NEUROPSICOLOGÍA CLÍNICA
1. Cerebro y envejecimiento (12¿?)
Neurociencia cognitiva del envejecimiento
En 2024, 20-25% población ≥65 años.
Envejecimiento: proceso de deterioro anatómico y declive funcional inherente al proceso vital.
*Placas de ateroma: formaciones muy duras que se ponen en la capa de las arterias, las endurecen por depósitos. Riesgo
cardiovascular, ictus, HTA. Causas: consumo tóxicos, estrés, tabaco, algunos tipos de lípidos (HDL), lipoproteína A (1/4
la tienen elevada, es muy aterogénica, genético), sedentarismo, mala dieta, etc.
Es un proceso degenerativo multifx det por fx genéticos y ambientales. El grado y velocidad de envejecimiento varía de unos
individuos a otros dependiendo de los fx internos y externos. El grado de deterioro no es homogéneo en el conjunto de
órganos y sistemas.
Existen diferencias individuales en cuando al momento de aparición de las
alteraciones. La mayoría de las modificaciones químicas y estructurales
Envejecimiento empiezan a manifestarse entre los 50-60 años, adquiere mayor importancia
saludable después de los 70 años. Importancia de los fx externos: hábitos dietéticos y
estilos de vida, e internos (genes y enzimas). Ej E2 y ECA DD.
Cambios macroscópicos: disminución del peso y volumen cerebral
Envejecimmie Envejecimmie 1. Al nacer 350gr.
nto normal nto patológico 2. 20-25 años: 1400gr.
3. A partir de aquí se produce una continua disminución del peso.
Esta pérdida se manifiesta por:
- Encogimiento de las circunvoluciones y giros.
- Presencia de atrofia de los hemisferios cerebrales.
- Aumento del tamaño de los surcos y cisuras cerebrales, en general y en particular frontotemporales.
Cambios cerebrales: la pérdida de volumen no afecto globalmente al cerebro, el córtex prefrontal y partes del temporal
(subículo y giro dentado) son especialmente susceptibles a los cambios asociados al envejecimiento. El cerebro usa
estrategias funcionales compensatorias de posibles deficiencias funcionales y/o estructurales.
Cambios anatómicos: pérdida densidad sináptica y perdida volúmenes sust blanca en lóbulos frontales.
Análisis post-mortem:
- Pérdida neuronal: enfermedad subyacente de tipo vascular o degenerativa.
- Aumento de la glía
- Alt dendríticas
- Cambios sust blanca: insuficiencia de vasos profundos (HTA, diabetes…). Relacionado con la vel procesamiento
→ Esclerosis múltiple…
- Gránulos de lipofucsina: “pigmento del envejecimiento”. La única estructura que se ha encontrado de forma cte
en las cel envejecidas. Compuesto por polímero de lípidos y fosfolípidos, derivados de la peroxidación de los
lípidos de las membranas subcelulares. Signo de vejez celular originado por la acción de los radicales libres.
Reducción de la complejidad de la arborización y en la longitud de las dendritas. Disminución en el nº de espinas
dendríticas (cambio de densidad en la sinapsis). Sobre todo en neuronas piramidales del córtex prefrontal, temporal
superior y precentral.
,Cambios en neuroimagen
Estructural:
- Pérdida de volumen y alt en sust blanca.
- Pérdida de volumen afecta a áreas específicas, frontal y
temporal, el tamaño del hipocampo se mantiene en
ancianos sanos (no HTA).
- Existe una variabilidad interindividual.
Funcional:
- Reducción en la lateralización al realizar tareas específicas→ actividad compensatoria.
- Los ancianos activan más áreas y ambos hemisferios→ están menos lateralizados.
- Regiones cerebrales físicamente separadas que interactúan para realizan fx cog están menos coordinadas en
cerebros de ancianos. Esto sugiere una pérdida de la fx integradora.
- Para realizar una = tarea se observa:
o Los adultos jóvenes activan más áreas más concretas y estas zonas se integran estrechamente con otras
regiones cerebrales.
o Los ancianos muestran una activación deslocalizada (varias áreas) rinden mejor que los que tienen una
activación más localizada.
o La deslocalización es una R compensadora.
