Casus
Situation Dhr X (01-01-1940) van kamer 123.4 is sinds 20/10 opgenomen op de
afdeling cardiologie na pijn op de borst links thoracaal zonder
vegetatieve klachten.
Background Dhr is bekend met;
- Atriumfibrilleren
- Aneurysma aorta abdominalis
- Adenocarcinoom
- Sigmoidcarcinoom
- Urotheelcelcarcinoom
Onderzoeken;
-
Allergieën;
Tiotropium
Behandeling;
NRNB IC-
Verloop;
1) Patroon van gezondheidsbeleving en -instandhouding
Dhr, 85 jaar opgenomen op 20/10 ivm met NSTEMI.
VG: AF, AAA, blaas ca. en long ca.
Dhr is tijdens opname opgeladen met ACS medicatie volgens protocol en
hoeft hierbij niet aan de telemetrie.
2) Voeding/stofwisselingspatroon
Dhr is afgelopen maand onbedoeld meer dan 3 kilo afgevallen. Hiervoor
is eitwitrijkdieet aangevraagd en dietist in consult gevraagd.
3) Uitscheidingspatroon
Dhr heeft mictieproblemen na ingreep op urologie. Dhr heeft hiervoor
een CAD (ch 18).
4) Activiteitenpatroon
Dhr kan zelfstandig mobiliseren met rollator. Dhr heeft hulp nodig bij
ADL-zorg
5) Slaap/rustpatroon
Dhr slaapt laatste weken slecht. Dit wordt veroorzaakt door de aandrang
van mictie, hiervoor moet dhr vaak naar het toilet.
6) Cognitiepatroon
Dhr is helder en adequaat.
7) Zelfbelevingspatroon
Dhr is erg vriendelijk naar het personeel en kamergenoot.
8) Rollen/relatiespatroon
Dhr is woonachtig in zorginstelling, deze nemen zorg voor dhr over bij
ontslag. Thuisfront is op de hoogte van opname, zijn hierbij erg
betrokken.
9) Seksualiteit/voortplantingspatroon
-
10) Stressverwerkingspatroon
-
11) Waarden/overtuigingenpatroon
, -
Medicatie;
TOVIAZ 8MG tablet MGA, voor de nacht 8 mg oraal
METOPROLOL SANDOZ 50MG tablet MGA, 1x per dag 50 mg oraal
OMEPRAZOL AUROBINDO 20MG capsule MSR, 1x per dag 20 mg oraal
SIMVASTATINE SANDOZ 40MG tablet filmomhuld, voor de nacht 40 mg
oraal
OMEPRAZOL AUROBINDO 20MG capsule MSR, 1x per dag 20 mg oraal
SIMVASTATINE SANDOZ 40MG tablet filmomhuld, voor de nacht 40 mg
oraal
Paracetamol 500mg tablet, zonodig 3x per dag bij pijn 1.000 mg oraal
Ipratropium 20mcg/do aerosol, 4x per dag 40 mcg inhalatie Ter inhalatie
via de mond; Na gebruik mond spoelen
Patiënt neemt dit anders in: zonodig 1x per dag bij benauwdheid 20 mcg
inhalatie Zeer zelden
ACETYLSALICYLZUUR CARDIO TEVA DISP TABLET 80MG, 1x per dag 80
mg oraal
MACROGOL EN ELECTR TEVA POEDER V DRANK IN SACHET, voor de
nacht 1 sachet oraal
Oxybutynine 2,5mg tablet, 3x per dag 2,5 mg oraal
FUROSEMIDE SANDOZ TABLET 40MG, 1x per dag 40 mg oraal
Assessment A - Geen bijzonderheden
B - AH 20, SpO2 97%, geen zuurstoftherapie, geen verdere
bijzonderheden
C - Bloeddruk 132/71 , polsfrequentie 96 (regelmatig), CAD
aanwezig, geen verdere bijzonderheden
D - Alert, geen acute verwardheid, NRS 0, geen verdere
bijzonderheden
E – Temp 37,7
Recommandation - Troponines vervolgen
- Opladen volgens ACS-protocol
- Herhalen ECG's bij afname troponine
Meetinstrument
Stap 1
Bent u onbedoeld afgevallen? Score
Meer dan 6 kg in de laatste 6 maanden 3
Meer dan 3 kg in de afgelopen maand 2
Toelichting: Beide vragen moeten afzonderlijk van elkaar worden beantwoord en tellen
beide mee voor de eindscore.
Stap 2
Had u de afgelopen maand een verminderde eetlust? Score
Ja 1
Nee 0
Stap 3
Heeft u de afgelopen maand drinkvoeding of sondevoeding Score
gebruikt?
