BA Geneeskunde Cluster Circulatie & Longen – RUN 1
THEMA 1 BLOEDING EN STOLLING
Leerdoel 1: risicofactoren voor veneuze trombo-embolie, trombofilie (erfelijk,
verworven). Epidemiologie, klinische presentatie en diagnostiek van DVT en
longembolie
VTE (VENEUZE TROMBO-EMBOLIE)
- Onder de veneuze trombo-embolieën vallen diep veneuze trombose (DVT) en
pulmonale embolie (PE)
- Pathofysiologie: loopt redelijk gelijk in alle subgroepen
o Aan de basis staat de trias van Virchow:
veranderde bloedstroom (langzame stroming grotere neiging tot
klontering)
hypercoagubiliteit (verhoogde stollingsneiging)
grootste oorzaak: maligniteit
endotheelschade (trauma/littekenvorming/anatomisch)
o De factoren van de trias van Virchow activeren een cascade aan
gebeurtenissen die uiteindelijk leiden tot de uitscheiding van neutrophil
extracellular traps stimuleren de plaatjesaggregatie.
- Genetische defecten geassocieerd met VTE:
o Factor V Leiden-mutatie
o Protrombine-genmutatie
DVT (DIEP VENEUZE TROMBOSE)
- Een DVT kan anatomisch worden onderverdeeld in:
o onderste extremiteit-DVT (begint in de kuit, dan v. femoralis en als laatste v.
iliaca)
komt het vaakst voor
bestaan twee vormen van:
distale vorm in de kuitvenen: onder het niveau van de knie
o als de trombose zich uitsluitend distaal bevindt
distale trombose of geïsoleerde kuitvenentrombose
proximale vorm: in het gebied dat begint bij de trifurcatie van
de vena poplitea t/m de bekkenvenen
o een (proximale) DVT is vaak de oorzaak voor een PE.
De gevormde trombi komen dan via de v. cava
superior/inferior, het rechteratrium en rechterventrikel
de longcirculatie binnen. In 30% v.d. gevallen is echter
niet aan te tonen dat een DVT ten grondslag ligt aan
een PE (het embolus/trombus is immers
doorgeschoten)
o bovenste-extremiteit-DVT (geassocieerd met katheters)
o oppervlakkige veneuze trombose
- Een DVT is secundair als er een uitlokkende factor is, zoals (gips)immobilisatie,
recente operatie, trauma aan het been, oestrogeengebruik, maligniteit,
zwangerschap of kraambed.
o Deze risicofactoren zijn in de meeste gevallen tijdelijk aanwezig
- Een DVT is idiopathisch indien er géén aanwijsbare risicoverhogende factoren zijn
- Epidemiologie:
o 2 tot 3 per duizend Nederlanders komen bij de dokter met een klinische
verdenking op DVT
o Nieuwe gevallen van DVT: jaarlijks 900 duizend nieuwe gevallen
o Sterftegevallen: 6000-300.000 mensen aan de aandoening jaarlijks
,BA Geneeskunde Cluster Circulatie & Longen – RUN 1
Meestal te wijten aan onderdiagnostiek
- Risicofactoren:
o Meestal in meervoud aanwezig
o Risicofactoren zijn:
eerdere DVT/longembolie
oestrogeengebruik (anticonceptie en hormoonsuppletie)
maligniteit
recent trauma van het been
operatie
zwangerschap of kraamperiode
immobilisatie
reizen
bekende trombofilie of stollingsproblemen in de familie
- Klinische presentatie:
o Vermoeden ontstaat door een gezwollen en pijnlijk been. Soms roodheid en
uitgebreide uitzetting van de venen.
- Anamnese en lichamelijk onderzoek
o Vanwege diversiteit in de presentatie is een klinische beslisregel die verdere
diagnostiek bepaalt onmisbaar lichamelijk onderzoek geeft te weinig
informatie voor een goede diagnose.
Meest bewezen en bruikbare afkapwaarde voor aanvullend onderzoek
van de beslisregel is < 2 (onwaarschijnlijk) of ≥ 2 (waarschijnlijk).
klinische verdenking op DVT leidt niet altijd tot diagnose
patiënt heeft dan vaak toch geen antistolling nodig.
o Onderdiagnostiek (fatale) longembolieën
o Onnodige antistolling (fatale) bloedingen
- Aanvullend onderzoek
o De beslisregels bepalen welk aanvullend onderzoek wordt ingezet.
