Normale fysiologie lever: ppt/les
- Afunctionele lever -> max 1w leven want vasculaire functie – secretoire functie (gal) – belangr metabole fct
- De lever-act leveren zoveel warmte op dat, via warmteafgifte vd lever aan het bloed, het hele lichaam op T gehouden wordt.
- Koolhydraat metabolisme
o Homeostase van stabiele glucosespiegels in het serum => belangrijk voor onze hersenen, hypoglycemie
• Wisselwerking hormonen (glucagon/insuline) afhankelijk van de voedingsstatus
• Glycogeensynthese versus glycogenolyse/gluconeogenese.
• Drm mensen met cirrose: gevoelig voor spontane hypoglycemiëen -> wnr? Te weinig gegeten dus sochtends wakker worden
met hypoglycemie dus belangrijk om voor het slapengaan Kcal rijke snack geven! (mars)
• Testen met glucose meter
- Eiwit metabolisme
o Oxidatieve deaminatie -> vorming van aminogroepen met mogelijkheid tot participatie id koolhydratenpathway en synthese van AZ
o Ureum cyclus (minder toxisch)
o Als lever dit niet goed doet => >ammoniak (normaal omzetting tot ureum dus ook <uremie) gaat vrij rondcirculeren in bloed =>
passeert BBB -> verwardheid! Kan subtiel zijn tot coma. 2 testen:
§ Handen gewoon uitsteken: flapping tremor (dan ben je al ver)
§ In 1min zvl mogelijk dieren opnoemen: koe – paard – koe – paard – … kunnen dat niet
- Vetmetabolisme
o Synthese van cholesterol via acetyl coA (verbinding tussen glucose en lipidenpathway).
o Opstapeling, synthese en export van triglyceriden
o Vorming van lipoproteine (controle van chol en TG niveau) :
• VLDL (stockage in vet-of ander weefsel). LDL (trg transport nr lever via LDL rec). HDL (scavenge excess cholesterol en TG)
o Cirrose: < eiwitten=> veel vetten niet gebonden aan lipproteïnen => circuleren vrij rond => hoger AS risico
- Synthese en secretie van eiwitten
o Albumine (drager eiwit en oncotische druk)
• Cirrose: hypoalbuminemie, oedeem. Maar 1e kenmerk: spieratrofie dus spiereiwitten eerst aangetast => hoe < spieren => hoe
> ammoniak aanboord (want < afbraak)
o Stollingsfactoren
• Cirrose : INR verlengd, maar toch niet meer bloedingen : anti-trombogeen en pro-trombogeen gaat beide dalen
o Bindingseiwitten
• Cirrose : bep GM die binden aan eiwitten, nu kan vrije fractie te groot w => eWect vergroot maar ook de neveneWecten! Dosis !
o Hormonen (ILGH, Steroid en thyroid bindende eiwitten)
• Typ mannen met alc levercirr: testisatrofie, <bindingseiwitten in bloed => T en vral oestrogeen circuleert in grote hvlheden rond
- Solubilizering, transport en opstapelingsfunctie
o Enterohepatische cyclus om bep stoWen lipofiel hydrofoob te maken
• Cirrose: <galzouten => vet veel moeilijker opgenomen
=> vetmaldigestie: steatorrhea (stinkt!) + ADEK maldisgestie (vetoplosbare vit)
§ A => nachtblindheid, < weerstand
§ D => osteoporose, osteomalacie
§ E => neurolog klachten
§ K -> stollingsprobl
• Vetmaldigestie ook bij pancreaskoptumor, ileum weg (CD), porta trombose, …
o Drug metabolisme en excretie
o Biotransformatie
o Role van apolipoproteine in transport van vetten
o Productie van bindingseiwitten
- Bescherming en klaring
o Phagocyt en endocyt functie van KupUer cellen/macrofagen: first protective zone voor alle Ag (bij alles wat je eet)
• Cirrose: > kans dat die Ag in systeemcirculatie komen => hyperIgG (want ook blootgesteld tgn al deze Ag), ß-gamma-structuren
(elektroforese), plots koorts zndr oorzaak (bacteriëmie, door translocatie < gefilterd => komen in syst-circ). Denk hier dan aan.
