VERLOSKUNDE
MODULE 1: VERLOSKUNDE ANNO 2023
INLEIDING
Verloskunde = kunde, leer, wetenschap die zich bezig houdt met zwangerschap, bevalling en geboorte
➢ Is in meeste gevallen “watchful waiting” (als alles vlot verloopt) ➔ wel belangrijk dat je op tijd problemen
opmerkt en oplost ➔ nog beter is eig om problemen te voorkomen
➢ Zwangerschap = ultieme stress-test voor vrouw (lichamelijk, psychisch, relationeel) ➔ nood aan voldoende
reserves om op terug te kunnen vallen
➢ Verandering in “zwangere populatie” laatste decennia en vooruitgang in medische wetenschap zorgen
voor meer manieren om problemen op te sporen en in te grijpen, MAAR ook nieuwe medische en
ethische dilemma’s en ethische uitdagingen
o Zwangere populatie: gemiddeld beetje ouder, minder algemene fysieke conditie, meer
obesitas, meer comorbiditeiten, meer medicatiegebruik
o Vrouwen die vroeger niet zwanger konden geraken (bv door ernstige onderliggende pathologiën, beperkte
levensverwachting/kwaliteit) , kunnen dit nu wel door vooruitgang in (fertiliteits)geneeskunde
➢ Verschillende subdisciplines in gynaecologie-verloskunde:
o Benigne gynaecologie
o Fertiliteit
o Gynaecologische oncologie
o Verloskunde ➔ hierbinnen nog verschillende zorgpaden:
Laagrisico verloskunde: zwangerschappen zonder bijzondere risicofactoren (eig weet je
pas nadien of het een laagrisico zwangerschap was, als ZS en bevalling ongecompliceerd verlopen zijn)
Hoogrisico verloskunde: zwangerschappen met (verhoogd risico op):
• Obestetrische complicaties (bv zwangerschapsdiabetes, groeirestrictie, pre-eclampsie, …)
• Prenatale diagnostiek en foetale therapie: foetus met congenitale of
genetische afwijkingen
• Maternale geneeskunde: zwangerschappen bij vrouwen met onderliggende
medische aandoeningen
MATERNALE EN PERINATALE MO RTALITEIT EN MORBIDITEIT
MATERNALE MORTALITEIT EN MORBIDITEIT
Maternale mortaliteit: dood van vrouw terwijl zwanger of binnen 42d na einde zwangerschap, tgv directe en
indirecte oorzaken
➢ Directe sterfte: gevolg van complicaties van ZS, bevalling en kraambed, van interventies of onjuiste
behandeling of van reeks gebeurtenissen die voortvloeien uit deze complicaties
o Bv. trombose, bloeding antepartum (bv placenta previa) of peripartum (bv uterusruptuur), infectie/sepsis,
hypertensie/pre-eclampsie, zelfmoord, extra-uteriene ZS, …
➢ Indirecte sterfte: gevolg van voorafbestaande ziekte of ziekte ontwikkeld tijdens ZS, die door ZS
zodanig erg is geworden dat het tot overlijden heeft geleid
o Bv. hartziekte, epilepsie, HIV/AIDS, malaria, influenza, kanker, diabetes, systeemlupus,
trauma, geweld en drugs, …
➢ Toevallige sterfte: ZS had geen invloed op beloop van ziekte (hier wordt niet van moedersterfte gesproken)
1
,Maternale mortaliteitsratio (MMR): aantal vrouwen dat direct of indirect overlijdt tgv ZS, bevalling of
kraambed per 100 000 levend geboren kinderen
➢ Ongelijke geografische distributie: wereldwijd gemiddeld 211/100 000, maar in ontwikkelingslanden
462/100 000 en in welvarende landen 11/100 000
o Verbetering zorgaanbod, toegang gezondheidszorg en correcte informatie zou maternale
sterfte drastisch kunnen verlagen in ontwikkelingslanden
➢ Één van Sustainable Development Goals vd UN is om tegen 2030 MMR te reduceren naar 70/100 000,
waarbij geen enkel land een MRR heeft die dubbel zo hoog is als wereldwijde gemiddelde
Belangrijkste mortaliteitsoorzaken:
- In Europa: voorafbestaand cardiaal lijden, trombo-embolische complicaties,
