HOOFDSTUK 1: INLEIDING NEUROCHIRURGIE
➢ Neurochirurgie gaat over pathologieën vh ZS met potentieel chirurgische consequenties
➢ Harvey Cushing wordt als grondlegger vd neurochirurgie beschouwd
o Introduceerde pre-operatieve notitie van bloeddruk, pols en temperatuur
o Ontdekte reflex van arteriële hypertensie en bradycardie voorafgaand aan
cerebrale inklemming bij intracraniële overdruk (reflex werd naar hem genoemd)
o Lag aan grondslag van ontdekking vd endocriene werking vd hypofyse
o Verbeterde overleving van neurochirurgische ingrepen door perfectioneren
van aseptische technieken
➢ Introductie CT: 1971 ➔ maakte het mogelijk in hersenen te kijken
➢ Introductie microchirurgie in jaren ’70 ➔ enorme daling morbiditeit en mortaliteit
➢ Introductie MR in jaren ’90 ➔ verdere verfijning van diagnostische mogelijkheden
➢ Intraoperatieve elektrofysiologische monitoring en navigatie-technologie ➔ veiligheid , invasiviteit
o Maar neurochirurgie blijft delicaat
1
,HOOFDSTUK 2: ESSENTIËLE FYSIOLOGISCHE ELEMENTEN
DE BLOED-HERSENBARRIÈRE
➢ Evan’s blue kleurt bij iv injectie meeste weefsels in lichaam, maar niet die van CZS ➔ bij intrathecale
injectie wel
➢ Bleek dat barrière gevormd wordt door endotheel vd cerebrale capillairen ➔ hebben itt andere
capillairen in lichaam, geen fenestraties, maar zijn verbonden door tight junctions
o Bevatten meer mitochondria dan systemische endotheelcellen (nodig voor energie voor multipele
actieve transportprocessen)
o Hebben dus lagere permeabiliteit
o Hoge elektrische weerstand
o Zorgt DUS voor stabiel chemisch én elektrisch milieu
➢ Functie BBB: gecontroleerde grens om diffusie van schadelijke moleculen naar interstitium van CZS te
verhinderen
➢ Schuingedrukt stukje
➢ Ook tss bloed en CSF bestaat dergelijke barrière: bloed-CSF barrière
o Niet endotheelcellen van plexus choroïdeus zijn verantwoordelijk (hebben wel fenestraties), maar
epitheel dat capillairen vd plexus choroïdeus bedekt (heeft wel tight junctions)
➢ Verstoring van BBB kan bij veel pathologische condities:
o Traumatische kneuzing
o Bloeding
o Ischemie
o Infectie en inflammatie
o Kan ook door bv vrije radicalen en hyperosmolaire moleculen
o Bij hersentumoren vaak gevolg van disorganisatie vd basale membraan en tight junctions vd
tumorale capillairen
▪ Hierdoor kunnen heel wat tumoren contrast capteren op CT of MR
▪ Schuingedrukt tekstje
HERSENOEDEEM
➢ Hersenoedeem = toename van waterinhoud van hersenweefsel (interstitiële en intracellulaire waterinhoud,
staan met elkaar in verbinding)
➢ Corticosteroïden reduceren permeabiliteit van BBB ➔ kunnen spectaculair effect hebben op
peritumoraal hersenoedeem, maar niet op cytotoxisch hersenoedeem
o Bij veralgemeend cytotoxisch oedeem wordt soms gebruikt gemaakt van grote
hyperosmolaire moleculen (bv Mannitol) ➔ zorgen bij iv toediening voor recuperatie van
interstitieel vocht naar vasculaire compartiment ➔ doet intracraniële druk dalen
➢ Obv etiologie worden verschillende vormen van hersenoedeem onderscheiden:
VASOGEEN HERSENOEDEEM
➢ Is gevolg van verhoogde capillaire permeabiliteit (maw verstoorde BBB)
o Kan bv door neovascularisatie met lekkende capillairen, zoals bij maligne hersentumoren
➢ Oedeem bij contusies is deels vasogeen (veroorzaakt door disruptie en energie-depletie vd endotheelcellen)
➢ Breidt zich vooral uit in witte stof (is minder compact dan grijze stof)
CYTOTOXISCH HERSENOEDEEM
➢ Hierbij zwellen cellen op = cellulair oedeem ➔ treft dus zowel grijze als witte stof
➢ Kan tgv toxines, trauma en ischemie
2
, ➢ Doet zich voor bij:
o Herseninfarcten
