Ppt 1 – Anamnese en klinisch onderzoek
Anamnese
- Waarom komt patiënt consulteren? (motief).
- Navragen van de specifiek klacht.
• Thoracale pijn : Aard, plaats, uitstraling, begin, duur, uitlokkende factoren, begeleidende symptomen
• Kortademigheid : Dyspneu, orthopneu (= kortademigheid die verminderd/verbeterd bij het rechtopzitten), paroxysmale nachtelijke
dyspneu (=kortademigheid ‘s nachts bij platliggen > neiging om rechtopzitten > beter > neerliggen > weer opkomend > ... : zeer
onaangenaam, finale fase van longoedeem: letterlijk verdrinken door vochtopstapeling in longblaasjes.), longoedeem
• Hoest : Prikkelhoest, productie (sputa)
• Hartkloppingen : ES, tachycardie, regelmatig/onregelmatig, kikkerfenomeen, syncope, omstandigheden
• Syncope/Vertigo : Begin, aura, vertigo, uitlokkende factoren, orthostatisme, trauma, bewustzijnsverlies, duur, retrograde anmesie,
convulsies, incontinentie
• Oedemen : Pitting, vesperaal, persisterend, nocturie
• Claudicatio : Loopafstand, pijn in rust, ulcera
- Antecedenten: cardiaal en niet cardiaal.
- CV risicoprofiel.
• Familiale anamnese (infarct, hypertensie,…) - vooral bij mannen < 50j en vrouwen < 60j.
• Nicotinegebruik.
• Hypertensie: BD
• DM: type 1 en 2.
• Hypercholesterolemie.
• Obesitas: patiënt wegen.
• Stress, beroepsanamnese: acute of chronische aanwezigheid van stress.
- Functionele status - NYHA-classificatie (bij hartfalen)
• NYHA 1: Geen beperking, geen hinder in dagelijks leven.
• NYHA 2: Milde beperking inspanningscapaciteit. Geen hinder in rust, maar moeheid, hartkloppingen of dyspnoe: klachten bij
inspanning.
• NYHA 3: Sterke beperking inspanningscapaciteit. Klachten bij geringe inspanning.
• NYHA 4: Klachten in rust en toename bij de minste inspanning..
- Systeemanamnese.
• Nuttig om: Bijkomende aandoeningen in te schatten (al dan niet aangegeven in de voorGE).
• Een aandoening te kaderen in een bredere context.
• Contra indicaties voor een behandeling te detecteren (vb. betablokkers en asthma).
• Risico op bijwerkingen vooraf in te schatten (vb. bloedingsrisico bij gebruik anticoagulantia)
Klinisch OZ
- Lengte en gewicht
- Ademhaling
• Normale ademhaling (frequentie 12–18/min).
• Tachypneu (>20/min, ~ hypoxie, longoedeem).
• Bradypneu (<8/min).
• Verlengd expirium (COPD, Asthma cardiale).
• Cheyne-Stokes ademhaling (periodieke AD, ~hartfalen).
o Waarbij de ademdiepte en -frequenNe geleidelijk toenemen (crescendo), daarna weer afnemen (decrescendo), gevolgd door
een korte apneuperiode (ademsNlstand).
• Obstructieve/Central slaap apneu (OSAS/CSAS).
- HarQrequenSe
• Meting aan de pols: (a. radialis)
o Regelmatig ritme: (aantal slagen/15s) × 4.
o Onregelmatige pols: aantal slagen/60s.
• Polsdeficiet:
o Aantal slagen bij auscultatie > meting bij de pols.
o Meest frequente oorzaak:
• VKF (!): hartcontracties die kort op elkaar komen => minder hoge BP gegenereerd => pulsaties niet te voelen aan de
pols.
• Bigeminie: normale contracNe gevolgd door een extrasystole, als heel dichtbij elkaar, dan vormt dat 1 pulsaNe =>
auscultaNe 120 en aan pols 60 of 80-40 aan pols
- BD
• Principe: Auscultatoir meting volgens Korotkov principe.
• Uitvoering
o Palpatie pols - meting van de systolische druk (opblazen 30 mmHg boven verdwijnen van de pols ~ auscultatoire gap).
o Auscultatie: Meting in zittende houding, na 5min rust en met arm ondersteund en cuff op hartniveau. Druk laten zakken met
2–3 mmHg/s of hartslag. Min 3× metingen over 5 min. verspreid (zkr indien afwijkend) met gem vn laatste 2 metingen. Bij een
eerste meting steeds bilateraal meten. Kijk orthostatisme na.Mijdt isometrische inspanning => druk verhoogt!
