Ppt1: Inleiding tot de oftalmologie
Anatomie en fysiologie
- Buitenste oogrok
- Cornea: refractie (2/3) & transparantie
- Sclera: bescherming & aanhechting peri-oculaire spieren
o Sclera rigiditeit w bekomen na 3jaar. Belangrijk voor oogdruk en vormstabiliteit van het
oog. Bij jonge kinderen dus nog vervormbaar.
- Middenste oogrok
- Iris: diafragma, scheiding voorste-achterste oogkamers
- Corpus ciliare: accommodatie, productie VOK vocht
- Choroidea: vascularisatie buitenste netvlieslagen, thermoregulatie, schokabsorptie
- Binnenste oogrok
- Retina= lichtgevoelige film: fototransductie (biolicht > chemische
cascade > elektr prikkel)
o Fotoreceptoren:
§ Staafjes: 120 milj/netvlies; zeer lichtgevoelig; nachtzicht
§ Kegeltjes: 6 milj/netvlies; vereisen voldoende licht;
scherpzicht, kleurenzicht
o Bipolaire (35 miljoen) & horizontale cellen
o Ganglion- (1,2 miljoen) en amacriene cellen
o Macula lutea = gele vlek: met fovea centralis: alleen kegeltjes →
maximale gezichtsscherpte.
o Papil = blinde vlek = optic disk: geen fotoreceptoren
è N. opticus → chiasma opticum: overkruising tussen L en R
→ tractus opticus → corpus geniculatum laterale → radiatio
optica → visuele cortex (occipitaalkwab).
Beeldvorming
- Fundusfotografie, ook mogelijk een panoramisch zicht op het hele netvlies (retina).
o de centrale retina instaat voor scherp zicht (macula, fovea),
o de perifere retina cruciaal is voor ons ruimtelijk gezichtsveld,
- Normal Fluorescein Angiography
o Contrast nodig -> toont vaatlekkage, ischemie, neovasc
- Fundus Imaging w/ Monochromatic Light
o Geen contrast nodig, excitatie vn lichaamseigen stoffen => evaluatie RPE-status, degeneratie, erfelijke netvliesaandoeningen
o Infrared autofluorescence (top) & reflectance (bottom) detecteert pigment (vral melanine) => toont pigmentverschuivingen of
atrofie in retina/RPE
o Blue light autofluorescence detecteert lipofuscine (afvalstof die zich opstapelt in RPE) => toont een teveel: teken van celstress of
ziekte (bv. maculadegeneratie, retinitis pigmentosa).
o Blue light reflectance detecteert reflectie van interne retinale struct vral: bv, z, oedeem, bloedingen
Anamnese
- Algemeen: waarvoor kom je, ben je verwezen of eigen initiatief, sinds wnr klachten?
- Preciseren visusklachten
o Juiste omschrijving:
§ Afwijkingen centrale visus (BCVA = best-corrected visual acuity) of gezichtsveld?
§ Nachtzicht en/of dagzicht
§ Nachtblindheid en/of lichtschuwheid (fotofobie)
o Monoculair of binoculair (belang bij dubbelzien; niet evident om aan te geven)?
§ Monoculair dubbelzien: cataract die begint <-> Binoculair: probl vn positionering ogen
o Snelheid van optreden
§ Hyperacuut = vasculair <-> Enkele dagen = NLL of neuritis optica
o Geassocieerde problemen:
§ Lichtflitsen, zwarte puntjes, floaters, verblinding, kleurzinafwijkingen
§ Hoofdpijn, systemische problematiek, …
o Impact op dagelijks leven
o Welke specifieke zorgen maakt de patiënt zich?
o Andere gezondheidsproblemen?
Oftalmologisch onderzoek door basisarts
1.Uitwendige inspectie (oogleden, sclera, conjunctiva (bulbair, in fornix en palpebraal), cornea, pupil en voorste oogkamer)
- Conjunctivale (kan vanalles zijn), Ciliare (roodh vral op limbus, ernstig, vaak + conjunctivaal), Partiële, Sectoriële injectie
- Techniek inspectie bovenste palpebrale conjunctiva & tarsus
- Evaluatie Cornea Erosie: ev corneale anesthesie, fluoresceïne in mbv fluostrip op onderste bulbaire conjunctiva & laat patiënt enkele
malen knipperen -> Belicht met blauw-paars licht -> Erosie licht groen-geel op
- Evaluatie Cornea Ulcus & Dendriet: Herpegsche keraggs -> geen CS!
