VERDIEPEND KLINISCH REDENEREN
INTROLES
INSCHATTEN URGENTIE
• Formele primaire inschatting via
o Early warning scores (EWS)
o Triage tools noodcentrale, manchester triage -> helpt om te structureren
• Kritiek zieke patiënten: absolute minderheid
• Eerste inschatting
o Niet pluis 5”: quick look
o Inschatten op basis van parameters (nog niet perse onderzoeken)
▪ Ademhaling (work of breathing)
▪ Bewustzijn en gedrag
▪ Circulatie
o Indien 1 van 3 afwijkend → ABCDE (niet pluis)
• NIET PLUIS = ABCDE
o Bewusteloos/ niet normaal ademend = CRP tot bewijs van tegendeel
o ABCDE = oxygenatie – ventilatie – perfusie
▪ → heart/ brain protective care (langst deze organen ondersteunen)
▪ ABC vaak parallel in team
• Treat first what kills first
• Common language – parallel care
o AIRWAY
▪ Open/ bedreigde/ obstructieve luchtweg (door BWZ ↓: tong valt naar achter)
▪ Positie – suctie secreten of vreemd voorwerp – airway adjuncts (majo canule)
▪ Cave trauma: C spine
o BREATHING
▪ Oxygenatie
▪ Ventilatie
▪ Cave trauma: pneumothorax
▪ Respiratoir falen:
• pO2 < 60 mmHg en/of pCO2 > 50 mmHg (hypoxemie en/of hypercapnie)
• Laattijdig na falen compensatiemechanismen (dan eigenlijk al te laat)
• Continuum → herkennen als compensatiemechanismen bezig zijn die
kunnen uitputten alvorens echt respiratoir falen
• Oorzaken
o Hypoventilatie bv. neuromusculair
o Diffusiestoornis bv. ARDS
o Ventilatie perfusie mismatch/ shunt bv. pneumonie, atelectase
Compensatie Decompensatie
Tachypneu Gewijzigd BWZ ↓
Ademarbeid – teugvolume ↑ Bradypneu, ademarbeid ↓, uitputting
Steunende AH Bradycardie
Hypoxische pulmonale vasoconstrictie Hypoxie
Neusvleugelen Hypercapnie
▪ Bij kinderen: steunen met armen → PEEP creëren zodat longen niet platvallen
,▪ PO2
• Functie van FiO2, PEEP en Ti, diffusie, VQ matching
o → gasuitwisseling
o R/ oxygenatie: O2 geven, PEEP (geen collaps: beschikbaar voor
volgende gasuitwisseling)
▪ Titratie 94-98% indien relatief stabiel en goede
inschatting mogelijk
▪ Starten aan 100% bij circulatoir/ respiratoir falen
• HYPOXEMIE = gedaalde zuurstofinhoud arterieel bloed
• HYPOXIE = O2 tekort in weefsel obv hypoxemie of ischemie met switch
naar anaeroob metabolisme (lactaat)
• Type 1 = dalen pO2 (tov FiO2 ondanks normale ventilatie (pCO2 normaal
tot gedaald)
• Type 2 = gestegen pCO2 met normale tot gedaald pO2 (tov FiO2)
▪ PCO2
• Ventilatie en in mindere mate VQ matching
o → bv. probleem indien maar 5x/ min ademen
o R/ ventilatie, Te
▪ Masker + ballon/ invasief via intubatie
▪ Adem minuut volume (AMV) = teugvolume x RR
• Chronische hypercapnie
o Desensitisatie CO2 receptoren – hypoxische drive
▪ Verlies respiratoire drive obv CO2 ↑
▪ Cave zuurstoftoediening → hypercapnie → suf en
comateus
▪ Haldane effect (hogere CO bindingscapaciteit in O2
arm bloed)
▪ Zuurstof = medicatie
• Dosis, indicatie, doel en manier van geven van belang
o Potentieel schadelijk ➔ balans zoeken
o Hyperoxemie → potentieel slechtere uitcome
o Hypoxemie → nog slechtere outcome
• Kamerlucht = FiO2 21%
o Dilutie afh. van hoeveel komt van teugvolume en hoeveel van
omgeving
o Neusbril: 1-5L FiO2 40%
o Masker: 4-10L FiO2 60%
o Non rebreathing masker 15L FiO2 100%
• Potentieel schadelijk
o Respiratoire acidose
o Reperfusie
▪ Geen O2 starten bij AMI/ stroke zolang O2 > 90%
▪ Cave vrijkomen zuurstofradicalen
o !! neemt onderliggende oorzaak niet weg
▪ Meten = weten
• pO2 meetbaar via arterieel bloedgas
• SpO2 via pulse oximeter
o Impact pulsatiele flow, perifere VC (shock/ anemie/ koude
extremiteiten)
, o CO: vals normale SpO2
o Niet betrouwbaar sat < 80%
▪ !! Als je iets doet, doe het dan goed. Steeds met optimale voorbereiding en back
up plan
o CIRCULATIE
▪ Weefselperfusie: hart – longen – hersenen
▪ Cave trauma: bloeding
▪ Circulatoir falen
• Continuum maar soms plots
• = weefselhypoperfusie/ hypotensie – O2 tekort → lactaatvorming
• Laattijdig !!
