Kwaliteit
Les 1: kwaliteit en patiënten veiligheid
De complexiteit van het begrip ‘kwaliteit (van zorg)’ in eigen woorden toelichten;
De 6 dimensies (operationele kenmerken) van kwaliteit van zorg benoemen en uitleggen
De evolutie naar een complexer model van kwaliteit van zorg (2001->2023) verklaren aan de hand van de
complexiteit van de wereld en de zorg
De essentie van de dimensie ‘veiligheid’ voor de kwaliteit van zorg verwoorden
Het belang van de cultuur van een team voor het omgaan met (patiëntveiligheids-) incidenten bespreken
met een voorbeeld
De impact van een (patiëntveiligheids-) incident op de ‘second victim’ kunnen toelichten
Uitleggen en voorbeelden geven hoe incidenten in de zorg kunnen gebeuren, maar soms ook niet tot
schade voor de patiënt leiden, aan de hand van het ‘Zwitserse kaas-model’ (J. Reason)
Het principe van ‘continue verbetering’ (TQM, IKZ) uitleggen
De basisprincipes van ‘integrale kwaliteitszorg benoemen en toelichten (integraal, cyclisch, continu);
Verklaren waarom de PDCA-cyclus (Deming) perfect geschikt is voor integrale kwaliteitszorg (dus om
continu te verbeteren).
De PDCA-cyclus bespreken aan de hand van een eenvoudig voorbeeld (in de zorg).
Een eigen mening vormen over het belang van ‘innovatie’ bovenop de dagelijkse aandacht voor continue
verbetering en de klassieke PDCA-cyclus
1 Wat is “kwaliteit” van de zorg
We kunnen moeilijk benoemen wat kwaliteit is, we weten het wel als het er niet is
Kwaliteit is geen handeling maar een gewoonte
Kwaliteit is niet wat je op papier kunt bewijzen maar wat je aan het bed kunt ervaren
! Kenmerken van goede zorg (van IOM= institute of medicine)
Veiligheid (bv geen risico’s nemen)
Effectief (doelgericht)
Efficiënt (doelmatig, zonder verspilling)
Tijdig (zorg moet op tijd komen)
Billijk (iedereen krijgt wat hij nodig heeft volgens zijn noden)
Patiënt gericht
(continuïteit )
, ⟶ kin: familie, context, naasten,
mantelzorger,…
⟶ ecologie is erbij gekomen
⟶ bijgekomen transparantie:
duidelijkheid, overleg
⟶ 6 kenmerken van IOM
blijven hierin voorkomen
2 Patiëntenveiligheid
Is zorg niet veilig genoeg? Nee, enkele cijfers uit ZH
1999: 5% van iedereen die naar ZH kwam, lopen schade op dat niet de bedoeling was (5% van deze groep
was dodelijk) mentaliteit: mensen maken fouten
2005: 2000 vermijdbare overlijdens in België 1500 doden in het verkeer
2011: 13.5% lopen onbedoelde schade op bij ZH opname (1.5% dodelijk) 44% was vermijdbaar
2020: 10% lopen onbedoelde schade op bij ZH opname = 1/10 van de patiënten!
(12% hiervan ernstige schade en 50% vermijdbaar. 2.4% overlijden door indcident)
Mensen komen meer in contact met zorg
meer kans op ongevallen
2.1 Wat is patiëntenveiligheid?
= afwezigheid van vermijdbare schade aan een PT en het verminderen van risico’s van onnodige schade, tot op een
aanvaardbaar niveau
We spreken liever over incidenten
Volgens WHO: een incident is een ongewenste gebeurtenis waarbij een PT schade heeft opgelopen of had kunnen
oplopen (= op het laatste moment beseft dat het serieus had kunnen mislopen)
, 2.2 James Reason – Zwitsersekaasmodel
= “niemand maakt opzettelijk fouten”
Als minstens 1 van de barrières werkt, zal het incident niet tot
de ZO komen
Er had wel vanalles kunnen mislopen
2.3 Lucian Leape
= “missen is menselijk”
“Mensen maken fouten omdat zij werken in systemen die niet goed in elkaar zitten, of taken en processen
moeten uitvoeren die niet goed bedacht het systeem laat toe om fouten te maken/ missen
Medische voorschriften
o Look-alike medicatie (verpakking ziet er hetzelfde uit)
o Sount-alike medicatie (klinkt hetzelfde, dus medicatie volledig uitschrijven)
Complexiteit van de zorg:
2.4 Incidenten melden (ook anoniem)
Moeilijk toe te geven
Verkeerd als je het niet meldt
Om dit te kunnen realiseren:
Cultuur nodig “no shame nog blame” (je mag niet beschaamd zijn dat er iets is misgelopen + je mag niet
verweten worden en consequenties hebben, je moet bedankt worden om dit te melden zodat er een
oplossing kan gzocht worden. Als je beschuldigd wordt, afgeblaft wordt voor een toegevan van een fout zal je
dit volgende keer niet meer doen. We moeten leren en verbeteren)
Aandaccht voor ‘the second victim’
o Eerste slachtoffer = PT zelf
o 2e slachtoffer= de zorgverlener heeft ook last van het incident (slapeloosheid, depressief, jezelf
ziekmelden, ontslag, angstgevoelens)
o 3e slachtoffer= organisatie, instelling
Wanneer je iets meld kan je vermijden dat het nog eens gebeurt in de toekomst
Les 1: kwaliteit en patiënten veiligheid
De complexiteit van het begrip ‘kwaliteit (van zorg)’ in eigen woorden toelichten;
De 6 dimensies (operationele kenmerken) van kwaliteit van zorg benoemen en uitleggen
De evolutie naar een complexer model van kwaliteit van zorg (2001->2023) verklaren aan de hand van de
complexiteit van de wereld en de zorg
De essentie van de dimensie ‘veiligheid’ voor de kwaliteit van zorg verwoorden
Het belang van de cultuur van een team voor het omgaan met (patiëntveiligheids-) incidenten bespreken
met een voorbeeld
De impact van een (patiëntveiligheids-) incident op de ‘second victim’ kunnen toelichten
Uitleggen en voorbeelden geven hoe incidenten in de zorg kunnen gebeuren, maar soms ook niet tot
schade voor de patiënt leiden, aan de hand van het ‘Zwitserse kaas-model’ (J. Reason)
Het principe van ‘continue verbetering’ (TQM, IKZ) uitleggen
De basisprincipes van ‘integrale kwaliteitszorg benoemen en toelichten (integraal, cyclisch, continu);
Verklaren waarom de PDCA-cyclus (Deming) perfect geschikt is voor integrale kwaliteitszorg (dus om
continu te verbeteren).
