Manon Leunen
KWALITEITSZORG 3V: PATIËNTVEILIGHEID
KURT DE MAEYER
1. INTRO EN CONCEPT KWALITEIT VAN ZORG.
Definitie patiëntveiligheid: Het (nagenoeg) ontbreken van (de kans op) aan de patiënt toegebrachte schade
(lichamelijke/psychisch) die is ontstaan door het niet volgens de professionele standaard handelen van
hulpverleners en/of door tekortkoming van het zorgsysteem.
Intitute of medicine – onderzoek = “Hadden we een overlijden kunnen vermijden of niet?”
Aandachtspunten:
▪ Besef dat men feilbaar is. (individu & organisaties)
▪ Bereid zijn noodzakelijke veranderingen te maken
▪ Luisteren naar patiënten, ouders.
▪ Communiceer met elkaar.
▪ Kijk naar patiënt.
8 kenmerken van goede zorg:
▪ Doeltreffendheid: de zorg bereikt dat waarvoor zij bedoelt is. = effectiviteit
▪ Doelmatig: Hoeveel mag het kosten om iets te bereiken. = efficiëntie
▪ Patiëntgestuurd: Zorgprocessen worden gestuurd door objectiveerbare (aantoonbaar) zorgbehoefte
van patiënt, zijn zorgvragen, verwachtingen en voorkeuren (vb. iets doen aan de pijn). NIET hetzelfde
als vraag gestuurde1 zorg.
▪ Tijdig: Zorg wordt onmiddellijk verleent zo nodig.
▪ Veilig: De zorg en het zorgsysteem zelf veroorzaken geen schade aan de zorgvrager.
▪ Geïntegreerd: Zorg wordt verstrekt in een niet gefragmenteerde en onderling afgestemde
samenhang van de bijdragen van iedere zorgverstrekkers.
▪ Continu: Samenhang en continuïteit van opeenvolgende episodes van zorg.
▪ Billijk: Gelijke zorg wordt aangeboden zonder enig onderscheid.
2. CONCEPTEN BINNEN PATIËNTVEILIGHEID
Psychische en lichamelijke schade mogelijk, door medische fouten.
Definities:
▪ Definitie schade: Een nadeel voor de patiënt dat door zijn ernst leidt tot verlening of verzwaring van de
behandeling, tijdelijk of blijvend lichamelijk, psychisch en/of sociaal functieverlies, of tot overlijden.
▪ Definitie professionele standaard: De beste manier van handelen in een specifieke situatie met
inachtneming van recente inzichten en evidence, zoals neergelegd in richtlijnen en protocollen van de
beroepsgroep, dan wel het handelen zoals van een redelijke ervaren en bekwame beroepsgenoot in gelijke
omstandigheden mag worden verwacht.
▪ Definitie incident: (Een gebeurtenis) Een onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces die tot schade aan
de patiënt heeft geleid, had kunnen leiden of (nog) zou kunnen leiden.
1
Zorg die wordt gestuurd door patiënt en niet vanuit de zorgverlener zelf komt.
1
, Manon Leunen
▪ Definitie near miss: (Bijna incident.) Een onbedoelde gebeurtenis die voor de patiënt geen nadelen oplevert
omdat de gevolgen ervan op tijd zijn onderkend en gecorrigeerd of waarvan de gevolgen niet van invloed
zijn op het fysiek, psychisch of sociaal functioneren van de patiënt.
▪ Definitie complicatie: (Een uitkomst, geen oorzakelijk verband.) Een onbedoelde en ongewenste uitkomst
tijdens of volgend op het handelen van een zorgverlener, die voor de gezondheid van de patiënt zodanig
nadelig is dat aanpassing van het (be)handelen noodzakelijk is dan wel dat sprake is van onherstelbare
schade. Vb. bloeding, pneumonie, allergie,…
▪ Definitie adverse event: (Elk adverse event is een complicatie.) Een onbedoelde uitkomst die is ontstaan
door het (niet) handelen van een zorgverlener en/of door het zorgsysteem met schade voor de patiënt,
zodanig ernstig dat er sprake is van tijdelijke of permanente beperking, verlenging of verzwaring van de
behandeling dan wel overlijden van de patiënt.
