Week 4
· Handboek Forensische Orthopedagogiek, deel III: H38, 39, 41, 43 t/m 47 en 51
· Boek Uithuisgeplaatste jeugdigen: H16 en H17
· Boek Gevoel is explosief materiaal: H5
Forensische Orthopedagogiek H38: Behandeling bij mensen met een LVB
Inleiding
Er zijn 3 soorten interventies voor mensen met een LVB:
1. Behandelingen die ook geschikt zijn voor gemiddeld begaafde mensen die ook, soms met
kleine aanpassingen, beschikbaar zijn voor mensen met een LVB
Voorbeeld: Motiverende gespreksvoering
2. Behandelingen die geschikt zijn voor gemiddeld begaafde mensen en die aangepast zijn om
te gebruiken bij mensen met een LVB.
Samen Stevig Staan is een variant op Minder Boos en Opstandig
3. Behandelingen die speciaal ontwikkeld zijn voor mensen met een LVB
Sterker dan de Kick gebaseerd op zelfdeterminatietheorie
In alle gevallen moet er dus rekening gehouden worden met de wijze van leren en kenmerkende
gedragingen van mensen met een LVB. Een aantal kenmerken komen bij hen vaak voor:
- Gebrekkige informatieverwerking (geheugen, begrip)
- Tekorten in regulerende functies (inhibitie, plannen en aandacht)
- Vaardigheidstekorten (zelfredzaamheid, probleemoplossend vermogen)
- Problemen met generaliseren van kennis en vaardigheden (geleerde toepassen in
verschillende contexten).
Algemene richtlijnen voor de behandeling van mensen met een LVB
Uitgebreide diagnostiek
Er is vaak een disharmonisch ontwikkelingsprofiel, waarbij sociaal-emotionele ontwikkeling vaak
achterloopt op de cognitieve ontwikkeling. Hierdoor kunnen zij overschat worden vooral als niet
duidelijk is wat het emotionele niveau is.
Een achterblijvende emotionele ontwikkeling maakt iemand kwetsbaar, omdat het in belangrijke
mate de draagkracht in het dagelijks leven bepaald.
Afstemmen van de communicatie
Mensen met een LVB hebben vaak een kleine woordenschat en moeite met het verwerken en
onthouden van verbale informatie.
Daarom moet er aandacht zijn voor het versimpelen van het taalgebruik + evt. visuele
ondersteuning.
Veel mensen met een LVB spreken op taalniveau A1/A2. De hogere niveaus zijn vaak te moeilijk
Concreet maken van de oefenstof
De cognitieve en sociaal-emotionele vaardigheden zijn minder ontwikkeld, waardoor je tijdens de
behandeling de oefeningen zichtbaar moet maken, moet laten aansluiten op de belevingswereld van
de cliënt en hen veel laten oefenen.
Vereenvoudigen en structureren
Een interventie kan pas ingezet worden als iemand voldoet aan de ingangseisen.
Vereist de interventie veel geheugen? geef dan mogelijk eerst een training in geheugen.
,Mensen met een LVB hebben vaak moeite met zelfregulatie, differentiëren van informatie en
aandacht volhouden. Daarom heeft de behandeling nodig:
- Structuur
- Doseren van de oefenstof
- Meer tijd geven
Netwerk en generalisatie
Vaak een afwezig/disfunctioneel netwerk of ouders met problemen. Het netwerk begrijpt vaak slecht
wat een LVB is daardoor opnieuw overvraging. Het kan handig zijn om mensen uit het netwerk te
betrekken zodat zij kunnen ondersteunen in de generalisatie van de geleerde vaardigheden.
Veilige en positieve leeromgeving
Iemand met een LVB heeft vaak negatieve leerervaringen gehad of heeft interventies opgelegd
gekregen. Daarom van belang om zelfvertrouwen te verhogen, sensitief te zijn en stapsgewijs
succesmomenten in de bouwen.
Specifieke richtlijnen voor de behandeling van mensen met een LVB
Naast algemene richtlijnen zijn er ook richtlijnen voor specifieke problemen (bv. verslaving). Om dit
toepasbaar te maken voor mensen met een LVB moet iemand rekening houden met de hierboven
genoemde algemene richtlijnen.