Cambios cognitivos: la pérdida de capacidad cog asociada a la edad se relaciona con: alt selectiva de los circuitos
corticocorticales que comunican áreas de asociación frontal y temporal y los circuitos corticoestriatales (aferencias DA del
cuerpo estriado al córtex frontal).
- Alt memoria.
- Alt capacidades ejecutivas.
- Alt rapidez del pensamiento y razonamiento.
Se ha propuesto que la disminución de la velocidad de procesamiento puede asociarse a la integridad estructural de la sust
blanca cerebral. La relación velocidad procesamiento de la info/cambios sust blanca no es lineal sino que existe un “efecto
umbral”.
- Hh “cristalizadas”: conocimientos acumulados y experiencia. *Estas se afectan menos que las “fluidas”.
- Hh “fluidas”: razonamiento, memoria de trabajo, vel de procesamiento, funciones visuoperceptivas, etc.
• Variabilidad interindividual en el rendimiento cognitivo.
• El deterioro de algunas funciones comienza en la juventud mientras que otras permanecen indemnes hasta edades
avanzadas.
• El vocabulario, la info general, el recuerdo de ep históricos o personales pasados y los conocimientos generales se
mantienen relativamente indemnes.
• Los adultos mayores y ancianos recuerdan tan bien como los jóvenes lo esencial del material aprendido, pero
tienen más dificultad para recordar los detalles.
• La vel de procesamiento de la info, la memoria episódica y la fluencia verbal disminuyen a partir de los 70 años.
Los ancianos:
- Usan estrategias ctuales distintas y por tanto circuitos alternativos para desarrollar algunas tareas cognitivas, los
cambios asociados a la edad serían resultado de un proceso evolutivo relacionado con las capacidades
aprendidas y con la experiencia.
- Tales cambios reflejan mecanismos plásticos de compensación de defectos anatomofuncioanles asociados a la
edad.
Estos cambios dependen de varios fx: status cog, discapacidad física, enfermedades médicas intercurrentes, fx
emocionales, calidad de vida, etc.
,Fx a tener en cuenta: HTA, diabetes, enfermedades osteoarticulares, cardiopatía, cáncer, ansiedad y DP. Todos suponen
en mayor o menor medida una pérdida de capacidades físicas y funcionales. La anx y DP incrementas el riesgo de
desarrollar det cognitivo. La comorbilidad tiene consecuencias negativas en la capacidad funcionales de los ancianos. El
ejercicio físico aeróbico actúa como protector. El grado de pérdida de fx está influido por: la reserva cerebral y la reserva
cognitiva.
- Reserva cerebral se refiere al substrato estructural: tamaño cerebral y nº de neuronas. Los individuos con
cerebros más grandes tienen menos posibilidades de desarrollar déficits cognitivos.
- Reserva cognitiva es la capacidad del cerebro adulto de mantener una dx normal cuando se ve afectado por
agresiones. El cerebro adulto es capaz de compensar el daño cerebral minimizando de los sx de la enfermedad.
Depende de:
o Reserva cerebral o estructural: cerebros más grandes con + neuronas y sinapsis.
o Reserva funcional: actividad de circuitos neuronales y sinapsis específico sy uso eficiente de redes
alternativas.
Variables que se asocian a mayor reserva cognitiva: años totales de escolarización, CI, ocupación profesional,
aficiones, alimentación, actividad física regular…
*Una infección de orina puede empeorar
todo el cuadro.
Existen pocos estudios de investigación
sobre el envejecimiento normal. Son
estudios caros y de logística compleja. Los
estudios +frec comparan grupos no
homogéneos (educación, estilo de vida,
nutrición, enfermedades concomitantes
como hipertensión o diabetes…). Si se
excluyen factores de confusión se encuentran menos diferencias entre adultos jóvenes y ancianos.
El caso de Pat Martino: perdió completamente la memoria por un ictus. La anatomía musical es global. Se le dejaron el
hipocampo, amígala y corteza entorrinal; pero se perdió gran parte del lóbulo temporal izquierdo.
