HC5. Trauma van schedel, hersenen en wervelkolom
Inhoud:
Leerboek spoedeisende hulp
o 6.5 IC drukverhoging en inklemming
o 6.6 Neurotraumatologie
o 6.8 Subarachnoïdale bloeding
o 7.8 Disability: traumatologie
o 7.9 Letsel van wervelkolom: spinaal trauma
PHTLS
o Trauma hoofd
o Trauma wervelkolom
Leerboek Spoedeisende Hulp
6.5 Intracraniële drukverhoging en inklemming
- ICP: intracraniaal pressure kan ontstaan door:
> Oedeem
> Hydrocefalus
> Ruimte innemend proces
> Bloeding
- Verhoogde ICP kan leiden tot: Verminderde cerebrale perfusie en daardoor
cerebrale ischemie of herniatie van hersenweefsel door drukgradiënt tussen
verschillende intracraniële compartimenten.
6.5.1 Herkenning van klinische verschijnselen
- Symptomen verhoogd ICP
> Hoofdpijn: alleen in liggend houding, dus vooral in de ochtend bij het
ontwaken.
> Misselijkheid en braken: eerst vooral in ochtend.
> Verminderd gezichtsscherpte door pupiloedeem.
> Trager en suffer
> Daling bewustzijn
- Ruimte-innemend laesies in grote hersenen geven in 1 e stadium alleen
functiestoornis van de nervus oculomotorius die beklemd wordt tegen de rand van
het tentorium. Er is pupilvernauwing aan die kant en reactie op licht is zeer
zeldzaam. Later hyperventilatie en lichtstijve pupil, daarna pupil aan andere kant
even stijf. Nu zijn klinische verschijnselen dezelfde als bij centrale transtentoriele
inklemming.
- Centrale transtentoriele inklemming:
> Ruimte-innemende laesies aan beide kanten van grote hersenen. Inklemming
van hersenweefsel van boven naar beneden.
> Klinische beeld:
» Bewustzijnsdaling.
» Pupilvernauwing met weinig reactie op licht
» Decorticatiestijfheid (L/R abnormaal buigen extremiteiten bij pijnprikkel)
» Verhoogde temperatuur
» Tachycardie
, » Hypertensie
» Eerst normale ademhaling dan cheyene-stokes
> Daarna ontstaat de mesencefale bovenste-pons-leasiefase: verwijding van
pupil en afwezige lichtreflex, afwezige corneareflex, verminderde oculocefale
reactie, decerebratiestijheid (L/R strekken extremiteiten na pijnprikkel) en
hyperventilatie.
> Bij verdere inklemming: functiestoornissen in de pons en medulla oblongate,
middelwijde lichtstijve pupillen, afwezig hersenstamreflex, hypotonie armen
en benen, geen motorische reactie op pijnprikkel, toenemende hypoventilatie,
apneu en bloeddrukdaling.
- Bij afwijking in achterste schadelhoeve, bijvoorbeeld door bloeding in kleine
hersenen, wordt onderste hersenstam direct omhoog geduwd. Hierdoor ontstaat
snel stoornis in ademhaling en circulatie.
- Inklemming kleine hersenen in foramen magnum (achterste hoofdgat), gevolg is
nekpijn, schouderpijn dwangstand hoofd naar achter houden.
- Ruimte-innemend proces achterste schedelgroeve, door compressie van
liquorruimte kan een afvloedbeperking uit zijventrikels ontstaan, met als gevolg
een obstructieve hydrocefalus.
6.5.2 Bewaking en behandeling van patienten met dreigende inklemming
- Als patient stabiel is moet er CT gemaakt worden.
- Daarna in overleg met neurochirurg over mogelijke oorzakelijke behandeling om
verdere stijging ICP te voorkomen.
- Opname MC als vitale functies niet bedreigd zijn, anders IC op neuroafdeling.
- Altijd een infuus met fysiologisch zout geven.
- Monitoring elke 15 Minuten:
> Zuurstof
> Bewustzijn
> Ademhalingspatroon
> Pupillen
> Bloeddruk
> Pols
- SEH maatregelen voorkomen ICP-stijging:
> Patient in 30 * anti Trendelenburg
> Hoofd naar links of rechts, zodat veneuze terugvloed uit hoofd niet kan
belemmeren.
> Voorkomen en behandelen bloeddrukdaling.
> Goede oxygenatie
> Bij twijfel goede respiratie: arterieel bloedgasonderzoek. pCO2 > 45 mmHg
veroorzaakt intracraniële vasodilatatie-> stijging ICP.
> Bij hypercapnie patient overplaatsen IC voor beademing
> Voorkom stijging lichaamstemperatuur. Streven hoeft niet lager dan 36
graden.
> Voorkom hyponatriemie door verdunning met hypotone infusievloedstof
> Bij epileptische aanval anti-epileptica geven.
- Behandelingen om bloed en vocht in hoofd te verminderen: diuretica,
gecontroleerde hyperventilatie, corticosteroïden en diepe sedatie.
