Week 1 blok 6
SAMENVATTING WEEK 1 BLOK 6
GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN
1.1 C: INTRODUCTIECOLLEGE “MARKTORDENING IN DE ZORG”
Leerdoelen:
1. uitleggen waarom in de gezondheidszorg geen sprake kan zijn van vrije marktwerking; en
2. de belangrijkste praktische zaken van blok 6 begrijpen
Verplichte literatuur:
• Frank & Cartwright (2016), Chapter 12 § The four conditions for perfect competition, p. 340-342
• Varkevisser, M. (2019), Hand in hand: op zoek naar de juiste balans tussen marktwerking en overheidsingrijpen in
de gezondheidszorg (Links to an external site.), TPEdigitaal, blz. 1-14
• Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2016), Het Nederlandse zorgstelsel (Links to an external site.),
Den Haag
Literatuur: Varkevisser, M. (2019), Hand in hand: op zoek naar de juiste balans tussen marktwerking en overheidsingrijpen in
de gezondheidszorg (Links to an external site.), TPEdigitaal, blz. 1-14
In deze oratie staan drie onderwerpen centraal, te weten mededingingstoezicht, keuzegedrag van patiënten en
faillissementen & winstuitkering.
2. Geen vrije marktwerking
Het is goed om te benadrukken dat markten in de gezondheidszorg in sterke mate afwijken van de vier veronderstellingen
die ten grondslag liggen aan het theoretische ideaalbeeld van perfecte marktwerking.
1. Ten eerste is in de gezondheidszorg geen sprake van homogene producten en diensten. Deze zijn juist zeer
heterogeen. Zo bestaan er tussen zorgaanbieders soms forse kwaliteitsverschillen, zodat het voor patiënten erg kan
uit maken waar precies zij worden behandeld.
2. Ten tweede hebben zorgaanbieders niet allemaal een verwaarloosbaar klein marktaan- deel. Ze zijn dus zeker geen
machteloze prijsnemers die zich in hevige onderlinge concurrentie moeten schikken naar de prijs die ‘de markt’ voor
hen bepaalt. Zij beschikken bij afwezigheid van regulering op z’n minst over enige bewegingsruimte om zelf hun
prijzen te bepalen. Daarnaast geldt aan de vraagzijde van de markt dat de zorgverzekeraars even- eens bepaald niet
machteloos zijn.
3. Ten derde is toe- en uittreding in de gezondheidszorg niet vrij. Er gelden veelal strenge voorwaarden. Daar zijn
uiteraard overtuigende redenen voor, maar het betekent wel dat de concurrentiedruk van potentiële nieuwe
toetreders beperkt is. Ook het feit dat toetreding niet zelden alleen mogelijk is na grote of specifieke investeringen
draagt hieraan bij.
4. Ten vierde zijn zorgmarkten niet transparant. Vragers en aanbieders beschikken in de gezondheidszorg niet over alle
informatie die nodig is om altijd de juiste keuzen te maken. Bovendien is de informatie die wél beschikbaar is
meestal ongelijk verdeeld.
3. Gereguleerde marktwerking
1
, Week 1 blok 6
Om gereguleerde marktwerking tot een succes te maken dient aan een aantal noodzakelijke randvoorwaarden te zijn
voldaan. Gerelateerd aan deze voorwaarden breng ik hier drie onderwerpen in het bijzonder voor het voetlicht.
1. Als eerste is dat het belang van effectief toezicht op eerlijke concurrentie, het zogeheten mededingingstoezicht.
Hierbij zal ik vooral ingaan op de risico’s van ziekenhuisfusies.
2. Als tweede besteed ik aandacht aan het keuzegedrag van patiënten en de beïnvloeding hiervan door
zorgverzekeraars.
3. Als derde sta ik stil bij faillissementen en de beperkingen die het huidige verbod op winstuitkering voor ziekenhuizen
met zich meebrengt.