o Endocytic functie van hepatocyten
o Ammonium metabolisme
- Vit A opstapeling: Normaal opgestapeld in Stelaat cellen in ruimte van Disse tussen hepatocyten en sinusoïdale endotheelcellen
o Cirrose: als deze Stelaatcellen aangevallen w (dr alcohol, inf, …) => stuurt vit A buiten en wordt een myofibroblast => vit A
deficiëntie + littekenweefsel (deze cellen zijn dus eigelijk de kern wrm iemand cirrose krijgt)
- Afbraak van RBC -> Cirrose: indirecte nt goed omgezet in directe => icterus
Klinisch OZ cirrose
o Dit alles is door Stelaatcel die zn veranderingen ondergaat!
, Hf 1: Leverlijden
- 5-50j tijd tussen door de reservecapaciteit lever!
- Oorz: infectie, immuun, nutritie, metabool, intox
- Kliniek: gestoorde levertesten, acute hepatitis, chronisch
leverlijden (-> levercirrose en portale HT), terminaal
hepatocellulair leverfalen, carc ontaarding. P14
Hf 2-4: Hepatocellulair falen
- Oorzaken
o Acuut tgv massieve levercel-inflamm en necrose: HAV/HBV, intox, ischemie, metabool
o Eindfase van chronische leverziekte tgv fibrose
- Kliniek
o Geldt voor acuut en chron
• Hepatische encefalopathie
§ Type A, B, C
§ Uitlokk fact: inf, GI bloedingen, dehydratatie, gebruik sederende GM
§ Sympt: gestoord bewustzijn (graad 1-4), andere persoonlijkheid, intellectuele deterioratie, trage en monotone spraak,
flappig tremor
§ R/ causale oorzaak! Lactulose (in caecum afgebroken door vetzuren => <pH => ammonium gevangen).
Metronidazole/rifaximine (< ammoniak-prod-bact), alleen < eiwitinname bij chron onbehandelbaar
• Icterus: bij acuut leverfalen loopt dit parallel met de ernst
§ Cfr. DeLooze. Examenvraag!
• Foetor hepaticus: wss door mercaptanen, zeer infaust teken
• Koorts en septicemie: cirrose ptn gevoeliger voor bact inf (vaak zonder koorts en zonder leukocytose)
• Circ afw: > hartdebiet, lage syst vasc weerstand
o Geldt voor chron
• Uitgesproken moeheid + atrofie, gaande tot malnutritie
• Spider naevi (vooral gezicht en bovenste thoraxhelft) en palmair erytheem (thenar, hypothenar, voetzool) dr > E2 en VD
• Hypoandrogenisme (week, kleine testes) en hyperoestrogenisme (gynaecomastie vral bij alcoholi)
• Intrapulmonaire shunts => < O2-saturatie. Ventilatieperfusiestoornissen. Ev pleuravocht, portopulm HT
• Ascites bij begeleidende portale HT
o Biologie: cfr. supra.
Hf 5: Portale HT
- P = R x Q. normaal tussen 2-6mmHg
o > vasc weerstand: passief (fibrose, nodules), actief (contractie vn geact stellaatcellen)
• Pre-hepatisch (thrombose v.porta), intra-hep (cirrose), post/supra-hep (thrombose v.hep, R HF, web in VCI)
o > portale veneuze bloedflow
• Door glucagon en NO => splanchnische en syst VD in art vaatbed => hyperdynamische circ => > flow doorheen v.porta =>
daling werkelijk circ V => activatie RAAS, ADH, symp ZS => >cardiac output, zout en water-retentie, renale VC
- => Varices of hypertensieve gastropathie
o Soorten: 1-5 of segmentair (geïsoleerde thrombose v.splenica -> vv.gastr breves -> maagvarices zonder SD-varices)
o Kliniek: tezien op buikwand of caput medusae, splenomegalie (hypersplenisme -> pancytopenie)
o Diagn: eerst elastometrie lever >20 kPa of bp <150.000 /ul => endoscopie!, …
o => Bloeding
• Prim prev: niet-selectieve ß-blokkers: carvedilol
• Acute bloeding: urgentie!!
