Samenvatting boek ethische vaardigheden
Inleiding
1. Wilsbekwaamheid en behandelsbeslissingen
1.1. Begripsbepaling
1.1.i. Actualiteit
Ongeveer 17% van de overlijdens in België gepaard met een niet-
behandelbeslissing.
Veel verwarring tussen behandelbeslissingen en euthanasie, ook bij
zorgprofessionals.
Vroeger: actieve vs. passieve euthanasie
- Dit begrip wordt niet meer gebruikt sinds de Belgische euthanasiewet
(2002).
In België betekent euthanasie:
- Actieve levensbeëindiging
- Door een arts
- Op expliciet verzoek van de patiënt
- Volgens strikte wettelijke voorwaarden
Stopzetten of niet opstarten van een behandeling
euthanasie
= een behandelbeslissing.
In landen zonder euthanasiewetgeving: wordt het woord ‘euthanasie’ soms nog
foutief gebruikt voor behandelbeslissingen.
Casus Vincent Lambert
- In 2008 een vegetatieve toestand na een ongeval.
- De beslissing om kunstmatige voeding en vocht stop te zetten
werd in de media vaak foutief als euthanasie benoemd.
- Juridisch en ethisch ging het om een behandelbeslissing, geen
euthanasie.
- De stopzetting gebeurde omdat er geen kans op herstel meer was.
- De ouders verzetten zich om religieuze redenen, maar de behandeling
werd uiteindelijk stopgezet.
- De casus toont aan dat:
o Behandelbeslissingen niet overal evident zijn
(in andere landen geen evidentie)
o Begripsverwarring de ethische discussie vertroebelt
1
,Belang van juiste begrippen
- Het gebruik van het woord euthanasie stuurt het debat
richting “levensverkorting of niet”, wat niet altijd correct is.
- De echte ethische vraag is vaak:
o Is dit zinvolle levensverlenging, of
o Een kunstmatige verlenging zonder levenskwaliteit of
therapeutische winst?
- Begrippen mogen geen oordeel bevatten om een goede ethische
discussie mogelijk te maken.
1.1.ii. Definitie
Euthanasie :
- Opzettelijk levensbeëindigend handelen
- Actieve tussenkomst
- Dood wordt bewust veroorzaakt
Behandelbeslissing:
- Stoppen of niet starten van een levensverlengende behandeling
- Afzien van ingrijpen
- De dood volgt als gevolg van het natuurlijke ziekteproces
Het onderscheid ‘doden’ vs. ‘laten sterven’ is onvoldoende om het verschil te
duiden.
Wat wél telt bij ethische beoordeling:
- De argumenten voor de beslissing
- De intentie
- De wijze van handelen
- De betrokkenheid van de patiënt bij de besluitvorming
1.2. Ethische besluitvorming
1.2.i. Wanneer belissen?
Meestal bij een ongunstige evolutie van het ziekteproces:
- Geen uitzicht meer op verbetering
- Enkel nog (beperkte) comfortzorg mogelijk
Drie typische startsituaties:
1) De patiënt weigert (verdere) behandeling
2) Een voorafgaande wilsverklaring is van toepassing
3) Het behandelteam twijfelt aan de nuttigheid en/of zinvolheid van
behandeling
2
, Situatie 1: wilsbekwame patiënt weigert (verdere) behandeling
Volgens de Wet op de Patiëntenrechten:
- Een wilsbekwame patiënt mag altijd een behandeling weigeren
- Ook als artsen de behandeling nuttig vinden
Onderscheid:
- Nuttigheid: medische effectiviteit, therapeutische winst (objectiever)
- Zinvolheid: ervaren kwaliteit van leven, waarden van de patiënt
(subjectief)
Rode lijn: therapeutische hardnekkigheid
→ behandelen zonder redelijke verhouding tussen last en winst
Weigering gebeurt vaak omdat:
- De behandeling weinig toevoegt
- Ze de kwaliteit van leven vermindert
Casus Clara:
- Weigert sondevoeding
- Verkiest natuurlijk levenseinde boven kunstmatige verlenging
- Haar beslissing wordt gerespecteerd
Situatie 2 : voorafgaande wilsverklaring bij wilsonbekwame patiënt
Patiënt kan vooraf vastleggen:
- Welke behandelingen hij niet wil
- Onder welke omstandigheden
Arts moet hiermee rekening houden
Ethische spanning mogelijk tussen:
- Autonomie van toen (wilsverklaring)
- Autonomie van nu (actuele signalen of uitspraken)
Actuele wilsuiting:
- Kan verbaal of non-verbaal zijn
- Moet minstens verkend en besproken worden
Dilemma:
- Respect voor de huidige kwetsbare persoon
- vs. respect voor eerdere weloverwogen keuzes
Grenzen van voorafgaande inschattingen:
- Wat vooraf “onleefbaar” lijkt, kan later anders beleefd worden
- Kwaliteit van leven is moeilijk vooraf te beoordelen
Voorbeeld p. 11
3
, Situatie 3 : twijfel over nuttigheid/zinvolheid door behandelteam
Vaak bij wilsonbekwame patiënten
Start bij de vraag:
- Is verder behandelen nog proportioneel?