Tot slot, voor een goede ordening van markten in de gezondheidszorg is dus géén sprake van een keuze tussen óf
marktwerking óf overheidsingrijpen. Vrije marktwerking is immers louter een theoretisch ideaalbeeld. En derhalve alleen
nuttig als referentiekader. ‘Laissez-faire’ kan in de praktijk op zorgmarkten geenszins het devies zijn. Liberalisering en
regulering sluiten elkaar dan ook niet uit maar gaan, naar goed Rotterdams gebruik, hand in hand. Helaas komt succes niet
vanzelf. Stug doorwerken aan verbeteringen is daarom het devies.
Ook is op YouTube een korte samenvatting (4:24) van de rede beschikbaar.
https://www.youtube.com/watch?v=cgdrK_HEVPU&feature=youtu.be
Aantekeningen college:
Perfecte marktwerking: “onzichtbare hand”
“…he intends only his own gain, and he is in this, as in many other cases, led by an invisible hand to promote an end
which was no part of his intention. Nor is it always the worse for the society that it was not part of it. By pursuing his
own interest he frequently promotes that of the society more effectually than when he really intends to promote it.”
Adam Smith,
The Wealth of Nations, 1776
Als iedereen zijn eigen belang nastreeft komt het wel goed. Als het gaat over marktwerking over de zorg, gaat het nooit over
de perfecte markt.
Vier voorwaarden voor perfecte marktwerking
1. Aanbieders verkopen allemaal hetzelfde product
2. Aanbieders zijn prijsnemers
3. Toe- & uittreding is vrij
4. Aanbieders & vragers beschikken over perfecte informatie
Perfecte marktwerking: pareto-efficiëntie
“…the outcome is Pareto efficient in the sense that no reallocation can improve some people’s position without harming the
position of at least some others. If price and quantity take anything other than their equilibrium values, however, it will
always be possible to reallocate so as to make at least some people better of without harming others.”
F&C, h2, blz. 29/30
2
, Week 1 blok 6
De uitkomst is zodanig dat als je een iemand wil verbeteren, is het altijd nadelig voor een andere partij. Dit wil niet zeggen
dat het altijd de meest wenselijke uitkomst is. Als markt afwijkt van deze voorwaarde is hij niet pareto.
In dit blok gaat het niet over perfecte marktwerking in de zorg. Wel: hoe kun je marktwerking als instrument gebruiken om
tot goede uitkomsten te komen en hoe kan je deze instrumenten gebruiken?
Marktfalen is een risico
• Marktmechanisme werkt niet altijd goed
• Marktwerking kan leiden tot uitkomsten die vanuit maatschappelijk oogpunt suboptimaal zijn
• Overheidsingrijpen is dan nodig
… maar overheidsfalen evenzeer!
• Overheidsingrijpen kan gewenst zijn om marktfalen te voorkomen of te corrigeren, maar het kan ook leiden tot
uitkomsten die vanuit maatschappelijk oogpunt suboptimaal zijn = overheidsfalen
Markt & overheid dienen hand in hand te gaan
• Marktordening in de gezondheidszorg is niet eenvoudig
• Zoektocht naar juiste balans
• Voortdurende uitdaging: marktfalen vs. Overheidsfalen
- Voorkomen marktfalen door regulering
kan leiden tot overheidsfalen en vice versa
Het Nederlandse Zorgstelsel
“Het gedachtegoed achter het huidige Nederlandse zorgstelsel is gebaseerd op bekende internationale principes: toegang tot
zorg voor iedereen, solidariteit via een voor iedereen verplichte en toegankelijke zorgverzekering, en goede kwaliteit van
zorg.”
Zvw:
Vier stelselwetten:
1. Zvw (grootste van collectief gefinancierd)
2. Wlz (30% van collectieve financiering)
3. Wmo
4. Jeugdwet
Wlz: Wmo:
Per regio runt de grootste
zorgverzekeraar het zorgkantoor.
