foto een
Zie aanvraag + verklaring verplaatsing van het fatpad ziet is de radiuskop gebroken
betekenis maar niet verplaatst)? Radiuskop#?(breuk in de radius kop
, type I t/m IV Classificatie volgens Mason)
Te maken opnames: Radiuskop - capitellum opname
Welke opnames ga je maken? Laterale opname AP opname
Algemeen - Techniek
Wand/Tafel/Losse losse dedector omdat de elleboog op de tafel moet rusten
Detector: en om te zorgen dat je alleen straling krijgt op de goed
verklaar plek
AEC / Handbelichting: AP: 55 kV en 3,2 mAs
Verklaar. Bij AEC: welk meetveld? LAT: 55 kV en 5 mAs
Radiuskopje: 55 kV en 5 mAs
Focus-detector Afstand: 100 cm wat dat is veilig en geeft een scherp beeld
verklaar
Focusgrootte: 1/3 van de distale humerus en 1/3 van radius/ulna omdat je
verklaar dan goed kan zien of de breuk verder gaat in het volgend bot
Strooistralenrooster: om de strooistralen te absorberen
verklaar
Extra Filtering: extra filtering voor contrastrijker beeld
verklaar
Algemeen - Overig
Hulpmiddelen: pittenzak voor onder de arm
Indien nodig
Overige informatie:
Indien nodig
Onderstaand formulier geldt per projectie. Voor iedere projectie binnen één onderzoek
kopiëren.
Specifiek - Informatie
Projectie: AP opname
Specifiek - Techniek
Belichtingsparameters: AP: 55 kV(voor de hardheid van de straling) en 3,2
verklaar mAs (ter voorkoming van ruis)
Letterplaatsing:
Specifiek – Positionering & Criteria
AANVRAAGFORMULIER AFD. RADIOLOGIE ZIEKENHUIS MBRT
Bijdorplaan 15 Naam en handtekening aanvragend
2015 CE Haarlem specialist/huisarts:
Tel. (023)5412812 Dr. Van Dijk
Afd. Radiologie (tst 200) Afdeling EHBO
Specialist : Dr. A. Meijer
Patientnummer: 454765657 Adres: Gierstraat 79
Naam: E. Jongerius 2510 DL Leiden
m/v
Geboren: 11-01-1968
GEWENST ONDERZOEK : X-elleboog R
Medische gegevens bij aanvraag:
Patiënt is in een winkel gestruikeld over een poot van een kledingrek. Kan elleboog
niet meer goed strekken. Zwelling en blauwe plek zichtbaar.
Concrete vraagstelling: Fractuur? Fatpad sign? Radiuskop#?
Mobiliteit patiënt : X lopend X kan staan
O rolstoel
O bed O kan niet staan
TGV Formulier Radiologie - Bucky onderzoek
Informatie Aanvraag
Gewenst Onderzoek: X-elleboog R
Zie aanvraag
Medische gegevens: Kan elleboog niet meer goed strekken. Zwelling en blauwe
Zie aanvraag + verklaring plek zichtbaar.
betekenis
Concrete vraagstelling: Fractuur? (breuk) Fatpad sign(als je op de foto een
Zie aanvraag + verklaring verplaatsing van het fatpad ziet is de radiuskop gebroken
betekenis maar niet verplaatst)? Radiuskop#?(breuk in de radius kop
, type I t/m IV Classificatie volgens Mason)
Te maken opnames: Radiuskop - capitellum opname
Welke opnames ga je maken? Laterale opname AP opname
Algemeen - Techniek
Wand/Tafel/Losse losse dedector omdat de elleboog op de tafel moet rusten
Detector: en om te zorgen dat je alleen straling krijgt op de goed
verklaar plek
AEC / Handbelichting: AP: 55 kV en 3,2 mAs
Verklaar. Bij AEC: welk meetveld? LAT: 55 kV en 5 mAs
Radiuskopje: 55 kV en 5 mAs
Focus-detector Afstand: 100 cm wat dat is veilig en geeft een scherp beeld
verklaar
Focusgrootte: 1/3 van de distale humerus en 1/3 van radius/ulna omdat je
verklaar dan goed kan zien of de breuk verder gaat in het volgend bot
Strooistralenrooster: om de strooistralen te absorberen
verklaar
Extra Filtering: extra filtering voor contrastrijker beeld
verklaar
Algemeen - Overig
Hulpmiddelen: pittenzak voor onder de arm
Indien nodig
Overige informatie:
Indien nodig
Onderstaand formulier geldt per projectie. Voor iedere projectie binnen één onderzoek
kopiëren.
Specifiek - Informatie
Projectie: AP opname
Specifiek - Techniek
Belichtingsparameters: AP: 55 kV(voor de hardheid van de straling) en 3,2
verklaar mAs (ter voorkoming van ruis)
Letterplaatsing:
Specifiek – Positionering & Criteria