Hoge waarschijnlijkheid (≥ 2) arts zal vaak direct gaan voor
tweepuntscompressie-echografie met compressie via echografie
krijg je een beeld van de aa. en vv. femoralis en poplitea.
Specificiteit: 96%
Sensitiviteit: 95%
Lage verdenking (< 2) toch D-dimeer bepalen om de kans op fout-
negatieve diagnostiek zo laag mogelijk te houden.
o ALGEMENE INFO D-DIMEER TEST
D-dimeer is een stof afkomstig van fibrine die als gevolg van
fibrinolyse vrijkomt. Fibrinolyse is de afbraak van een bloedstolsel. De
hoeveelheid D-dimeer in het bloed is altijd laag, behalve wanneer er
een bloedstolsel wordt afgebroken. Referentiewaarden zijn afhankelijk
van de testmethode en verschillen daardoor per laboratorium.
verhoogde D-dimeerwaarde: kan wijzen op de vorming van
een stolsel in het lichaam. Geeft niet aan op welke plek in het
lichaam een stolsel is gevormd.
o Een verhoogde D-dimeerwaarde kan het gevolg zijn
van een diepveneuze trombose, een longembolie of
een DIS. Het kan ook het gevolg zijn na een operatie,
bij ernstige verwondingen, een infectie, een ziekte van
de lever/nier, bij zwangerschap of
zwangerschapscomplicaties
specificiteit = laag, omdat andere processen in
het lichaam zoals ontstekingen, zwangerschap
, BA Geneeskunde Cluster Circulatie & Longen – RUN 1
etc. ook kunnen leiden tot een verhoogde D-
dimeerwaarde foutpositieve uitslag
niet-verhoogde D-dimeerwaarde: geeft aan dat het
onwaarschijnlijk is dat er een stolsel in het lichaam aanwezig is
DUS: De d-dimeer test is sensitief, maar niet specifiek
o ALGEMENE INFO TWEE-PUNTSECHOGRAFIE
Als de v. femoralis en/of de v. poplitea op 1 van de 2 punten niet
comprimeerbaar is, toont dat een DVT aan. Als de 2-
puntscompressieechografie geen trombose laat zien bij een patiënt
met een hoge klinische voorafkans op DVT, moet alsnog een D-
dimeertest worden uitgevoerd.
Als de uitslag van deze test is verhoogd, wordt geadviseerd de
echografie na een week te herhalen.
Bij een niet-afwijkende uitslag van de D-dimeertest: herhaling
van echografie niet nodig.
KLINISCHE BESLISREGEL VOLGENS WELLS
1. Pijn in het beloop van de diepe venen (1)
2. Uitgezette oppervlakkige venen (1)
3. Maligniteit aanwezig (1)
4. Operatie in laatste maand of > 3 dagen bedrust (1)
5. Pitting-oedeem van symptomatische been (1)
6. Zwelling gehele been (1)
7. Verschil in maximale kuitomvang van ≥ 3 cm (1)
8. Immobilisatie been (1)
9. Alternatieve diagnose (-2)
LONGEMBOLIE
- Ontstaat wanneer een trombus een van de longarteriën (gedeeltelijk) afsluit,
waardoor de circulatie van de long in het geding is
- Vaak het gevolg van een DVT
o MAAR: sneller fataal vanwege de locatie van de afsluiting snelle diagnose
en behandeling is nodig
- Meest beruchte en meest fatale vorm: ruiterembolie groot stolsel in de truncus
pulmonalis groot stolsel sluit de longarteriën van beide longen in één keer af
onmiddellijke opgeheven pompwerking van het hart
- Epidemiologie:
o Incidentie: geschat op 2,6 per 1000 inwoners per jaar
o Mortaliteit binnen drie maanden: 8,2 %
Risicofactoren voor overlijden:
Maligniteit
Leeftijd
> 3 dagen immobilisatie en opname in het ziekenhuis
o Kleinere embolieën hebben een betere prognose
- Oorzaak:
o 70%: tekenen van een primaire DVT
o 30%: het stolsel heeft volledig losgelaten en is dus niet meer te traceren,
maar er ligt wel een DVT ten grondslag (aanname)
THEMA 1 BLOEDING EN STOLLING
Leerdoel 1: risicofactoren voor veneuze trombo-embolie, trombofilie (erfelijk,
verworven). Epidemiologie, klinische presentatie en diagnostiek van DVT en
longembolie
VTE (VENEUZE TROMBO-EMBOLIE)
- Onder de veneuze trombo-embolieën vallen diep veneuze trombose (DVT) en
pulmonale embolie (PE)
- Pathofysiologie: loopt redelijk gelijk in alle subgroepen
o Aan de basis staat de trias van Virchow:
veranderde bloedstroom (langzame stroming grotere neiging tot
klontering)
hypercoagubiliteit (verhoogde stollingsneiging)
grootste oorzaak: maligniteit
endotheelschade (trauma/littekenvorming/anatomisch)
o De factoren van de trias van Virchow activeren een cascade aan
gebeurtenissen die uiteindelijk leiden tot de uitscheiding van neutrophil
extracellular traps stimuleren de plaatjesaggregatie.