3
, Week 1 blok 6
Jeugdwet:
Op alle manieren van zorg zit een markt waarop zorgverzekeraars moeten onderhandelen over goede prijzen.
De mechanismen die ervoor zorgen dat de gemeente de Wmo anders zou kunnen inrichten is bijvoorbeeld verhuizen, PGB
aanvragen, stemmen een keer per 4 jaar.
1.2 C: AGENCY PROBLEMEN & AANBODGEÏNDUCEERDE VRAAG
Leerdoelen:
1. de aanwezigheid en mogelijke gevolgen van principaal-agent problemen in de gezondheidszorg uitleggen;
2. de oorzaken en gevolgen van vraaginductie door zorgverleners met behulp van de principaal-agent theorie
uitleggen; en
3. de financiële prikkels tot doelmatigheid en kwaliteitsverbeteringen voor zorgverleners bij traditionele en
innovatieve bekostigingsmethoden analyseren.
Verplichte literatuur:
• Schut & Varkevisser (2017), §6.3, §8.6.1, §9.1 t/m §9.4.2, §11.3
• Douven, Mosca & Mocking (2012), Zorggebruik en beloning van medisch specialisten (Links to an external
site.), ESB, 97(4632): 212-215
• Eijkenaar & Schut (2015), Hoe uitkomstbekostiging in de zorg kan slagen (Links to an external site.), ESB,
100(4710), 308-311
Literatuur: Schut & Varkevisser (2017), §6.3, §8.6.1, §9.1 t/m §9.4.2, §11.3
Literatuur: Douven, Mosca & Mocking (2012), Zorggebruik en beloning van medisch specialisten (Links to an external
site.), ESB, 97(4632): 212-215
De kosten per patiënt stijgen door een toename in het aantal DBC’s per patiënt of door een verschuiving van de behandeling
naar duurdere DBC’s. Hierbij speelt de voortschrijdende medische technologie een rol, waardoor er steeds meer nieuwe
behandelmethoden mogelijk zijn.
4
SAMENVATTING WEEK 1 BLOK 6
GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN
1.1 C: INTRODUCTIECOLLEGE “MARKTORDENING IN DE ZORG”
Leerdoelen:
1. uitleggen waarom in de gezondheidszorg geen sprake kan zijn van vrije marktwerking; en
2. de belangrijkste praktische zaken van blok 6 begrijpen
Verplichte literatuur:
• Frank & Cartwright (2016), Chapter 12 § The four conditions for perfect competition, p. 340-342
• Varkevisser, M. (2019), Hand in hand: op zoek naar de juiste balans tussen marktwerking en overheidsingrijpen in
de gezondheidszorg (Links to an external site.), TPEdigitaal, blz. 1-14
• Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2016), Het Nederlandse zorgstelsel (Links to an external site.),
Den Haag
Literatuur: Varkevisser, M. (2019), Hand in hand: op zoek naar de juiste balans tussen marktwerking en overheidsingrijpen in
de gezondheidszorg (Links to an external site.), TPEdigitaal, blz. 1-14
In deze oratie staan drie onderwerpen centraal, te weten mededingingstoezicht, keuzegedrag van patiënten en
faillissementen & winstuitkering.
2. Geen vrije marktwerking
Het is goed om te benadrukken dat markten in de gezondheidszorg in sterke mate afwijken van de vier veronderstellingen
die ten grondslag liggen aan het theoretische ideaalbeeld van perfecte marktwerking.
1. Ten eerste is in de gezondheidszorg geen sprake van homogene producten en diensten. Deze zijn juist zeer
heterogeen. Zo bestaan er tussen zorgaanbieders soms forse kwaliteitsverschillen, zodat het voor patiënten erg kan
uit maken waar precies zij worden behandeld.