- Inspectie voorste oogkamer: diepte inschatting met spleetvormig licht, hyphema, hypopyon
,2.Gezichtsscherpte = visus
- Maat voor foveale functie & centraal deel visuele banen (enkel kegeltjes)
- Elk oog apart meten en met eigen brilcorrectie
- Verzicht & leesvisus (correct omgevingslicht): bv iemand met cataract: meer probl id verte dan dichtbij
- Oudere techniek: Snellen optotypes: aritmetisch -> getallen leer
- Beter: LogMAR (Logarithm of Minimal Angle of Resolution) op 6m: geometrisch -> meetkunde
o Elke regel verandert systematisch met exact dezelfde factor: ×1,2589 (dezelfde stapgrootte).
o Exact 5 letters per regel = consistentie.
o Alle letters zijn even moeilijk (homogene optotypes).
o Elke letter telt mee voor 0,02 logMAR, elke regel = 0,1 logMAR. Hierdoor kun je exact meten hoeveel beter of slechter het zicht
wordt → bruikbaar in onderzoek en klinische trials. Een verbetering van 0,2 logMAR = 2 lijnen beter zien. Dit is onafhankelijk van
de beginwaarde (0,9 naar 0,7 is even relevant als 0,2 naar 0,0).
- Pinhole visus -> opaciteiten vn media (geen verbetering -> probleem achteraan in het oog: netvlies of oogzenuw)
o Cornea: littekens, oedeem
o VKV: ontsteking, hypopyon
o Lens: Cataract/troebele lens: licht beperkt via pinhole => licht valt niet te veel op die troebelingen => geen verstrooing meer
o Corpus vitreum: bloed, ontsteking, troebelingen
3.Gezichtsveldonderzoek
- Maat voor globale integriteit van netvlies & visuele banen (kegeltjes) ->
o Bv 1 oog acuut blind, ander oog nog perfect: sws VOOR het chiasma: in oog, n opticus, cornea,
lens, retina
o Beide ogen: probleem achter chiasma
- Normaal gezichtsveld: papil ligt nasaal van fovea in fundus, blinde vlek ligt temporaal – Omdat de
blinde vlekken van beide ogen op verschillende plekken liggen, en je hersenen het beeld van beide
ogen combineren, Overlappen ze niet, en vult je brein de ‘lege plek’ automatisch in. => Daarom heb
je er geen weet van als je met twee ogen kijkt.
- Perifeer gezichtsveld dmv confrontatie-techniek
o Oog per oog, allebei op zelfde hoogte, +- 1m, van buiten naar binnen in 8 blikrichgngen
o GV-defect boven temporaal suggereert letsel onder nasaal in retina of oogzenuw
o Boogvormig defect vanuit blinde vlek boven of onder fixatiepunt suggereert fasciculair defect (schade
aan nerve fiber layer zoals bij glaucoom)
o Bitemporale hemianopsie: chiasmatisch letsel (hypofysetumor)
o Homonieme hemianopsie: letsel thv tractus opticus of radiatio optica (CVA in R achterkwab)
- Centraal gezichtsveld dmv Amsler rooster
- Bij oogarts:
o Goldmann perimetrie: kinetisch => Test gevoeligheid in 180° => speciaal formulier
§ Met toestel of manueel
§ Patiënt krijgt dynamisch lichtpuntje van variabele intensiteit & grootte gepresenteerd van
perifeer naar centraal & geeft signaal bij registratie
o Automatische perimetrie: statisch => Test gevoeligheid in centrale 10, 24 of 30° => grijswaarden/kleur
§ Sws met toestel
§ Patiënt krijgt lichtpuntje van variable intensiteit gepresenteerd over gezichtsveld verspreid & geeft signaal bij registratie
§ Als een zone geen lichtprikkels meer waarneemt = scotoom (bijv. bundelscotoma)
o Microperimetrie
4.Pupilreacties
- Inspectie
o PERRLA: pupils equal round reactieve light accomodation
o Leukocorie is een retinoblastoom tot het tegendeel bewezen is
- Pupilreflexen:
o Directe en indirecte pupilreflex
§ Halfdonker! Fixatie in de verte! Van onderuit, ev ulnaire zijde hand tegen neus
§ Iris:
o M sfincter pupillae – kringspier – PS – miose
§ Consensueel lichtreflex: want door kruising in chiasma -> pretectale kernen ->
koppeling met BEIDE E-W nuclei -> via CN3 -> ciliary ganglion -> m sfincter pup
o M dilatator pupillae – radiaire spier – OS– mydriase
§ Corpus ciliare: kringspier – accommodatie
o Convergentie/near reflex = triade van accommodatie, vinger traag naar neus bewegen
§ Accommodatie: m ciliaris trekt samen => < spanning op zonulavezels => lens boller => > brekingskracht => scherpstelling
§ Convergentie: beide m rectus med trekken samen => beeld w op fovea van beide ogen gericht => binoculair beeld
§ Miose: contractie m sfincter pupillae (PS) => > scherptediepte => < lichtstralen vd randen => scherper beeld
o Swinging flashlight test = Marcus Gunn test
§ Opsporen RAPD= relatief afferent pupildeffect, bv R oog heeft n opticus probl
o Je schijnt in L oog -> beide pupillen vernauwen mooi.