▪ Definitie vermijdbare schade: (vermijdbare adverse event) Een onbedoelde uitkomst die is ontstaan door
het onvoldoende handelen volgens de professionele standaard en/of door tekortkomingen van het
zorgsysteem met schade voor de patiënt zodanig ernstig dat er sprake is van en tijdelijke of permanente
beperking, verlenging of verzwaring van de behandeling dan wel overlijden van de patiënt.
▪ Definitie calculated risk: (ingebouwd risico, inschatting zorgverlener) Een door de hulpverlener afgewogen
risico of ingecalculeerd neveneffect van een behandeling die in de vakliteratuur is beschreven en waarbij
het beoogde effect van de behandeling van groter belang wordt geacht dan de ernst van de schade of de
kans op het ontstaan daarvan. Vb. Optie tussen overlijden of behandelen met risico.
▪ Definitie vermijdbaar: Een incident, complicatie of adverse event is in retrospect vermijdbaar als na
systematische analyse van de gebeurtenis(sen) blijkt dat bepaalde maatregelen het incident of adverse
event hadden kunnen voorkomen.
▪ Definitie verwijtbaar (= blame worthy): Een incident, complicatie of adverse event is in retrospectie
verwijtbaar als na systematische analyse van de gebeurtenis(sen) blijkt dat de zorgverlener is
tekortgeschoten en/of onzorgvuldig is geweest in vergelijking met wat van een gemiddeld ervaren en
bekwame beroepsgenoot in gelijke omstandigheden had mogen worden verwacht.
▪ Definitie fout: Het niet uitvoeren van een geplande actie (fout in de uitvoering) of het toepassen van
een verkeerd plan om het doel te bereiken (fout in de planning).
2
KWALITEITSZORG 3V: PATIËNTVEILIGHEID
KURT DE MAEYER
1. INTRO EN CONCEPT KWALITEIT VAN ZORG.
Definitie patiëntveiligheid: Het (nagenoeg) ontbreken van (de kans op) aan de patiënt toegebrachte schade
(lichamelijke/psychisch) die is ontstaan door het niet volgens de professionele standaard handelen van
hulpverleners en/of door tekortkoming van het zorgsysteem.
Intitute of medicine – onderzoek = “Hadden we een overlijden kunnen vermijden of niet?”
Aandachtspunten:
▪ Besef dat men feilbaar is. (individu & organisaties)
▪ Bereid zijn noodzakelijke veranderingen te maken
▪ Luisteren naar patiënten, ouders.
▪ Communiceer met elkaar.
▪ Kijk naar patiënt.
8 kenmerken van goede zorg:
▪ Doeltreffendheid: de zorg bereikt dat waarvoor zij bedoelt is. = effectiviteit
▪ Doelmatig: Hoeveel mag het kosten om iets te bereiken. = efficiëntie
▪ Patiëntgestuurd: Zorgprocessen worden gestuurd door objectiveerbare (aantoonbaar) zorgbehoefte
van patiënt, zijn zorgvragen, verwachtingen en voorkeuren (vb. iets doen aan de pijn). NIET hetzelfde
als vraag gestuurde1 zorg.
▪ Tijdig: Zorg wordt onmiddellijk verleent zo nodig.
▪ Veilig: De zorg en het zorgsysteem zelf veroorzaken geen schade aan de zorgvrager.
▪ Geïntegreerd: Zorg wordt verstrekt in een niet gefragmenteerde en onderling afgestemde
samenhang van de bijdragen van iedere zorgverstrekkers.
▪ Continu: Samenhang en continuïteit van opeenvolgende episodes van zorg.
▪ Billijk: Gelijke zorg wordt aangeboden zonder enig onderscheid.