De PDCA-cyclus bespreken aan de hand van een eenvoudig voorbeeld (in de zorg).
Een eigen mening vormen over het belang van ‘innovatie’ bovenop de dagelijkse aandacht voor continue
verbetering en de klassieke PDCA-cyclus
1 Wat is “kwaliteit” van de zorg
We kunnen moeilijk benoemen wat kwaliteit is, we weten het wel als het er niet is
Kwaliteit is geen handeling maar een gewoonte
Kwaliteit is niet wat je op papier kunt bewijzen maar wat je aan het bed kunt ervaren
! Kenmerken van goede zorg (van IOM= institute of medicine)
Veiligheid (bv geen risico’s nemen)
Effectief (doelgericht)
Efficiënt (doelmatig, zonder verspilling)
Tijdig (zorg moet op tijd komen)
Billijk (iedereen krijgt wat hij nodig heeft volgens zijn noden)
Patiënt gericht
(continuïteit )
, ⟶ kin: familie, context, naasten,
mantelzorger,…
⟶ ecologie is erbij gekomen
⟶ bijgekomen transparantie:
duidelijkheid, overleg
⟶ 6 kenmerken van IOM
blijven hierin voorkomen
2 Patiëntenveiligheid
Is zorg niet veilig genoeg? Nee, enkele cijfers uit ZH
1999: 5% van iedereen die naar ZH kwam, lopen schade op dat niet de bedoeling was (5% van deze groep
was dodelijk) mentaliteit: mensen maken fouten
2005: 2000 vermijdbare overlijdens in België 1500 doden in het verkeer
2011: 13.5% lopen onbedoelde schade op bij ZH opname (1.5% dodelijk) 44% was vermijdbaar
2020: 10% lopen onbedoelde schade op bij ZH opname = 1/10 van de patiënten!
(12% hiervan ernstige schade en 50% vermijdbaar. 2.4% overlijden door indcident)
Mensen komen meer in contact met zorg
meer kans op ongevallen
2.1 Wat is patiëntenveiligheid?
= afwezigheid van vermijdbare schade aan een PT en het verminderen van risico’s van onnodige schade, tot op een
aanvaardbaar niveau
We spreken liever over incidenten
Volgens WHO: een incident is een ongewenste gebeurtenis waarbij een PT schade heeft opgelopen of had kunnen
oplopen (= op het laatste moment beseft dat het serieus had kunnen mislopen)
, 2.2 James Reason – Zwitsersekaasmodel
= “niemand maakt opzettelijk fouten”
Als minstens 1 van de barrières werkt, zal het incident niet tot
de ZO komen
Er had wel vanalles kunnen mislopen
2.3 Lucian Leape
= “missen is menselijk”
“Mensen maken fouten omdat zij werken in systemen die niet goed in elkaar zitten, of taken en processen
moeten uitvoeren die niet goed bedacht het systeem laat toe om fouten te maken/ missen
Medische voorschriften
o Look-alike medicatie (verpakking ziet er hetzelfde uit)
o Sount-alike medicatie (klinkt hetzelfde, dus medicatie volledig uitschrijven)
Complexiteit van de zorg:
2.4 Incidenten melden (ook anoniem)
Moeilijk toe te geven
Verkeerd als je het niet meldt
Om dit te kunnen realiseren:
Cultuur nodig “no shame nog blame” (je mag niet beschaamd zijn dat er iets is misgelopen + je mag niet
verweten worden en consequenties hebben, je moet bedankt worden om dit te melden zodat er een
oplossing kan gzocht worden. Als je beschuldigd wordt, afgeblaft wordt voor een toegevan van een fout zal je
dit volgende keer niet meer doen. We moeten leren en verbeteren)
Aandaccht voor ‘the second victim’
o Eerste slachtoffer = PT zelf
o 2e slachtoffer= de zorgverlener heeft ook last van het incident (slapeloosheid, depressief, jezelf
ziekmelden, ontslag, angstgevoelens)
o 3e slachtoffer= organisatie, instelling
Wanneer je iets meld kan je vermijden dat het nog eens gebeurt in de toekomst