Doel:
- Vermijden van therapeutische hardnekkigheid
Besluitvorming kan ook starten:
- Op basis van kennis van wat de patiënt waarschijnlijk zou gewild hebben
- Of bij zware impact op levenskwaliteit
Casus mevrouw Aegten:
- Vergevorderde dementie
- Keuze voor comfortzorg i.p.v. verdere diagnostiek of antibiotica
- Intensief overleg met familie
1.2.ii. Op basis waarvan beslissen?
Afweging van waarden:
- Autonomie
- Waardigheid
- Kwaliteit van leven
- Beschermwaardigheid van leven
En normen:
- Vermijden van therapeutische hardnekkigheid
In overleg wordt gekeken naar:
- Klinisch oordeel en kans op therapeutisch doel
- Belasting van de behandeling
- Waarden en levensverhaal van de patiënt
- Visie van naastbestaanden
4
Inleiding
1. Wilsbekwaamheid en behandelsbeslissingen
1.1. Begripsbepaling
1.1.i. Actualiteit
Ongeveer 17% van de overlijdens in België gepaard met een niet-
behandelbeslissing.
Veel verwarring tussen behandelbeslissingen en euthanasie, ook bij
zorgprofessionals.
Vroeger: actieve vs. passieve euthanasie
- Dit begrip wordt niet meer gebruikt sinds de Belgische euthanasiewet
(2002).
In België betekent euthanasie:
- Actieve levensbeëindiging
- Door een arts
- Op expliciet verzoek van de patiënt
- Volgens strikte wettelijke voorwaarden
Stopzetten of niet opstarten van een behandeling
euthanasie
= een behandelbeslissing.
In landen zonder euthanasiewetgeving: wordt het woord ‘euthanasie’ soms nog
foutief gebruikt voor behandelbeslissingen.
Casus Vincent Lambert
- In 2008 een vegetatieve toestand na een ongeval.
- De beslissing om kunstmatige voeding en vocht stop te zetten
werd in de media vaak foutief als euthanasie benoemd.
- Juridisch en ethisch ging het om een behandelbeslissing, geen
euthanasie.
- De stopzetting gebeurde omdat er geen kans op herstel meer was.
- De ouders verzetten zich om religieuze redenen, maar de behandeling
werd uiteindelijk stopgezet.
- De casus toont aan dat:
o Behandelbeslissingen niet overal evident zijn
(in andere landen geen evidentie)
o Begripsverwarring de ethische discussie vertroebelt
1
,Belang van juiste begrippen
- Het gebruik van het woord euthanasie stuurt het debat
richting “levensverkorting of niet”, wat niet altijd correct is.
- De echte ethische vraag is vaak:
o Is dit zinvolle levensverlenging, of
o Een kunstmatige verlenging zonder levenskwaliteit of
therapeutische winst?
- Begrippen mogen geen oordeel bevatten om een goede ethische
discussie mogelijk te maken.