- Genetische defecten geassocieerd met VTE:
o Factor V Leiden-mutatie
o Protrombine-genmutatie
DVT (DIEP VENEUZE TROMBOSE)
- Een DVT kan anatomisch worden onderverdeeld in:
o onderste extremiteit-DVT (begint in de kuit, dan v. femoralis en als laatste v.
iliaca)
komt het vaakst voor
bestaan twee vormen van:
distale vorm in de kuitvenen: onder het niveau van de knie
o als de trombose zich uitsluitend distaal bevindt
distale trombose of geïsoleerde kuitvenentrombose
proximale vorm: in het gebied dat begint bij de trifurcatie van
de vena poplitea t/m de bekkenvenen
o een (proximale) DVT is vaak de oorzaak voor een PE.
De gevormde trombi komen dan via de v. cava
superior/inferior, het rechteratrium en rechterventrikel
de longcirculatie binnen. In 30% v.d. gevallen is echter
niet aan te tonen dat een DVT ten grondslag ligt aan
een PE (het embolus/trombus is immers
doorgeschoten)
o bovenste-extremiteit-DVT (geassocieerd met katheters)
o oppervlakkige veneuze trombose
- Een DVT is secundair als er een uitlokkende factor is, zoals (gips)immobilisatie,
recente operatie, trauma aan het been, oestrogeengebruik, maligniteit,
zwangerschap of kraambed.
o Deze risicofactoren zijn in de meeste gevallen tijdelijk aanwezig
- Een DVT is idiopathisch indien er géén aanwijsbare risicoverhogende factoren zijn
- Epidemiologie:
o 2 tot 3 per duizend Nederlanders komen bij de dokter met een klinische
verdenking op DVT
o Nieuwe gevallen van DVT: jaarlijks 900 duizend nieuwe gevallen
o Sterftegevallen: 6000-300.000 mensen aan de aandoening jaarlijks
,BA Geneeskunde Cluster Circulatie & Longen – RUN 1
Meestal te wijten aan onderdiagnostiek
- Risicofactoren:
o Meestal in meervoud aanwezig
o Risicofactoren zijn:
eerdere DVT/longembolie
oestrogeengebruik (anticonceptie en hormoonsuppletie)
maligniteit
recent trauma van het been
operatie
zwangerschap of kraamperiode
immobilisatie
reizen
bekende trombofilie of stollingsproblemen in de familie
- Klinische presentatie:
o Vermoeden ontstaat door een gezwollen en pijnlijk been. Soms roodheid en
uitgebreide uitzetting van de venen.
- Anamnese en lichamelijk onderzoek
o Vanwege diversiteit in de presentatie is een klinische beslisregel die verdere
diagnostiek bepaalt onmisbaar lichamelijk onderzoek geeft te weinig
informatie voor een goede diagnose.
Meest bewezen en bruikbare afkapwaarde voor aanvullend onderzoek
van de beslisregel is < 2 (onwaarschijnlijk) of ≥ 2 (waarschijnlijk).
klinische verdenking op DVT leidt niet altijd tot diagnose
patiënt heeft dan vaak toch geen antistolling nodig.
o Onderdiagnostiek (fatale) longembolieën
o Onnodige antistolling (fatale) bloedingen
- Aanvullend onderzoek
o De beslisregels bepalen welk aanvullend onderzoek wordt ingezet.