o Behandeling starten alvorens hypotensie en lactaat ↑
• !! groter verschil tussen volwassenen en kinderen ivm respiratoir
o Kind: chonotroop
o Volwassene: ionotroop
• Oorzaak
o Hypovolemie bv. enteritis, bloeding
o Distributief bv. sepsis
o Cardiogeen bv. hartfalen
o Obstructief bv. tamponade
o Door extreme anemie, CO
o → overlap tussen types/ oorzaken shock en evolutie in de tijd
• Ziekteprogressie compensatie
o Moeilijke inschatting klinisch: geen enkele parameter op
zichzelf adequate testperformantie
Compensatie Decompensatie
Tachycardie Gewijzigd BWZ ↓
Inotropie Bradycardie
Toename systemische vasculaire weerstand Falen pompfunctie
!! tenzij bij anafylaxie: VD
Capillaire shift Weefseldysoxie
Zoutretentie RAAS Hypotensie
▪ Verschillende factoren
• Pomp (echo cor)
o Forward/ backward failure: lever voelen
o R/ inotropie
▪ Cave chonotroop: veel energie en minder vullingstijd
• Capaciteit vaatbed (klinisch moeilijk in te schatten)
o R/ vasoactieve medicatie
o = consistent om BD te doen stijgen (diastole)
o Weefselperfusie bepaald door mean arteriële druk (niet door
systole)
• Circulerend volume (trial and error: vaak anamnestisch, wat bijvullen en
effect bekijken)
o R/ IV of IO vocht
• O2 aanbod weefsels
o FiO2 (Hb)
▪ Indien geen goede parameters → effect interventie bekijken
, o DISABILITY
▪ Bewustzijn – AVPU – GCS-M
• Lethargisch, stupor
• Alert, verbaal, pijn, unresponsive
• GCS < 8 of M ≤ 4 (beste score indien asymmetrisch)
o
o Pijnprikkel op supraorbitale notch (lokaliseren), indien niet →
nagelbed
▪ Pupillen
▪ Motoriek
▪ Glycemie !!
▪ Convulsies?
▪ Cave trauma: intracraniële hypertensie
• Principe van Monroe – Kellie
o Hersenen = gesloten doos
o Als er iets bijkomt, dan moet er iets weg (compensatie)
▪ Hersenen
▪ Bloed
▪ Hersenvocht (CSV)
▪ → CSV en veneus compartiment pasta an
o bij decompensatie : lukt niet meer, bij beetje volumestijging,
grote exponentiële drukstijging = INKLEMMING
▪ !! neuroprotectief beleid
o ENVIRONMENT
▪ Pijn – temperatuur
▪ Tijdskritisch is niet steeds toestandkritisch !!
