GROTE KLINIEK: EMPYEEM EN PNEUMOTHORAX
AANDOENINGEN
NORMALE PLEURALE VLOEISTOF
- 0,15 ml/kg ultrafiltraat van plasma
- pH 7,6
- eiwit < 100 mg/dl
- LDH < 5 keer dat van serum
- cellen < 1000 wbc/cm³
- suiker, Na⁺, K⁺, Ca²⁺ = die van serum
PLEURA-EFFUSIE
= verzameling van vloeistof in de pleurale ruimte → balans tussen productie en absorptie
- transsudaat – systemische oorzaak bv hartfalen
- exsudaat – lokale oorzaak
- diagnose
o anamnese + klinisch onderzoek: sepsis? hartfalen? kanker
o thoraxfoto: thorax CT
o bloedonderzoek: CRP, lever- en nierfunctie
o diagnostische thoracocentese
o uiterlijk
hydrothorax: sereus = pleuravocht = wondvocht (bij transudaat en exsudaat)
empyeem: pus
hemothorax: bloed
chylothorax: chylus: lymfevocht stapelt zich op in borstholte tgv schade lymfekanalen
- (gemodificeerde) light-criteria
o pleuravocht-eiwit / serum-eiwit > 0,5
o pleuravocht-LDH / serum-LDH > 0,6
o pleuravocht-LDH > 2/3 van BOVENGRENS normaal serum-LDH
o gemodificeerde Light-criteria: pleura cholesterol > 55 mg/dL
o pleurale effusie: thoracocentese
transudaat: systemische aandoening (bilateraal): hartfalen, cirrose, pancreatitis, hypoalbuminemie =>
systemische behandeling
exsudaat: lokaal probleem (unilateraal): kanker, empyeem, hematothorax, chylothorax
o ≧ 1 is exsudaat
- hydrothorax: “sereuze vloeistof”: mooi helder vocht
EMPYEEM:
- definitie = pus in de borstholte
- etiologie:
o bacteriële pneumonie gecompliceerd met parapneumonische effusie
o andere oorzaken: bronchiaal carcinoom, oesofagusruptuur (Boerhaave), subfrenisch abces, postoperatief
Boerhaave syndroom: morbide obese mensen die veel eten => hard braken => scheur van onderkant
slokdarm => alle etensresten komen terecht in thorax: veel morbiditeit en mortaliteti
- empyeem = hoge morbiditeit
- mortaliteit: 25% - 75% bij oudere patiënten indien onbehandeld
- symptomen:
o infectie: ↑ T°, zweten
o purulent, bloederig sputum
o pijnlijke ademhaling: ontsteking van pariëtale pleura
o dyspneu: door pneumonie – vochtophoping
, EMPYEEM:
- diagnose: stadia macroscopisch kenmerken van
o thoraxfoto: vloeistofniveau aspect pleuravocht
o thorax CT: eenvoudig helder vocht pH > 7,2
parapneumonis LDH < 1000
gelokaliseerd vocht ch glucose > 30
fibrothorax gramkleuring/kweek:
onderliggende oorzaak negatief
CT-geleide punctie gecompliceerd helder → troebel phH< 7,2
parapneumonis LDH > 1000
luchtbellen, verdichte pleura
ch glucose < 30
- behandelingsdoelen (“fibrinopurule gramkleuring/kweek: ±
o controle van infectie nt”)
o effectieve drainage van pleurale empyeem duidelijk pus gramkleuring/kweek: ±
ruimte geen andere testen
vereist
o effectieve herexpansie van
onderliggende long
- behandeling volgens stadium
o doelen:
controle van infectie
effectieve drainage van pleurale ruimte
effectieve herexpansie van onderliggende long
o stadium I (< 1 week): exsudatief, heldere vloeistof
→ antibiotica +/- drainage
→ punctie – thoraxdrain
o stadium II (1–3 weken): fibrinopurulent, onduidelijke vloeistof, fibrine, lokulaties
→ debridement, deloculatie
→ thoracoscopie
o stadium III (> 3 weken): georganiseerd, verdikte pleura, pleural peel, ingesloten long
→ decorticatie
→ thoracoscopie / thoracotomie
eindstadium: restrictie, verlies van longfunctie
- 1. aspiratie van bacteriën uit de oropharynx: ~2-7 dagen
- 2. pneumonie (perifeer/afhenkelijke longkwebben: ~2-5 dagen
- 3. exsudatief stadium: ongecompliceerde parapneumonische effusie (PPE) = stadium 1: ~ 5-10 dagen
- 4. fibrinopurulent stadium: gecompliceerde parapneumonische effusie = stadium 2: ~ 10-21 dagen
- 5. organisatiefase: empyeem (longinsluiting) = stadium 3
1. pleuraal vocht: glucose & pH (nemen af in de tijd)
2. fibrine-afzetting
3. loculaties
4. organisatie van het empyeem
- na pneumonectomie: met of zonder broncho-pleurale fistel
- Clagett-venster: 2 flappen wegnemen, huid open plooien
- omentumflap: als long niet open komt => zorgen dat holte kan verkleinen mbv omental => preventie infectie
- thoracoplastie / spierflap: grote littekens en grote assymetrie
- VAC-therapie: infectie er sneller uitkrijgen en meer longvolume => VAC sponsen insteken zodat alle vuiligheid erbij gaat
krijgen => longvolume winnen en secundaire heling
CASUS 2
- man, 17 jaar: 1,85 m, 62 kg
- geen medische voorgeschiedenis
- probleem: kortademigheid & pijn bij ademhalen
- onderzoek: verminderde ademgeluiden links + hypersonoor bij percussie
o = klassiek verhaal klaplong: hevige scherpe pijn en sindsdien kort van adem