, • Foutenbronnen (NK) – (zie ppt 18. Arteriële HT.)
o Cuff. – juiste manchet kiezen. Undercuffing => drukoverschaYng. Overcuffing => drukonderschatting (10-30 mmHg).
o Inflatie-deflatiesysteem. – peer moet goed werken
o Sphygmomanometer. – nu kwikmanometer als standaard
o Observator. - neiging om af te ronden of vooroordeel
o Omgevingsfactoren. – white coat HT, AH, emotie, inspanning, maaltijd, nic/alcohol, koorts, pijn. Houding. …
o Bijzondere omstandigheden. – obesitas, kinderen, Z, bejaarde, ritmestoornissen
- InspecSe
• V jug. (weerspiegelt direct de R VK druk want v jug int. staat in direct cc en bevat gn kleppen)
o Hoe hoog is de veneuze kolom gevuld? Overvulling of niet?
• Normaal: jugularis zichtbaar tot halverwege de hals bij 45°.
• Verhoogd : veneuze kolom hoog zichtbaar bij 45° of zelfs in zitposiNe → overvulling of R harcalen.
• Verlaagd: vene niet zichtbaar, hals “leeg” → hypovolemie (bv. dehydraNe of bloeding).
o Hoe zien de pulsajes/golfpatroon eruit? Aanwijzingen over bepaalde hartafwijkingen
• Bv Tricuspidalisregurgitaje: pulsaje thv VJE: pusajes eerder als golving
• Cyanose
o Centrale cyanose (~ hypoxie, RL-shunt) (mucosa). <-> Perifere cyanose (~ lage cardiac output).
• Lipidenneerslag
o Xanthelesmata: stapeling thv onderste ooglid
o Xanthoma: xstapeling thv knokkels of ellebogen
o Arcus senilis (! Zo <50j): witte neerslag omheen cornea
• Extrimiteiten
o Perifeer arteriëel vaatlijden: elevatie en decubitus OL.
o Raynaudfenomeen: verhoogde vasomotore tonus: contracNe kleine arteriën bij koude (normaal) of onderliggende aandoening
(niet normaal).
o Trommelstokvingers: aangeboren hartafwijking met lage zuurstofgehalte in bloed
o Janeway letsels: bij endocarditis
o Blue Toe syndroom: embooltjes komen distaal in tenen => < perfusie => necrose want eindcirc
o Oedemen
• Pitting oedeem; Lymfoedeem; Lymfoedeem ~ methyleenblauw.
• Varices; Atrophie blanche; Ulcus cruris; Varices.
- PalpaSe
• Art pulsaSes: pols of perifeer
o Normale pols: pulse pres 30–40 mmHg.
o Zwakke pols: hartfalen, hypovolemie, AV stenose.
o Vinnige pols: koorts, anemie, schildklier; AV-fistel, ductus, AV insuff; bradycardie; bejaarde.
o Enkel-arm index: perifeer vaatlijden inschatten
• EAI meting met doppler of met electronische bloeddrukmeter.
• Parameter voor ernst atheromatose op middelbare en oudere leeftijd.
• Klinisch correlaat voor invloed van onderliggende risicofactoren.
• Druk arm en been moeten ongv gelijk zijn dus EAI > 0,9
• Inspanning: 5 km/u met 10% helling
• Oedeem
• (PalpaSe hart: ictus cordis): < sensijef, weet wel: beste plaats om MV te horen
o 4e of 5e ICR links, medioclaviculair. Localiseren door inspectie of palpatie.
o Amplitude: toename (LVH, magere persoon, hyperthyreose, anemie, koorts,…)of afname (obesitas, emphyseem, hartfalen,
spiermassa, borstweefsel,…).
o Verplaatsing: naar onder: LVH; naar lateraal: LV dilatatie; parasternaal links: RVH; varia: dextrocardie, pneumothorax,
atelectase.
- AuscultaSe
• Hart
o Tonen
• 1ste toon: sluiten AV-kleppen.
• 2de toon: sluiten A/P-klep.
• 3e toon: door snelle vulling ventrikel. Kort na de 2e toon. Typisch bij hartfalen en verhoogde vullingsdrukken.
o Geruis
• >90%: meestal systolisch. Belangrijkste: AV stenose (ruw geruis) en MV insuff (zachter)
o Waar is het geruist het best hoorbaar?
• Long
- Abdominaal OZ (R harQalen)
,Ppt 2 – Onderzoekstechnieken in de cardiologie, vaak mulSmediaal
Functionele OZ
- ECG = registratie van de elektrische activiteit van het hart.
• Vectorsom van de depol- en repol-potentialen van alle myocardcellen.
• Genereert aan de oppervlakte (huid) potentiaalverschillen van ±1 mV. De veranderingen in de
tijd van deze pot≠ => typisch P-QRS-T-patroon.
• Wat kunnen we leren uit een ECG (basis)
o Hypertrofie (QRS-amplitude, asdeviatie, repolarisatie) ≈ HT;
o Geleidingsstoornis (PR-interval, QRS-duur);
o Ritmestoornissen (voorkamer en kamer: VKF, SVES, VES, VT);
o Ischemie (horizontale ST-segmentdaling);
o Infarct acuut (ST-segment-elevatie) en oud (Q-golf).