o In R oog (ziek) -> BEIDE pupillen vernauwen < (of zelf dilatatie) want slecht aff signaal => BEIDE EW kernen w < geact
§ Dus beide ogen reageren wel maar < bij zieke oog -> zeer gevoelig vr vroege n. opticus pathologie (neuritis, ischemie)
, - Afwijkende pupilreflexen
o Horner syndroom: uitval van OS inn
§ Miose: m dilatator pupillae valt uit
§ Ptosis (mild): m Muller valt uit: houdt bovenste ooglid subtiel omhoog
§ (anhidrose): Verminderde zweetproductie aan één gezichtshelft (niet altijd zichtbaar)
§ PS reflexen zoals lichtreflex werken wel nog normaal! De pupil reageert normaal op licht, maar is in rust kleiner.
§ Oorzaak
o Centraal (hersenen, ruggenmerg): CVA, trauma, MS
o Pregangl (tsn ruggenemrg en ggl): pancoast tumor (longtoptumor)
o Postggl: dissectie a carotis, clusterhoofdpijn
o N oculomotorius paralyse
§ Normale N 3 inn:
o Somatische motorvezels (diep, centraal in zenuw)
§ Bijna alle oogspieren (behalve M. rectus lateralis en M. obliquus superior) => down and out
§ De levator palpebrae superioris (ooglidopheffer) => ptosis
o En bevat ook PS vezels naar de m. sphincter pupillae (pupilvernauwing). (opp aan de buitenkant van zenuw)
§ Mydriase: intracranieel letsel door trauma (druk van buitenaf raakt eerst de buitenste vezels) -> grote, niet
reagerende pupil: urgent! Risico op inklemming hersenstam
§ Of zonder pupilaantasting: vaak microvasc: DM, hypertensie -> vaak ischemie
• Want microvasc: voeden vral centrale deel vn zenuw => uitval oogspieren en ptosis
5.Oogstand & oogbewegingen
- Extra- oculaire oogspieren
o 4 Rectusspieren: oogbewegingen in richting van hun insertie
§ M rectus inf (3)
§ M rectus sup (3)
§ M rectus lat (n abducens, 6)
§ M rectus med (3)
o M Obliquus Superior: oogbewegingen naar beneden & intorsie (n trochlearis, 4)
o M Obliquus Inferior: oogbewegingen naar boven & extorsie (3)
o Rechte spieren (boven/onder) werken het best als je naar binnen kijkt
o Schuine spieren werken het best als je naar buiten kijkt
oNystagmus: al of niet
oStrabisme of scheelzien:
§ Opsporen manifest strabisme (tropie)
• Corneale reflet: evalueren van tropie
o Penlight op 30-40 cm afstand houden
o Lichtreflet valt net nasaal van centrum cornea
• Covertest: tropie opsporen
o Start vanuit binoculaire omstandigheden
o Occlusie van oog met normale oogstand
o Niet-afgedekte oog vertoont instelbeweging om lichtje te fixeren
§ Opsporen latent strabisme (forie) opsporen
• Alternating cover test:
o Verbreekt binoculariteit door steeds vrij vlot heen en weer alternerend één oog af te dekken
o Observeer oog dat van achter de occluder vrijkomt
o Instelbeweging van vrijkomend oog geeft type strabisme aan
o Latent strabisme verdwijnt als binoculariteit zich herstelt
§ Noteer blikrichting
o Verlammingen oogspieren:
§ N III: divergentie, depressie & ptosis
§ N IV: moeilijke convergentie
§ N VI: beperkte of afwezige abductie
o Systemische oogspieraantastingen:
§ Myasthenia graves
§ Graves orbitopathie
- Oogvolgbewegingen: hoofd stil, vinger te volgen in 8 cardinale blikrichtingen, convergentie
6.(Intra-oculaire druk)
- Digitale palpatie: 2 vingers, onnauwkeurig; enkel nuttig bij extreme drukstijging (acuut glaucoom)
- Non-contact Air Puff tonometrie: gevoelige screeningstechniek, minder exact, soms overschatting
- Schiotz tonometrie: oude techniek, betrouwbaar, als je apllanatietonometrie niet hebt of bv in afrika
- Tono-Pen tonometrie: draagbaar, kleine contactzone, redelijk betrouwbaar
- Applanatietonometrie: gouden standaard, verbonden aan biomicroscoop
- Dagcurve IOD (4 tot 5 metingen): normale IOD tussen 11 en 21 mmHg; diurnale variatie 0 tot 5 mmHg
7.(Fundoscopie)
, Ooggezondheid in de wereld (8,2 miljard mensen leven)
- Blindheid & slechtziendheid: 2,2 miljard mensen
- Erfelijke netvliesaandoeningen: 2 miljoen mensen
o Innovatieve gentherapie
§ RPE65: essentieel isomerase in je RPE: zet all-trans-retinal weer om naar 11-cis-retinal -> het meeste w gerecycl
• RPE65-gerelateerde Retinale Dystrofie -> AAV2-virusvector met correct RPE65-gen (Voretigene Neparvovec) –
subretinale injectie => verbeterde lichtpercep]e, beter func]oneren in lage lichtomstandigheden.