, 6.6 Neurotraumatologie
6.6.2 Indeling naar ernst
- Glasgow-coma schaal:
> Ernstig schedel-hersenletsel: 3-8 EMV
> Middelzware schedel-hersenletsel: 9-12 EMV
> Licht schedel-hersenletsel: 13-15 EMV
- Alleen post rescutatie EMV zegt iets over ernst van trauma, bij patienten bv in
shock is GCS niet afspiegeling van hersenletsel alleen maar ook van algemene
stoornis van vitale functies.
6.6.3 Beleid
- Middelzwaar of ernstig schedel-hersenletsel altijd CT en opname ziekenhuis.
- Mild schedel-hersenletsel: CT, indien geen risicofactoren kan die ontslagen
worden van ziekenhuis.
- Weekadvies alleen kinderen onder de 6 jaar vanwege risico op kindercontusio.
- Bij verlagen van bewustzijn of EMV, geeft vermoeding van intracranieel
hematoom.
- Epiduraal: arteria meningea media tussen dura en schedeldak door fractuur.
- Subduraal: scheuring van ankervene tussen dura en hersenparanchym.
6.6.4 Kindercontusie
- Kindercontusie: hersenzwelling bij kinderen met licht, matig of ernstige
hersenletsel, waarbij het eerst na het ongeval lijkt alsof er niks aan de hand is,
maar in de loop van de tijd de bewustzijnsdaling verlaagd.
- Op CT zie je dan een uitgebreide diffuse zwelling met dreigende inklemming.
6.8 subarachnoïdale bloeding
Wat is het:
- Slagaderlijke bloeding tussen piamater en subarachnoïdaal.
- Ontstaat door barsten van Sacculair aneurysma.
- Kans op recidiefbloeding is hoog.
Risicofactoren:
- 40-60 jaar
Symptomen
- Acute hoofdpijn
- Bewustzijnsverlies door verhoogde ICP en verminderde hersenperfusie.
Diagnose:
- Bij verdenking: CT hersenen.
- Als acute hoofdpijn dagen ervoor is, is het bloed op CT-scan verdwenen.
- Bij late prestaties: lumbaalpunctie. Hierin is te zien bloedafbraakproducten.
- Na diagnose: opname radiologische en neurochirurgische expertise.
Behandeling
- Via ABCDE, vitale functies vaak verstoord (vooral ademhaling).
- Aneurysma gevuld met coils, aneurysma tromboseert, geen operatie.
- Klassieken operatie: aneurysma wordt geclipt. Trepanatie van schedel.
- Keuze behandeling afhankelijk van plaats en vorm aneurysma
Inhoud:
Leerboek spoedeisende hulp
o 6.5 IC drukverhoging en inklemming
o 6.6 Neurotraumatologie
o 6.8 Subarachnoïdale bloeding
o 7.8 Disability: traumatologie
o 7.9 Letsel van wervelkolom: spinaal trauma
PHTLS
o Trauma hoofd
o Trauma wervelkolom
Leerboek Spoedeisende Hulp
6.5 Intracraniële drukverhoging en inklemming
- ICP: intracraniaal pressure kan ontstaan door:
> Oedeem
> Hydrocefalus
> Ruimte innemend proces
> Bloeding
- Verhoogde ICP kan leiden tot: Verminderde cerebrale perfusie en daardoor
cerebrale ischemie of herniatie van hersenweefsel door drukgradiënt tussen
verschillende intracraniële compartimenten.
6.5.1 Herkenning van klinische verschijnselen
- Symptomen verhoogd ICP
> Hoofdpijn: alleen in liggend houding, dus vooral in de ochtend bij het
ontwaken.
> Misselijkheid en braken: eerst vooral in ochtend.
> Verminderd gezichtsscherpte door pupiloedeem.
> Trager en suffer
> Daling bewustzijn
- Ruimte-innemend laesies in grote hersenen geven in 1 e stadium alleen
functiestoornis van de nervus oculomotorius die beklemd wordt tegen de rand van
het tentorium. Er is pupilvernauwing aan die kant en reactie op licht is zeer
zeldzaam. Later hyperventilatie en lichtstijve pupil, daarna pupil aan andere kant
even stijf. Nu zijn klinische verschijnselen dezelfde als bij centrale transtentoriele
inklemming.
- Centrale transtentoriele inklemming:
> Ruimte-innemende laesies aan beide kanten van grote hersenen. Inklemming
van hersenweefsel van boven naar beneden.
> Klinische beeld:
» Bewustzijnsdaling.
» Pupilvernauwing met weinig reactie op licht
» Decorticatiestijfheid (L/R abnormaal buigen extremiteiten bij pijnprikkel)
» Verhoogde temperatuur
» Tachycardie
, » Hypertensie
» Eerst normale ademhaling dan cheyene-stokes
> Daarna ontstaat de mesencefale bovenste-pons-leasiefase: verwijding van
pupil en afwezige lichtreflex, afwezige corneareflex, verminderde oculocefale
reactie, decerebratiestijheid (L/R strekken extremiteiten na pijnprikkel) en
hyperventilatie.