- Ambulante ECG-registratie
• 24u-registratie (Holter-registratie)
• Langdurige Holter-registratie (3–7 dagen of langer).
• Event recorder met transmissie ECG via telefoon of GSM.
• Geïmplanteerd loop recorder (tot >1 jaar) (vb. REVEAL®).
- Inspanningsproef : fietsproef of medicamenteus
• Gecontroleerde inspanning op een fiets/ loopband, met opvolging vn pols, BD, ECG, ± spirometrie.
• Basisprincipe:
o Inschatten inspanningscapaciteit (<6 min ⇒ prognose beperkt).
o Detectie van ischemie door het verhogen van zuurstofverbruik tijdens inspanning (ST-segment-depressie 1 mm, horizontaal of
aflopend).
o Detectie van (ventriculaire) ritmestoornis uitgelokt door inspanning.
• < sensitief dus vooral bij pat met intermediair risico -> sens en spec verhogen door nucl BV
- 24u RR/BD-registratie
• Gemiddelde van 24h nemen: veel juister dan een eenmalige opname: wetenschappelijk bewezen dat dit meer overeen komt met
morbiditeit ten gevolge van hypertensie.
- TILT-testing
• Indicatie: neurocardiogene syncope.
o Oorzaken
• Vasodepressor (RR ↓) respons: hartfreq blijft gelijk, normaal zou die hoger moeten slaan als compensatie => BD
daalt tot die TE laag is om hersenperfusie te verrichten
• Cardioinhibitorisch (HR ↓) respons: hartfreq is TE traag– geeft een brutalere syncope
• Principe: opname pols en RR in rust; tilting +60° gedurende >30 min; cst monitoring pols en RR
• Detectie bradycardie/hypotensie.
• Lage sensitiviteit en specificiteit.
• Tilt-training mogelijk zodat ze langer kunnen rechtstaan
• Responsen: vasodepressor (RR ↓) en cardioinhibitorisch (HR ↓).
- Hartcatheterisatie
• Drukmeting ± saturatiemeting in R- en L-hartcaviteiten dmv Swan-Ganz-katheter en pigtail-kath.
• Ventriculografie: berekening LV-ejectiefractie (% LV-verkleining) en evaluatie regionale en globale LV-kinetiek.
- Electrofysiologie/ ablatie
• Invasief onderzoek.
• Doel: detectie van symptomatische (al dan niet levensbedreigende) ritmestoornissen.
• Hoe?
o EFO: 1) meten van de elektrische cardiale activatie en doorgeleiding; 2) gecontroleerd uitlokken ritmestoornis door stimulatie.
o Ablatie: d.m.v. warmte (RF) of bevriezen (cryo) geleidingsbaan of focus isoleren.
Beeldvorming
- Rx thorax: tegenwoordig < gebruikt -> echocardiografie
- Echocardiografie (TTE)
• Niet-invasieve beeldvorming d.m.v. ultrageluid. Golflengte ≤1 mm (frequentie ≥2 MHz).
• Met toepassing van:
o SONAR-principe: piëzo- elektrisch effect - medische toepassing: M-mode en 2D-TTE
o Doppler-effect (frequentieshift ⇒ stroomsnelheid van bloed inschatten). Normaal 0,5-1m/s
o Bernouillie-vergelijking (relatie druk/snelheid) ΔP = 4V²
• Relatie tussen versnelling bloedstroom en drukverschil ter hoogte van een vernauwing (vb. klepstenose, vernauwing
op een bloedvat). Vral toegepast bij klepstenosen.
• Snelheden van 4m/s en drukgradiënten van 60mmHg: ernstige vernauwing..
o Continuïteitsvergelijking.
• Berekening klepoppervlakte bij klepvernauwingen (stenose); berekening regurgitatievolume bij lekkende klep;
berekening Qp/Qs
• Simultane morfologische en functionele beeldvorming van het hart:
o Caviteiten, wanddikte, globale en regionale functie, morfologie kleppen, klepfunctie, …
, • Geavanceerde echo-technieken
o Transoesofageale echocardiografie zoals bij emfyseem
o Dobutamine-stress-echografie (medicamenteus, inotroop en chronotroop effect ⇒ detectie ischemie, viabiliteit).
o Ligfiets-echocardiografie (inspanning ⇒ detectie ischemie, inschatten lekkende klep).
o Contrast-echocardiografie (bubbels of echocontrast ⇒ detectie shunts).
- Vasculaire duplex
• Zelfde principes als bij echocardiografie, maar toegepast op bloedvaten.
• Arterieel vaatbed: inschatting stenose of dilatatie (a. carotis, aorta, a. renalis, a. iliaca–femoralis–poplitea).