- Hoge myopie: 277 miljoen mensen (1 miljard tegen 2050)
- Leeftijdsgebonden maculadegeneratie: 200 miljoen mensen
- Glaucoma: 80 miljoen mensen
Ppt2: glaucoom
= groep van aandoeningen die leiden tot opticusneuropathie
Oculaire hypertensie ≠ glaucoom, er moet ook n opticus schade zijn
Kenmerken
- Toename van intra-oculaire druk (niet altijd)
- Papilexcavatie
- Papil w gevormd door 1,2 x 106 zenuwvezels (=axonen vn gglclln)
- Centrale uitholling in de papil = cup
- Cup/Disc ratio: normaal 0-0,4. relatief. Symmetrie van belang.
o Varieert van 0 (geen excavatie) tot 1,0 (volledige excavatie)
o Aan ene kant 0,5 en andere 0,8 en je begint gezichtsveldverliezen te doen -> glaucoom tot teggendeel bewezen is
- Uitholling mr ook nasalisatie bloedvaten (door progressieve atrofie vn je nerver fibers)
- Dus tekenen suggestief voor glaucoom: Asymmetrische papilexcavatie, Notching van papil
(uitstulping van de excavatie), Splinterbloedingen
- Typische gezichtsvelddeficieten (boogscotomata)
- Hogere IOP of of gereduceerde perfusie -> afsterven retinale ganglioncellen & hun zenuwvezels,
eerst degene uit de bovenste en onderste retinale zenuwvezellaag -> sup en inf beeld verdwijnt
als eerst = boogvormig verlies
- Het centrale zicht (fovea/macula) blijft vaak lang intact. -> drm pas laat door dat er iets mis is
- Best-gecorrigeerde visus vaak perfect normaal
- Drm belang van Perimetrie (gezichtsveldonderzoek)
Productie en drainage VKV
- Productie VOK vocht door processi ciliares door:
- Actieve secretie door niet-gepigmenteerd ciliair epitheel (Na+/K+ ATPase pomp)
- Passieve secretie (minimaal; ultrafiltratie & diffusie)
- Drainage VOK vocht via:
- Trabeculair netwerk (90%) -> kanaal van Schlemm -> episclerale venen
- Uveosclerale route (10%): door corpus ciliare naar suprachoroidaal dan via venen
corpus ciliare, choroidea & sclera
- VKV = aqueous humour
- Transparant, zoals plasma maar met meer Vitamine C & minder proteïnes
- Fct: regeling IOP & voeding binnenste celbekledingen oog (daar lopen niet overal vaten)
- Secretiedebiet = 2µL/min
Primair glaucoom
- Normale druk 7-21 mmHg
- COHG: druk 26-30 mmHg -> voelt dit niet
- AGHG: druk 50-70 -> komen super ziek nr spoedopname, knalrood oog, zien < goed
- Chronisch Open Hoek Glaucoom (COHG)
- Tweede oorzaak van blindheid wereldwijd
- Frequentie stijgt met leeftijd: 2% op 40j, >4% op 80j, Extra risicofactoren: vasculair, vnl ischemie (NTG)
- Dus RF: >40j, positieve fam anamnese, afrikaanse etniciteit -> screening: regelmatige IOD meting en GV
- Stijgende weerstand TM (probleem in TM zelf) => toename IOD => insidieus progressieve N. II schade
- Initieel geen symptomen
- Pas symptomen als er reeds grote N II schade is: ernstige GV afwijkingen & centrale visusdaling
- Sluipende papilatrofie met bundelscotomata, mensen beseffen niet dat ze hieraan leiden. Je voelt dit
niet! Gevaarlijk om auto te rijden (er w ingevuld).
