Veneuze trombo-embolie
Trombus vorming vaak in proximale been aders, is alleen merkbaar als de trombus losschiet.
Risico factoren voor trombus:
Chirurgie; vooral oncologische chirurgie, OK in kleine bekken en Knie-OK
Trauma: Multi-systeem; vooral aan ruggenmerg en rugfracturen
Maligniteiten: iedere vorm van kanker; actief en occult(+ chemo en radiotherapie)
Acute ziekten: CVA, rechtszijdig hartfalen, sepsis, inflammatoire darmziekten, nefrotisch syndroom,
myeloproliferatieve ziekten.
Medicatie: Epo- stimulerende medicatie, oestrogenen
Patient specifiek: embolie in VG, obesitas, leeftijd en zwangerschap
IC-gerelateerd: mechanische ventilatie, neuromusculaire paralyse, sepsis, vasopressine, plaatjes
transfusie, immobiliteit.
Chirurgie( langer dan 30 min) is in 10% van de gevallen verantwoordelijk voor post-operatieve
mortaliteit. Dit komt door thromboplastine release tijdens OK. Dit zorgt voor een gegeneraliseerde
hypercoaguabiliteit. Vooral in orthopedische OKs waarbij de knie en heup worden geopereerd. Dit
komt door vaatschade bij deze operaties.
Trauma:
Het risico op trombus bij multi-systeem trauma/ HET. Slachtoffers hebben >50% kas om een veneuze
trobo-embolie te maken. Vooral bij hersen en spinale schade /spinale fracturen kans het grootst. Dit
komt doordat er veel tromboplastine release is, vanuit aangedaan weefel, vasculaire schade en
verlengde immobiliteit.
Acute ziekten: hospitalisatie na ziekten vergroot de kans op een trombo-embolie met factor 8. ;
hoewel trombi vaker ontstaa bij chirurgie/trauma is de mortaliteit bij ziekten groter; 70-80% van de
patienten sterft hier aan. Vooral kanker, CVA’s ( met zwakte van de benen) en rechter hartfalen. Op IC
vergrootte risico’s door mechanische ventilatie, diepe sepsis en immobiliteit.
Profylaxe
Pulmonaire emboli in 27% van de kritisch zieke patiënten. Het probleem met pulmonaire emboli is
dat er vaak geen klinische verdenking op is voordat een patient overlijdt. Hiertoe is voorkomen beter
dan genezen.
Acute ziekten: ongefractioneerd heparine / low-molecular weight heparine
Abdominale chirurgie: ongefractioneerd heparine / low-molecular weight heparine + Steunkousen of
intermitterende pneumatische compressie
Thorax-chirurgie: ongefractioneerd heparine / low-molecular weight heparine+ Steunkousen of
intermitterende pneumatische compressie
Cardiale chirurgie: ongefractioneerd heparine / low-molecular weight heparine+ intermitterende
pneumatische compressie
Craniotomie: intermitterende pneumatische compressie
Heup/Knie OK: low-molecular weight heparine
HET: ongefractioneerd heparine / low-molecular weight heparine
Hoofd/spinaal trauma: ongefractioneerd heparine / low-molecular weight heparine+ intermitterende
pneumatische compressie
Bovenstaande+ actieve bloeding/hoog risico op bloeding: intermitterende pneumatische compressie
, Ongedractioneerd heparine:
Heparine is een mucopolysaccharide molecuul met variaties is grootte en anticoagulerend vermogen
en farmacokinetische eigenscjappen. Standaard is een mix van moleculen varierend in grootte ( kan
verschillen met factor 10) met 1/3 antistollings eigenschappen.
Heparine werkt indirect; moet aan een cofactor binden( antitrombine III of AT) om het antistollings
effect teweeg te kunnen brengen. Het heparine-AT complex is in staat om stollingsfactoren uit te
schakelen. De sterkste interactie is met factor IIa( trombine) en factor Xa. Anti-IIa activiteit is 10
groter dan de factor Xa.
Heparine bindt ook aan plasma eiwitten, endotheelcellen en macrofagen. De binding aan plasma
eiwitten bepaalt de biologische beschikbaarheid en de variatie hierin bepaalt dus ook de mate van
antistolling. De binding van heparine aan endotheelcellen en macrofagen promoot klaring uit de
bloedbaan.