o Uremie of leverfalen
o Ernstig hersentrauma (hierbij is veralgemeend hersenoedeem vooral cytotoxisch van origine)
OSMOTISCH HERSENOEDEEM
➢ Is gevolg van shift van water van vasculaire naar interstitiële compartiment tgv osmotisch
onevenwicht
➢ Bv wanneer er door SIADH of waterintoxicatie ernstige daling is van serumosmolaliteit of bij
verhoogde weefselosmolaliteit (bv rond intracerebraal hematoom in resorptie)
➢ Uiteindelijk zal dit ook tot cytotoxisch oedeem leiden langs osmotische extra-intracelllulaire gradiënt
(daarom worden deze 2 vaak samen beschouwd)
HYDROCEFAAL OEDEEM
➢ Is secundair aan obstructieve hydrocefalie (= pathologische uitzetting vh ventrikelsysteem door obstructie op CSF
route) ➔ door druk die zich opbouwt in ventrikelsysteem, ontstaat transependymale flow naar
periventriculaire witte stof
OBSTRUCTIEF OEDEEM
➢ Is gevolg van obstructie van interstitiële flux naar veneuze compartiment
➢ Kan bv bij veneuze sinustrombose
➢ Is ook oedeem dat gezien wordt rond goedaardige extra-axiale tumoren (meningeomen, craniofaryngeomen,
Schwannomen)
FYSIOLOGIE VAN HET CEREBROSPINAAL VOCHT
➢ CSF = liquor ➔ wordt voor grootste deel gevormd door actief secretoir proces in plexus choroideus (in
gespecialiseerd epitheel dat capillairen bedekt)
➢ Klein deel afkomstig van bulk flow van interstitieel vocht doorheen hersenparenchym ➔ komt dan
doorheen ependym in ventrikels terecht
➢ Liquor productie: 0,3-0,4ml/min ➔ halve liter per dag
o Op elk ogenblik bij volwassene in totaal 150ml CSF
▪ 30ml in ventrikels
▪ 120ml in subarachnoidale ruimte
• Waarvan 75ml in spinale subarachnoidale ruimte
➢ CSF legt traject af (afh van plaats van vorming) doorheen laterale ventrikels → foramen van Monro → derde
ventrikel → aqueduct → vierde ventrikel → foramina van Lushka en Magendie → cisterna magna →
subarachnoïdale ruimte ➔ hier wordt liquor geabsorbeerd in de arachnoidale villi (= uitstulpingen van
arachnoidea in veneuze sinussen vd schedel) en in spinale venen vlakbij uittredende spinale zenuwwortels
o Absorptie wordt gedreven door dynamische drukgradiënt tss subarachnoïdale ruimte en
veneus drainagesysteem (is grootst tijdens systolische fase van hartcyclus)
➢ Druk in subarachnoidale ruimte bij liggende volwassene in rust: 135-150mmH2O (10-11mmHg)
➢ Samenstelling normale liquor:
o <5WBC/mm3
o 60% van serumglucosegehalte
o Ongeveer 0,4% van serumeiwitgehalte
3
, FYSIOLOGIE VAN DE CEREBRALE BLOEDFLOW
➢ Zie neurologie
➢ Cerebraal bloedvolume (CBV) bij volwassenen (in normale omstandigheden): ongeveer 75ml (5% vh
intracraniële volume)
➢ Cerebrale bloedflow (CBF) = bloeddebiet doorheen hersenen in bepaalde tijd ➔ gem 54ml/100g/min
o Verschillende voor grijze (70ml/100g/min) en witte stof (20ml/100g/min)
➢ Eerste essentieel kenmerk van cerebrale circulatie: capaciteit om CBF min of meer constant te houden
onder wisselende arteriële bloeddrukken = autoregulatie (berust op veranderingen in spiertonus van precapillaire
arteriolen, sec aan intraluminele drukveranderingen)
o Normaal is autoregulatie actief bij gem bloeddrukwaarden tss 70 en 150mmHg (zie figuur)
o Kan verstoord zijn bij hersentrauma en -ischemie
▪ Verstoring is dynamisch: intensiteit van verstoring én absolute BD-waarden en range
van BD-waarden waarbij autoregulatie verstoord is, variëren dan in de tijd
= CBF-MAP autoregulatiecurve (AR = autoregulatie)
* gestoorde autoregulatie op tijdstip x, waarbij plateau versmald is en zich
bij lagere bloeddrukwaarden voordoet
** gestoorde autoregulatie op tijdstip y, waarbij plateau nog meer versmald
is en zich bij hogere bloeddrukwaarden voordoet