- Presentatie: normaal uitwendig oogOZ, stijging IOD (bij 20-30% niet = NTG; nood aan dagdrukcurve),
papilafwijkingen alvorens je GV defecten hebt (toename C/D ratio, splinterbloedingen, asymmetrie), GV
defecten
Anatomie en fysiologie
- Buitenste oogrok
- Cornea: refractie (2/3) & transparantie
- Sclera: bescherming & aanhechting peri-oculaire spieren
o Sclera rigiditeit w bekomen na 3jaar. Belangrijk voor oogdruk en vormstabiliteit van het
oog. Bij jonge kinderen dus nog vervormbaar.
- Middenste oogrok
- Iris: diafragma, scheiding voorste-achterste oogkamers
- Corpus ciliare: accommodatie, productie VOK vocht
- Choroidea: vascularisatie buitenste netvlieslagen, thermoregulatie, schokabsorptie
- Binnenste oogrok
- Retina= lichtgevoelige film: fototransductie (biolicht > chemische
cascade > elektr prikkel)
o Fotoreceptoren:
§ Staafjes: 120 milj/netvlies; zeer lichtgevoelig; nachtzicht
§ Kegeltjes: 6 milj/netvlies; vereisen voldoende licht;
scherpzicht, kleurenzicht
o Bipolaire (35 miljoen) & horizontale cellen
o Ganglion- (1,2 miljoen) en amacriene cellen
o Macula lutea = gele vlek: met fovea centralis: alleen kegeltjes →
maximale gezichtsscherpte.
o Papil = blinde vlek = optic disk: geen fotoreceptoren
è N. opticus → chiasma opticum: overkruising tussen L en R
→ tractus opticus → corpus geniculatum laterale → radiatio
optica → visuele cortex (occipitaalkwab).
Beeldvorming
- Fundusfotografie, ook mogelijk een panoramisch zicht op het hele netvlies (retina).
o de centrale retina instaat voor scherp zicht (macula, fovea),
o de perifere retina cruciaal is voor ons ruimtelijk gezichtsveld,
- Normal Fluorescein Angiography
o Contrast nodig -> toont vaatlekkage, ischemie, neovasc
- Fundus Imaging w/ Monochromatic Light
o Geen contrast nodig, excitatie vn lichaamseigen stoffen => evaluatie RPE-status, degeneratie, erfelijke netvliesaandoeningen
o Infrared autofluorescence (top) & reflectance (bottom) detecteert pigment (vral melanine) => toont pigmentverschuivingen of
atrofie in retina/RPE
o Blue light autofluorescence detecteert lipofuscine (afvalstof die zich opstapelt in RPE) => toont een teveel: teken van celstress of
ziekte (bv. maculadegeneratie, retinitis pigmentosa).
o Blue light reflectance detecteert reflectie van interne retinale struct vral: bv, z, oedeem, bloedingen
Anamnese
- Algemeen: waarvoor kom je, ben je verwezen of eigen initiatief, sinds wnr klachten?
- Preciseren visusklachten
o Juiste omschrijving:
§ Afwijkingen centrale visus (BCVA = best-corrected visual acuity) of gezichtsveld?
§ Nachtzicht en/of dagzicht
§ Nachtblindheid en/of lichtschuwheid (fotofobie)
o Monoculair of binoculair (belang bij dubbelzien; niet evident om aan te geven)?
§ Monoculair dubbelzien: cataract die begint <-> Binoculair: probl vn positionering ogen
o Snelheid van optreden
§ Hyperacuut = vasculair <-> Enkele dagen = NLL of neuritis optica
o Geassocieerde problemen:
§ Lichtflitsen, zwarte puntjes, floaters, verblinding, kleurzinafwijkingen
§ Hoofdpijn, systemische problematiek, …
o Impact op dagelijks leven
o Welke specifieke zorgen maakt de patiënt zich?
o Andere gezondheidsproblemen?
Oftalmologisch onderzoek door basisarts
1.Uitwendige inspectie (oogleden, sclera, conjunctiva (bulbair, in fornix en palpebraal), cornea, pupil en voorste oogkamer)
- Conjunctivale (kan vanalles zijn), Ciliare (roodh vral op limbus, ernstig, vaak + conjunctivaal), Partiële, Sectoriële injectie
- Techniek inspectie bovenste palpebrale conjunctiva & tarsus
- Evaluatie Cornea Erosie: ev corneale anesthesie, fluoresceïne in mbv fluostrip op onderste bulbaire conjunctiva & laat patiënt enkele
malen knipperen -> Belicht met blauw-paars licht -> Erosie licht groen-geel op
- Evaluatie Cornea Ulcus & Dendriet: Herpegsche keraggs -> geen CS!