§ R/ stabilisatie, somatostatine + vasopressine, endoscopie < 12u: ligatureren. Ev. SD-tamponade, TIPPS (mr risico hep
encefalopathie). 5d AB (quinolones of amoxiclav) na kweken
• Sec prev: niet-selectieve ß-blokkers, bij child A: langdurige endosc ligatureren, bij child B: TIPPS (gn ß-blokk meer), ev. Tx
- => Ascites (examenvraag)
o SAAG dmv bloedOZ en ascitespunctie => >1,1 g/dl( port HT/congestief HF) of <1,1 g/dl (maligniteit/inflamm)
o R/ bedrust, Na-restrictie 1-2 g/d, (vochtrestrictie), spironolactone + ev furosemide, elke dag FU gewicht, ev therapeutische
ascitespunctie + menselijk albumine, ev. TIPPS (indien MELD ≤ 20!), ev. Tx
o 50% mortaliteit in 2j
o => Spontane bact peritonitis
• Diagn: > 250 pmn/mm3 in ascitesvocht en/of + cultuur. Atyp klachten dus ALTIJD uitsluiten bij ascites-pt die op spoed komt
• 50% mortaliteit in 6m
• R/ AB (quinolones of amoxiclav) + albumine, meestal Tx
o => Hepatorenaal syndr
• Door renaal hypoperfusie => oligurie, nierinsuU
• 50% mortaliteit in 6w
Hf 6: Levercirrose
- Eerst fibrose (reversibel) -> cirrose (irreversibel). Door chron inflamm en schade. Centraal: stellaatcellen! Cfr. supra.
- Sympt van hepatocell falen en portale HT -> bepalen de prognose en de behandeling. Gecompenseerd of gedecomp cirrose.
- Prognose/leverfunctie:
o Child-Pugh A/B/C: icterus, ascites (subj), encefalopathie (subj), SAAG, bloedstolling. Goeie progn index op KT
o MELD-score (6-40): INR, bilirubine, creatinine, objectiever, te gebruiken bij Tx of TIPPS beslissing
, Hf 6: Hepatitis
Acuut Chronisch
- sympt: eerst atypisch (malaise, moe, nausea, …) en lichte koorts -> - gn sympt = subklinisch -> herkend bij controle-bloed of
erna icterus, donkere urine, bleke stoelgang sympt van gevorderd leverlijden
- transaminasen (vral ALT) > 500 U/l (tot 2000-4000) - transaminasen (vral ALT) rond 100 U/l
- hyperbilirubinemie: direct en indirect
- PT normaal maar FU (HA!!!) want daling of hep encephalitis wijst op
acuut leverfalen -> lever Tx nodig!
- transiënte neutropenie en lymfopenie -> relatieve lymfocytose
- IgM-anti-HAV, HBsAg, HCV-Abs, HEV-IgM (examen) - leverbiopt nodig: diagnose en stagering
- MI, CMV, herpes simplex, andere virussen – niet erg indien gemist Ernst act (graad), ernst fibrose (stadium) -> bep th/progn
Hepatitis A
- Overdracht: faeco-oraal (besmet voeding/water, endemisch), pers-pers (kak), < via bloed (IV drug), MSM
- Incubatie: 2-6w, besmettelijk!