postpartum-bloeding, neurologische en psychiatrische aandoeningen, sepsis
en kanker
- Wereldwijd: verloskundige bloeding (27%), hypertensie/(pre)eclampsie (14%),
sepsis (11%), abortus (8%), trombose (3%), andere directe directe oorzaken
(10%) en indirecte oorzaken (28%)
Belangrijkste oorzaken van maternale morbiditeit: fistels (vesicovaginaal of rectovaginaal), perineumruptuur,
uterusprlaps, PID (pelvic inflammatory disease), infertiliteit, DIC (disseminated intravascular coagulation), vruchtwaterembool,
bloedtransfusiereactie en hysterectomie
PERINATALE MORTALITEIT
Perinatale mortaliteit: som van antenatale (= foetale) sterften (na 22w of > 500g) en vroege neonatale sterften (in eerste
levensweek) per 1000 geboorten
Oorzaken:
- Immaturiteit of prematuriteit
- Congenitale afwijkingen (structureel, chromosomaal, aritmieën, congenitale infectie)
- Infectie/sepsis
- Navelstrengaccident
- Intrapartum asfyxie of trauma
- Abruptio placentae
- IUGR = intra-uteriene groeivertraging
Grootteorde van perinatale mortaliteit: 5-10/1000 in welvarende landen (maar enorme geografische schommelingen) ➔ in
Vlaanderen 7,5/1000 (6,9 voor éénlingen waarvan 5,6 foetaal en 1,3 vroeg-neonataal ➔ bij meerlingen 28 waarvan 16,9 foetaal en 11,3 vroeg-
neonatale sterfte)
TERMINOLOGIE
Zie module 1, p. 5 tot 7
2
,MODULE 2: ZWANGERSCHAPSFYSIOLOGIE EN KLINISCHE IMPLICATIES
Vrouwelijk genitaal stelsel produceert haploïde eicellen (= oögenese) thv ovaria, maakt bevruchting mogelijk thv
eileiders en voorziet goede fysische en hormonale omgeving voor inplanting en ontwikkeling van embryo in
uterus
DE MENSTRUELE CYCLUS
De processen die leiden tot ovulatie, bevruchting en inplanting van bevruchte eicel zijn complex (en nog steeds niet
volledig opgehelderd) ➔ zijn gevolg van samenspel tss hypothalamus, hypofyse, ovarium en baarmoederslijmvlies
LH piek lokt ovulatie uit, die 24-36u erna plaatsvindt
Lichaamstemperatuur stijgt 24-36u na ovulatie
OVARIUM
GnRH (gonadotrofine-releasing hormoonen) in hypothalamus: stimulatie hypofyse ➔ vrijzetting FSH (follikel stimulerend hormoon)
en LH (luteïniserend hormoon) ➔ stimulatie ovarium: productie van oestrogeen en progesteron en gametogenese
(produceren van eicellen)
➢ Bij lage oestrogeenwaarden (begin en einde cyclus): hypofyse wordt gestimuleerd om FSH de produceren ➔
stimulatie follikelgroei ➔ toename oestrogeen aanmaak + granulosacellen maken inhibine (en AMH) aan
➔ zorgen samen voor onderdrukking van FSH productie in adenohypofyse ➔ hierdoor kan enkel
dominante follikel (= grootste follikel, met meeste FSH receptoren) verder groeien ➔ leidt tot oestrogeenpiek ➔
stimuleert adenohypofyse tot LH piek en kleinere FSH piek ➔ lokt ovulatie uit en LH stimuleert lokale
productie van PGs en proteolytische enzymen en ontwikkeling van corpus luteum dat progesteron
produceert
ENDOMETRIUM
Ingrijpende veranderingen thv endometrium door cyclische veranderingen in oestrogenen en progesteron:
➢ Proliferatieve fase (oiv oestrogeen): toename epitheliale en stromale cellen, vergroting klierbuizen en
endometriale dikte (1-2mm tot 10-12mm)
➢ Secretoire fase (oiv progesteron, 2-tal dagen na ovulatie): vermindering mitotische activiteit en tortueuze,
uitgezette klierbuizen met accumulatie van glycogeen
➢ Indien geen bevruchting: daling concentraties oestradiol en progesteron en menstruatie treedt op
3
, DE GAMETOGENESE
Primordiale kiemcellen zijn afkomstig van mesoderm ➔ migratie naar genitale plooi gebeurt tijdens eerste 5