2. Ten tweede hebben zorgaanbieders niet allemaal een verwaarloosbaar klein marktaan- deel. Ze zijn dus zeker geen
machteloze prijsnemers die zich in hevige onderlinge concurrentie moeten schikken naar de prijs die ‘de markt’ voor
hen bepaalt. Zij beschikken bij afwezigheid van regulering op z’n minst over enige bewegingsruimte om zelf hun
prijzen te bepalen. Daarnaast geldt aan de vraagzijde van de markt dat de zorgverzekeraars even- eens bepaald niet
machteloos zijn.
3. Ten derde is toe- en uittreding in de gezondheidszorg niet vrij. Er gelden veelal strenge voorwaarden. Daar zijn
uiteraard overtuigende redenen voor, maar het betekent wel dat de concurrentiedruk van potentiële nieuwe
toetreders beperkt is. Ook het feit dat toetreding niet zelden alleen mogelijk is na grote of specifieke investeringen
draagt hieraan bij.
4. Ten vierde zijn zorgmarkten niet transparant. Vragers en aanbieders beschikken in de gezondheidszorg niet over alle
informatie die nodig is om altijd de juiste keuzen te maken. Bovendien is de informatie die wél beschikbaar is
meestal ongelijk verdeeld.
3. Gereguleerde marktwerking
1
, Week 1 blok 6
Om gereguleerde marktwerking tot een succes te maken dient aan een aantal noodzakelijke randvoorwaarden te zijn
voldaan. Gerelateerd aan deze voorwaarden breng ik hier drie onderwerpen in het bijzonder voor het voetlicht.
1. Als eerste is dat het belang van effectief toezicht op eerlijke concurrentie, het zogeheten mededingingstoezicht.
Hierbij zal ik vooral ingaan op de risico’s van ziekenhuisfusies.
2. Als tweede besteed ik aandacht aan het keuzegedrag van patiënten en de beïnvloeding hiervan door
zorgverzekeraars.
3. Als derde sta ik stil bij faillissementen en de beperkingen die het huidige verbod op winstuitkering voor ziekenhuizen
met zich meebrengt.
Tot slot, voor een goede ordening van markten in de gezondheidszorg is dus géén sprake van een keuze tussen óf
marktwerking óf overheidsingrijpen. Vrije marktwerking is immers louter een theoretisch ideaalbeeld. En derhalve alleen
nuttig als referentiekader. ‘Laissez-faire’ kan in de praktijk op zorgmarkten geenszins het devies zijn. Liberalisering en
regulering sluiten elkaar dan ook niet uit maar gaan, naar goed Rotterdams gebruik, hand in hand. Helaas komt succes niet
vanzelf. Stug doorwerken aan verbeteringen is daarom het devies.
Ook is op YouTube een korte samenvatting (4:24) van de rede beschikbaar.
https://www.youtube.com/watch?v=cgdrK_HEVPU&feature=youtu.be
Aantekeningen college:
Perfecte marktwerking: “onzichtbare hand”
“…he intends only his own gain, and he is in this, as in many other cases, led by an invisible hand to promote an end
which was no part of his intention. Nor is it always the worse for the society that it was not part of it. By pursuing his
own interest he frequently promotes that of the society more effectually than when he really intends to promote it.”
Adam Smith,
The Wealth of Nations, 1776
Als iedereen zijn eigen belang nastreeft komt het wel goed. Als het gaat over marktwerking over de zorg, gaat het nooit over
de perfecte markt.
Vier voorwaarden voor perfecte marktwerking
1. Aanbieders verkopen allemaal hetzelfde product
2. Aanbieders zijn prijsnemers
3. Toe- & uittreding is vrij
4. Aanbieders & vragers beschikken over perfecte informatie
Perfecte marktwerking: pareto-efficiëntie
“…the outcome is Pareto efficient in the sense that no reallocation can improve some people’s position without harming the
position of at least some others. If price and quantity take anything other than their equilibrium values, however, it will
always be possible to reallocate so as to make at least some people better of without harming others.”