2. CONCEPTEN BINNEN PATIËNTVEILIGHEID
Psychische en lichamelijke schade mogelijk, door medische fouten.
Definities:
▪ Definitie schade: Een nadeel voor de patiënt dat door zijn ernst leidt tot verlening of verzwaring van de
behandeling, tijdelijk of blijvend lichamelijk, psychisch en/of sociaal functieverlies, of tot overlijden.
▪ Definitie professionele standaard: De beste manier van handelen in een specifieke situatie met
inachtneming van recente inzichten en evidence, zoals neergelegd in richtlijnen en protocollen van de
beroepsgroep, dan wel het handelen zoals van een redelijke ervaren en bekwame beroepsgenoot in gelijke
omstandigheden mag worden verwacht.
▪ Definitie incident: (Een gebeurtenis) Een onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces die tot schade aan
de patiënt heeft geleid, had kunnen leiden of (nog) zou kunnen leiden.
1
Zorg die wordt gestuurd door patiënt en niet vanuit de zorgverlener zelf komt.
1
, Manon Leunen
▪ Definitie near miss: (Bijna incident.) Een onbedoelde gebeurtenis die voor de patiënt geen nadelen oplevert
omdat de gevolgen ervan op tijd zijn onderkend en gecorrigeerd of waarvan de gevolgen niet van invloed
zijn op het fysiek, psychisch of sociaal functioneren van de patiënt.
▪ Definitie complicatie: (Een uitkomst, geen oorzakelijk verband.) Een onbedoelde en ongewenste uitkomst
tijdens of volgend op het handelen van een zorgverlener, die voor de gezondheid van de patiënt zodanig
nadelig is dat aanpassing van het (be)handelen noodzakelijk is dan wel dat sprake is van onherstelbare
schade. Vb. bloeding, pneumonie, allergie,…
▪ Definitie adverse event: (Elk adverse event is een complicatie.) Een onbedoelde uitkomst die is ontstaan
door het (niet) handelen van een zorgverlener en/of door het zorgsysteem met schade voor de patiënt,
zodanig ernstig dat er sprake is van tijdelijke of permanente beperking, verlenging of verzwaring van de
behandeling dan wel overlijden van de patiënt.
▪ Definitie vermijdbare schade: (vermijdbare adverse event) Een onbedoelde uitkomst die is ontstaan door
het onvoldoende handelen volgens de professionele standaard en/of door tekortkomingen van het
zorgsysteem met schade voor de patiënt zodanig ernstig dat er sprake is van en tijdelijke of permanente
beperking, verlenging of verzwaring van de behandeling dan wel overlijden van de patiënt.
▪ Definitie calculated risk: (ingebouwd risico, inschatting zorgverlener) Een door de hulpverlener afgewogen
risico of ingecalculeerd neveneffect van een behandeling die in de vakliteratuur is beschreven en waarbij
het beoogde effect van de behandeling van groter belang wordt geacht dan de ernst van de schade of de
kans op het ontstaan daarvan. Vb. Optie tussen overlijden of behandelen met risico.
▪ Definitie vermijdbaar: Een incident, complicatie of adverse event is in retrospect vermijdbaar als na
systematische analyse van de gebeurtenis(sen) blijkt dat bepaalde maatregelen het incident of adverse
event hadden kunnen voorkomen.
▪ Definitie verwijtbaar (= blame worthy): Een incident, complicatie of adverse event is in retrospectie
verwijtbaar als na systematische analyse van de gebeurtenis(sen) blijkt dat de zorgverlener is
tekortgeschoten en/of onzorgvuldig is geweest in vergelijking met wat van een gemiddeld ervaren en
bekwame beroepsgenoot in gelijke omstandigheden had mogen worden verwacht.
▪ Definitie fout: Het niet uitvoeren van een geplande actie (fout in de uitvoering) of het toepassen van
een verkeerd plan om het doel te bereiken (fout in de planning).
2