- Inspectie voorste oogkamer: diepte inschatting met spleetvormig licht, hyphema, hypopyon
,2.Gezichtsscherpte = visus
- Maat voor foveale functie & centraal deel visuele banen (enkel kegeltjes)
- Elk oog apart meten en met eigen brilcorrectie
- Verzicht & leesvisus (correct omgevingslicht): bv iemand met cataract: meer probl id verte dan dichtbij
- Oudere techniek: Snellen optotypes: aritmetisch -> getallen leer
- Beter: LogMAR (Logarithm of Minimal Angle of Resolution) op 6m: geometrisch -> meetkunde
o Elke regel verandert systematisch met exact dezelfde factor: ×1,2589 (dezelfde stapgrootte).
o Exact 5 letters per regel = consistentie.
o Alle letters zijn even moeilijk (homogene optotypes).
o Elke letter telt mee voor 0,02 logMAR, elke regel = 0,1 logMAR. Hierdoor kun je exact meten hoeveel beter of slechter het zicht
wordt → bruikbaar in onderzoek en klinische trials. Een verbetering van 0,2 logMAR = 2 lijnen beter zien. Dit is onafhankelijk van
de beginwaarde (0,9 naar 0,7 is even relevant als 0,2 naar 0,0).
- Pinhole visus -> opaciteiten vn media (geen verbetering -> probleem achteraan in het oog: netvlies of oogzenuw)
o Cornea: littekens, oedeem
o VKV: ontsteking, hypopyon
o Lens: Cataract/troebele lens: licht beperkt via pinhole => licht valt niet te veel op die troebelingen => geen verstrooing meer
o Corpus vitreum: bloed, ontsteking, troebelingen
3.Gezichtsveldonderzoek
- Maat voor globale integriteit van netvlies & visuele banen (kegeltjes) ->
o Bv 1 oog acuut blind, ander oog nog perfect: sws VOOR het chiasma: in oog, n opticus, cornea,
lens, retina
o Beide ogen: probleem achter chiasma
- Normaal gezichtsveld: papil ligt nasaal van fovea in fundus, blinde vlek ligt temporaal – Omdat de
blinde vlekken van beide ogen op verschillende plekken liggen, en je hersenen het beeld van beide
ogen combineren, Overlappen ze niet, en vult je brein de ‘lege plek’ automatisch in. => Daarom heb
je er geen weet van als je met twee ogen kijkt.
- Perifeer gezichtsveld dmv confrontatie-techniek
o Oog per oog, allebei op zelfde hoogte, +- 1m, van buiten naar binnen in 8 blikrichgngen
o GV-defect boven temporaal suggereert letsel onder nasaal in retina of oogzenuw
o Boogvormig defect vanuit blinde vlek boven of onder fixatiepunt suggereert fasciculair defect (schade
aan nerve fiber layer zoals bij glaucoom)
o Bitemporale hemianopsie: chiasmatisch letsel (hypofysetumor)
o Homonieme hemianopsie: letsel thv tractus opticus of radiatio optica (CVA in R achterkwab)
- Centraal gezichtsveld dmv Amsler rooster
- Bij oogarts:
o Goldmann perimetrie: kinetisch => Test gevoeligheid in 180° => speciaal formulier
§ Met toestel of manueel
§ Patiënt krijgt dynamisch lichtpuntje van variabele intensiteit & grootte gepresenteerd van
perifeer naar centraal & geeft signaal bij registratie
o Automatische perimetrie: statisch => Test gevoeligheid in centrale 10, 24 of 30° => grijswaarden/kleur
§ Sws met toestel
§ Patiënt krijgt lichtpuntje van variable intensiteit gepresenteerd over gezichtsveld verspreid & geeft signaal bij registratie
§ Als een zone geen lichtprikkels meer waarneemt = scotoom (bijv. bundelscotoma)
o Microperimetrie
4.Pupilreacties
- Inspectie
o PERRLA: pupils equal round reactieve light accomodation
o Leukocorie is een retinoblastoom tot het tegendeel bewezen is
- Pupilreflexen:
o Directe en indirecte pupilreflex
§ Halfdonker! Fixatie in de verte! Van onderuit, ev ulnaire zijde hand tegen neus
§ Iris:
o M sfincter pupillae – kringspier – PS – miose
§ Consensueel lichtreflex: want door kruising in chiasma -> pretectale kernen ->
koppeling met BEIDE E-W nuclei -> via CN3 -> ciliary ganglion -> m sfincter pup
o M dilatator pupillae – radiaire spier – OS– mydriase
§ Corpus ciliare: kringspier – accommodatie
o Convergentie/near reflex = triade van accommodatie, vinger traag naar neus bewegen
§ Accommodatie: m ciliaris trekt samen => < spanning op zonulavezels => lens boller => > brekingskracht => scherpstelling
§ Convergentie: beide m rectus med trekken samen => beeld w op fovea van beide ogen gericht => binoculair beeld
§ Miose: contractie m sfincter pupillae (PS) => > scherptediepte => < lichtstralen vd randen => scherper beeld
o Swinging flashlight test = Marcus Gunn test
§ Opsporen RAPD= relatief afferent pupildeffect, bv R oog heeft n opticus probl
o Je schijnt in L oog -> beide pupillen vernauwen mooi.