Hoge waarschijnlijkheid (≥ 2) arts zal vaak direct gaan voor
tweepuntscompressie-echografie met compressie via echografie
krijg je een beeld van de aa. en vv. femoralis en poplitea.
Specificiteit: 96%
Sensitiviteit: 95%
Lage verdenking (< 2) toch D-dimeer bepalen om de kans op fout-
negatieve diagnostiek zo laag mogelijk te houden.
o ALGEMENE INFO D-DIMEER TEST
D-dimeer is een stof afkomstig van fibrine die als gevolg van
fibrinolyse vrijkomt. Fibrinolyse is de afbraak van een bloedstolsel. De
hoeveelheid D-dimeer in het bloed is altijd laag, behalve wanneer er
een bloedstolsel wordt afgebroken. Referentiewaarden zijn afhankelijk
van de testmethode en verschillen daardoor per laboratorium.
verhoogde D-dimeerwaarde: kan wijzen op de vorming van
een stolsel in het lichaam. Geeft niet aan op welke plek in het
lichaam een stolsel is gevormd.
o Een verhoogde D-dimeerwaarde kan het gevolg zijn
van een diepveneuze trombose, een longembolie of
een DIS. Het kan ook het gevolg zijn na een operatie,
bij ernstige verwondingen, een infectie, een ziekte van
de lever/nier, bij zwangerschap of
zwangerschapscomplicaties
specificiteit = laag, omdat andere processen in
het lichaam zoals ontstekingen, zwangerschap
, BA Geneeskunde Cluster Circulatie & Longen – RUN 1
etc. ook kunnen leiden tot een verhoogde D-
dimeerwaarde foutpositieve uitslag
niet-verhoogde D-dimeerwaarde: geeft aan dat het
onwaarschijnlijk is dat er een stolsel in het lichaam aanwezig is
DUS: De d-dimeer test is sensitief, maar niet specifiek
o ALGEMENE INFO TWEE-PUNTSECHOGRAFIE
Als de v. femoralis en/of de v. poplitea op 1 van de 2 punten niet
comprimeerbaar is, toont dat een DVT aan. Als de 2-
puntscompressieechografie geen trombose laat zien bij een patiënt
met een hoge klinische voorafkans op DVT, moet alsnog een D-
dimeertest worden uitgevoerd.
Als de uitslag van deze test is verhoogd, wordt geadviseerd de
echografie na een week te herhalen.
Bij een niet-afwijkende uitslag van de D-dimeertest: herhaling
van echografie niet nodig.
KLINISCHE BESLISREGEL VOLGENS WELLS
1. Pijn in het beloop van de diepe venen (1)
2. Uitgezette oppervlakkige venen (1)
3. Maligniteit aanwezig (1)
4. Operatie in laatste maand of > 3 dagen bedrust (1)
5. Pitting-oedeem van symptomatische been (1)
6. Zwelling gehele been (1)
7. Verschil in maximale kuitomvang van ≥ 3 cm (1)
8. Immobilisatie been (1)
9. Alternatieve diagnose (-2)
LONGEMBOLIE
- Ontstaat wanneer een trombus een van de longarteriën (gedeeltelijk) afsluit,
waardoor de circulatie van de long in het geding is
- Vaak het gevolg van een DVT
o MAAR: sneller fataal vanwege de locatie van de afsluiting snelle diagnose
en behandeling is nodig
- Meest beruchte en meest fatale vorm: ruiterembolie groot stolsel in de truncus
pulmonalis groot stolsel sluit de longarteriën van beide longen in één keer af
onmiddellijke opgeheven pompwerking van het hart
- Epidemiologie:
o Incidentie: geschat op 2,6 per 1000 inwoners per jaar
o Mortaliteit binnen drie maanden: 8,2 %
Risicofactoren voor overlijden:
Maligniteit
Leeftijd
> 3 dagen immobilisatie en opname in het ziekenhuis
o Kleinere embolieën hebben een betere prognose
- Oorzaak:
o 70%: tekenen van een primaire DVT
o 30%: het stolsel heeft volledig losgelaten en is dus niet meer te traceren,
maar er ligt wel een DVT ten grondslag (aanname)