- Kliniek: normaal duurt het 4w, soms bifasisch over 4m en zz prolongeerde cholestase die aanhoudt vr 4-5m
o Kinderen: banaal, < sympt, bv enkel snotneus
o Volw: ernstiger, sympt: gastro-enteritis, koorts, pijn R hypoch, nausea/braken, icterus (> bij volw), extreem moe!
o Zz, bij ouderen: fulminant (let op die PT en hep encephalitis)
- Diagn: IgM-anti-HAV (verdwijnt na 6m), later IgG-anti-HAV = levenslange immuniteit (hebben we niet in westen door goeie hygiëne ->
onze jongeren zijn zeer vatbaar wnr ze naar endemische zone reizen)
- R/ geneest spontaan! Bedrust, tijdelijk alcoholverbod, vermijd hepatotox middelen (paracetamol), gezonde gevarieerde voeding,
elementaire hygiëne
- Preventie: hygiëne en vaccin/havrix (zorgmedewerkers, reizigers naar HAV-endemische landen, <2w vr mensen waarvan fam besmet)
Hepatitis B
- Overdracht: seksueel, parenteraal (naalden), perinataal (endemisch)!
- Incubatie: 2-6m, zeer besmettelijk!
- Kliniek: 90% asympt -> fulminant (leverTx). Zoals HAV.
Prodromale en icterische fase
- Diagn: HbsAg
- R/ 90% geneest spontaan <3m. Idem als HAV. 10% blijft asympt drager.
- 10% evolutie naar chron hepatitis (door IS-reactie) -> cirrose
-> 20% hiervan ontwikkelt HCC (kan ook zonder cirrose door
integratie van dubbelstrengig DNA, X-prot in humaan genoom)
o R/ Entecavir/tenofovir: langdurig
- Preventie: HB-vaccins <10j bij iedereen. Baby’s van draagsters: onmiddellijk Ig en <24u een vaccinatie
- Mglks co-infectie met hepatitis D: HDV-Abs. Denk eraan bij onverwachte stijging transaminasen bij een HBV-drager.
- Twinrix-vaccin: HAV (herh na 10j) + HBV (herh na 5j)
Hepatitis C
- Overdracht: parenteraal (bloedtransfusies, naalden – IV drug), 35% ongekend, < door seksueel, tattoo’s/piercings, scheermes enz
- Incubatie: 1-5m
- Kliniek: acute HCV is zeer zz, asympt en onopgemerkt
- Tot 80% evolutie (trager dan HBV) naar chron hepatitis met vooral moeheid -> 20% ontwikkelt cirrose en 1-5% risico HCC
- Diagn: HCV-Abs
- R/ 2-3m direct antiviral agents => >95% genezing. Let op drug-druginteracties! Heeft geen vaccin want >>> mutaties.
Hepatitis E (soort variant van HAV)
- Overdracht: endemisch feco-oraal (zoals HAV), bij ons: zoönose (soms)
- Diagn: HEV-IgM
- Kliniek: zelflimiterende acute hepatitis
- Bij immuungedeprimeerde kan het zz evolueren naar chron hepatitis -> R/ ribavirine (nog werk aan de boeg)
MBV – Hoort tot herpes IV-groep. Vral adolescenten en jongvolw.
- 80% > transaminasen, maar meestal milde anicterische hepatitis
- Diagn: atyp lymfocytose, spec IgM en IgG-Abs. Aantal EBV-partikel kan door PCR w gedetecteerd
- R/ zelflimiterend, bij imm-supressie: acyclovir IV
CMV
- Vaak asympt, occasioneel mild hepatitis-beeld => IgM en IgG-abs
- Persisteert in gastcellen, soms reactivatie.
- Diagn: ook detectie en telling partikels op PCR.
- R/ zelflimiterend, bij imm-supressie (val) gancyclovir IV
Herpes simplex
- Veralgmn herpes is zz, soms bij onderliggend lijden
- Fulminant leverlijden kan -> dringend herkennen. R/ acyclovir of gancyclovir
Andere virussen
Chronisch auto-immune hepatitis
- Jonge vrouwen: piek 10-20j en na MP. Begint insidieus. Vaak ook andere auto-imm aandoeningen.
- Vroegtijdig herkennen (ANF, SMA, LKM, IgG sterk verhoogd) en behandelen want <1j evolutie nr cirrose. NIET MISSEN.
- R/ CS, ev azathioprine. Vaak enkele jaren met soms herval dus vaak levenslange therapie. Soms lever Tx.