1.1.ii. Definitie
Euthanasie :
- Opzettelijk levensbeëindigend handelen
- Actieve tussenkomst
- Dood wordt bewust veroorzaakt
Behandelbeslissing:
- Stoppen of niet starten van een levensverlengende behandeling
- Afzien van ingrijpen
- De dood volgt als gevolg van het natuurlijke ziekteproces
Het onderscheid ‘doden’ vs. ‘laten sterven’ is onvoldoende om het verschil te
duiden.
Wat wél telt bij ethische beoordeling:
- De argumenten voor de beslissing
- De intentie
- De wijze van handelen
- De betrokkenheid van de patiënt bij de besluitvorming
1.2. Ethische besluitvorming
1.2.i. Wanneer belissen?
Meestal bij een ongunstige evolutie van het ziekteproces:
- Geen uitzicht meer op verbetering
- Enkel nog (beperkte) comfortzorg mogelijk
Drie typische startsituaties:
1) De patiënt weigert (verdere) behandeling
2) Een voorafgaande wilsverklaring is van toepassing
3) Het behandelteam twijfelt aan de nuttigheid en/of zinvolheid van
behandeling
2
, Situatie 1: wilsbekwame patiënt weigert (verdere) behandeling
Volgens de Wet op de Patiëntenrechten:
- Een wilsbekwame patiënt mag altijd een behandeling weigeren
- Ook als artsen de behandeling nuttig vinden
Onderscheid:
- Nuttigheid: medische effectiviteit, therapeutische winst (objectiever)
- Zinvolheid: ervaren kwaliteit van leven, waarden van de patiënt
(subjectief)
Rode lijn: therapeutische hardnekkigheid
→ behandelen zonder redelijke verhouding tussen last en winst
Weigering gebeurt vaak omdat:
- De behandeling weinig toevoegt
- Ze de kwaliteit van leven vermindert
Casus Clara:
- Weigert sondevoeding
- Verkiest natuurlijk levenseinde boven kunstmatige verlenging
- Haar beslissing wordt gerespecteerd
Situatie 2 : voorafgaande wilsverklaring bij wilsonbekwame patiënt
Patiënt kan vooraf vastleggen:
- Welke behandelingen hij niet wil
- Onder welke omstandigheden
Arts moet hiermee rekening houden
Ethische spanning mogelijk tussen:
- Autonomie van toen (wilsverklaring)
- Autonomie van nu (actuele signalen of uitspraken)
Actuele wilsuiting:
- Kan verbaal of non-verbaal zijn
- Moet minstens verkend en besproken worden
Dilemma:
- Respect voor de huidige kwetsbare persoon
- vs. respect voor eerdere weloverwogen keuzes
Grenzen van voorafgaande inschattingen:
- Wat vooraf “onleefbaar” lijkt, kan later anders beleefd worden
- Kwaliteit van leven is moeilijk vooraf te beoordelen
Voorbeeld p. 11
3
, Situatie 3 : twijfel over nuttigheid/zinvolheid door behandelteam
Vaak bij wilsonbekwame patiënten
Start bij de vraag:
- Is verder behandelen nog proportioneel?
Doel:
- Vermijden van therapeutische hardnekkigheid
Besluitvorming kan ook starten:
- Op basis van kennis van wat de patiënt waarschijnlijk zou gewild hebben
- Of bij zware impact op levenskwaliteit
Casus mevrouw Aegten:
- Vergevorderde dementie
- Keuze voor comfortzorg i.p.v. verdere diagnostiek of antibiotica
- Intensief overleg met familie
1.2.ii. Op basis waarvan beslissen?
Afweging van waarden:
- Autonomie
- Waardigheid
- Kwaliteit van leven
- Beschermwaardigheid van leven
En normen:
- Vermijden van therapeutische hardnekkigheid
In overleg wordt gekeken naar:
- Klinisch oordeel en kans op therapeutisch doel
- Belasting van de behandeling
- Waarden en levensverhaal van de patiënt
- Visie van naastbestaanden
4