o In R oog (ziek) -> BEIDE pupillen vernauwen < (of zelf dilatatie) want slecht aff signaal => BEIDE EW kernen w < geact
§ Dus beide ogen reageren wel maar < bij zieke oog -> zeer gevoelig vr vroege n. opticus pathologie (neuritis, ischemie)
, - Afwijkende pupilreflexen
o Horner syndroom: uitval van OS inn
§ Miose: m dilatator pupillae valt uit
§ Ptosis (mild): m Muller valt uit: houdt bovenste ooglid subtiel omhoog
§ (anhidrose): Verminderde zweetproductie aan één gezichtshelft (niet altijd zichtbaar)
§ PS reflexen zoals lichtreflex werken wel nog normaal! De pupil reageert normaal op licht, maar is in rust kleiner.
§ Oorzaak
o Centraal (hersenen, ruggenmerg): CVA, trauma, MS
o Pregangl (tsn ruggenemrg en ggl): pancoast tumor (longtoptumor)
o Postggl: dissectie a carotis, clusterhoofdpijn
o N oculomotorius paralyse
§ Normale N 3 inn:
o Somatische motorvezels (diep, centraal in zenuw)
§ Bijna alle oogspieren (behalve M. rectus lateralis en M. obliquus superior) => down and out
§ De levator palpebrae superioris (ooglidopheffer) => ptosis
o En bevat ook PS vezels naar de m. sphincter pupillae (pupilvernauwing). (opp aan de buitenkant van zenuw)
§ Mydriase: intracranieel letsel door trauma (druk van buitenaf raakt eerst de buitenste vezels) -> grote, niet
reagerende pupil: urgent! Risico op inklemming hersenstam
§ Of zonder pupilaantasting: vaak microvasc: DM, hypertensie -> vaak ischemie
• Want microvasc: voeden vral centrale deel vn zenuw => uitval oogspieren en ptosis
5.Oogstand & oogbewegingen
- Extra- oculaire oogspieren
o 4 Rectusspieren: oogbewegingen in richting van hun insertie
§ M rectus inf (3)
§ M rectus sup (3)
§ M rectus lat (n abducens, 6)
§ M rectus med (3)
o M Obliquus Superior: oogbewegingen naar beneden & intorsie (n trochlearis, 4)
o M Obliquus Inferior: oogbewegingen naar boven & extorsie (3)
o Rechte spieren (boven/onder) werken het best als je naar binnen kijkt
o Schuine spieren werken het best als je naar buiten kijkt
oNystagmus: al of niet
oStrabisme of scheelzien:
§ Opsporen manifest strabisme (tropie)
• Corneale reflet: evalueren van tropie
o Penlight op 30-40 cm afstand houden
o Lichtreflet valt net nasaal van centrum cornea
• Covertest: tropie opsporen
o Start vanuit binoculaire omstandigheden
o Occlusie van oog met normale oogstand
o Niet-afgedekte oog vertoont instelbeweging om lichtje te fixeren
§ Opsporen latent strabisme (forie) opsporen
• Alternating cover test:
o Verbreekt binoculariteit door steeds vrij vlot heen en weer alternerend één oog af te dekken
o Observeer oog dat van achter de occluder vrijkomt
o Instelbeweging van vrijkomend oog geeft type strabisme aan
o Latent strabisme verdwijnt als binoculariteit zich herstelt
§ Noteer blikrichting
o Verlammingen oogspieren:
§ N III: divergentie, depressie & ptosis
§ N IV: moeilijke convergentie
§ N VI: beperkte of afwezige abductie
o Systemische oogspieraantastingen:
§ Myasthenia graves
§ Graves orbitopathie
- Oogvolgbewegingen: hoofd stil, vinger te volgen in 8 cardinale blikrichtingen, convergentie
6.(Intra-oculaire druk)
- Digitale palpatie: 2 vingers, onnauwkeurig; enkel nuttig bij extreme drukstijging (acuut glaucoom)
- Non-contact Air Puff tonometrie: gevoelige screeningstechniek, minder exact, soms overschatting
- Schiotz tonometrie: oude techniek, betrouwbaar, als je apllanatietonometrie niet hebt of bv in afrika
- Tono-Pen tonometrie: draagbaar, kleine contactzone, redelijk betrouwbaar
- Applanatietonometrie: gouden standaard, verbonden aan biomicroscoop
- Dagcurve IOD (4 tot 5 metingen): normale IOD tussen 11 en 21 mmHg; diurnale variatie 0 tot 5 mmHg
7.(Fundoscopie)
, Ooggezondheid in de wereld (8,2 miljard mensen leven)
- Blindheid & slechtziendheid: 2,2 miljard mensen
- Erfelijke netvliesaandoeningen: 2 miljoen mensen
o Innovatieve gentherapie
§ RPE65: essentieel isomerase in je RPE: zet all-trans-retinal weer om naar 11-cis-retinal -> het meeste w gerecycl
• RPE65-gerelateerde Retinale Dystrofie -> AAV2-virusvector met correct RPE65-gen (Voretigene Neparvovec) –
subretinale injectie => verbeterde lichtpercep]e, beter func]oneren in lage lichtomstandigheden.