Effectieve interventies voor mensen met een LVB
Een interventie is vrijwel altijd maatwerk afgestemd op de persoon, risicofactoren en context van
de cliënt.
Maar: maatwerk bieden (dus aanpassen van de interventie) kan de effectiviteit belemmeren, omdat
interventie getest zijn op een gestandaardiseerde uitvoering.
Volgens onderzoekers groeit het aantal effectieve interventies voor mensen met een LVB, maar veel
zijn niet goed uitgewerkt waardoor ze moeilijk op effectiviteit onderzocht kunnen worden. Probleem:
- Onduidelijk of de interventie op grond van theorie of op basis van de uitvoering (bv.
makkelijker taalgebruik) passend is voor LVB’ers.
- Onduidelijk welk instapcriterium qua IQ passend is totaal IQ wordt vaak gebruikt maar is
vaak geen goede afspiegeling van het daadwerkelijke IQ.
Opvallend is dat de meeste effectieve interventies die in de databanken zijn opgenomen, zich niet
richten op de context van de persoon, terwijl problemen in de context vaak de reden zijn voor het
ontstaan of het in stand blijven van de problemen.
Samenvatting
- Diagnostiek bij (vermoeden van) LVB is belangrijk, omdat er vaak sprake is van een
disharmonisch profiel.
- Het netwerk is voor mensen met een LVB van groot belang.
- Het aantal bewezen effectieve interventies voor mensen met een LVB is klein.
Forensische Orthopedagogiek H39: (Licht) verstandelijke beperking, agressieproblematiek en
interventies
Inleiding
In publicaties wordt de doelgroep ‘verstandelijk beperkten’ soms anders gedefinieerd In NL bv.
max IQ van 85, maar in andere landen soms 70. Verder worden ook andere definities voor agressie
gebruikt. Ondanks de definitie, heeft agressie vaak negatieve gevolgen:
- Crisissituaties thuis
, - Contact met politie en justitie
- Off-label gebruik van psychofarmaca (= toepassen van een geneermiddel voor een indicatie
of in een dosering waarvoor het geneesmiddel niet geregistreerd werd)
Definitie en risicofactoren van agressief gedrag
Agressie = gedrag dat schade veroorzaakt bij de andere persoon of voorwerp.
Proactieve agressie/instrumentele agressie = inzetten van agressie om een doel te bereiken.
Reactieve agressie = als reactie op dreiging of provocatie.
Risicofactoren van agressief gedrag bij mensen met een (L)VB zijn:
- Man
- Ernstige VB
- ASS
- Beperkingen in sociale, communicatie en adaptieve vaardigheden
- Jongvolwassen
- Cognitieve vertekeningen (bv. problemen in informatieverwerking of vijandigheid)
- Stemmingsproblemen/ problemen in impulsbeheersing
- Biologische factoren bv. NAH, verhoogd arousal (door beoordeling van situatie als
dreigend)
- Trauma’s (uit bv. vroege kindertijd) mensen met LVB hebben meer traumatische
gebeurtenissen
- Middelenmisbruik
- Gedwongen opname veel onduidelijkheid, angst, stress meer agressie
Diagnostiek
Om agressie goed in kaart te brengen kan je het Staff Observation Agression Scale- Revised -
Intellectual Disability (SOAS-R-ID)gebruiken is aangepast voor VB + in NL beschikbaar.
Diagnostiek moet kijken naar verschillende invalshoeken (bv. biologisch, psychisch, omgeving),
omdat het agressieve gedrag ontstaan door al deze dingen.
Verder is er een functionele gedragsanalyse nodig voorafgaand aan de behandeling verhoogt
de effectiviteit van de behandeling.
- Agressie wordt hierbij gezien als het resultaat van interactie tussen een persoon en omgeving
middels negatieve/positieve bekrachtiging hier moet de interventie op inspelen door
mede de omgeving te veranderen.