AANDOENINGEN
NORMALE PLEURALE VLOEISTOF
- 0,15 ml/kg ultrafiltraat van plasma
- pH 7,6
- eiwit < 100 mg/dl
- LDH < 5 keer dat van serum
- cellen < 1000 wbc/cm³
- suiker, Na⁺, K⁺, Ca²⁺ = die van serum
PLEURA-EFFUSIE
= verzameling van vloeistof in de pleurale ruimte → balans tussen productie en absorptie
- transsudaat – systemische oorzaak bv hartfalen
- exsudaat – lokale oorzaak
- diagnose
o anamnese + klinisch onderzoek: sepsis? hartfalen? kanker
o thoraxfoto: thorax CT
o bloedonderzoek: CRP, lever- en nierfunctie
o diagnostische thoracocentese
o uiterlijk
hydrothorax: sereus = pleuravocht = wondvocht (bij transudaat en exsudaat)
empyeem: pus
hemothorax: bloed
chylothorax: chylus: lymfevocht stapelt zich op in borstholte tgv schade lymfekanalen
- (gemodificeerde) light-criteria
o pleuravocht-eiwit / serum-eiwit > 0,5
o pleuravocht-LDH / serum-LDH > 0,6
o pleuravocht-LDH > 2/3 van BOVENGRENS normaal serum-LDH
o gemodificeerde Light-criteria: pleura cholesterol > 55 mg/dL
o pleurale effusie: thoracocentese
transudaat: systemische aandoening (bilateraal): hartfalen, cirrose, pancreatitis, hypoalbuminemie =>
systemische behandeling
exsudaat: lokaal probleem (unilateraal): kanker, empyeem, hematothorax, chylothorax
o ≧ 1 is exsudaat
- hydrothorax: “sereuze vloeistof”: mooi helder vocht
EMPYEEM:
- definitie = pus in de borstholte
- etiologie:
o bacteriële pneumonie gecompliceerd met parapneumonische effusie
o andere oorzaken: bronchiaal carcinoom, oesofagusruptuur (Boerhaave), subfrenisch abces, postoperatief
Boerhaave syndroom: morbide obese mensen die veel eten => hard braken => scheur van onderkant
slokdarm => alle etensresten komen terecht in thorax: veel morbiditeit en mortaliteti
- empyeem = hoge morbiditeit
- mortaliteit: 25% - 75% bij oudere patiënten indien onbehandeld
- symptomen:
o infectie: ↑ T°, zweten
o purulent, bloederig sputum
o pijnlijke ademhaling: ontsteking van pariëtale pleura
o dyspneu: door pneumonie – vochtophoping
, EMPYEEM:
- diagnose: stadia macroscopisch kenmerken van
o thoraxfoto: vloeistofniveau aspect pleuravocht
o thorax CT: eenvoudig helder vocht pH > 7,2
parapneumonis LDH < 1000
gelokaliseerd vocht ch glucose > 30
fibrothorax gramkleuring/kweek:
onderliggende oorzaak negatief
CT-geleide punctie gecompliceerd helder → troebel phH< 7,2
parapneumonis LDH > 1000
luchtbellen, verdichte pleura
ch glucose < 30
- behandelingsdoelen (“fibrinopurule gramkleuring/kweek: ±
o controle van infectie nt”)
o effectieve drainage van pleurale empyeem duidelijk pus gramkleuring/kweek: ±
ruimte geen andere testen
vereist
o effectieve herexpansie van
onderliggende long
- behandeling volgens stadium
o doelen:
controle van infectie
effectieve drainage van pleurale ruimte
effectieve herexpansie van onderliggende long
o stadium I (< 1 week): exsudatief, heldere vloeistof
→ antibiotica +/- drainage
→ punctie – thoraxdrain
o stadium II (1–3 weken): fibrinopurulent, onduidelijke vloeistof, fibrine, lokulaties
→ debridement, deloculatie
→ thoracoscopie
o stadium III (> 3 weken): georganiseerd, verdikte pleura, pleural peel, ingesloten long
→ decorticatie
→ thoracoscopie / thoracotomie
eindstadium: restrictie, verlies van longfunctie
- 1. aspiratie van bacteriën uit de oropharynx: ~2-7 dagen
- 2. pneumonie (perifeer/afhenkelijke longkwebben: ~2-5 dagen
- 3. exsudatief stadium: ongecompliceerde parapneumonische effusie (PPE) = stadium 1: ~ 5-10 dagen
- 4. fibrinopurulent stadium: gecompliceerde parapneumonische effusie = stadium 2: ~ 10-21 dagen
- 5. organisatiefase: empyeem (longinsluiting) = stadium 3
1. pleuraal vocht: glucose & pH (nemen af in de tijd)
2. fibrine-afzetting
3. loculaties
4. organisatie van het empyeem
- na pneumonectomie: met of zonder broncho-pleurale fistel
- Clagett-venster: 2 flappen wegnemen, huid open plooien
- omentumflap: als long niet open komt => zorgen dat holte kan verkleinen mbv omental => preventie infectie
- thoracoplastie / spierflap: grote littekens en grote assymetrie
- VAC-therapie: infectie er sneller uitkrijgen en meer longvolume => VAC sponsen insteken zodat alle vuiligheid erbij gaat
krijgen => longvolume winnen en secundaire heling
CASUS 2
- man, 17 jaar: 1,85 m, 62 kg
- geen medische voorgeschiedenis
- probleem: kortademigheid & pijn bij ademhalen
- onderzoek: verminderde ademgeluiden links + hypersonoor bij percussie
o = klassiek verhaal klaplong: hevige scherpe pijn en sindsdien kort van adem