• Veneus systeem: inschatting veneuze insufficiëntie (varices) of obstructie (DVT).
- Nucleaire beeldvorming
• Met gamma-camera (planair/2D) of SPECT (tomografie/3D). Type stress: inspanning, dobutamine of
adenosine. Type isotoop: Thallium-201, Tetrofosmin, Sestamibi.
• Toepassing:
o Detectie myocardperfusie (ischemie) en viabiliteit:
• Thallium-201 tijdens inspanning met onmiddellijke beeldvorming en na redistributie (2–24 u).
• Tetrofosmin: opname in rust en na inspanning.
o Detectie infarct: cold spot via Thallium of Sestamibi perfusiebeeld.
o Bepaling ejectiefractie (+ regionale kinetiek).
- Coronaire CT en angio CT thorax
- Magnetische Resonantie
- Coronarografie.
• Anatomie
o Invasieve beeldvorming via lies (a. fem.) of pols (a. rad.). Selectieve injectie R en L coronaire arterie:
detectie stenose en uitgebreidheid coronair lijden.
• Functioneel: Heeft dit letsel functioneel weerslag?
o Nitraat i.c. (spasme).
o Functionele evaluatie stenose (FFR) met adenosine i.c. of iFR (rust). Pre- en post-interventiebeelden. Soms nodig vr stent TB.
• Basisprincipe: ernst v/h drukverval over een vernauwing is een maat vr de ernst vd vernauwing, onafh. vd morfologie
• FFR: Fractional Flow Reserve: draad doorheen letsel schuiven, meet druk VOOR en NA vernauwing. In rust en dan in
hyperemie (adenosine), bij heel ernstige vernauwing: < flow distaal. Druk dist/prox< 0,80 = sign vernauwing -> revasc.
• iFR: in rust, niet in toestand van hyperemie.
Ppt 3 – Cardiovasculaire prevenSe
Demografie
- CV-aandoeningen algemeen: heel belangrijk deel van mortaliteitscijfers: belangrijkste oorzaak van overlijden bij VR (46%); bij M: zelfde
niveau als tumoren. Er is ook een belangrijk socio-economische impact.
- BE: CV-morbiditeit en mortaliteit gaat hand in hand met de leerijd. Het is een slijtageproces: beschadiging van BV => meer CV-events.
PopulaNe wordt langzaam topzwaar. Bevolkingspiramide BE 1950: kerstboom. Nu: kebab. Toekomst: petronas toren.
Mortaliteit/aantal fatale cardial events bij jongeren: duidelijke daling maar door steeds meer ouderen, blijr het van belang!
CV RF (=> atheromatose) - Beïnvloedbare:
- Onveranderlijke: • Nicojne gebruik
• Lee•ijd: meer risico op vasculaire degeneraNe. • Hypertensie Verklaren tot
• Mannelijk geslacht (pre menopauze): M meer vasculaire aantasNng. Na • Hyperlipemie 90% vn alle events
menopauze: egalisaNe: man en vrouw op eenzelfde niveau. • Diabetes
• Fam. anamnese (1e graad verwant <50j) Geen bewijs want is mulNfactorieel! • Obesitas
Heer geen zin om te zoeken naar geneNsche mutaNes • Sedentair bestaan
• Polymorfisme (vb. ACE-gen) • Persoonskenmerken (type D): stressy
personen: (chronisch) hoger risicoprofiel.
PrevenSe (alNjd breed kijken, 1 pil tegen cholesterol gaat probl niet oplossen) • Coagulaje (fibrinogeen, F. VII)
- Definije: een gecoördineerde bundel van maatregelen, op populaje en op individueel • CRP
niveau, met als doel het elimineren of verminderen van de impact van CV- • Homocysteïne, jicht
aandoeningen op de mortaliteit en morbiditeit.
• Populaje: zoutbeperking in broodbereiding, rookverbod in openbare gebouwen en eetgelegenheden, …
• Individueel: promoje van beweging (recreaNeve sport promoten), rookstopbegeleiding, behandeling van hyperlipemie, DM en HT
- Een benadering in evoluje
• Primaire vs secondaire prevenje
o Prim prevenje richt zich op bredere, lager-risico groepen
o Sec prevenje richt zich op hoog risico pajenten welke reeds een event doormaakten, dus met meer kans op effect
• Levenslange inzet op prevenje
o Atheromatose is een progressief proces, i„ ingrijpen wanneer iets fout loopt
o Kinderen dragen op volw lee•ijd veranderingen vanuit de jeugd mee: gebrek van beweging, overgewicht, slaaptekort,…
• Primordiale prevenje bv beginnen met maatregelen op kinderleerijd (geen enkel risico) zoals goede eet en slaapgewoontes
• Individuele benadering vs populajeniveau: gerichte farmacotherapie voor HT, hyperlipemie, acjeve rookstopbegeleiding
• Kosten-effecjviteit van elke benadering blij• belangrijk
Anamnese
- Waarom komt patiënt consulteren? (motief).