• ACS, stroke, astma, convulsies, intox
• !! vroegtijdig aan denken, meenemen in denkproces
▪ DMIST in traumazorg
• Demographics
• Mechanism
• Injury, illness
• Signs
• Treatment/ times
▪ AMPLE (beetje achterhaald)
• Allergy
• Medications
• Past history
• Last meal → doet er niet meer toe
INTROLES
INSCHATTEN URGENTIE
• Formele primaire inschatting via
o Early warning scores (EWS)
o Triage tools noodcentrale, manchester triage -> helpt om te structureren
• Kritiek zieke patiënten: absolute minderheid
• Eerste inschatting
o Niet pluis 5”: quick look
o Inschatten op basis van parameters (nog niet perse onderzoeken)
▪ Ademhaling (work of breathing)
▪ Bewustzijn en gedrag
▪ Circulatie
o Indien 1 van 3 afwijkend → ABCDE (niet pluis)
• NIET PLUIS = ABCDE
o Bewusteloos/ niet normaal ademend = CRP tot bewijs van tegendeel
o ABCDE = oxygenatie – ventilatie – perfusie
▪ → heart/ brain protective care (langst deze organen ondersteunen)
▪ ABC vaak parallel in team
• Treat first what kills first
• Common language – parallel care
o AIRWAY
▪ Open/ bedreigde/ obstructieve luchtweg (door BWZ ↓: tong valt naar achter)
▪ Positie – suctie secreten of vreemd voorwerp – airway adjuncts (majo canule)
▪ Cave trauma: C spine
o BREATHING
▪ Oxygenatie
▪ Ventilatie
▪ Cave trauma: pneumothorax
▪ Respiratoir falen:
• pO2 < 60 mmHg en/of pCO2 > 50 mmHg (hypoxemie en/of hypercapnie)
• Laattijdig na falen compensatiemechanismen (dan eigenlijk al te laat)
• Continuum → herkennen als compensatiemechanismen bezig zijn die
kunnen uitputten alvorens echt respiratoir falen
• Oorzaken
o Hypoventilatie bv. neuromusculair
o Diffusiestoornis bv. ARDS
o Ventilatie perfusie mismatch/ shunt bv. pneumonie, atelectase
Compensatie Decompensatie
Tachypneu Gewijzigd BWZ ↓
Ademarbeid – teugvolume ↑ Bradypneu, ademarbeid ↓, uitputting
Steunende AH Bradycardie
Hypoxische pulmonale vasoconstrictie Hypoxie
Neusvleugelen Hypercapnie
▪ Bij kinderen: steunen met armen → PEEP creëren zodat longen niet platvallen
,▪ PO2
• Functie van FiO2, PEEP en Ti, diffusie, VQ matching
o → gasuitwisseling
o R/ oxygenatie: O2 geven, PEEP (geen collaps: beschikbaar voor
volgende gasuitwisseling)
▪ Titratie 94-98% indien relatief stabiel en goede
inschatting mogelijk
▪ Starten aan 100% bij circulatoir/ respiratoir falen
• HYPOXEMIE = gedaalde zuurstofinhoud arterieel bloed
• HYPOXIE = O2 tekort in weefsel obv hypoxemie of ischemie met switch
naar anaeroob metabolisme (lactaat)
• Type 1 = dalen pO2 (tov FiO2 ondanks normale ventilatie (pCO2 normaal
tot gedaald)
• Type 2 = gestegen pCO2 met normale tot gedaald pO2 (tov FiO2)
▪ PCO2
• Ventilatie en in mindere mate VQ matching
o → bv. probleem indien maar 5x/ min ademen
o R/ ventilatie, Te
▪ Masker + ballon/ invasief via intubatie
▪ Adem minuut volume (AMV) = teugvolume x RR
• Chronische hypercapnie
o Desensitisatie CO2 receptoren – hypoxische drive
▪ Verlies respiratoire drive obv CO2 ↑
▪ Cave zuurstoftoediening → hypercapnie → suf en
comateus
▪ Haldane effect (hogere CO bindingscapaciteit in O2
arm bloed)
▪ Zuurstof = medicatie
• Dosis, indicatie, doel en manier van geven van belang
o Potentieel schadelijk ➔ balans zoeken
o Hyperoxemie → potentieel slechtere uitcome
o Hypoxemie → nog slechtere outcome
• Kamerlucht = FiO2 21%
o Dilutie afh. van hoeveel komt van teugvolume en hoeveel van
omgeving
o Neusbril: 1-5L FiO2 40%
o Masker: 4-10L FiO2 60%
o Non rebreathing masker 15L FiO2 100%
• Potentieel schadelijk
o Respiratoire acidose
o Reperfusie
▪ Geen O2 starten bij AMI/ stroke zolang O2 > 90%
▪ Cave vrijkomen zuurstofradicalen
o !! neemt onderliggende oorzaak niet weg
▪ Meten = weten
• pO2 meetbaar via arterieel bloedgas
• SpO2 via pulse oximeter
o Impact pulsatiele flow, perifere VC (shock/ anemie/ koude
extremiteiten)
, o CO: vals normale SpO2
o Niet betrouwbaar sat < 80%
▪ !! Als je iets doet, doe het dan goed. Steeds met optimale voorbereiding en back
up plan
o CIRCULATIE
▪ Weefselperfusie: hart – longen – hersenen
▪ Cave trauma: bloeding
▪ Circulatoir falen
• Continuum maar soms plots
• = weefselhypoperfusie/ hypotensie – O2 tekort → lactaatvorming
• Laattijdig !!