weken van foetaal leven
Vrouwen:
➢ In afwezigheid van Y-chromosoom worden uit deze ongedifferentieerde, diploïde kiemcellen oogonia
gevormd ➔ multiplicatie van oogonia door mitotische deling tot foetale leeftijd van 7 maand ➔ na
mitotische delingen gebeuren de eerste fasen vd eerste meiose (ook nog tijdens foetale leven) ➔ bij geboorte
zitten alle eicellen halverwege eerste meiotische profase (= primaire oöcyten)
➢ In pubertijd: door midcyclische LH piek wordt meiose van één of meerdere geselecteerde eicellen
verdergezet ➔ beëindigen van eerste meiose (met uitstoot van eerste poollichaampje), vlak voor ovulatie ➔
tijdens hele leven komen maar circa 400 oocyten tot ovulatie
➢ Tweede meiotische deling (met uitstoot tweede poollichaampje) gebeurt pas na penetratie van eicel door zaadcel
Mannen:
➢ Rijping mannelijke kiemcellen is continu proces ➔ in tubuli seminiferi continue voorraad van
kiemcelprecursors aanwezig
➢ Spermatogenese start in puberteit, duurt 72 dagen en bestaat uit drie fasen:
o Mitotische vermenigvuldiging van spermatogonia tot primaire spermatocyt
o Meiotische deling van diploïde spermatocyten tot haploïde spermatiden
o Transformatie van spermatiden naar spermatozoa (= spermiogenese)
DE BEVRUCHTING
➢ Eicel is vruchtbaar tot 24u na ovulatie, spermatozoa hebben bevruchtend vermogen voor 48-72u
➢ Bevruchting vindt plaats in eileider
➢ Tijdens transport van zygote naar uterus gebeuren 4
celdelingen ➔ vorming morula (16-cellig stadium) ➔ vanaf
64-cellig stadium is er vorming centrale uitsparing
door vochtopname uit omgeving ➔ = blastocyst of
blastula ➔ hierin twee afzonderlijke lagen:
embryoblast (zal embryo vormen) en trofoblast (zal placenta en
vliezen vormen)
4
MODULE 1: VERLOSKUNDE ANNO 2023
INLEIDING
Verloskunde = kunde, leer, wetenschap die zich bezig houdt met zwangerschap, bevalling en geboorte
➢ Is in meeste gevallen “watchful waiting” (als alles vlot verloopt) ➔ wel belangrijk dat je op tijd problemen
opmerkt en oplost ➔ nog beter is eig om problemen te voorkomen
➢ Zwangerschap = ultieme stress-test voor vrouw (lichamelijk, psychisch, relationeel) ➔ nood aan voldoende
reserves om op terug te kunnen vallen
➢ Verandering in “zwangere populatie” laatste decennia en vooruitgang in medische wetenschap zorgen
voor meer manieren om problemen op te sporen en in te grijpen, MAAR ook nieuwe medische en
ethische dilemma’s en ethische uitdagingen
o Zwangere populatie: gemiddeld beetje ouder, minder algemene fysieke conditie, meer
obesitas, meer comorbiditeiten, meer medicatiegebruik
o Vrouwen die vroeger niet zwanger konden geraken (bv door ernstige onderliggende pathologiën, beperkte
levensverwachting/kwaliteit) , kunnen dit nu wel door vooruitgang in (fertiliteits)geneeskunde
➢ Verschillende subdisciplines in gynaecologie-verloskunde:
o Benigne gynaecologie
o Fertiliteit
o Gynaecologische oncologie
o Verloskunde ➔ hierbinnen nog verschillende zorgpaden:
Laagrisico verloskunde: zwangerschappen zonder bijzondere risicofactoren (eig weet je
pas nadien of het een laagrisico zwangerschap was, als ZS en bevalling ongecompliceerd verlopen zijn)
Hoogrisico verloskunde: zwangerschappen met (verhoogd risico op):
• Obestetrische complicaties (bv zwangerschapsdiabetes, groeirestrictie, pre-eclampsie, …)
• Prenatale diagnostiek en foetale therapie: foetus met congenitale of
genetische afwijkingen
• Maternale geneeskunde: zwangerschappen bij vrouwen met onderliggende