- Hoge myopie: 277 miljoen mensen (1 miljard tegen 2050)
- Leeftijdsgebonden maculadegeneratie: 200 miljoen mensen
- Glaucoma: 80 miljoen mensen
Ppt2: glaucoom
= groep van aandoeningen die leiden tot opticusneuropathie
Oculaire hypertensie ≠ glaucoom, er moet ook n opticus schade zijn
Kenmerken
- Toename van intra-oculaire druk (niet altijd)
- Papilexcavatie
- Papil w gevormd door 1,2 x 106 zenuwvezels (=axonen vn gglclln)
- Centrale uitholling in de papil = cup
- Cup/Disc ratio: normaal 0-0,4. relatief. Symmetrie van belang.
o Varieert van 0 (geen excavatie) tot 1,0 (volledige excavatie)
o Aan ene kant 0,5 en andere 0,8 en je begint gezichtsveldverliezen te doen -> glaucoom tot teggendeel bewezen is
- Uitholling mr ook nasalisatie bloedvaten (door progressieve atrofie vn je nerver fibers)
- Dus tekenen suggestief voor glaucoom: Asymmetrische papilexcavatie, Notching van papil
(uitstulping van de excavatie), Splinterbloedingen
- Typische gezichtsvelddeficieten (boogscotomata)
- Hogere IOP of of gereduceerde perfusie -> afsterven retinale ganglioncellen & hun zenuwvezels,
eerst degene uit de bovenste en onderste retinale zenuwvezellaag -> sup en inf beeld verdwijnt
als eerst = boogvormig verlies
- Het centrale zicht (fovea/macula) blijft vaak lang intact. -> drm pas laat door dat er iets mis is
- Best-gecorrigeerde visus vaak perfect normaal
- Drm belang van Perimetrie (gezichtsveldonderzoek)
Productie en drainage VKV
- Productie VOK vocht door processi ciliares door:
- Actieve secretie door niet-gepigmenteerd ciliair epitheel (Na+/K+ ATPase pomp)
- Passieve secretie (minimaal; ultrafiltratie & diffusie)
- Drainage VOK vocht via:
- Trabeculair netwerk (90%) -> kanaal van Schlemm -> episclerale venen
- Uveosclerale route (10%): door corpus ciliare naar suprachoroidaal dan via venen
corpus ciliare, choroidea & sclera
- VKV = aqueous humour
- Transparant, zoals plasma maar met meer Vitamine C & minder proteïnes
- Fct: regeling IOP & voeding binnenste celbekledingen oog (daar lopen niet overal vaten)
- Secretiedebiet = 2µL/min
Primair glaucoom
- Normale druk 7-21 mmHg
- COHG: druk 26-30 mmHg -> voelt dit niet
- AGHG: druk 50-70 -> komen super ziek nr spoedopname, knalrood oog, zien < goed
- Chronisch Open Hoek Glaucoom (COHG)
- Tweede oorzaak van blindheid wereldwijd
- Frequentie stijgt met leeftijd: 2% op 40j, >4% op 80j, Extra risicofactoren: vasculair, vnl ischemie (NTG)
- Dus RF: >40j, positieve fam anamnese, afrikaanse etniciteit -> screening: regelmatige IOD meting en GV
- Stijgende weerstand TM (probleem in TM zelf) => toename IOD => insidieus progressieve N. II schade
- Initieel geen symptomen
- Pas symptomen als er reeds grote N II schade is: ernstige GV afwijkingen & centrale visusdaling
- Sluipende papilatrofie met bundelscotomata, mensen beseffen niet dat ze hieraan leiden. Je voelt dit
niet! Gevaarlijk om auto te rijden (er w ingevuld).
- Presentatie: normaal uitwendig oogOZ, stijging IOD (bij 20-30% niet = NTG; nood aan dagdrukcurve),
papilafwijkingen alvorens je GV defecten hebt (toename C/D ratio, splinterbloedingen, asymmetrie), GV
defecten