- Afunctionele lever -> max 1w leven want vasculaire functie – secretoire functie (gal) – belangr metabole fct
- De lever-act leveren zoveel warmte op dat, via warmteafgifte vd lever aan het bloed, het hele lichaam op T gehouden wordt.
- Koolhydraat metabolisme
o Homeostase van stabiele glucosespiegels in het serum => belangrijk voor onze hersenen, hypoglycemie
• Wisselwerking hormonen (glucagon/insuline) afhankelijk van de voedingsstatus
• Glycogeensynthese versus glycogenolyse/gluconeogenese.
• Drm mensen met cirrose: gevoelig voor spontane hypoglycemiëen -> wnr? Te weinig gegeten dus sochtends wakker worden
met hypoglycemie dus belangrijk om voor het slapengaan Kcal rijke snack geven! (mars)
• Testen met glucose meter
- Eiwit metabolisme
o Oxidatieve deaminatie -> vorming van aminogroepen met mogelijkheid tot participatie id koolhydratenpathway en synthese van AZ
o Ureum cyclus (minder toxisch)
o Als lever dit niet goed doet => >ammoniak (normaal omzetting tot ureum dus ook <uremie) gaat vrij rondcirculeren in bloed =>
passeert BBB -> verwardheid! Kan subtiel zijn tot coma. 2 testen:
§ Handen gewoon uitsteken: flapping tremor (dan ben je al ver)
§ In 1min zvl mogelijk dieren opnoemen: koe – paard – koe – paard – … kunnen dat niet
- Vetmetabolisme
o Synthese van cholesterol via acetyl coA (verbinding tussen glucose en lipidenpathway).
o Opstapeling, synthese en export van triglyceriden
o Vorming van lipoproteine (controle van chol en TG niveau) :
• VLDL (stockage in vet-of ander weefsel). LDL (trg transport nr lever via LDL rec). HDL (scavenge excess cholesterol en TG)
o Cirrose: < eiwitten=> veel vetten niet gebonden aan lipproteïnen => circuleren vrij rond => hoger AS risico
- Synthese en secretie van eiwitten
o Albumine (drager eiwit en oncotische druk)
• Cirrose: hypoalbuminemie, oedeem. Maar 1e kenmerk: spieratrofie dus spiereiwitten eerst aangetast => hoe < spieren => hoe
> ammoniak aanboord (want < afbraak)
o Stollingsfactoren
• Cirrose : INR verlengd, maar toch niet meer bloedingen : anti-trombogeen en pro-trombogeen gaat beide dalen
o Bindingseiwitten
• Cirrose : bep GM die binden aan eiwitten, nu kan vrije fractie te groot w => eWect vergroot maar ook de neveneWecten! Dosis !
o Hormonen (ILGH, Steroid en thyroid bindende eiwitten)
• Typ mannen met alc levercirr: testisatrofie, <bindingseiwitten in bloed => T en vral oestrogeen circuleert in grote hvlheden rond
- Solubilizering, transport en opstapelingsfunctie
o Enterohepatische cyclus om bep stoWen lipofiel hydrofoob te maken
• Cirrose: <galzouten => vet veel moeilijker opgenomen
=> vetmaldigestie: steatorrhea (stinkt!) + ADEK maldisgestie (vetoplosbare vit)
§ A => nachtblindheid, < weerstand
§ D => osteoporose, osteomalacie
§ E => neurolog klachten
§ K -> stollingsprobl
• Vetmaldigestie ook bij pancreaskoptumor, ileum weg (CD), porta trombose, …
o Drug metabolisme en excretie
o Biotransformatie
o Role van apolipoproteine in transport van vetten
o Productie van bindingseiwitten
- Bescherming en klaring
o Phagocyt en endocyt functie van KupUer cellen/macrofagen: first protective zone voor alle Ag (bij alles wat je eet)
• Cirrose: > kans dat die Ag in systeemcirculatie komen => hyperIgG (want ook blootgesteld tgn al deze Ag), ß-gamma-structuren
(elektroforese), plots koorts zndr oorzaak (bacteriëmie, door translocatie < gefilterd => komen in syst-circ). Denk hier dan aan.