medische aandoeningen
MATERNALE EN PERINATALE MO RTALITEIT EN MORBIDITEIT
MATERNALE MORTALITEIT EN MORBIDITEIT
Maternale mortaliteit: dood van vrouw terwijl zwanger of binnen 42d na einde zwangerschap, tgv directe en
indirecte oorzaken
➢ Directe sterfte: gevolg van complicaties van ZS, bevalling en kraambed, van interventies of onjuiste
behandeling of van reeks gebeurtenissen die voortvloeien uit deze complicaties
o Bv. trombose, bloeding antepartum (bv placenta previa) of peripartum (bv uterusruptuur), infectie/sepsis,
hypertensie/pre-eclampsie, zelfmoord, extra-uteriene ZS, …
➢ Indirecte sterfte: gevolg van voorafbestaande ziekte of ziekte ontwikkeld tijdens ZS, die door ZS
zodanig erg is geworden dat het tot overlijden heeft geleid
o Bv. hartziekte, epilepsie, HIV/AIDS, malaria, influenza, kanker, diabetes, systeemlupus,
trauma, geweld en drugs, …
➢ Toevallige sterfte: ZS had geen invloed op beloop van ziekte (hier wordt niet van moedersterfte gesproken)
1
,Maternale mortaliteitsratio (MMR): aantal vrouwen dat direct of indirect overlijdt tgv ZS, bevalling of
kraambed per 100 000 levend geboren kinderen
➢ Ongelijke geografische distributie: wereldwijd gemiddeld 211/100 000, maar in ontwikkelingslanden
462/100 000 en in welvarende landen 11/100 000
o Verbetering zorgaanbod, toegang gezondheidszorg en correcte informatie zou maternale
sterfte drastisch kunnen verlagen in ontwikkelingslanden
➢ Één van Sustainable Development Goals vd UN is om tegen 2030 MMR te reduceren naar 70/100 000,
waarbij geen enkel land een MRR heeft die dubbel zo hoog is als wereldwijde gemiddelde
Belangrijkste mortaliteitsoorzaken:
- In Europa: voorafbestaand cardiaal lijden, trombo-embolische complicaties,
postpartum-bloeding, neurologische en psychiatrische aandoeningen, sepsis
en kanker
- Wereldwijd: verloskundige bloeding (27%), hypertensie/(pre)eclampsie (14%),
sepsis (11%), abortus (8%), trombose (3%), andere directe directe oorzaken
(10%) en indirecte oorzaken (28%)
Belangrijkste oorzaken van maternale morbiditeit: fistels (vesicovaginaal of rectovaginaal), perineumruptuur,
uterusprlaps, PID (pelvic inflammatory disease), infertiliteit, DIC (disseminated intravascular coagulation), vruchtwaterembool,
bloedtransfusiereactie en hysterectomie
PERINATALE MORTALITEIT
Perinatale mortaliteit: som van antenatale (= foetale) sterften (na 22w of > 500g) en vroege neonatale sterften (in eerste
levensweek) per 1000 geboorten
Oorzaken:
- Immaturiteit of prematuriteit
- Congenitale afwijkingen (structureel, chromosomaal, aritmieën, congenitale infectie)
- Infectie/sepsis
- Navelstrengaccident
- Intrapartum asfyxie of trauma
- Abruptio placentae
- IUGR = intra-uteriene groeivertraging
Grootteorde van perinatale mortaliteit: 5-10/1000 in welvarende landen (maar enorme geografische schommelingen) ➔ in
Vlaanderen 7,5/1000 (6,9 voor éénlingen waarvan 5,6 foetaal en 1,3 vroeg-neonataal ➔ bij meerlingen 28 waarvan 16,9 foetaal en 11,3 vroeg-
neonatale sterfte)
TERMINOLOGIE
Zie module 1, p. 5 tot 7
2
,MODULE 2: ZWANGERSCHAPSFYSIOLOGIE EN KLINISCHE IMPLICATIES
Vrouwelijk genitaal stelsel produceert haploïde eicellen (= oögenese) thv ovaria, maakt bevruchting mogelijk thv
eileiders en voorziet goede fysische en hormonale omgeving voor inplanting en ontwikkeling van embryo in
uterus
DE MENSTRUELE CYCLUS
De processen die leiden tot ovulatie, bevruchting en inplanting van bevruchte eicel zijn complex (en nog steeds niet