Plaatjes binding: heparine bindt aan specifieke eiwitten van bloedplaatjes. Hierbij wordt een antigeen
complex gevormd dat de inductie van IgG antilichamen bevorderd. Deze antilichamen geven een
kruisreactie met de plaatjes-binding-site. Hierbij worden de plaatjes geactiveerd en wordt trombose
geïnduceerd. Hierbij worden plaatjes gebruikt; hierdoor ontstaat dus een trombocytopenie.
Heparine geïnduceerde trombocytopenie.
Low-dose unfractionated heparin
Hoog-sensitieve antithrombine activiteit van heparine-AT complex remt in lage dosering de
thombogenese zonder systemische antistolling te veroorzaken. Hierbij worden 5000 units subcutaan
gegeven. Iedere 12 uur. Dit geeft een reductie van 50-60% van de trombose in de beenvaten. Met
een risico op bloeding <1%. ( dus geen rede om stolling te vervolgen)
Obesitas: Bij obesitas is hogere dosering nodig; bij BMI boven de 30 5000units iedere 8u bij een BMI
van 30-50 7500units iedere 8 uur. Dis kot door het verdelingsvolume at anders is in dikke patiënten.
Laag-moleculair gewicht heparine:
LMWH is gemaakt door enzymatische kleiving van heparine moleculen; dit maakt kleinere uniforme
moleculen. het gemiddelde gewicht van LWMH is 1/3 van normaal heparine. LMWH moet nog steeds
binden aan antitrombine III voor effect, maar het anti-IIa effect is minder dan antiXa; anti-Xa is 2-
4maal groter.
LMWH bindt niet zo snel aan plasma eiwitten, endotheel of macrofagen of bloedplaatjes; dit
geeft de volgende voordelen:
- meer potentie als antistolling; meer voorspelbare respons op antistolling lab vervolgen
niet nodig
- verminderde binding aan endotheel en macrofagen geeft een langere duur van werking
minder vaak doseren
- verminderde plaatjes binding kleiner risico op heparine geinduceerde thrombocytopenie.
Nadeel; klaring door de nieren doses aanpassing bij nierfalen.
LMWH vs low-dose unfractionated heparin
Trombus vorming vaak in proximale been aders, is alleen merkbaar als de trombus losschiet.
Risico factoren voor trombus:
Chirurgie; vooral oncologische chirurgie, OK in kleine bekken en Knie-OK
Trauma: Multi-systeem; vooral aan ruggenmerg en rugfracturen
Maligniteiten: iedere vorm van kanker; actief en occult(+ chemo en radiotherapie)
Acute ziekten: CVA, rechtszijdig hartfalen, sepsis, inflammatoire darmziekten, nefrotisch syndroom,
myeloproliferatieve ziekten.
Medicatie: Epo- stimulerende medicatie, oestrogenen
Patient specifiek: embolie in VG, obesitas, leeftijd en zwangerschap
IC-gerelateerd: mechanische ventilatie, neuromusculaire paralyse, sepsis, vasopressine, plaatjes
transfusie, immobiliteit.
Chirurgie( langer dan 30 min) is in 10% van de gevallen verantwoordelijk voor post-operatieve
mortaliteit. Dit komt door thromboplastine release tijdens OK. Dit zorgt voor een gegeneraliseerde
hypercoaguabiliteit. Vooral in orthopedische OKs waarbij de knie en heup worden geopereerd. Dit
komt door vaatschade bij deze operaties.
Trauma:
Het risico op trombus bij multi-systeem trauma/ HET. Slachtoffers hebben >50% kas om een veneuze
trobo-embolie te maken. Vooral bij hersen en spinale schade /spinale fracturen kans het grootst. Dit
komt doordat er veel tromboplastine release is, vanuit aangedaan weefel, vasculaire schade en
verlengde immobiliteit.
Acute ziekten: hospitalisatie na ziekten vergroot de kans op een trombo-embolie met factor 8. ;
hoewel trombi vaker ontstaa bij chirurgie/trauma is de mortaliteit bij ziekten groter; 70-80% van de
patienten sterft hier aan. Vooral kanker, CVA’s ( met zwakte van de benen) en rechter hartfalen. Op IC
vergrootte risico’s door mechanische ventilatie, diepe sepsis en immobiliteit.