F&C, h2, blz. 29/30
2
, Week 1 blok 6
De uitkomst is zodanig dat als je een iemand wil verbeteren, is het altijd nadelig voor een andere partij. Dit wil niet zeggen
dat het altijd de meest wenselijke uitkomst is. Als markt afwijkt van deze voorwaarde is hij niet pareto.
In dit blok gaat het niet over perfecte marktwerking in de zorg. Wel: hoe kun je marktwerking als instrument gebruiken om
tot goede uitkomsten te komen en hoe kan je deze instrumenten gebruiken?
Marktfalen is een risico
• Marktmechanisme werkt niet altijd goed
• Marktwerking kan leiden tot uitkomsten die vanuit maatschappelijk oogpunt suboptimaal zijn
• Overheidsingrijpen is dan nodig
… maar overheidsfalen evenzeer!
• Overheidsingrijpen kan gewenst zijn om marktfalen te voorkomen of te corrigeren, maar het kan ook leiden tot
uitkomsten die vanuit maatschappelijk oogpunt suboptimaal zijn = overheidsfalen
Markt & overheid dienen hand in hand te gaan
• Marktordening in de gezondheidszorg is niet eenvoudig
• Zoektocht naar juiste balans
• Voortdurende uitdaging: marktfalen vs. Overheidsfalen
- Voorkomen marktfalen door regulering
kan leiden tot overheidsfalen en vice versa
Het Nederlandse Zorgstelsel
“Het gedachtegoed achter het huidige Nederlandse zorgstelsel is gebaseerd op bekende internationale principes: toegang tot
zorg voor iedereen, solidariteit via een voor iedereen verplichte en toegankelijke zorgverzekering, en goede kwaliteit van
zorg.”
Zvw:
Vier stelselwetten:
1. Zvw (grootste van collectief gefinancierd)
2. Wlz (30% van collectieve financiering)
3. Wmo
4. Jeugdwet
Wlz: Wmo:
Per regio runt de grootste
zorgverzekeraar het zorgkantoor.
3
, Week 1 blok 6
Jeugdwet:
Op alle manieren van zorg zit een markt waarop zorgverzekeraars moeten onderhandelen over goede prijzen.
De mechanismen die ervoor zorgen dat de gemeente de Wmo anders zou kunnen inrichten is bijvoorbeeld verhuizen, PGB
aanvragen, stemmen een keer per 4 jaar.
1.2 C: AGENCY PROBLEMEN & AANBODGEÏNDUCEERDE VRAAG
Leerdoelen:
1. de aanwezigheid en mogelijke gevolgen van principaal-agent problemen in de gezondheidszorg uitleggen;
2. de oorzaken en gevolgen van vraaginductie door zorgverleners met behulp van de principaal-agent theorie
uitleggen; en
3. de financiële prikkels tot doelmatigheid en kwaliteitsverbeteringen voor zorgverleners bij traditionele en
innovatieve bekostigingsmethoden analyseren.
Verplichte literatuur:
• Schut & Varkevisser (2017), §6.3, §8.6.1, §9.1 t/m §9.4.2, §11.3
• Douven, Mosca & Mocking (2012), Zorggebruik en beloning van medisch specialisten (Links to an external
site.), ESB, 97(4632): 212-215
• Eijkenaar & Schut (2015), Hoe uitkomstbekostiging in de zorg kan slagen (Links to an external site.), ESB,
100(4710), 308-311
Literatuur: Schut & Varkevisser (2017), §6.3, §8.6.1, §9.1 t/m §9.4.2, §11.3
Literatuur: Douven, Mosca & Mocking (2012), Zorggebruik en beloning van medisch specialisten (Links to an external
site.), ESB, 97(4632): 212-215
De kosten per patiënt stijgen door een toename in het aantal DBC’s per patiënt of door een verschuiving van de behandeling
naar duurdere DBC’s. Hierbij speelt de voortschrijdende medische technologie een rol, waardoor er steeds meer nieuwe
behandelmethoden mogelijk zijn.
4
