Les 1
Toetsvragen:
• 20 mc vragen (kennis vooral uit Schut en Luesink) (30 ptn)
• Minicasus of theorie vraag (20 ptn)
• Ongevalsbeschrijving die moet worden geanalyseerd (langs Bow Tie en BRF’s) en waarvoor
aanbevelingen moeten worden opgesteld met gebruik van Safety instrumenten (50 ptn)
Waarom gebeuren er ongevallen?
Wat veroorzaakt rampen?
• Menselijke fouten
• Mechanisch falen
• Omgevingsfactoren
• Ontwerpfouten
• Gebruikte procedures
Interacties:
Lineair vs complex
• Lineair (overzichtelijk)
- Interacties in verwachte volgorde;
- opeenvolgende activiteiten na elkaar uit te voeren
• Complex (onoverzichtelijk)
- Interacties in onverwachte volgorde door:
- parallelle paden
- feedback lussen (inclusief tijdsvertraging)
- nabijheidsbeïnvloeding daarmee onvolledig begrijpbaar
,Nuancering Hollnagel:
Losse versus strakke koppeling
• Strakke koppeling: het falen van de een veroorzaakt/ versnelt het falen van de ander
• Losse koppeling: het falen van de een staat los van het falen van de ander
• Nuancering: Strakke koppeling: A leidt tot B. Losse koppeling: A kan tot B of C leiden
Technological fixes Zie Perrow p.11
• Technische oplossingen om de betrouwbaarheid van systemen te vergroten
- vergroten de complexiteit,
- stellen het moment uit dat fouten leiden tot ongevallen
- ongevallen moeilijker te voorzien en met grotere gevolgen.
, Menselijke fouten
Waarom maken mensen fouten?
• Aanname:
- In vrijwel elk ongeval heeft de “menselijke factor” een rol gespeeld. (80-90%)
- Dit betekent echter niet dat betrokkenen: • dom
- nalatig
- roekeloos of
- onvoldoende ‘veiligheidsbewust’ waren!
- Waardoor maken mensen fouten?
Doordat zij daartoe worden verleid door de omgeving waarin ze opereren.
Human Error/ menselijke fouten (Reason 1997, p 96)
• Vergissing (iets over het hoofd zien, verkeerde inschatting) Engels: Mistake
• Afdwaling (vergeten, stap overgeslagen, vergeten actie af te ronden) Engels: Lapse
• Uitglijder (actie is onbewust niet uitgevoerd, knop A ipv knop B ingedrukt) Engels: Slip
• Overtreding (bewust iets niet of wel doen) Engels: Violation
Menselijk Falen
• Onbedoelde handelingen:
- Vergissen
- Vergeten
• Bedoelde handelingen:
- Misvattingen (juiste handeling, maar fout scenario)
• Overtredingen
- Routine
- Non-routineetc.
Menselijke fouten verminderen (Komt een vraag over):
Waarom vergeten we het laatste blaadje (Reason 1997)
• Laatste stap heeft geen verband met eerdere stappen.
• Het doel van je actie is al bereikt.
• Tegen het einde van de taak ben je al gericht op de volgende taak.
• Je ziet het laatste blaad je niet(out-of-sight-out-of- mind fenomeen)
Kwaliteitsmgt: belangrijkste aannames
• De kosten van slechte kwaliteit (in- en externe fouten) zijn groter dan van de processen
(beoordeling en preventie) nodig om kwaliteit te leveren
• Medewerkers vinden kwaliteit belangrijk en zullen er wat aan doen (mits ze toegerust en
getraind zijn)
• Organisaties zijn systemen van onderling zeer afhankelijke delen
• Kwaliteit = verantwoordelijkheid top management
Waarom gebeuren er ongevallen?
Toetsvragen:
• 20 mc vragen (kennis vooral uit Schut en Luesink) (30 ptn)
• Minicasus of theorie vraag (20 ptn)
• Ongevalsbeschrijving die moet worden geanalyseerd (langs Bow Tie en BRF’s) en waarvoor
aanbevelingen moeten worden opgesteld met gebruik van Safety instrumenten (50 ptn)
Waarom gebeuren er ongevallen?
Wat veroorzaakt rampen?
• Menselijke fouten
• Mechanisch falen
• Omgevingsfactoren
• Ontwerpfouten
• Gebruikte procedures
Interacties:
Lineair vs complex
• Lineair (overzichtelijk)
- Interacties in verwachte volgorde;
- opeenvolgende activiteiten na elkaar uit te voeren
• Complex (onoverzichtelijk)
- Interacties in onverwachte volgorde door:
- parallelle paden
- feedback lussen (inclusief tijdsvertraging)
- nabijheidsbeïnvloeding daarmee onvolledig begrijpbaar
,Nuancering Hollnagel:
Losse versus strakke koppeling
• Strakke koppeling: het falen van de een veroorzaakt/ versnelt het falen van de ander
• Losse koppeling: het falen van de een staat los van het falen van de ander
• Nuancering: Strakke koppeling: A leidt tot B. Losse koppeling: A kan tot B of C leiden
Technological fixes Zie Perrow p.11
• Technische oplossingen om de betrouwbaarheid van systemen te vergroten
- vergroten de complexiteit,
- stellen het moment uit dat fouten leiden tot ongevallen
- ongevallen moeilijker te voorzien en met grotere gevolgen.
, Menselijke fouten
Waarom maken mensen fouten?
• Aanname:
- In vrijwel elk ongeval heeft de “menselijke factor” een rol gespeeld. (80-90%)
- Dit betekent echter niet dat betrokkenen: • dom
- nalatig
- roekeloos of
- onvoldoende ‘veiligheidsbewust’ waren!
- Waardoor maken mensen fouten?
Doordat zij daartoe worden verleid door de omgeving waarin ze opereren.
Human Error/ menselijke fouten (Reason 1997, p 96)
• Vergissing (iets over het hoofd zien, verkeerde inschatting) Engels: Mistake
• Afdwaling (vergeten, stap overgeslagen, vergeten actie af te ronden) Engels: Lapse
• Uitglijder (actie is onbewust niet uitgevoerd, knop A ipv knop B ingedrukt) Engels: Slip
• Overtreding (bewust iets niet of wel doen) Engels: Violation
Menselijk Falen
• Onbedoelde handelingen:
- Vergissen
- Vergeten
• Bedoelde handelingen:
- Misvattingen (juiste handeling, maar fout scenario)
• Overtredingen
- Routine
- Non-routineetc.
Menselijke fouten verminderen (Komt een vraag over):
Waarom vergeten we het laatste blaadje (Reason 1997)
• Laatste stap heeft geen verband met eerdere stappen.
• Het doel van je actie is al bereikt.
• Tegen het einde van de taak ben je al gericht op de volgende taak.
• Je ziet het laatste blaad je niet(out-of-sight-out-of- mind fenomeen)
Kwaliteitsmgt: belangrijkste aannames
• De kosten van slechte kwaliteit (in- en externe fouten) zijn groter dan van de processen
(beoordeling en preventie) nodig om kwaliteit te leveren
• Medewerkers vinden kwaliteit belangrijk en zullen er wat aan doen (mits ze toegerust en
getraind zijn)
• Organisaties zijn systemen van onderling zeer afhankelijke delen
• Kwaliteit = verantwoordelijkheid top management
Waarom gebeuren er ongevallen?