Signaleringsplan
In de professionele begeleiding/behandelomgeving kan je kijken naar vroege waarschuwingssignalen
van agressief gedrag. D.m.v. een signaleringsplan kan
- Inzage verkregen worden in de waarschuwingssignalen
- Bepaalt worden welke interventie ingezet zou kunnen worden om het agressieve gedrag
vervolgens te voorkomen
- Begeleiders handvatten geven om meer preventief of de-escalerend te werken na het zien
van deze signalen.
- Wederzijds begrip opleveren + cliënt krijgt zelfinzicht
Interventie
Behandeling van agressieproblemen bij (L)VB is gericht op het wegnemen van de oorzaak van de
agressie óf reguleren van emoties óf veranderen van de omgeving. Hieronder worden deze
interventies besproken:
, Behandelingen gericht op de persoon
De functionele gedragsanalytische benadering richt zich op bekrachtigen van gewenst gedrag en
aanleren van vaardigheden. De vorm van de behandeling hangt af van de functie van de agressie. In
de gedragsanalytische behandeling is er altijd een fase waarin deze gedragsfunctie onderzocht wordt
en een fase waarin deze hypothese wordt getoetst a.d.h.v. een interventie.
Bv. agressief gedrag komt door onduidelijkheid we gaan heel duidelijk zijn minder agressie?
Een van de best onderzochte interventies voor minder agressief gedrag bij LVB is CGT, waarbij
opvattingen en gevoelens veranderd worden en nieuwe vaardigheden aangeleerd worden. CGT zorgt
samen met woedemanagement voor een effectieve vermindering van agressief gedrag.
Ook andere behandelingen kunnen agressief gedrag verminderen:
- Gericht op het verminderen van stress (t.g.v. trauma) kan agressie verminderen (bv.
EMDR).
- Gericht op relaxatie (ademhaling, spierspanning) kan apart of gecombineerd gegeven
worden, bv. samen met PMT.
- Psychodynamische psychotherapie leren herkennen van verdedigingsmechanismes die
optreden om bepaalde gevoelens/gedachtes tegen te houden.
- Mindfullness sterker gericht op de functie van problematische gedachtes dan op de
inhoud hiervan.
- Psychofarmaca geneesmiddelen die het psychisch functioneren beïnvloeden (vaak
voorgeschreven zonder psychiatrische diagnose (=off-label)). langdurig gebruik kan leiden
tot gezondheidsrisico’s.
Interventies gericht op het veranderen van de omgeving
Bv. het veranderen van de klas, woongroep, gezin of leerkracht. Omgevingsgerichte interventies
kunnen op zichzelf al effectief zijn, vooral als cliënten onvoldoende profiteren van individueel
gerichte interventies.
- Uit onderzoek blijkt dat het leefklimaat vaak een grote veroorzaker is van agressie daarom
positief en open leerklimaat nodig (leidt tot minder repressie, meer positieve benadering en
hogere behandelmotivatie). verklaring? zelfdeterminatietheorie
- ITGG verbeteren van de ondersteuningsrelatie hoe veiliger, hoe minder agressie.
Training voor ouders/gezin zijn vaak gebaseerd op leertheoretische principes verandering in
opvoedgedrag bij ouder leidt tot een verandering in het gedrag van het kind (Bv. Samen Stevig Staan
of MST-LVB).
Er komt meer aandacht voor effectiviteitsonderzoek naar trainingsprogramma’s voor begeleiders en
leerkrachten. De trainingen zijn te verdelen in 2 categorieën:
1. Veranderen van gedrag begeleiding
2. Gericht op emotionele behoeftes van begeleiders (agressie kan impact hebben op welzijn)
Dit zorgt ervoor dat de begeleiders beter bekwaam worden.
De effectiviteit van de training wordt niet bepaald door type, inhoud en technieken in de training,
maar door kenmerken van de steekproeven en meetinstrumenten. Er is nog geen bewijs dat het
trainen van begeleiders leidt tot een afname van probleemgedrag.
Samenvatting
- Mensen met een LVB hebben relatief meer risicofactoren die tot agressie kunnen leiden.
- Diagnostiek dient zich niet alleen op het individu te richten, maar vooral ook op diens
omgeving.