o Endocytic functie van hepatocyten
o Ammonium metabolisme
- Vit A opstapeling: Normaal opgestapeld in Stelaat cellen in ruimte van Disse tussen hepatocyten en sinusoïdale endotheelcellen
o Cirrose: als deze Stelaatcellen aangevallen w (dr alcohol, inf, …) => stuurt vit A buiten en wordt een myofibroblast => vit A
deficiëntie + littekenweefsel (deze cellen zijn dus eigelijk de kern wrm iemand cirrose krijgt)
- Afbraak van RBC -> Cirrose: indirecte nt goed omgezet in directe => icterus
Klinisch OZ cirrose
o Dit alles is door Stelaatcel die zn veranderingen ondergaat!
, Hf 1: Leverlijden
- 5-50j tijd tussen door de reservecapaciteit lever!
- Oorz: infectie, immuun, nutritie, metabool, intox
- Kliniek: gestoorde levertesten, acute hepatitis, chronisch
leverlijden (-> levercirrose en portale HT), terminaal
hepatocellulair leverfalen, carc ontaarding. P14
Hf 2-4: Hepatocellulair falen
- Oorzaken
o Acuut tgv massieve levercel-inflamm en necrose: HAV/HBV, intox, ischemie, metabool
o Eindfase van chronische leverziekte tgv fibrose
- Kliniek
o Geldt voor acuut en chron
• Hepatische encefalopathie
§ Type A, B, C
§ Uitlokk fact: inf, GI bloedingen, dehydratatie, gebruik sederende GM
§ Sympt: gestoord bewustzijn (graad 1-4), andere persoonlijkheid, intellectuele deterioratie, trage en monotone spraak,
flappig tremor
§ R/ causale oorzaak! Lactulose (in caecum afgebroken door vetzuren => <pH => ammonium gevangen).
Metronidazole/rifaximine (< ammoniak-prod-bact), alleen < eiwitinname bij chron onbehandelbaar
• Icterus: bij acuut leverfalen loopt dit parallel met de ernst
§ Cfr. DeLooze. Examenvraag!
• Foetor hepaticus: wss door mercaptanen, zeer infaust teken
• Koorts en septicemie: cirrose ptn gevoeliger voor bact inf (vaak zonder koorts en zonder leukocytose)
• Circ afw: > hartdebiet, lage syst vasc weerstand
o Geldt voor chron
• Uitgesproken moeheid + atrofie, gaande tot malnutritie
• Spider naevi (vooral gezicht en bovenste thoraxhelft) en palmair erytheem (thenar, hypothenar, voetzool) dr > E2 en VD
• Hypoandrogenisme (week, kleine testes) en hyperoestrogenisme (gynaecomastie vral bij alcoholi)
• Intrapulmonaire shunts => < O2-saturatie. Ventilatieperfusiestoornissen. Ev pleuravocht, portopulm HT
• Ascites bij begeleidende portale HT
o Biologie: cfr. supra.
Hf 5: Portale HT
- P = R x Q. normaal tussen 2-6mmHg
o > vasc weerstand: passief (fibrose, nodules), actief (contractie vn geact stellaatcellen)
• Pre-hepatisch (thrombose v.porta), intra-hep (cirrose), post/supra-hep (thrombose v.hep, R HF, web in VCI)
o > portale veneuze bloedflow
• Door glucagon en NO => splanchnische en syst VD in art vaatbed => hyperdynamische circ => > flow doorheen v.porta =>
daling werkelijk circ V => activatie RAAS, ADH, symp ZS => >cardiac output, zout en water-retentie, renale VC
- => Varices of hypertensieve gastropathie
o Soorten: 1-5 of segmentair (geïsoleerde thrombose v.splenica -> vv.gastr breves -> maagvarices zonder SD-varices)
o Kliniek: tezien op buikwand of caput medusae, splenomegalie (hypersplenisme -> pancytopenie)
o Diagn: eerst elastometrie lever >20 kPa of bp <150.000 /ul => endoscopie!, …
o => Bloeding
• Prim prev: niet-selectieve ß-blokkers: carvedilol
• Acute bloeding: urgentie!!
