LES 1: INLEIDING TOT HET (PARA)KLINISCH ONDERZOEK VAN DE VROUW
Het verloop van het gynaecologisch consult
- Luisteren naar de hulpvraag
- Algemene anamnese
- Gynaecologische + obstetrische anamnese
- Klinisch onderzoek
- Bespreking verschillende therapeutische opties à ‘shared decision making’ indien mogelijk
- (Bijkomende vragen stellen)
- Therapeutisch plan opstellen (kan veranderd w)
à (REPRODUCTIEVE) ANAMNESE: menstruatie (zie onder), vraag naar anticonceptie en seksualiteit
Menarche Leeftijd eerste spontane menstruatie
Meestal 10 – 16 jaar (gem 13)
Cyclusduur Meestal 21 – 35 dagen (gem 28)
Menstruatieduur 3 – 6 dagen
# Bloedverlies 35 ml is normaal
- Hypermenorroe: > 80 ml (cave: ferriprieve anemie, vaak bij ziekte VWF)
= >4 bandjes/dag, aanwezigheid van klonters, heel rood
- Hypomenorroe: weinig verlies, soms enkele druppels en typisch bruin
- Spotting: onregelmatig, gering bloedverlies
Dysmenorroe Pijnlijke menstruatie, vaak krampachtig thv onderbuik, uitstralend naar rug/ voorzijde
van de dijen
- Primair: aanwezig vanaf de menarche
- Secundair: pas later tijdens leven aanwezig
- Graad 0 : geen pijn
- Graad I : draaglijke pijn, geen pijnstiller nodig
- Graad II : erge pijn, regelmatig pijnstiller nodig
- Graad III : heel erge pijn, soms thuisblijven door pijn
Menopauze Gekenmerkt door laatste menstruatie
Tussen 40 – 60 jaar (gem 51j)
Cave: indien <40 = prematuur ovarieel falen (POF)
à KLACHTEN : moeten systematisch bevraagd worden tijdens de anamnese
Fluor: verandert oiv Abnormale vaginale afscheiding
hormonen Hoeveelheid, consistentie, kleur, geur, relatie tov cyclus, irritatie, pijn?
Pruritus vulvae Vulvaire jeuk, ook urgentie! (cave ≠ irritatie of branderigheid)
Vulvodynie Vulvaire pijn, kan spontaan (branderigheid/irritatie), maar vaak bij
aanraken van de vulva (scherpe pijn bij tampon/seks)
Onderbuikpijn Navragen lokalisatie (suprapubisch – Li/Re fossa) en uitlokkende factoren)
è Gynaecologisch vaak fossa iliaca
Dyspareunie Pijn bij de coïtus, kan oppervlakking of diep
è Belangr bij congenitale afw, endometriose
Libidoverlies Geen zin in seks
Post coïtale spotting Of bloedverlies na de coïtus
, è Hoeveel en wanneer? Ectopie, cervixcarc, …
Galactorroe Melkverlies, spontaan of na expressie van de tepelzone (uni- of bilateraal)
Mastodynie Pijn in de borst: uni- of bilateraal, cyclisch of continu.
è Frequent, vooral tijdens maandstonden
Premenstrueel syndroom Cluster van somatische en psychologische sympt in de premenstruele periode
(PMS)
Urologische klachten Vb pollakisurie, hematurie, dysurie, urinaire incontinentie
è Altijd potje urine nemen voor kweek
Defecatie klachten Vb constipatie, dyschezie en fecale incontinentie
à BEVRAGING VOORGESCHIEDENIS
- Verloskundige anamnese: gravida, pariteit, EUG, abortus (regel: vrouw zwanger tot tgndeel bewezen)
- Voorgaande operaties (+ als arts zelf ook littekens opsporen)
- Abusus
- Relevante antecedenten: epilepsie, abdom heelkunde, trombo-embolie (bij pil VS!), diabetes, hypertensie,
migraine, schildklierlijden…
- Farmaca: herhaalvragen!
- Familiale anamnese!: borstkanker, trombose, …
à ONDERZOEK: er worden 3 onderzoeken uitgevoerd, onder OF bovenkledij uit, niet alles tegelijk, OZ zo kort mgl!