- Navragen van de specifiek klacht.
• Thoracale pijn : Aard, plaats, uitstraling, begin, duur, uitlokkende factoren, begeleidende symptomen
• Kortademigheid : Dyspneu, orthopneu (= kortademigheid die verminderd/verbeterd bij het rechtopzitten), paroxysmale nachtelijke
dyspneu (=kortademigheid ‘s nachts bij platliggen > neiging om rechtopzitten > beter > neerliggen > weer opkomend > ... : zeer
onaangenaam, finale fase van longoedeem: letterlijk verdrinken door vochtopstapeling in longblaasjes.), longoedeem
• Hoest : Prikkelhoest, productie (sputa)
• Hartkloppingen : ES, tachycardie, regelmatig/onregelmatig, kikkerfenomeen, syncope, omstandigheden
• Syncope/Vertigo : Begin, aura, vertigo, uitlokkende factoren, orthostatisme, trauma, bewustzijnsverlies, duur, retrograde anmesie,
convulsies, incontinentie
• Oedemen : Pitting, vesperaal, persisterend, nocturie
• Claudicatio : Loopafstand, pijn in rust, ulcera
- Antecedenten: cardiaal en niet cardiaal.
- CV risicoprofiel.
• Familiale anamnese (infarct, hypertensie,…) - vooral bij mannen < 50j en vrouwen < 60j.
• Nicotinegebruik.
• Hypertensie: BD
• DM: type 1 en 2.
• Hypercholesterolemie.
• Obesitas: patiënt wegen.
• Stress, beroepsanamnese: acute of chronische aanwezigheid van stress.
- Functionele status - NYHA-classificatie (bij hartfalen)
• NYHA 1: Geen beperking, geen hinder in dagelijks leven.
• NYHA 2: Milde beperking inspanningscapaciteit. Geen hinder in rust, maar moeheid, hartkloppingen of dyspnoe: klachten bij
inspanning.
• NYHA 3: Sterke beperking inspanningscapaciteit. Klachten bij geringe inspanning.
• NYHA 4: Klachten in rust en toename bij de minste inspanning..
- Systeemanamnese.
• Nuttig om: Bijkomende aandoeningen in te schatten (al dan niet aangegeven in de voorGE).
• Een aandoening te kaderen in een bredere context.
• Contra indicaties voor een behandeling te detecteren (vb. betablokkers en asthma).
• Risico op bijwerkingen vooraf in te schatten (vb. bloedingsrisico bij gebruik anticoagulantia)
Klinisch OZ
- Lengte en gewicht
- Ademhaling
• Normale ademhaling (frequentie 12–18/min).
• Tachypneu (>20/min, ~ hypoxie, longoedeem).
• Bradypneu (<8/min).
• Verlengd expirium (COPD, Asthma cardiale).
• Cheyne-Stokes ademhaling (periodieke AD, ~hartfalen).
o Waarbij de ademdiepte en -frequenNe geleidelijk toenemen (crescendo), daarna weer afnemen (decrescendo), gevolgd door
een korte apneuperiode (ademsNlstand).
• Obstructieve/Central slaap apneu (OSAS/CSAS).
- HarQrequenSe
• Meting aan de pols: (a. radialis)
o Regelmatig ritme: (aantal slagen/15s) × 4.
o Onregelmatige pols: aantal slagen/60s.
• Polsdeficiet:
o Aantal slagen bij auscultatie > meting bij de pols.
o Meest frequente oorzaak:
• VKF (!): hartcontracties die kort op elkaar komen => minder hoge BP gegenereerd => pulsaties niet te voelen aan de
pols.
• Bigeminie: normale contracNe gevolgd door een extrasystole, als heel dichtbij elkaar, dan vormt dat 1 pulsaNe =>
auscultaNe 120 en aan pols 60 of 80-40 aan pols
- BD
• Principe: Auscultatoir meting volgens Korotkov principe.
• Uitvoering
o Palpatie pols - meting van de systolische druk (opblazen 30 mmHg boven verdwijnen van de pols ~ auscultatoire gap).
o Auscultatie: Meting in zittende houding, na 5min rust en met arm ondersteund en cuff op hartniveau. Druk laten zakken met
2–3 mmHg/s of hartslag. Min 3× metingen over 5 min. verspreid (zkr indien afwijkend) met gem vn laatste 2 metingen. Bij een
eerste meting steeds bilateraal meten. Kijk orthostatisme na.Mijdt isometrische inspanning => druk verhoogt!