§ R/ stabilisatie, somatostatine + vasopressine, endoscopie < 12u: ligatureren. Ev. SD-tamponade, TIPPS (mr risico hep
encefalopathie). 5d AB (quinolones of amoxiclav) na kweken
• Sec prev: niet-selectieve ß-blokkers, bij child A: langdurige endosc ligatureren, bij child B: TIPPS (gn ß-blokk meer), ev. Tx
- => Ascites (examenvraag)
o SAAG dmv bloedOZ en ascitespunctie => >1,1 g/dl( port HT/congestief HF) of <1,1 g/dl (maligniteit/inflamm)
o R/ bedrust, Na-restrictie 1-2 g/d, (vochtrestrictie), spironolactone + ev furosemide, elke dag FU gewicht, ev therapeutische
ascitespunctie + menselijk albumine, ev. TIPPS (indien MELD ≤ 20!), ev. Tx
o 50% mortaliteit in 2j
o => Spontane bact peritonitis
• Diagn: > 250 pmn/mm3 in ascitesvocht en/of + cultuur. Atyp klachten dus ALTIJD uitsluiten bij ascites-pt die op spoed komt
• 50% mortaliteit in 6m
• R/ AB (quinolones of amoxiclav) + albumine, meestal Tx
o => Hepatorenaal syndr
• Door renaal hypoperfusie => oligurie, nierinsuU
• 50% mortaliteit in 6w
Hf 6: Levercirrose
- Eerst fibrose (reversibel) -> cirrose (irreversibel). Door chron inflamm en schade. Centraal: stellaatcellen! Cfr. supra.
- Sympt van hepatocell falen en portale HT -> bepalen de prognose en de behandeling. Gecompenseerd of gedecomp cirrose.
- Prognose/leverfunctie:
o Child-Pugh A/B/C: icterus, ascites (subj), encefalopathie (subj), SAAG, bloedstolling. Goeie progn index op KT
o MELD-score (6-40): INR, bilirubine, creatinine, objectiever, te gebruiken bij Tx of TIPPS beslissing
, Hf 6: Hepatitis
Acuut Chronisch
- sympt: eerst atypisch (malaise, moe, nausea, …) en lichte koorts -> - gn sympt = subklinisch -> herkend bij controle-bloed of
erna icterus, donkere urine, bleke stoelgang sympt van gevorderd leverlijden
- transaminasen (vral ALT) > 500 U/l (tot 2000-4000) - transaminasen (vral ALT) rond 100 U/l
- hyperbilirubinemie: direct en indirect
- PT normaal maar FU (HA!!!) want daling of hep encephalitis wijst op
acuut leverfalen -> lever Tx nodig!
- transiënte neutropenie en lymfopenie -> relatieve lymfocytose
- IgM-anti-HAV, HBsAg, HCV-Abs, HEV-IgM (examen) - leverbiopt nodig: diagnose en stagering
- MI, CMV, herpes simplex, andere virussen – niet erg indien gemist Ernst act (graad), ernst fibrose (stadium) -> bep th/progn
Hepatitis A
- Overdracht: faeco-oraal (besmet voeding/water, endemisch), pers-pers (kak), < via bloed (IV drug), MSM
- Incubatie: 2-6w, besmettelijk!