1 ALGEMEEN OZ Inspectie: obesitas/anorexie – pigmentatie – littekens – beharing – acne
Palpatie abdominaal
Gewicht
2 BORST OZ Inspectie: symmetrie – rood – zwelling – p’eau d’orange – tepelretractie – huid
vergelijken Li/Re – vorm/grootte – ook axilla, sternum en clavicula
Palpatie: zittend + liggend – met vlakke hand de borst afgaan opzoek naar pijn
(tumor = pijnloze nodus), massa’s, klieren + ook okselklieren
Expressie tepelsecreet
Correct benoemen van de ≠ mammaire regio’s om verwarring te vermijden zie
verschillende regio’s onderaan!
≠ afwijkingen:
- Mastitis: rood, vergroot, warm, … door verstopping van de melkgang
- Hemangioom
- Tumor: borst is hard en vervorm, tepel- en huidretractie
- Cyste: rood, vocht, niet warm/pijnlijk
- Sarcoom
, 3 GENITAAL OZ Voor baarmoeder dmv 2 vingers kan de fornix posterior gepalpeerd worden
- Uitwendig oz terwijl men met de andere hand abdominaal palpeert, zo onderzoekt men:
- Speculum oz - Pijn (opsporen PID)
- Bimanueel oz - Grootte van de uterus
- Positie van de uterus: ante- of retroversie -> spiraal plaatsen, curretage, …
Alles al klaarleggen
binnen handbereik! Sterilisatie = doorhalen van de eileider, maar vrouw heeft wel nog menses want
dit wordt hormonaal via de bloedbaan geregeld
Castratie = wegname van de eierstok
Pijn afkomstig van de interne genitalia kan gevoeld worden van T11-L1 (navel-lies)
Inspectie: labia, clitoris, vestibulum, perineum, anus, hymen (indien intact 0%
kans op baarmoederhalskanker)
Speculumonderzoek: kan dmv ≠ formaten van speculum en steeds voorverwarmd
- Gelijkbladig
- Ongelijkbladig: bovenste blad is korter en kan diep dorsaal thv fornix
ingebracht worden
Bimanuele palpatie: met handschoenen en vooraf blaasledigen
- Tonum m.levator ani
- Portio uteri: week, hard, tumor ,open/dicht,
- Uterus: ligging, grootte, constitentie, slinger- of schommelpijn
- Adnexen: voelbaar?, pijnlijk?, grootte
- Douglas: soepel, nodulair, pijnlijk, gewelfd
à Essentieel in geval van endometriose, pelvische pijn en voor evaluatie van
een pelvische tumor
Cervixuitstrijkje:
- 5x draaien, cervixcellen afstrijken met cervix brush
- in postmenopauze gebruiken we de cytobrush
- thv transformatiezone/squamocolumnale junctie uitstrijkje
Microscoop is essentieel bij gynaecoloog want zo kan vaginale afscheiding
onderzocht worden en vb gistinfectie opgespoord worden
- Best eerst 2 druppels fysiologisch en/of KOH op draagglaasje, nadien wisser
(>cervix-brush) in vloeistof, afdekken met draagglaasje
- Met ervaring: 80% sensitiviteit voor Candida en Bacteriële Vaginose
à BEELDVORMENDE ONDERZOEKEN
Endometriumbiopsie = Pipelle
- abn weefsel op echo die
we niet kunnen verklaren - Indicaties:
> altijd biopt - disfunctionele bloeding
- postmenopauzale bloeding is endometriumcarc tot tgndeel!
- menorragie
- TBC endometritis
- Interfertiliteit?