Profylaxe
Pulmonaire emboli in 27% van de kritisch zieke patiënten. Het probleem met pulmonaire emboli is
dat er vaak geen klinische verdenking op is voordat een patient overlijdt. Hiertoe is voorkomen beter
dan genezen.
Acute ziekten: ongefractioneerd heparine / low-molecular weight heparine
Abdominale chirurgie: ongefractioneerd heparine / low-molecular weight heparine + Steunkousen of
intermitterende pneumatische compressie
Thorax-chirurgie: ongefractioneerd heparine / low-molecular weight heparine+ Steunkousen of
intermitterende pneumatische compressie
Cardiale chirurgie: ongefractioneerd heparine / low-molecular weight heparine+ intermitterende
pneumatische compressie
Craniotomie: intermitterende pneumatische compressie
Heup/Knie OK: low-molecular weight heparine
HET: ongefractioneerd heparine / low-molecular weight heparine
Hoofd/spinaal trauma: ongefractioneerd heparine / low-molecular weight heparine+ intermitterende
pneumatische compressie
Bovenstaande+ actieve bloeding/hoog risico op bloeding: intermitterende pneumatische compressie
, Ongedractioneerd heparine:
Heparine is een mucopolysaccharide molecuul met variaties is grootte en anticoagulerend vermogen
en farmacokinetische eigenscjappen. Standaard is een mix van moleculen varierend in grootte ( kan
verschillen met factor 10) met 1/3 antistollings eigenschappen.
Heparine werkt indirect; moet aan een cofactor binden( antitrombine III of AT) om het antistollings
effect teweeg te kunnen brengen. Het heparine-AT complex is in staat om stollingsfactoren uit te
schakelen. De sterkste interactie is met factor IIa( trombine) en factor Xa. Anti-IIa activiteit is 10
groter dan de factor Xa.
Heparine bindt ook aan plasma eiwitten, endotheelcellen en macrofagen. De binding aan plasma
eiwitten bepaalt de biologische beschikbaarheid en de variatie hierin bepaalt dus ook de mate van
antistolling. De binding van heparine aan endotheelcellen en macrofagen promoot klaring uit de
bloedbaan.
Plaatjes binding: heparine bindt aan specifieke eiwitten van bloedplaatjes. Hierbij wordt een antigeen
complex gevormd dat de inductie van IgG antilichamen bevorderd. Deze antilichamen geven een
kruisreactie met de plaatjes-binding-site. Hierbij worden de plaatjes geactiveerd en wordt trombose
geïnduceerd. Hierbij worden plaatjes gebruikt; hierdoor ontstaat dus een trombocytopenie.
Heparine geïnduceerde trombocytopenie.
Low-dose unfractionated heparin
Hoog-sensitieve antithrombine activiteit van heparine-AT complex remt in lage dosering de
thombogenese zonder systemische antistolling te veroorzaken. Hierbij worden 5000 units subcutaan
gegeven. Iedere 12 uur. Dit geeft een reductie van 50-60% van de trombose in de beenvaten. Met
een risico op bloeding <1%. ( dus geen rede om stolling te vervolgen)
Obesitas: Bij obesitas is hogere dosering nodig; bij BMI boven de 30 5000units iedere 8u bij een BMI
van 30-50 7500units iedere 8 uur. Dis kot door het verdelingsvolume at anders is in dikke patiënten.
Laag-moleculair gewicht heparine:
LMWH is gemaakt door enzymatische kleiving van heparine moleculen; dit maakt kleinere uniforme
moleculen. het gemiddelde gewicht van LWMH is 1/3 van normaal heparine. LMWH moet nog steeds
binden aan antitrombine III voor effect, maar het anti-IIa effect is minder dan antiXa; anti-Xa is 2-
4maal groter.
LMWH bindt niet zo snel aan plasma eiwitten, endotheel of macrofagen of bloedplaatjes; dit
geeft de volgende voordelen:
- meer potentie als antistolling; meer voorspelbare respons op antistolling lab vervolgen
niet nodig
- verminderde binding aan endotheel en macrofagen geeft een langere duur van werking
minder vaak doseren
- verminderde plaatjes binding kleiner risico op heparine geinduceerde thrombocytopenie.
Nadeel; klaring door de nieren doses aanpassing bij nierfalen.
LMWH vs low-dose unfractionated heparin