4
➢ Neurochirurgie gaat over pathologieën vh ZS met potentieel chirurgische consequenties
➢ Harvey Cushing wordt als grondlegger vd neurochirurgie beschouwd
o Introduceerde pre-operatieve notitie van bloeddruk, pols en temperatuur
o Ontdekte reflex van arteriële hypertensie en bradycardie voorafgaand aan
cerebrale inklemming bij intracraniële overdruk (reflex werd naar hem genoemd)
o Lag aan grondslag van ontdekking vd endocriene werking vd hypofyse
o Verbeterde overleving van neurochirurgische ingrepen door perfectioneren
van aseptische technieken
➢ Introductie CT: 1971 ➔ maakte het mogelijk in hersenen te kijken
➢ Introductie microchirurgie in jaren ’70 ➔ enorme daling morbiditeit en mortaliteit
➢ Introductie MR in jaren ’90 ➔ verdere verfijning van diagnostische mogelijkheden
➢ Intraoperatieve elektrofysiologische monitoring en navigatie-technologie ➔ veiligheid , invasiviteit
o Maar neurochirurgie blijft delicaat
1
,HOOFDSTUK 2: ESSENTIËLE FYSIOLOGISCHE ELEMENTEN
DE BLOED-HERSENBARRIÈRE
➢ Evan’s blue kleurt bij iv injectie meeste weefsels in lichaam, maar niet die van CZS ➔ bij intrathecale
injectie wel
➢ Bleek dat barrière gevormd wordt door endotheel vd cerebrale capillairen ➔ hebben itt andere
capillairen in lichaam, geen fenestraties, maar zijn verbonden door tight junctions
o Bevatten meer mitochondria dan systemische endotheelcellen (nodig voor energie voor multipele
actieve transportprocessen)
o Hebben dus lagere permeabiliteit
o Hoge elektrische weerstand
o Zorgt DUS voor stabiel chemisch én elektrisch milieu
➢ Functie BBB: gecontroleerde grens om diffusie van schadelijke moleculen naar interstitium van CZS te
verhinderen
➢ Schuingedrukt stukje
➢ Ook tss bloed en CSF bestaat dergelijke barrière: bloed-CSF barrière
o Niet endotheelcellen van plexus choroïdeus zijn verantwoordelijk (hebben wel fenestraties), maar
epitheel dat capillairen vd plexus choroïdeus bedekt (heeft wel tight junctions)
➢ Verstoring van BBB kan bij veel pathologische condities:
o Traumatische kneuzing
o Bloeding
o Ischemie
o Infectie en inflammatie
o Kan ook door bv vrije radicalen en hyperosmolaire moleculen
o Bij hersentumoren vaak gevolg van disorganisatie vd basale membraan en tight junctions vd
tumorale capillairen
▪ Hierdoor kunnen heel wat tumoren contrast capteren op CT of MR
▪ Schuingedrukt tekstje
HERSENOEDEEM
➢ Hersenoedeem = toename van waterinhoud van hersenweefsel (interstitiële en intracellulaire waterinhoud,
staan met elkaar in verbinding)
➢ Corticosteroïden reduceren permeabiliteit van BBB ➔ kunnen spectaculair effect hebben op
peritumoraal hersenoedeem, maar niet op cytotoxisch hersenoedeem
o Bij veralgemeend cytotoxisch oedeem wordt soms gebruikt gemaakt van grote
hyperosmolaire moleculen (bv Mannitol) ➔ zorgen bij iv toediening voor recuperatie van
interstitieel vocht naar vasculaire compartiment ➔ doet intracraniële druk dalen
➢ Obv etiologie worden verschillende vormen van hersenoedeem onderscheiden:
VASOGEEN HERSENOEDEEM
➢ Is gevolg van verhoogde capillaire permeabiliteit (maw verstoorde BBB)
o Kan bv door neovascularisatie met lekkende capillairen, zoals bij maligne hersentumoren
➢ Oedeem bij contusies is deels vasogeen (veroorzaakt door disruptie en energie-depletie vd endotheelcellen)
➢ Breidt zich vooral uit in witte stof (is minder compact dan grijze stof)
CYTOTOXISCH HERSENOEDEEM
➢ Hierbij zwellen cellen op = cellulair oedeem ➔ treft dus zowel grijze als witte stof
➢ Kan tgv toxines, trauma en ischemie
2
, ➢ Doet zich voor bij:
o Herseninfarcten
o Uremie of leverfalen