,Echografie: 3-lijnen beeld, 6-7mm dik toont goeie oestradiol werking van vrouw net
voor de ovulatie, endometrium is perfect klaar om zwanger te worden
Bij PCO syndroom zien we verschillende vochtblaasjes/ongerijpte
follikels op de eierstok
IOTA = international ovarian tumour analysis
à Maligne
- onregelmatige solide structuur
- ascites
- minstens 4 papillaire structuren
- onregelmatige multiloculaire-solied tumor met grootste
diameter minstens 100mm
- zeer hoge kleuren doppler patroon
à Benigne
- uniloculair
- aanwezigheid soliede structuren kleiner dan 7mm
- acoustische schaduw
- effen multiloculaire tumor <100mm
- geen waarneembare doorbloeding bij doppler
in >50% van alle consults uitgevoerd, en steeds bij eerste
gynaecologisch bezoek anders niet routinematig, maar wel bij klacht
- pijn/bloedverlies
- lokalisatie IUD
- bekijken van uterus, adnexen, blaas, rectum, …
verschillende soorten sondes
- vaginaal: hoge resolutie, dicht bij pelviene structuren
- abdominaal: vooral bij zwangerschap
- borst: voor opp structuren
Sonohysterografie Echografie met aanwezigheid van vocht in cavum uteri zorgt voor
= hydrosonografie betere visualisatie van intra-cavitaire afwijkingen
= SIS = saline infusion -> Voor DD: poliep – myoom – adhesies – endometriumhyperplasie
sonographie (waterecho) Indicaties
è vorm en binnenkant uterus - interfertiliteit en habitueel miskraam
- congenitale afwijkingen van de uteriene caviteit
- beoordeling van uteriene caviteit, mbt poliepen, myomen en
synechiae
- afwijkingen bij endovaginale sonographie, vb focale/diffuse
endometriale of intracavitaire anomalieën
- endometrium suboptimaal gevisualiseerd door endovaginale
sonographie
Contra-indicaties :
- zwangerschap
Hysteroscopic foam sonography Zelfde als SIS maar contrast gebruiken
= HyFoSo -> uterus + eileiders
,Hysterosalpingografie (HSG) Voor aantonen van
- Open vs gesloten tubae (doorgankelijkheid)
- Passagebelemmeringen
- Kans op zs hoger bij gebruik oliehoudend constraststof
Hysteroscopie Dmv licht kijken in de baarmoeder om te kijken wat het verdikt
slijmvlies in de baarmoeder is
Diagnostisch
- Ambulant zonder anesthesie
- Patiënt kijkt mee op monitor
- Standaardverslag en beelden
- Tijdens eerste cyclushelft of postmenstrueel
Therapeutisch/operatief
- Onder narcose in OK
- Voor resecties en ablaties
- Meer risicovolle interventie
Indicaties: = hydrosonografie
- Interfertiliteit: myoom, congenitale septa, poliep, endometriose
- Algemene gynaeco: menometrorrhagieën, placentraresten en resten
vn miskraam (geel)
- Gynaeco-onco: vroege detectie van verdachte laesies
- Contraceptie: problemen met IUD’s
Laparoscopie Kan zowel diagnostisch + operatief
è altijd onder narcose!
Bij alle (sub)acute pathologie/pelviene pijn die om een juiste
diagnostiek vraagt
- EUG: chocoladecysten, iedere vrouw is Z tot het tegendeel bewezen
is, en elke Z is EUG zolang tegendeel bewezen is
- Altijd hCG aanvragen als je denkt dat ze mss Z is,
- Torsie van ovariële massa: zit niet stil!
- PID: zit enorm stil, enorme loslaatpijn
- Hemoperitoneum
- (Streak ovaries bij Turner syndroom (geen actief ovarium))
Bij chronische pelviene pijn
Bij vermoeden van endometriose
Voor bevestiging van pathologie vb congenitale afwijkingen
Indicaties:
- Urgent: acute buik, acute pelviene pijn, uteriene perforatie
- Electief: afwijkingen ander onderzoek (CT, echo,…), chronische
pelviene pijn, interfertiliteit
RX abdomen Indicaties: opsporen van
- verkalkt myoom
- niveaubeelden bij obstructie
- tumorale pelviene processen (hydro-ureters)
- verloren IUD – lippes loop
Vaker wordt gekozen voor CT scan!
,Colposcopie = Onderzoek, onder optische vergroting van het epitheel van de
cervix (vagina en vulva,) vooral TZ/SQJ bekijken
Na applicatie van fysiologisch serum, azijnzuur (vaattekening),
iodium
Indicaties:
- Abnormale cytologie
- Met blote oog zichtbare (na azijnzuur) of palpabele cervicale laesies
- Preoperatief om vaginale invasie uit te sluiten
- Post coïtaal bloedverlies, metrorragie en post-menopauzaal
bloedverlies
- Anogenitale condylomata acuminata
- HIV infectie
- Follow-up van SIL
MRI Sagittale scan van normale uterus
- Verhoogd signaal in perifeer myometrium
- Lager signaal van de SCJ en binnenste myometrium
- Hoog signaal van endometrium tot in cervicaal kanaal
- Cervix homogeen laag signaal (lage water inhoud)
Ook voor opsporen van:
- Tumorale processen oa multiple myomen: grootte, ligging,
uitbreiding thv serosa, behandeling
- Adenomyosis
- Ovariële carcinomen
- Congenitale afwijkingen
- Borstpathologie
à LABORATORIUMONDERZOEK
Bloed - Biochemie
- Serologie
- Hormonologie: LH, FSH, oestrogeen, progesteron
- Tumormarkers
Urine - Biochemie
- PCR
- Hormonologie
Secreten + exsudaten - Rechtstreeks onderzoek
- Bacteriële/vaginale kweken
- PCR
,LES 2: DE REPRODUCTIEVE CYCLUS
- Gebeurtenissen thv ovarium, uterus, hypothalamus en hypofyse
- Wordt gekarakteriseerd door menstruatie, waardoor we spreken van menstruele cyclus
Als we maandelijks menses hebben, betekent dit dat we zeker een doorgankelijke vagina, cervix en hymen
hebben en dat er normale endometrium opbouw is
Het endocrien vrouwelijk orgaan bestaat uit eierstok, hypofyse en hypothalamus
De hypothalamus kan productie van hormonen stilleggen, maar daardoor is vrouw niet perse onvruchtbaar
zolang er eicellen aanwezig zijn + hormonen verspreiden zich via de bloedbaan richting target orgaan
Doel van de reproductieve cyclus: voortplanting!