Ja 1
Nee 0
Tel de score op en bepaal het risico
Situation Dhr X (01-01-1940) van kamer 123.4 is sinds 20/10 opgenomen op de
afdeling cardiologie na pijn op de borst links thoracaal zonder
vegetatieve klachten.
Background Dhr is bekend met;
- Atriumfibrilleren
- Aneurysma aorta abdominalis
- Adenocarcinoom
- Sigmoidcarcinoom
- Urotheelcelcarcinoom
Onderzoeken;
-
Allergieën;
Tiotropium
Behandeling;
NRNB IC-
Verloop;
1) Patroon van gezondheidsbeleving en -instandhouding
Dhr, 85 jaar opgenomen op 20/10 ivm met NSTEMI.
VG: AF, AAA, blaas ca. en long ca.
Dhr is tijdens opname opgeladen met ACS medicatie volgens protocol en
hoeft hierbij niet aan de telemetrie.
2) Voeding/stofwisselingspatroon
Dhr is afgelopen maand onbedoeld meer dan 3 kilo afgevallen. Hiervoor
is eitwitrijkdieet aangevraagd en dietist in consult gevraagd.
3) Uitscheidingspatroon
Dhr heeft mictieproblemen na ingreep op urologie. Dhr heeft hiervoor
een CAD (ch 18).
4) Activiteitenpatroon
Dhr kan zelfstandig mobiliseren met rollator. Dhr heeft hulp nodig bij
ADL-zorg
5) Slaap/rustpatroon
Dhr slaapt laatste weken slecht. Dit wordt veroorzaakt door de aandrang
van mictie, hiervoor moet dhr vaak naar het toilet.
6) Cognitiepatroon
Dhr is helder en adequaat.
7) Zelfbelevingspatroon
Dhr is erg vriendelijk naar het personeel en kamergenoot.
8) Rollen/relatiespatroon
Dhr is woonachtig in zorginstelling, deze nemen zorg voor dhr over bij
ontslag. Thuisfront is op de hoogte van opname, zijn hierbij erg
betrokken.
9) Seksualiteit/voortplantingspatroon
-
10) Stressverwerkingspatroon
-
11) Waarden/overtuigingenpatroon
, -
Medicatie;
TOVIAZ 8MG tablet MGA, voor de nacht 8 mg oraal
METOPROLOL SANDOZ 50MG tablet MGA, 1x per dag 50 mg oraal
OMEPRAZOL AUROBINDO 20MG capsule MSR, 1x per dag 20 mg oraal
SIMVASTATINE SANDOZ 40MG tablet filmomhuld, voor de nacht 40 mg
oraal
OMEPRAZOL AUROBINDO 20MG capsule MSR, 1x per dag 20 mg oraal
SIMVASTATINE SANDOZ 40MG tablet filmomhuld, voor de nacht 40 mg
oraal
Paracetamol 500mg tablet, zonodig 3x per dag bij pijn 1.000 mg oraal
Ipratropium 20mcg/do aerosol, 4x per dag 40 mcg inhalatie Ter inhalatie
via de mond; Na gebruik mond spoelen
Patiënt neemt dit anders in: zonodig 1x per dag bij benauwdheid 20 mcg
inhalatie Zeer zelden
ACETYLSALICYLZUUR CARDIO TEVA DISP TABLET 80MG, 1x per dag 80
mg oraal
MACROGOL EN ELECTR TEVA POEDER V DRANK IN SACHET, voor de
nacht 1 sachet oraal
Oxybutynine 2,5mg tablet, 3x per dag 2,5 mg oraal
FUROSEMIDE SANDOZ TABLET 40MG, 1x per dag 40 mg oraal
Assessment A - Geen bijzonderheden
B - AH 20, SpO2 97%, geen zuurstoftherapie, geen verdere
bijzonderheden
C - Bloeddruk 132/71 , polsfrequentie 96 (regelmatig), CAD
aanwezig, geen verdere bijzonderheden
D - Alert, geen acute verwardheid, NRS 0, geen verdere
bijzonderheden
E – Temp 37,7
Recommandation - Troponines vervolgen
- Opladen volgens ACS-protocol
- Herhalen ECG's bij afname troponine
Meetinstrument
Stap 1
Bent u onbedoeld afgevallen? Score
Meer dan 6 kg in de laatste 6 maanden 3
Meer dan 3 kg in de afgelopen maand 2
Toelichting: Beide vragen moeten afzonderlijk van elkaar worden beantwoord en tellen
beide mee voor de eindscore.
Stap 2
Had u de afgelopen maand een verminderde eetlust? Score
Ja 1
Nee 0
Stap 3
Heeft u de afgelopen maand drinkvoeding of sondevoeding Score
gebruikt?
Ja 1
Nee 0
Tel de score op en bepaal het risico