- Kliniek: normaal duurt het 4w, soms bifasisch over 4m en zz prolongeerde cholestase die aanhoudt vr 4-5m
o Kinderen: banaal, < sympt, bv enkel snotneus
o Volw: ernstiger, sympt: gastro-enteritis, koorts, pijn R hypoch, nausea/braken, icterus (> bij volw), extreem moe!
o Zz, bij ouderen: fulminant (let op die PT en hep encephalitis)
- Diagn: IgM-anti-HAV (verdwijnt na 6m), later IgG-anti-HAV = levenslange immuniteit (hebben we niet in westen door goeie hygiëne ->
onze jongeren zijn zeer vatbaar wnr ze naar endemische zone reizen)
- R/ geneest spontaan! Bedrust, tijdelijk alcoholverbod, vermijd hepatotox middelen (paracetamol), gezonde gevarieerde voeding,
elementaire hygiëne
- Preventie: hygiëne en vaccin/havrix (zorgmedewerkers, reizigers naar HAV-endemische landen, <2w vr mensen waarvan fam besmet)
Hepatitis B
- Overdracht: seksueel, parenteraal (naalden), perinataal (endemisch)!
- Incubatie: 2-6m, zeer besmettelijk!
- Kliniek: 90% asympt -> fulminant (leverTx). Zoals HAV.
Prodromale en icterische fase
- Diagn: HbsAg
- R/ 90% geneest spontaan <3m. Idem als HAV. 10% blijft asympt drager.
- 10% evolutie naar chron hepatitis (door IS-reactie) -> cirrose
-> 20% hiervan ontwikkelt HCC (kan ook zonder cirrose door
integratie van dubbelstrengig DNA, X-prot in humaan genoom)
o R/ Entecavir/tenofovir: langdurig
- Preventie: HB-vaccins <10j bij iedereen. Baby’s van draagsters: onmiddellijk Ig en <24u een vaccinatie
- Mglks co-infectie met hepatitis D: HDV-Abs. Denk eraan bij onverwachte stijging transaminasen bij een HBV-drager.
- Twinrix-vaccin: HAV (herh na 10j) + HBV (herh na 5j)
Hepatitis C
- Overdracht: parenteraal (bloedtransfusies, naalden – IV drug), 35% ongekend, < door seksueel, tattoo’s/piercings, scheermes enz
- Incubatie: 1-5m
- Kliniek: acute HCV is zeer zz, asympt en onopgemerkt
- Tot 80% evolutie (trager dan HBV) naar chron hepatitis met vooral moeheid -> 20% ontwikkelt cirrose en 1-5% risico HCC
- Diagn: HCV-Abs
- R/ 2-3m direct antiviral agents => >95% genezing. Let op drug-druginteracties! Heeft geen vaccin want >>> mutaties.
Hepatitis E (soort variant van HAV)
- Overdracht: endemisch feco-oraal (zoals HAV), bij ons: zoönose (soms)
- Diagn: HEV-IgM
- Kliniek: zelflimiterende acute hepatitis
- Bij immuungedeprimeerde kan het zz evolueren naar chron hepatitis -> R/ ribavirine (nog werk aan de boeg)
MBV – Hoort tot herpes IV-groep. Vral adolescenten en jongvolw.
- 80% > transaminasen, maar meestal milde anicterische hepatitis
- Diagn: atyp lymfocytose, spec IgM en IgG-Abs. Aantal EBV-partikel kan door PCR w gedetecteerd
- R/ zelflimiterend, bij imm-supressie: acyclovir IV
CMV
- Vaak asympt, occasioneel mild hepatitis-beeld => IgM en IgG-abs
- Persisteert in gastcellen, soms reactivatie.
- Diagn: ook detectie en telling partikels op PCR.
- R/ zelflimiterend, bij imm-supressie (val) gancyclovir IV
Herpes simplex
- Veralgmn herpes is zz, soms bij onderliggend lijden
- Fulminant leverlijden kan -> dringend herkennen. R/ acyclovir of gancyclovir
Andere virussen
Chronisch auto-immune hepatitis
- Jonge vrouwen: piek 10-20j en na MP. Begint insidieus. Vaak ook andere auto-imm aandoeningen.
- Vroegtijdig herkennen (ANF, SMA, LKM, IgG sterk verhoogd) en behandelen want <1j evolutie nr cirrose. NIET MISSEN.
- R/ CS, ev azathioprine. Vaak enkele jaren met soms herval dus vaak levenslange therapie. Soms lever Tx.