, • Foutenbronnen (NK) – (zie ppt 18. Arteriële HT.)
o Cuff. – juiste manchet kiezen. Undercuffing => drukoverschaYng. Overcuffing => drukonderschatting (10-30 mmHg).
o Inflatie-deflatiesysteem. – peer moet goed werken
o Sphygmomanometer. – nu kwikmanometer als standaard
o Observator. - neiging om af te ronden of vooroordeel
o Omgevingsfactoren. – white coat HT, AH, emotie, inspanning, maaltijd, nic/alcohol, koorts, pijn. Houding. …
o Bijzondere omstandigheden. – obesitas, kinderen, Z, bejaarde, ritmestoornissen
- InspecSe
• V jug. (weerspiegelt direct de R VK druk want v jug int. staat in direct cc en bevat gn kleppen)
o Hoe hoog is de veneuze kolom gevuld? Overvulling of niet?
• Normaal: jugularis zichtbaar tot halverwege de hals bij 45°.
• Verhoogd : veneuze kolom hoog zichtbaar bij 45° of zelfs in zitposiNe → overvulling of R harcalen.
• Verlaagd: vene niet zichtbaar, hals “leeg” → hypovolemie (bv. dehydraNe of bloeding).
o Hoe zien de pulsajes/golfpatroon eruit? Aanwijzingen over bepaalde hartafwijkingen
• Bv Tricuspidalisregurgitaje: pulsaje thv VJE: pusajes eerder als golving
• Cyanose
o Centrale cyanose (~ hypoxie, RL-shunt) (mucosa). <-> Perifere cyanose (~ lage cardiac output).
• Lipidenneerslag
o Xanthelesmata: stapeling thv onderste ooglid
o Xanthoma: xstapeling thv knokkels of ellebogen
o Arcus senilis (! Zo <50j): witte neerslag omheen cornea
• Extrimiteiten
o Perifeer arteriëel vaatlijden: elevatie en decubitus OL.
o Raynaudfenomeen: verhoogde vasomotore tonus: contracNe kleine arteriën bij koude (normaal) of onderliggende aandoening
(niet normaal).
o Trommelstokvingers: aangeboren hartafwijking met lage zuurstofgehalte in bloed
o Janeway letsels: bij endocarditis
o Blue Toe syndroom: embooltjes komen distaal in tenen => < perfusie => necrose want eindcirc
o Oedemen
• Pitting oedeem; Lymfoedeem; Lymfoedeem ~ methyleenblauw.
• Varices; Atrophie blanche; Ulcus cruris; Varices.
- PalpaSe
• Art pulsaSes: pols of perifeer
o Normale pols: pulse pres 30–40 mmHg.
o Zwakke pols: hartfalen, hypovolemie, AV stenose.
o Vinnige pols: koorts, anemie, schildklier; AV-fistel, ductus, AV insuff; bradycardie; bejaarde.
o Enkel-arm index: perifeer vaatlijden inschatten
• EAI meting met doppler of met electronische bloeddrukmeter.
• Parameter voor ernst atheromatose op middelbare en oudere leeftijd.
• Klinisch correlaat voor invloed van onderliggende risicofactoren.
• Druk arm en been moeten ongv gelijk zijn dus EAI > 0,9
• Inspanning: 5 km/u met 10% helling
• Oedeem
• (PalpaSe hart: ictus cordis): < sensijef, weet wel: beste plaats om MV te horen
o 4e of 5e ICR links, medioclaviculair. Localiseren door inspectie of palpatie.
o Amplitude: toename (LVH, magere persoon, hyperthyreose, anemie, koorts,…)of afname (obesitas, emphyseem, hartfalen,
spiermassa, borstweefsel,…).
o Verplaatsing: naar onder: LVH; naar lateraal: LV dilatatie; parasternaal links: RVH; varia: dextrocardie, pneumothorax,
atelectase.
- AuscultaSe
• Hart
o Tonen
• 1ste toon: sluiten AV-kleppen.
• 2de toon: sluiten A/P-klep.
• 3e toon: door snelle vulling ventrikel. Kort na de 2e toon. Typisch bij hartfalen en verhoogde vullingsdrukken.
o Geruis
• >90%: meestal systolisch. Belangrijkste: AV stenose (ruw geruis) en MV insuff (zachter)
o Waar is het geruist het best hoorbaar?
• Long
- Abdominaal OZ (R harQalen)
,Ppt 2 – Onderzoekstechnieken in de cardiologie, vaak mulSmediaal
Functionele OZ
- ECG = registratie van de elektrische activiteit van het hart.
• Vectorsom van de depol- en repol-potentialen van alle myocardcellen.
• Genereert aan de oppervlakte (huid) potentiaalverschillen van ±1 mV. De veranderingen in de
tijd van deze pot≠ => typisch P-QRS-T-patroon.
• Wat kunnen we leren uit een ECG (basis)
o Hypertrofie (QRS-amplitude, asdeviatie, repolarisatie) ≈ HT;
o Geleidingsstoornis (PR-interval, QRS-duur);
o Ritmestoornissen (voorkamer en kamer: VKF, SVES, VES, VT);
o Ischemie (horizontale ST-segmentdaling);
o Infarct acuut (ST-segment-elevatie) en oud (Q-golf).