- Productie van 1 rijpe eicel per cyclus (voor IVF is wel rijping van meerdere eicellen nodig en
rekrutering is van belang!)
- Eicel kan max 10-23u optimaal bevrucht worden
- Hormonale veranderingen tijdens cyclus zijn gericht op voorbereiding van conceptie en inplanting
- Ovarium is dmv follikels een cyclisch functionerend orgaan
- Door gonadotrope stimulus duurt rijping follikel en levensduur corpus luteum 14dagen waardoor
cyclus gem 28dagen duurt
Mechanisme:
- Vanaf de puberteit/menarche begint de hypothalame-hypofysaire as op gang te komen
- Hypothalamus scheidt GnRH af wat de hypofyse stimuleert tot vrijgave FSH en LH
- FSH stimuleert de granulosa cellen (cellen rond de eicel) waardoor de antrale cellen E2 produceren
en zo de FSH-productie weer geremd wordt (feedback loop), competitie: alle andere kleinere
follikels gaan in atresie, alleen de grootste kan overleven met dat weinige FSH
• Bij IVF soms die competitie uitschakelen door FSH te blijven geven
- Maar die E2 piek kan wel een LH piek opwekken wat dan de ovulatie met zich meebrengt + E2 zorgt
ook voor proliferatie vh endometrium
- Primordiale follikels beginnen spontaan uit te rijpen en oiv de hypothalame-hypofysaire as zal 1
volledig uitrijpen tot een rijpe follikel (doorheen leven 200-tal tot volledige uitrijping)
- Progesteron dat na de ovulatie (2e cyclushelft) door het corpus luteum uitgescheiden wordt zorgt
voor veranderingen in de baarmoeder(hals)
à verlies van de slijmprop tijdens zwangerschap is eerste teken dat baarmoeder zich klaarmaakt
voor de bevalling (oiv progesteron daling)
- Tijdens de ovulatie zijn er meer LH-pieken en met hogere amplitudo
CAVE: meer E2 midcyclisch stimuleert LH-secretie, maar E2 stijging na ovulatie inhibeert LH-release
- Chemotherapie kan zorgen voor primordiaal follikel falen (ook al is groei FSH en LH onafhankelijk)
dit kan opgemerkt wordt door zeer lage oestradiol bloedspiegels
Oestradiol: essentieel hormoon voor haargroei, elastine- en collageenvezels, nagels, bloedvatwand,
cholesterolregulatie, borstontwikkeling, tegengaan vroege dementie, botosteoporose, …
Progesteron: zorgt dat baarmoederhals ondoordringbaar wordt en beschermt dus tegen opstijgende
infecties. Als mucusprop finaal uit de cervix komt is dit teken dat de uterus aan het dilateren is
en dus zwangerschap op gang komt. Progesteron zorgt ook voor lokale vasodilatatie en zorgt
voor relaxatie uteriene musculatuur en voor secretoire omvorming/ vorming klierbuisjes van
het endometrium zodat blastocyste kan innestellen. -> echo na ovulatie: witte lijn, > 7mm
, - Binnenste cellen = granulosa cellen; zorgen voor productie van aromatase en zijn FSH gevoelig
- Buitenste cellen = theca cellen; zorgen voor productie van androgenen en zijn LH gevoelig
Neuropeptiden: Kiss-peptine en neurokinine B (NKB) zijn 2 neuropeptiden die thv neuronen in ventrale
hypothalamus afgescheiden worden. NKB werkt meest proximaal en regelt de GnRH
secretie. Als deze vindt dat vrouw te mager is, tvl stress -> voorplanting stilleggen om het
lichaam te verdedigen
• Kiss-peptine, neurokinine B, GnRH kan je niet meten, FSH en LH wel!