Envejecimiento cognitivo normal (vs) patológico: Deterioro Cognitivo Leve (DCL)
Envejecimie
QSM DCL EA-pr
nto normal
Quejas subjetivas de memoria:
- El paciente suele acudir solo a consulta.
- La queja es banal y el recuerdo suele venir después.
- Recuerda los sucesos y noticias importantes (medicación,
casa, citas…).
- Para el familiar suele ser evidente que es banal.
- La exploración cognitiva es normal.
- No hay repercusión funcional.
Cta y ttmto:
- Si la QSM persisten y no hay patología psiquiátrica se recomendaría hacer revisiones anuales.
- No existe tratamiento curativo o sintomático, ni evidencia de que las terapias cognitivas sean útiles a largo plazo.
- Se aconseja alimentación adecuada y actividad física, cognitiva y social.
DCL como un “estado” de afectación cognitiva superior al del grupo etario pertinente, no llegando a cumplir los criterios
establecidos para la demencia.
, Deterioro Cognitivo Leve
Criterios dx: observación durante al menos 6m.
• Quejas subjetivas de memoria, informadas por el px y/o fam.
• Quejas subjetivas en una o varias áreas cognitivas.
• Deterioro cog, en memoria o algún otro dominio cog, de al menos 1’5DT por debajo de la media.
• Actividades de la vida diaria preservadas (puede presentar dificultades en las actividades complejas del día a día).
• Ausencia de demencia.
14-18% >70años. El
DCL-A duplica la del
DCL-NA.
Discrepancias en
cuanto a la tasa de
conversión (1n 5 años
12%).
Fx riesgo: edad, bajo
nivel estudios, HTA o hipo, presencia del gen APOE-4, historia de cardiopatías, traumatismos craneales, enfermedades
graves (hepatopatías, nefropatías, etc) o infartos cerebrales, problemas en la metabolización de la glucosa, consumo de
drogas, anomalías hormonales, déficits en los niveles de ác fólico/B12, bajos niveles de actividad física/social/mental y
antecedentes personales de DP.
Riesgo de evolución: indicios que predicen la conversión del DCL a demencia:
1. Aparición de anomalías ctuales o de personalidad.
2. Dificultades en la realización de las ABVD.
3. Anosognosia de los déficits.
4. Incremento de la edad.
Detección del DCL desde diferentes contextos. Detección con pruebas neuropsico.
- No caer en el error de valorar solo la memoria y diagnosticar a la mayor parte de los DCL como amnésicos.
- Peor ejecución en prueba de memoria episódica, lenguaje (denominación y fluencia verbal) y fx ejecutivas.
La evaluación de dominios cognitivos concretos se apoya en la práctica clínica en algunas escalas neuropsicológicas
generales que aportan una información rápida del estado cognitivo del sujeto:
• Escala de Deterioro Global (GDS).
• Valoración Clínica de la Demencia (CDR).
• Evaluación Cognitiva de Montreal (MoCa).
De forma complementaria a este tipo de ev, se precisa valorar el estado emocional del px (ej. con la escala de DP de
Yesavage), pues mucho de los sx podrían enmascarar una DP.
• Electroencefalografía: Los sujetos con DCL presentan un incremento de la actividad de las ondas lentas theta,
especialmente en las regiones frontotemporales, así como una disminución en la actividad de las ondas de alta
frecuencia alfa.
• Resonancia Magnética Estructural (RMe): cambios atróficos en el lóbulo temporal medial (córtex entorrinal y el
hipocampo) y, en menor extensión, en el tálamo, el giro cingulado y la amígdala.
• Resonancia Magnética Funcional (RMf): los estudios en reposo en el DCL y la EA se han centrado principalmente
en el patrón de actividad cerebral por defecto. Los sujetos ancianos, y especialmente aquellos que sufren DCL
o EA, presentan un déficit en la desactivación de este sistema cuando focalizan la atención en una tarea
cognitiva determinada. Los pacientes con DCL que presentan mayores alteraciones en este contexto tienen más
posibilidades de convertir a EA.
• Tomografía Computerizada por Emisión de Fotón Único: en el DCL se aprecia una baja perfusión
parietotemporal.