- Ambulante ECG-registratie
• 24u-registratie (Holter-registratie)
• Langdurige Holter-registratie (3–7 dagen of langer).
• Event recorder met transmissie ECG via telefoon of GSM.
• Geïmplanteerd loop recorder (tot >1 jaar) (vb. REVEAL®).
- Inspanningsproef : fietsproef of medicamenteus
• Gecontroleerde inspanning op een fiets/ loopband, met opvolging vn pols, BD, ECG, ± spirometrie.
• Basisprincipe:
o Inschatten inspanningscapaciteit (<6 min ⇒ prognose beperkt).
o Detectie van ischemie door het verhogen van zuurstofverbruik tijdens inspanning (ST-segment-depressie 1 mm, horizontaal of
aflopend).
o Detectie van (ventriculaire) ritmestoornis uitgelokt door inspanning.
• < sensitief dus vooral bij pat met intermediair risico -> sens en spec verhogen door nucl BV
- 24u RR/BD-registratie
• Gemiddelde van 24h nemen: veel juister dan een eenmalige opname: wetenschappelijk bewezen dat dit meer overeen komt met
morbiditeit ten gevolge van hypertensie.
- TILT-testing
• Indicatie: neurocardiogene syncope.
o Oorzaken
• Vasodepressor (RR ↓) respons: hartfreq blijft gelijk, normaal zou die hoger moeten slaan als compensatie => BD
daalt tot die TE laag is om hersenperfusie te verrichten
• Cardioinhibitorisch (HR ↓) respons: hartfreq is TE traag– geeft een brutalere syncope
• Principe: opname pols en RR in rust; tilting +60° gedurende >30 min; cst monitoring pols en RR
• Detectie bradycardie/hypotensie.
• Lage sensitiviteit en specificiteit.
• Tilt-training mogelijk zodat ze langer kunnen rechtstaan
• Responsen: vasodepressor (RR ↓) en cardioinhibitorisch (HR ↓).
- Hartcatheterisatie
• Drukmeting ± saturatiemeting in R- en L-hartcaviteiten dmv Swan-Ganz-katheter en pigtail-kath.
• Ventriculografie: berekening LV-ejectiefractie (% LV-verkleining) en evaluatie regionale en globale LV-kinetiek.
- Electrofysiologie/ ablatie
• Invasief onderzoek.
• Doel: detectie van symptomatische (al dan niet levensbedreigende) ritmestoornissen.
• Hoe?
o EFO: 1) meten van de elektrische cardiale activatie en doorgeleiding; 2) gecontroleerd uitlokken ritmestoornis door stimulatie.
o Ablatie: d.m.v. warmte (RF) of bevriezen (cryo) geleidingsbaan of focus isoleren.
Beeldvorming
- Rx thorax: tegenwoordig < gebruikt -> echocardiografie
- Echocardiografie (TTE)
• Niet-invasieve beeldvorming d.m.v. ultrageluid. Golflengte ≤1 mm (frequentie ≥2 MHz).
• Met toepassing van:
o SONAR-principe: piëzo- elektrisch effect - medische toepassing: M-mode en 2D-TTE
o Doppler-effect (frequentieshift ⇒ stroomsnelheid van bloed inschatten). Normaal 0,5-1m/s
o Bernouillie-vergelijking (relatie druk/snelheid) ΔP = 4V²
• Relatie tussen versnelling bloedstroom en drukverschil ter hoogte van een vernauwing (vb. klepstenose, vernauwing
op een bloedvat). Vral toegepast bij klepstenosen.
• Snelheden van 4m/s en drukgradiënten van 60mmHg: ernstige vernauwing..
o Continuïteitsvergelijking.
• Berekening klepoppervlakte bij klepvernauwingen (stenose); berekening regurgitatievolume bij lekkende klep;
berekening Qp/Qs
• Simultane morfologische en functionele beeldvorming van het hart:
o Caviteiten, wanddikte, globale en regionale functie, morfologie kleppen, klepfunctie, …
, • Geavanceerde echo-technieken
o Transoesofageale echocardiografie zoals bij emfyseem
o Dobutamine-stress-echografie (medicamenteus, inotroop en chronotroop effect ⇒ detectie ischemie, viabiliteit).
o Ligfiets-echocardiografie (inspanning ⇒ detectie ischemie, inschatten lekkende klep).
o Contrast-echocardiografie (bubbels of echocontrast ⇒ detectie shunts).
- Vasculaire duplex
• Zelfde principes als bij echocardiografie, maar toegepast op bloedvaten.
• Arterieel vaatbed: inschatting stenose of dilatatie (a. carotis, aorta, a. renalis, a. iliaca–femoralis–poplitea).
• Veneus systeem: inschatting veneuze insufficiëntie (varices) of obstructie (DVT).