> Bij verdere inklemming: functiestoornissen in de pons en medulla oblongate,
middelwijde lichtstijve pupillen, afwezig hersenstamreflex, hypotonie armen
en benen, geen motorische reactie op pijnprikkel, toenemende hypoventilatie,
apneu en bloeddrukdaling.
- Bij afwijking in achterste schadelhoeve, bijvoorbeeld door bloeding in kleine
hersenen, wordt onderste hersenstam direct omhoog geduwd. Hierdoor ontstaat
snel stoornis in ademhaling en circulatie.
- Inklemming kleine hersenen in foramen magnum (achterste hoofdgat), gevolg is
nekpijn, schouderpijn dwangstand hoofd naar achter houden.
- Ruimte-innemend proces achterste schedelgroeve, door compressie van
liquorruimte kan een afvloedbeperking uit zijventrikels ontstaan, met als gevolg
een obstructieve hydrocefalus.
6.5.2 Bewaking en behandeling van patienten met dreigende inklemming
- Als patient stabiel is moet er CT gemaakt worden.
- Daarna in overleg met neurochirurg over mogelijke oorzakelijke behandeling om
verdere stijging ICP te voorkomen.
- Opname MC als vitale functies niet bedreigd zijn, anders IC op neuroafdeling.
- Altijd een infuus met fysiologisch zout geven.
- Monitoring elke 15 Minuten:
> Zuurstof
> Bewustzijn
> Ademhalingspatroon
> Pupillen
> Bloeddruk
> Pols
- SEH maatregelen voorkomen ICP-stijging:
> Patient in 30 * anti Trendelenburg
> Hoofd naar links of rechts, zodat veneuze terugvloed uit hoofd niet kan
belemmeren.
> Voorkomen en behandelen bloeddrukdaling.
> Goede oxygenatie
> Bij twijfel goede respiratie: arterieel bloedgasonderzoek. pCO2 > 45 mmHg
veroorzaakt intracraniële vasodilatatie-> stijging ICP.
> Bij hypercapnie patient overplaatsen IC voor beademing
> Voorkom stijging lichaamstemperatuur. Streven hoeft niet lager dan 36
graden.
> Voorkom hyponatriemie door verdunning met hypotone infusievloedstof
> Bij epileptische aanval anti-epileptica geven.
- Behandelingen om bloed en vocht in hoofd te verminderen: diuretica,
gecontroleerde hyperventilatie, corticosteroïden en diepe sedatie.
, 6.6 Neurotraumatologie
6.6.2 Indeling naar ernst
- Glasgow-coma schaal:
> Ernstig schedel-hersenletsel: 3-8 EMV
> Middelzware schedel-hersenletsel: 9-12 EMV
> Licht schedel-hersenletsel: 13-15 EMV
- Alleen post rescutatie EMV zegt iets over ernst van trauma, bij patienten bv in
shock is GCS niet afspiegeling van hersenletsel alleen maar ook van algemene
stoornis van vitale functies.
6.6.3 Beleid
- Middelzwaar of ernstig schedel-hersenletsel altijd CT en opname ziekenhuis.
- Mild schedel-hersenletsel: CT, indien geen risicofactoren kan die ontslagen
worden van ziekenhuis.
- Weekadvies alleen kinderen onder de 6 jaar vanwege risico op kindercontusio.
- Bij verlagen van bewustzijn of EMV, geeft vermoeding van intracranieel
hematoom.
- Epiduraal: arteria meningea media tussen dura en schedeldak door fractuur.
- Subduraal: scheuring van ankervene tussen dura en hersenparanchym.
6.6.4 Kindercontusie
- Kindercontusie: hersenzwelling bij kinderen met licht, matig of ernstige
hersenletsel, waarbij het eerst na het ongeval lijkt alsof er niks aan de hand is,
maar in de loop van de tijd de bewustzijnsdaling verlaagd.
- Op CT zie je dan een uitgebreide diffuse zwelling met dreigende inklemming.
6.8 subarachnoïdale bloeding
Wat is het:
- Slagaderlijke bloeding tussen piamater en subarachnoïdaal.
- Ontstaat door barsten van Sacculair aneurysma.
- Kans op recidiefbloeding is hoog.
Risicofactoren:
- 40-60 jaar
Symptomen
- Acute hoofdpijn
- Bewustzijnsverlies door verhoogde ICP en verminderde hersenperfusie.
Diagnose:
- Bij verdenking: CT hersenen.
- Als acute hoofdpijn dagen ervoor is, is het bloed op CT-scan verdwenen.
- Bij late prestaties: lumbaalpunctie. Hierin is te zien bloedafbraakproducten.
- Na diagnose: opname radiologische en neurochirurgische expertise.
Behandeling
- Via ABCDE, vitale functies vaak verstoord (vooral ademhaling).
- Aneurysma gevuld met coils, aneurysma tromboseert, geen operatie.
- Klassieken operatie: aneurysma wordt geclipt. Trepanatie van schedel.
- Keuze behandeling afhankelijk van plaats en vorm aneurysma