volledig opgehelderd) ➔ zijn gevolg van samenspel tss hypothalamus, hypofyse, ovarium en baarmoederslijmvlies
LH piek lokt ovulatie uit, die 24-36u erna plaatsvindt
Lichaamstemperatuur stijgt 24-36u na ovulatie
OVARIUM
GnRH (gonadotrofine-releasing hormoonen) in hypothalamus: stimulatie hypofyse ➔ vrijzetting FSH (follikel stimulerend hormoon)
en LH (luteïniserend hormoon) ➔ stimulatie ovarium: productie van oestrogeen en progesteron en gametogenese
(produceren van eicellen)
➢ Bij lage oestrogeenwaarden (begin en einde cyclus): hypofyse wordt gestimuleerd om FSH de produceren ➔
stimulatie follikelgroei ➔ toename oestrogeen aanmaak + granulosacellen maken inhibine (en AMH) aan
➔ zorgen samen voor onderdrukking van FSH productie in adenohypofyse ➔ hierdoor kan enkel
dominante follikel (= grootste follikel, met meeste FSH receptoren) verder groeien ➔ leidt tot oestrogeenpiek ➔
stimuleert adenohypofyse tot LH piek en kleinere FSH piek ➔ lokt ovulatie uit en LH stimuleert lokale
productie van PGs en proteolytische enzymen en ontwikkeling van corpus luteum dat progesteron
produceert
ENDOMETRIUM
Ingrijpende veranderingen thv endometrium door cyclische veranderingen in oestrogenen en progesteron:
➢ Proliferatieve fase (oiv oestrogeen): toename epitheliale en stromale cellen, vergroting klierbuizen en
endometriale dikte (1-2mm tot 10-12mm)
➢ Secretoire fase (oiv progesteron, 2-tal dagen na ovulatie): vermindering mitotische activiteit en tortueuze,
uitgezette klierbuizen met accumulatie van glycogeen
➢ Indien geen bevruchting: daling concentraties oestradiol en progesteron en menstruatie treedt op
3
, DE GAMETOGENESE
Primordiale kiemcellen zijn afkomstig van mesoderm ➔ migratie naar genitale plooi gebeurt tijdens eerste 5
weken van foetaal leven
Vrouwen:
➢ In afwezigheid van Y-chromosoom worden uit deze ongedifferentieerde, diploïde kiemcellen oogonia
gevormd ➔ multiplicatie van oogonia door mitotische deling tot foetale leeftijd van 7 maand ➔ na
mitotische delingen gebeuren de eerste fasen vd eerste meiose (ook nog tijdens foetale leven) ➔ bij geboorte
zitten alle eicellen halverwege eerste meiotische profase (= primaire oöcyten)
➢ In pubertijd: door midcyclische LH piek wordt meiose van één of meerdere geselecteerde eicellen
verdergezet ➔ beëindigen van eerste meiose (met uitstoot van eerste poollichaampje), vlak voor ovulatie ➔
tijdens hele leven komen maar circa 400 oocyten tot ovulatie
➢ Tweede meiotische deling (met uitstoot tweede poollichaampje) gebeurt pas na penetratie van eicel door zaadcel
Mannen:
➢ Rijping mannelijke kiemcellen is continu proces ➔ in tubuli seminiferi continue voorraad van
kiemcelprecursors aanwezig
➢ Spermatogenese start in puberteit, duurt 72 dagen en bestaat uit drie fasen:
o Mitotische vermenigvuldiging van spermatogonia tot primaire spermatocyt
o Meiotische deling van diploïde spermatocyten tot haploïde spermatiden
o Transformatie van spermatiden naar spermatozoa (= spermiogenese)
DE BEVRUCHTING
➢ Eicel is vruchtbaar tot 24u na ovulatie, spermatozoa hebben bevruchtend vermogen voor 48-72u
➢ Bevruchting vindt plaats in eileider
➢ Tijdens transport van zygote naar uterus gebeuren 4
celdelingen ➔ vorming morula (16-cellig stadium) ➔ vanaf
64-cellig stadium is er vorming centrale uitsparing
door vochtopname uit omgeving ➔ = blastocyst of
blastula ➔ hierin twee afzonderlijke lagen:
embryoblast (zal embryo vormen) en trofoblast (zal placenta en
vliezen vormen)
4