1. Cerebro y envejecimiento (12¿?)
Neurociencia cognitiva del envejecimiento
En 2024, 20-25% población ≥65 años.
Envejecimiento: proceso de deterioro anatómico y declive funcional inherente al proceso vital.
*Placas de ateroma: formaciones muy duras que se ponen en la capa de las arterias, las endurecen por depósitos. Riesgo
cardiovascular, ictus, HTA. Causas: consumo tóxicos, estrés, tabaco, algunos tipos de lípidos (HDL), lipoproteína A (1/4
la tienen elevada, es muy aterogénica, genético), sedentarismo, mala dieta, etc.
Es un proceso degenerativo multifx det por fx genéticos y ambientales. El grado y velocidad de envejecimiento varía de unos
individuos a otros dependiendo de los fx internos y externos. El grado de deterioro no es homogéneo en el conjunto de
órganos y sistemas.
Existen diferencias individuales en cuando al momento de aparición de las
alteraciones. La mayoría de las modificaciones químicas y estructurales
Envejecimiento empiezan a manifestarse entre los 50-60 años, adquiere mayor importancia
saludable después de los 70 años. Importancia de los fx externos: hábitos dietéticos y
estilos de vida, e internos (genes y enzimas). Ej E2 y ECA DD.
Cambios macroscópicos: disminución del peso y volumen cerebral
Envejecimmie Envejecimmie 1. Al nacer 350gr.
nto normal nto patológico 2. 20-25 años: 1400gr.
3. A partir de aquí se produce una continua disminución del peso.
Esta pérdida se manifiesta por:
- Encogimiento de las circunvoluciones y giros.
- Presencia de atrofia de los hemisferios cerebrales.
- Aumento del tamaño de los surcos y cisuras cerebrales, en general y en particular frontotemporales.
Cambios cerebrales: la pérdida de volumen no afecto globalmente al cerebro, el córtex prefrontal y partes del temporal
(subículo y giro dentado) son especialmente susceptibles a los cambios asociados al envejecimiento. El cerebro usa
estrategias funcionales compensatorias de posibles deficiencias funcionales y/o estructurales.
Cambios anatómicos: pérdida densidad sináptica y perdida volúmenes sust blanca en lóbulos frontales.
Análisis post-mortem:
- Pérdida neuronal: enfermedad subyacente de tipo vascular o degenerativa.
- Aumento de la glía
- Alt dendríticas
- Cambios sust blanca: insuficiencia de vasos profundos (HTA, diabetes…). Relacionado con la vel procesamiento
→ Esclerosis múltiple…
- Gránulos de lipofucsina: “pigmento del envejecimiento”. La única estructura que se ha encontrado de forma cte
en las cel envejecidas. Compuesto por polímero de lípidos y fosfolípidos, derivados de la peroxidación de los
lípidos de las membranas subcelulares. Signo de vejez celular originado por la acción de los radicales libres.
Reducción de la complejidad de la arborización y en la longitud de las dendritas. Disminución en el nº de espinas
dendríticas (cambio de densidad en la sinapsis). Sobre todo en neuronas piramidales del córtex prefrontal, temporal
superior y precentral.
,Cambios en neuroimagen
Estructural:
- Pérdida de volumen y alt en sust blanca.
- Pérdida de volumen afecta a áreas específicas, frontal y
temporal, el tamaño del hipocampo se mantiene en
ancianos sanos (no HTA).
- Existe una variabilidad interindividual.
Funcional:
- Reducción en la lateralización al realizar tareas específicas→ actividad compensatoria.
- Los ancianos activan más áreas y ambos hemisferios→ están menos lateralizados.
- Regiones cerebrales físicamente separadas que interactúan para realizan fx cog están menos coordinadas en
cerebros de ancianos. Esto sugiere una pérdida de la fx integradora.
- Para realizar una = tarea se observa:
o Los adultos jóvenes activan más áreas más concretas y estas zonas se integran estrechamente con otras
regiones cerebrales.
o Los ancianos muestran una activación deslocalizada (varias áreas) rinden mejor que los que tienen una
activación más localizada.
o La deslocalización es una R compensadora.