• Neurokinine 3 receptor antagonisten: een nieuwe behandeling voor menopauzale
warmteopwellingen
STEL: geen conceptie
1) Involutie van corpus luteum
2) Daling E2, inhibine A en B
3) FSH-stijging aan einde van de luteale fase waardoor 20 vroeg-antrale follikels gerekruteerd worden
4) De thecacellen van deze follikels hebben LH-R en produceren androsteendion
De granulosacellen gaan oiv FSH aromatase synthetiseren (androsteendion à oestradiol)
5) Stijging van oestradiol en inhibine B zullen FSH inhiberen (vroeg en mid folliculair) => 1
dominante follikel
6) Granulosacellen van rijpende follikels reageren op FSH én op LH
• De meest uitgerijpte follikel heeft meer granulosacellen en meer FSH en LH rec
• De rijpende dominante follikel wordt op die manier minder afhankelijk van FSH en
verwerft de mogelijkheid om te antwoorden op LH.
De granulosacellen vn dominante follikel => produceren meer E2 waardoor de amplitude en
frequentie van GnRH-pulsen wijzigt (meer frequent en hogere amplitudo => verhoogde LH-
productie)
7) Switch van neg naar pos feedback mech => De snelle LH-piek zorgt voor ovulatie 34-36u later
• Morning after pil zorgt ervoor dat er geen piek is dus geen ovulatie
8) Granulosacellen in corpus luteum (CL) differentiëren en produceren nu progesteron, oestradiol en
inhibine A
9) LH stimuleert de meiotische eicelmaturatie en verzorgt normale functie van CL
10) Geen bevruchting => geen hCG => CL sterft af na 12dagen => daling E, P, inh A => menstruatie
- Daling E => hypofyse < afgeremd => weer FSH =>
- Want indien WEL innesteling: trofoblast= > exponentiële stijging vn hCG = LH-agonist =>
onderhoud functie CL en dus P
, à HORMONEN
GnRH Kleine peptide, 10 AZ, die niet via bloedstaal gemeten kan worden, want deze zit thv
portaal systeem van hypothalamus-hypofyse; onderbreking van portale vaatstelsel =>
afwezige productie van gonadotrofines => atresie van de gonaden
Pulsatiele release, stimuleert secretie FSH en LH
Hypothalamus is gevoelig aan externe factoren (anorexie, gewicht, sport) en psychologische
factoren zoals stress
Regulatie voor secretie:
- Zowel positieve als negatieve feedback
LANGE feedback lus: steroïden => effect op hypothalamus + hypofyse
KORTE feedback lus: neg inh van hypothal => neg fb op hypofyse
- LH pulsatiele secretie weerspiegelt de GnRH pulsatiele secretie gedurende de
menstruele cyclus, meting van FSH-secretie kan hiervoor niet gebruikt worden
want deze heeft te lange halfwaarde tijd
ß-endorfine - E,P, prolactine => act hypothalame productie van ß-endorfine (en
dynorfine)
- Exogene opiaten en endorfine zelf
- stimuleren: groeihormoon, prolactine
- onderdrukken: GnRH, TSH
- (Opiumantagonisten zoals naloxone: omgekeerd effect)
- Dus na LH piek, luteale fase=> >P => > ß-endorfine => < GnRH => < LH =>
geen stimulatie CL => atresie => P en E dalen nog meer => afbraak
endometrium => menstruatie
- Want de frequentie vn GnRH pulsen bepaalt welke gonadotrofine vrijkomt
- Snelle gnRH pulsen, hoge freq -> vooral LH
- Lage freq -> vooral FSH
- Tijdens menstruatie => E,P,prolact laag => <ß-endorfine => trage GnRH-pulsen: FSH
komt op gang: rekrutering antrale foll => follikels groeien, 1 dom: produceert veel E
=> verhoogt de GnRH pulsen in freq en A => LH stijgt => piek => ovulatie
- Bij mensen met hoge stress, chronische pijn, borstvoeding = veel endorfines in
circulatie => < GnRH => <LH/FSH=> < vruchtbaarheid of verstoorde cyclus
Melatonine - Gesecreteerd door de glandula pinealis, een klein kliertje gelegen aan de
achterkant van het derde ventrikel.