o Ernstig hersentrauma (hierbij is veralgemeend hersenoedeem vooral cytotoxisch van origine)
OSMOTISCH HERSENOEDEEM
➢ Is gevolg van shift van water van vasculaire naar interstitiële compartiment tgv osmotisch
onevenwicht
➢ Bv wanneer er door SIADH of waterintoxicatie ernstige daling is van serumosmolaliteit of bij
verhoogde weefselosmolaliteit (bv rond intracerebraal hematoom in resorptie)
➢ Uiteindelijk zal dit ook tot cytotoxisch oedeem leiden langs osmotische extra-intracelllulaire gradiënt
(daarom worden deze 2 vaak samen beschouwd)
HYDROCEFAAL OEDEEM
➢ Is secundair aan obstructieve hydrocefalie (= pathologische uitzetting vh ventrikelsysteem door obstructie op CSF
route) ➔ door druk die zich opbouwt in ventrikelsysteem, ontstaat transependymale flow naar
periventriculaire witte stof
OBSTRUCTIEF OEDEEM
➢ Is gevolg van obstructie van interstitiële flux naar veneuze compartiment
➢ Kan bv bij veneuze sinustrombose
➢ Is ook oedeem dat gezien wordt rond goedaardige extra-axiale tumoren (meningeomen, craniofaryngeomen,
Schwannomen)
FYSIOLOGIE VAN HET CEREBROSPINAAL VOCHT
➢ CSF = liquor ➔ wordt voor grootste deel gevormd door actief secretoir proces in plexus choroideus (in
gespecialiseerd epitheel dat capillairen bedekt)
➢ Klein deel afkomstig van bulk flow van interstitieel vocht doorheen hersenparenchym ➔ komt dan
doorheen ependym in ventrikels terecht
➢ Liquor productie: 0,3-0,4ml/min ➔ halve liter per dag
o Op elk ogenblik bij volwassene in totaal 150ml CSF
▪ 30ml in ventrikels
▪ 120ml in subarachnoidale ruimte
• Waarvan 75ml in spinale subarachnoidale ruimte
➢ CSF legt traject af (afh van plaats van vorming) doorheen laterale ventrikels → foramen van Monro → derde
ventrikel → aqueduct → vierde ventrikel → foramina van Lushka en Magendie → cisterna magna →
subarachnoïdale ruimte ➔ hier wordt liquor geabsorbeerd in de arachnoidale villi (= uitstulpingen van
arachnoidea in veneuze sinussen vd schedel) en in spinale venen vlakbij uittredende spinale zenuwwortels
o Absorptie wordt gedreven door dynamische drukgradiënt tss subarachnoïdale ruimte en
veneus drainagesysteem (is grootst tijdens systolische fase van hartcyclus)
➢ Druk in subarachnoidale ruimte bij liggende volwassene in rust: 135-150mmH2O (10-11mmHg)
➢ Samenstelling normale liquor:
o <5WBC/mm3
o 60% van serumglucosegehalte
o Ongeveer 0,4% van serumeiwitgehalte
3
, FYSIOLOGIE VAN DE CEREBRALE BLOEDFLOW
➢ Zie neurologie
➢ Cerebraal bloedvolume (CBV) bij volwassenen (in normale omstandigheden): ongeveer 75ml (5% vh
intracraniële volume)
➢ Cerebrale bloedflow (CBF) = bloeddebiet doorheen hersenen in bepaalde tijd ➔ gem 54ml/100g/min
o Verschillende voor grijze (70ml/100g/min) en witte stof (20ml/100g/min)
➢ Eerste essentieel kenmerk van cerebrale circulatie: capaciteit om CBF min of meer constant te houden
onder wisselende arteriële bloeddrukken = autoregulatie (berust op veranderingen in spiertonus van precapillaire
arteriolen, sec aan intraluminele drukveranderingen)
o Normaal is autoregulatie actief bij gem bloeddrukwaarden tss 70 en 150mmHg (zie figuur)
o Kan verstoord zijn bij hersentrauma en -ischemie
▪ Verstoring is dynamisch: intensiteit van verstoring én absolute BD-waarden en range
van BD-waarden waarbij autoregulatie verstoord is, variëren dan in de tijd
= CBF-MAP autoregulatiecurve (AR = autoregulatie)
* gestoorde autoregulatie op tijdstip x, waarbij plateau versmald is en zich
bij lagere bloeddrukwaarden voordoet
** gestoorde autoregulatie op tijdstip y, waarbij plateau nog meer versmald
is en zich bij hogere bloeddrukwaarden voordoet
4