Cambios cognitivos: la pérdida de capacidad cog asociada a la edad se relaciona con: alt selectiva de los circuitos
corticocorticales que comunican áreas de asociación frontal y temporal y los circuitos corticoestriatales (aferencias DA del
cuerpo estriado al córtex frontal).
- Alt memoria.
- Alt capacidades ejecutivas.
- Alt rapidez del pensamiento y razonamiento.
Se ha propuesto que la disminución de la velocidad de procesamiento puede asociarse a la integridad estructural de la sust
blanca cerebral. La relación velocidad procesamiento de la info/cambios sust blanca no es lineal sino que existe un “efecto
umbral”.
- Hh “cristalizadas”: conocimientos acumulados y experiencia. *Estas se afectan menos que las “fluidas”.
- Hh “fluidas”: razonamiento, memoria de trabajo, vel de procesamiento, funciones visuoperceptivas, etc.
• Variabilidad interindividual en el rendimiento cognitivo.
• El deterioro de algunas funciones comienza en la juventud mientras que otras permanecen indemnes hasta edades
avanzadas.
• El vocabulario, la info general, el recuerdo de ep históricos o personales pasados y los conocimientos generales se
mantienen relativamente indemnes.
• Los adultos mayores y ancianos recuerdan tan bien como los jóvenes lo esencial del material aprendido, pero
tienen más dificultad para recordar los detalles.
• La vel de procesamiento de la info, la memoria episódica y la fluencia verbal disminuyen a partir de los 70 años.
Los ancianos:
- Usan estrategias ctuales distintas y por tanto circuitos alternativos para desarrollar algunas tareas cognitivas, los
cambios asociados a la edad serían resultado de un proceso evolutivo relacionado con las capacidades
aprendidas y con la experiencia.
- Tales cambios reflejan mecanismos plásticos de compensación de defectos anatomofuncioanles asociados a la
edad.
Estos cambios dependen de varios fx: status cog, discapacidad física, enfermedades médicas intercurrentes, fx
emocionales, calidad de vida, etc.
,Fx a tener en cuenta: HTA, diabetes, enfermedades osteoarticulares, cardiopatía, cáncer, ansiedad y DP. Todos suponen
en mayor o menor medida una pérdida de capacidades físicas y funcionales. La anx y DP incrementas el riesgo de
desarrollar det cognitivo. La comorbilidad tiene consecuencias negativas en la capacidad funcionales de los ancianos. El
ejercicio físico aeróbico actúa como protector. El grado de pérdida de fx está influido por: la reserva cerebral y la reserva
cognitiva.
- Reserva cerebral se refiere al substrato estructural: tamaño cerebral y nº de neuronas. Los individuos con
cerebros más grandes tienen menos posibilidades de desarrollar déficits cognitivos.
- Reserva cognitiva es la capacidad del cerebro adulto de mantener una dx normal cuando se ve afectado por
agresiones. El cerebro adulto es capaz de compensar el daño cerebral minimizando de los sx de la enfermedad.
Depende de:
o Reserva cerebral o estructural: cerebros más grandes con + neuronas y sinapsis.
o Reserva funcional: actividad de circuitos neuronales y sinapsis específico sy uso eficiente de redes
alternativas.
Variables que se asocian a mayor reserva cognitiva: años totales de escolarización, CI, ocupación profesional,
aficiones, alimentación, actividad física regular…
*Una infección de orina puede empeorar
todo el cuadro.
Existen pocos estudios de investigación
sobre el envejecimiento normal. Son
estudios caros y de logística compleja. Los
estudios +frec comparan grupos no
homogéneos (educación, estilo de vida,
nutrición, enfermedades concomitantes
como hipertensión o diabetes…). Si se
excluyen factores de confusión se encuentran menos diferencias entre adultos jóvenes y ancianos.
El caso de Pat Martino: perdió completamente la memoria por un ictus. La anatomía musical es global. Se le dejaron el
hipocampo, amígala y corteza entorrinal; pero se perdió gran parte del lóbulo temporal izquierdo.