o Behandeling starten alvorens hypotensie en lactaat ↑
• !! groter verschil tussen volwassenen en kinderen ivm respiratoir
o Kind: chonotroop
o Volwassene: ionotroop
• Oorzaak
o Hypovolemie bv. enteritis, bloeding
o Distributief bv. sepsis
o Cardiogeen bv. hartfalen
o Obstructief bv. tamponade
o Door extreme anemie, CO
o → overlap tussen types/ oorzaken shock en evolutie in de tijd
• Ziekteprogressie compensatie
o Moeilijke inschatting klinisch: geen enkele parameter op
zichzelf adequate testperformantie
Compensatie Decompensatie
Tachycardie Gewijzigd BWZ ↓
Inotropie Bradycardie
Toename systemische vasculaire weerstand Falen pompfunctie
!! tenzij bij anafylaxie: VD
Capillaire shift Weefseldysoxie
Zoutretentie RAAS Hypotensie
▪ Verschillende factoren
• Pomp (echo cor)
o Forward/ backward failure: lever voelen
o R/ inotropie
▪ Cave chonotroop: veel energie en minder vullingstijd
• Capaciteit vaatbed (klinisch moeilijk in te schatten)
o R/ vasoactieve medicatie
o = consistent om BD te doen stijgen (diastole)
o Weefselperfusie bepaald door mean arteriële druk (niet door
systole)
• Circulerend volume (trial and error: vaak anamnestisch, wat bijvullen en
effect bekijken)
o R/ IV of IO vocht
• O2 aanbod weefsels
o FiO2 (Hb)
▪ Indien geen goede parameters → effect interventie bekijken
, o DISABILITY
▪ Bewustzijn – AVPU – GCS-M
• Lethargisch, stupor
• Alert, verbaal, pijn, unresponsive
• GCS < 8 of M ≤ 4 (beste score indien asymmetrisch)
o
o Pijnprikkel op supraorbitale notch (lokaliseren), indien niet →
nagelbed
▪ Pupillen
▪ Motoriek
▪ Glycemie !!
▪ Convulsies?
▪ Cave trauma: intracraniële hypertensie
• Principe van Monroe – Kellie
o Hersenen = gesloten doos
o Als er iets bijkomt, dan moet er iets weg (compensatie)
▪ Hersenen
▪ Bloed
▪ Hersenvocht (CSV)
▪ → CSV en veneus compartiment pasta an
o bij decompensatie : lukt niet meer, bij beetje volumestijging,
grote exponentiële drukstijging = INKLEMMING
▪ !! neuroprotectief beleid
o ENVIRONMENT
▪ Pijn – temperatuur
▪ Tijdskritisch is niet steeds toestandkritisch !!
• ACS, stroke, astma, convulsies, intox
• !! vroegtijdig aan denken, meenemen in denkproces
▪ DMIST in traumazorg
• Demographics
• Mechanism
• Injury, illness
• Signs
• Treatment/ times
▪ AMPLE (beetje achterhaald)
• Allergy
• Medications
• Past history
• Last meal → doet er niet meer toe