· Handboek Forensische Orthopedagogiek, deel III: H38, 39, 41, 43 t/m 47 en 51
· Boek Uithuisgeplaatste jeugdigen: H16 en H17
· Boek Gevoel is explosief materiaal: H5
Forensische Orthopedagogiek H38: Behandeling bij mensen met een LVB
Inleiding
Er zijn 3 soorten interventies voor mensen met een LVB:
1. Behandelingen die ook geschikt zijn voor gemiddeld begaafde mensen die ook, soms met
kleine aanpassingen, beschikbaar zijn voor mensen met een LVB
Voorbeeld: Motiverende gespreksvoering
2. Behandelingen die geschikt zijn voor gemiddeld begaafde mensen en die aangepast zijn om
te gebruiken bij mensen met een LVB.
Samen Stevig Staan is een variant op Minder Boos en Opstandig
3. Behandelingen die speciaal ontwikkeld zijn voor mensen met een LVB
Sterker dan de Kick gebaseerd op zelfdeterminatietheorie
In alle gevallen moet er dus rekening gehouden worden met de wijze van leren en kenmerkende
gedragingen van mensen met een LVB. Een aantal kenmerken komen bij hen vaak voor:
- Gebrekkige informatieverwerking (geheugen, begrip)
- Tekorten in regulerende functies (inhibitie, plannen en aandacht)
- Vaardigheidstekorten (zelfredzaamheid, probleemoplossend vermogen)
- Problemen met generaliseren van kennis en vaardigheden (geleerde toepassen in
verschillende contexten).
Algemene richtlijnen voor de behandeling van mensen met een LVB
Uitgebreide diagnostiek
Er is vaak een disharmonisch ontwikkelingsprofiel, waarbij sociaal-emotionele ontwikkeling vaak
achterloopt op de cognitieve ontwikkeling. Hierdoor kunnen zij overschat worden vooral als niet
duidelijk is wat het emotionele niveau is.
Een achterblijvende emotionele ontwikkeling maakt iemand kwetsbaar, omdat het in belangrijke
mate de draagkracht in het dagelijks leven bepaald.
Afstemmen van de communicatie
Mensen met een LVB hebben vaak een kleine woordenschat en moeite met het verwerken en
onthouden van verbale informatie.
Daarom moet er aandacht zijn voor het versimpelen van het taalgebruik + evt. visuele
ondersteuning.
Veel mensen met een LVB spreken op taalniveau A1/A2. De hogere niveaus zijn vaak te moeilijk
Concreet maken van de oefenstof
De cognitieve en sociaal-emotionele vaardigheden zijn minder ontwikkeld, waardoor je tijdens de
behandeling de oefeningen zichtbaar moet maken, moet laten aansluiten op de belevingswereld van
de cliënt en hen veel laten oefenen.
Vereenvoudigen en structureren
Een interventie kan pas ingezet worden als iemand voldoet aan de ingangseisen.
Vereist de interventie veel geheugen? geef dan mogelijk eerst een training in geheugen.
,Mensen met een LVB hebben vaak moeite met zelfregulatie, differentiëren van informatie en
aandacht volhouden. Daarom heeft de behandeling nodig:
- Structuur
- Doseren van de oefenstof
- Meer tijd geven
Netwerk en generalisatie
Vaak een afwezig/disfunctioneel netwerk of ouders met problemen. Het netwerk begrijpt vaak slecht
wat een LVB is daardoor opnieuw overvraging. Het kan handig zijn om mensen uit het netwerk te
betrekken zodat zij kunnen ondersteunen in de generalisatie van de geleerde vaardigheden.
Veilige en positieve leeromgeving
Iemand met een LVB heeft vaak negatieve leerervaringen gehad of heeft interventies opgelegd
gekregen. Daarom van belang om zelfvertrouwen te verhogen, sensitief te zijn en stapsgewijs
succesmomenten in de bouwen.
Specifieke richtlijnen voor de behandeling van mensen met een LVB
Naast algemene richtlijnen zijn er ook richtlijnen voor specifieke problemen (bv. verslaving). Om dit
toepasbaar te maken voor mensen met een LVB moet iemand rekening houden met de hierboven
genoemde algemene richtlijnen.