- Nucleaire beeldvorming
• Met gamma-camera (planair/2D) of SPECT (tomografie/3D). Type stress: inspanning, dobutamine of
adenosine. Type isotoop: Thallium-201, Tetrofosmin, Sestamibi.
• Toepassing:
o Detectie myocardperfusie (ischemie) en viabiliteit:
• Thallium-201 tijdens inspanning met onmiddellijke beeldvorming en na redistributie (2–24 u).
• Tetrofosmin: opname in rust en na inspanning.
o Detectie infarct: cold spot via Thallium of Sestamibi perfusiebeeld.
o Bepaling ejectiefractie (+ regionale kinetiek).
- Coronaire CT en angio CT thorax
- Magnetische Resonantie
- Coronarografie.
• Anatomie
o Invasieve beeldvorming via lies (a. fem.) of pols (a. rad.). Selectieve injectie R en L coronaire arterie:
detectie stenose en uitgebreidheid coronair lijden.
• Functioneel: Heeft dit letsel functioneel weerslag?
o Nitraat i.c. (spasme).
o Functionele evaluatie stenose (FFR) met adenosine i.c. of iFR (rust). Pre- en post-interventiebeelden. Soms nodig vr stent TB.
• Basisprincipe: ernst v/h drukverval over een vernauwing is een maat vr de ernst vd vernauwing, onafh. vd morfologie
• FFR: Fractional Flow Reserve: draad doorheen letsel schuiven, meet druk VOOR en NA vernauwing. In rust en dan in
hyperemie (adenosine), bij heel ernstige vernauwing: < flow distaal. Druk dist/prox< 0,80 = sign vernauwing -> revasc.
• iFR: in rust, niet in toestand van hyperemie.
Ppt 3 – Cardiovasculaire prevenSe
Demografie
- CV-aandoeningen algemeen: heel belangrijk deel van mortaliteitscijfers: belangrijkste oorzaak van overlijden bij VR (46%); bij M: zelfde
niveau als tumoren. Er is ook een belangrijk socio-economische impact.
- BE: CV-morbiditeit en mortaliteit gaat hand in hand met de leerijd. Het is een slijtageproces: beschadiging van BV => meer CV-events.
PopulaNe wordt langzaam topzwaar. Bevolkingspiramide BE 1950: kerstboom. Nu: kebab. Toekomst: petronas toren.
Mortaliteit/aantal fatale cardial events bij jongeren: duidelijke daling maar door steeds meer ouderen, blijr het van belang!
CV RF (=> atheromatose) - Beïnvloedbare:
- Onveranderlijke: • Nicojne gebruik
• Lee•ijd: meer risico op vasculaire degeneraNe. • Hypertensie Verklaren tot
• Mannelijk geslacht (pre menopauze): M meer vasculaire aantasNng. Na • Hyperlipemie 90% vn alle events
menopauze: egalisaNe: man en vrouw op eenzelfde niveau. • Diabetes
• Fam. anamnese (1e graad verwant <50j) Geen bewijs want is mulNfactorieel! • Obesitas
Heer geen zin om te zoeken naar geneNsche mutaNes • Sedentair bestaan
• Polymorfisme (vb. ACE-gen) • Persoonskenmerken (type D): stressy
personen: (chronisch) hoger risicoprofiel.
PrevenSe (alNjd breed kijken, 1 pil tegen cholesterol gaat probl niet oplossen) • Coagulaje (fibrinogeen, F. VII)
- Definije: een gecoördineerde bundel van maatregelen, op populaje en op individueel • CRP
niveau, met als doel het elimineren of verminderen van de impact van CV- • Homocysteïne, jicht
aandoeningen op de mortaliteit en morbiditeit.
• Populaje: zoutbeperking in broodbereiding, rookverbod in openbare gebouwen en eetgelegenheden, …
• Individueel: promoje van beweging (recreaNeve sport promoten), rookstopbegeleiding, behandeling van hyperlipemie, DM en HT
- Een benadering in evoluje
• Primaire vs secondaire prevenje
o Prim prevenje richt zich op bredere, lager-risico groepen
o Sec prevenje richt zich op hoog risico pajenten welke reeds een event doormaakten, dus met meer kans op effect
• Levenslange inzet op prevenje
o Atheromatose is een progressief proces, i„ ingrijpen wanneer iets fout loopt
o Kinderen dragen op volw lee•ijd veranderingen vanuit de jeugd mee: gebrek van beweging, overgewicht, slaaptekort,…
• Primordiale prevenje bv beginnen met maatregelen op kinderleerijd (geen enkel risico) zoals goede eet en slaapgewoontes
• Individuele benadering vs populajeniveau: gerichte farmacotherapie voor HT, hyperlipemie, acjeve rookstopbegeleiding
• Kosten-effecjviteit van elke benadering blij• belangrijk