Envejecimiento cognitivo normal (vs) patológico: Deterioro Cognitivo Leve (DCL)
Envejecimie
QSM DCL EA-pr
nto normal
Quejas subjetivas de memoria:
- El paciente suele acudir solo a consulta.
- La queja es banal y el recuerdo suele venir después.
- Recuerda los sucesos y noticias importantes (medicación,
casa, citas…).
- Para el familiar suele ser evidente que es banal.
- La exploración cognitiva es normal.
- No hay repercusión funcional.
Cta y ttmto:
- Si la QSM persisten y no hay patología psiquiátrica se recomendaría hacer revisiones anuales.
- No existe tratamiento curativo o sintomático, ni evidencia de que las terapias cognitivas sean útiles a largo plazo.
- Se aconseja alimentación adecuada y actividad física, cognitiva y social.
DCL como un “estado” de afectación cognitiva superior al del grupo etario pertinente, no llegando a cumplir los criterios
establecidos para la demencia.
, Deterioro Cognitivo Leve
Criterios dx: observación durante al menos 6m.
• Quejas subjetivas de memoria, informadas por el px y/o fam.
• Quejas subjetivas en una o varias áreas cognitivas.
• Deterioro cog, en memoria o algún otro dominio cog, de al menos 1’5DT por debajo de la media.
• Actividades de la vida diaria preservadas (puede presentar dificultades en las actividades complejas del día a día).
• Ausencia de demencia.
14-18% >70años. El
DCL-A duplica la del
DCL-NA.
Discrepancias en
cuanto a la tasa de
conversión (1n 5 años
12%).
Fx riesgo: edad, bajo
nivel estudios, HTA o hipo, presencia del gen APOE-4, historia de cardiopatías, traumatismos craneales, enfermedades
graves (hepatopatías, nefropatías, etc) o infartos cerebrales, problemas en la metabolización de la glucosa, consumo de
drogas, anomalías hormonales, déficits en los niveles de ác fólico/B12, bajos niveles de actividad física/social/mental y
antecedentes personales de DP.
Riesgo de evolución: indicios que predicen la conversión del DCL a demencia:
1. Aparición de anomalías ctuales o de personalidad.
2. Dificultades en la realización de las ABVD.
3. Anosognosia de los déficits.
4. Incremento de la edad.
Detección del DCL desde diferentes contextos. Detección con pruebas neuropsico.
- No caer en el error de valorar solo la memoria y diagnosticar a la mayor parte de los DCL como amnésicos.
- Peor ejecución en prueba de memoria episódica, lenguaje (denominación y fluencia verbal) y fx ejecutivas.
La evaluación de dominios cognitivos concretos se apoya en la práctica clínica en algunas escalas neuropsicológicas
generales que aportan una información rápida del estado cognitivo del sujeto:
• Escala de Deterioro Global (GDS).
• Valoración Clínica de la Demencia (CDR).
• Evaluación Cognitiva de Montreal (MoCa).
De forma complementaria a este tipo de ev, se precisa valorar el estado emocional del px (ej. con la escala de DP de
Yesavage), pues mucho de los sx podrían enmascarar una DP.
• Electroencefalografía: Los sujetos con DCL presentan un incremento de la actividad de las ondas lentas theta,
especialmente en las regiones frontotemporales, así como una disminución en la actividad de las ondas de alta
frecuencia alfa.
• Resonancia Magnética Estructural (RMe): cambios atróficos en el lóbulo temporal medial (córtex entorrinal y el
hipocampo) y, en menor extensión, en el tálamo, el giro cingulado y la amígdala.
• Resonancia Magnética Funcional (RMf): los estudios en reposo en el DCL y la EA se han centrado principalmente
en el patrón de actividad cerebral por defecto. Los sujetos ancianos, y especialmente aquellos que sufren DCL
o EA, presentan un déficit en la desactivación de este sistema cuando focalizan la atención en una tarea
cognitiva determinada. Los pacientes con DCL que presentan mayores alteraciones en este contexto tienen más
posibilidades de convertir a EA.
• Tomografía Computerizada por Emisión de Fotón Único: en el DCL se aprecia una baja perfusión
parietotemporal.