Effectieve interventies voor mensen met een LVB
Een interventie is vrijwel altijd maatwerk afgestemd op de persoon, risicofactoren en context van
de cliënt.
Maar: maatwerk bieden (dus aanpassen van de interventie) kan de effectiviteit belemmeren, omdat
interventie getest zijn op een gestandaardiseerde uitvoering.
Volgens onderzoekers groeit het aantal effectieve interventies voor mensen met een LVB, maar veel
zijn niet goed uitgewerkt waardoor ze moeilijk op effectiviteit onderzocht kunnen worden. Probleem:
- Onduidelijk of de interventie op grond van theorie of op basis van de uitvoering (bv.
makkelijker taalgebruik) passend is voor LVB’ers.
- Onduidelijk welk instapcriterium qua IQ passend is totaal IQ wordt vaak gebruikt maar is
vaak geen goede afspiegeling van het daadwerkelijke IQ.
Opvallend is dat de meeste effectieve interventies die in de databanken zijn opgenomen, zich niet
richten op de context van de persoon, terwijl problemen in de context vaak de reden zijn voor het
ontstaan of het in stand blijven van de problemen.
Samenvatting
- Diagnostiek bij (vermoeden van) LVB is belangrijk, omdat er vaak sprake is van een
disharmonisch profiel.
- Het netwerk is voor mensen met een LVB van groot belang.
- Het aantal bewezen effectieve interventies voor mensen met een LVB is klein.
Forensische Orthopedagogiek H39: (Licht) verstandelijke beperking, agressieproblematiek en
interventies
Inleiding
In publicaties wordt de doelgroep ‘verstandelijk beperkten’ soms anders gedefinieerd In NL bv.
max IQ van 85, maar in andere landen soms 70. Verder worden ook andere definities voor agressie
gebruikt. Ondanks de definitie, heeft agressie vaak negatieve gevolgen:
- Crisissituaties thuis
, - Contact met politie en justitie
- Off-label gebruik van psychofarmaca (= toepassen van een geneermiddel voor een indicatie
of in een dosering waarvoor het geneesmiddel niet geregistreerd werd)
Definitie en risicofactoren van agressief gedrag
Agressie = gedrag dat schade veroorzaakt bij de andere persoon of voorwerp.
Proactieve agressie/instrumentele agressie = inzetten van agressie om een doel te bereiken.
Reactieve agressie = als reactie op dreiging of provocatie.
Risicofactoren van agressief gedrag bij mensen met een (L)VB zijn:
- Man
- Ernstige VB
- ASS
- Beperkingen in sociale, communicatie en adaptieve vaardigheden
- Jongvolwassen
- Cognitieve vertekeningen (bv. problemen in informatieverwerking of vijandigheid)
- Stemmingsproblemen/ problemen in impulsbeheersing
- Biologische factoren bv. NAH, verhoogd arousal (door beoordeling van situatie als
dreigend)
- Trauma’s (uit bv. vroege kindertijd) mensen met LVB hebben meer traumatische
gebeurtenissen
- Middelenmisbruik
- Gedwongen opname veel onduidelijkheid, angst, stress meer agressie
Diagnostiek
Om agressie goed in kaart te brengen kan je het Staff Observation Agression Scale- Revised -
Intellectual Disability (SOAS-R-ID)gebruiken is aangepast voor VB + in NL beschikbaar.
Diagnostiek moet kijken naar verschillende invalshoeken (bv. biologisch, psychisch, omgeving),
omdat het agressieve gedrag ontstaan door al deze dingen.
Verder is er een functionele gedragsanalyse nodig voorafgaand aan de behandeling verhoogt
de effectiviteit van de behandeling.
- Agressie wordt hierbij gezien als het resultaat van interactie tussen een persoon en omgeving
middels negatieve/positieve bekrachtiging hier moet de interventie op inspelen door
mede de omgeving te veranderen.
Signaleringsplan
In de professionele begeleiding/behandelomgeving kan je kijken naar vroege waarschuwingssignalen
van agressief gedrag. D.m.v. een signaleringsplan kan
- Inzage verkregen worden in de waarschuwingssignalen
- Bepaalt worden welke interventie ingezet zou kunnen worden om het agressieve gedrag
vervolgens te voorkomen
- Begeleiders handvatten geven om meer preventief of de-escalerend te werken na het zien
van deze signalen.
- Wederzijds begrip opleveren + cliënt krijgt zelfinzicht
Interventie
Behandeling van agressieproblemen bij (L)VB is gericht op het wegnemen van de oorzaak van de
agressie óf reguleren van emoties óf veranderen van de omgeving. Hieronder worden deze
interventies besproken:
, Behandelingen gericht op de persoon
De functionele gedragsanalytische benadering richt zich op bekrachtigen van gewenst gedrag en
aanleren van vaardigheden. De vorm van de behandeling hangt af van de functie van de agressie. In
de gedragsanalytische behandeling is er altijd een fase waarin deze gedragsfunctie onderzocht wordt
en een fase waarin deze hypothese wordt getoetst a.d.h.v. een interventie.
Bv. agressief gedrag komt door onduidelijkheid we gaan heel duidelijk zijn minder agressie?
Een van de best onderzochte interventies voor minder agressief gedrag bij LVB is CGT, waarbij
opvattingen en gevoelens veranderd worden en nieuwe vaardigheden aangeleerd worden. CGT zorgt
samen met woedemanagement voor een effectieve vermindering van agressief gedrag.
Ook andere behandelingen kunnen agressief gedrag verminderen:
- Gericht op het verminderen van stress (t.g.v. trauma) kan agressie verminderen (bv.
EMDR).
- Gericht op relaxatie (ademhaling, spierspanning) kan apart of gecombineerd gegeven
worden, bv. samen met PMT.
- Psychodynamische psychotherapie leren herkennen van verdedigingsmechanismes die
optreden om bepaalde gevoelens/gedachtes tegen te houden.
- Mindfullness sterker gericht op de functie van problematische gedachtes dan op de
inhoud hiervan.
- Psychofarmaca geneesmiddelen die het psychisch functioneren beïnvloeden (vaak
voorgeschreven zonder psychiatrische diagnose (=off-label)). langdurig gebruik kan leiden
tot gezondheidsrisico’s.
Interventies gericht op het veranderen van de omgeving
Bv. het veranderen van de klas, woongroep, gezin of leerkracht. Omgevingsgerichte interventies
kunnen op zichzelf al effectief zijn, vooral als cliënten onvoldoende profiteren van individueel
gerichte interventies.
- Uit onderzoek blijkt dat het leefklimaat vaak een grote veroorzaker is van agressie daarom
positief en open leerklimaat nodig (leidt tot minder repressie, meer positieve benadering en
hogere behandelmotivatie). verklaring? zelfdeterminatietheorie
- ITGG verbeteren van de ondersteuningsrelatie hoe veiliger, hoe minder agressie.
Training voor ouders/gezin zijn vaak gebaseerd op leertheoretische principes verandering in
opvoedgedrag bij ouder leidt tot een verandering in het gedrag van het kind (Bv. Samen Stevig Staan
of MST-LVB).
Er komt meer aandacht voor effectiviteitsonderzoek naar trainingsprogramma’s voor begeleiders en
leerkrachten. De trainingen zijn te verdelen in 2 categorieën:
1. Veranderen van gedrag begeleiding
2. Gericht op emotionele behoeftes van begeleiders (agressie kan impact hebben op welzijn)
Dit zorgt ervoor dat de begeleiders beter bekwaam worden.
De effectiviteit van de training wordt niet bepaald door type, inhoud en technieken in de training,
maar door kenmerken van de steekproeven en meetinstrumenten. Er is nog geen bewijs dat het
trainen van begeleiders leidt tot een afname van probleemgedrag.
Samenvatting
- Mensen met een LVB hebben relatief meer risicofactoren die tot agressie kunnen leiden.
- Diagnostiek dient zich niet alleen op het individu te richten, maar vooral ook op diens
omgeving.