- Rol beperkt in voortplanting
Inhibine, - Inhibine: peptide gesecreteerd dr granulosacellen, onderdrukt selectief FSH,
activine en mr versterkt LH
follistatine - GnRH stimuleert gonadotrofinesynthese en –secretie, alsook activine,
inhibine en follistatine.
- Follistatine: geproduceerd door een aantal hypofysaire cellen. Ligt ook aan
de basis van de hypofysaire onderdrukking bij exogene aanhoudende
toediening van GnRH-analogen of toediening in hoge frequentie
Het verloop van het gynaecologisch consult
- Luisteren naar de hulpvraag
- Algemene anamnese
- Gynaecologische + obstetrische anamnese
- Klinisch onderzoek
- Bespreking verschillende therapeutische opties à ‘shared decision making’ indien mogelijk
- (Bijkomende vragen stellen)
- Therapeutisch plan opstellen (kan veranderd w)
à (REPRODUCTIEVE) ANAMNESE: menstruatie (zie onder), vraag naar anticonceptie en seksualiteit
Menarche Leeftijd eerste spontane menstruatie
Meestal 10 – 16 jaar (gem 13)
Cyclusduur Meestal 21 – 35 dagen (gem 28)
Menstruatieduur 3 – 6 dagen
# Bloedverlies 35 ml is normaal
- Hypermenorroe: > 80 ml (cave: ferriprieve anemie, vaak bij ziekte VWF)
= >4 bandjes/dag, aanwezigheid van klonters, heel rood
- Hypomenorroe: weinig verlies, soms enkele druppels en typisch bruin
- Spotting: onregelmatig, gering bloedverlies
Dysmenorroe Pijnlijke menstruatie, vaak krampachtig thv onderbuik, uitstralend naar rug/ voorzijde
van de dijen
- Primair: aanwezig vanaf de menarche
- Secundair: pas later tijdens leven aanwezig
- Graad 0 : geen pijn
- Graad I : draaglijke pijn, geen pijnstiller nodig
- Graad II : erge pijn, regelmatig pijnstiller nodig
- Graad III : heel erge pijn, soms thuisblijven door pijn
Menopauze Gekenmerkt door laatste menstruatie
Tussen 40 – 60 jaar (gem 51j)
Cave: indien <40 = prematuur ovarieel falen (POF)
à KLACHTEN : moeten systematisch bevraagd worden tijdens de anamnese
Fluor: verandert oiv Abnormale vaginale afscheiding
hormonen Hoeveelheid, consistentie, kleur, geur, relatie tov cyclus, irritatie, pijn?
Pruritus vulvae Vulvaire jeuk, ook urgentie! (cave ≠ irritatie of branderigheid)
Vulvodynie Vulvaire pijn, kan spontaan (branderigheid/irritatie), maar vaak bij
aanraken van de vulva (scherpe pijn bij tampon/seks)
Onderbuikpijn Navragen lokalisatie (suprapubisch – Li/Re fossa) en uitlokkende factoren)
è Gynaecologisch vaak fossa iliaca
Dyspareunie Pijn bij de coïtus, kan oppervlakking of diep
è Belangr bij congenitale afw, endometriose
Libidoverlies Geen zin in seks
Post coïtale spotting Of bloedverlies na de coïtus
, è Hoeveel en wanneer? Ectopie, cervixcarc, …
Galactorroe Melkverlies, spontaan of na expressie van de tepelzone (uni- of bilateraal)
Mastodynie Pijn in de borst: uni- of bilateraal, cyclisch of continu.
è Frequent, vooral tijdens maandstonden
Premenstrueel syndroom Cluster van somatische en psychologische sympt in de premenstruele periode
(PMS)
Urologische klachten Vb pollakisurie, hematurie, dysurie, urinaire incontinentie
è Altijd potje urine nemen voor kweek
Defecatie klachten Vb constipatie, dyschezie en fecale incontinentie
à BEVRAGING VOORGESCHIEDENIS
- Verloskundige anamnese: gravida, pariteit, EUG, abortus (regel: vrouw zwanger tot tgndeel bewezen)
- Voorgaande operaties (+ als arts zelf ook littekens opsporen)
- Abusus
- Relevante antecedenten: epilepsie, abdom heelkunde, trombo-embolie (bij pil VS!), diabetes, hypertensie,
migraine, schildklierlijden…
- Farmaca: herhaalvragen!
- Familiale anamnese!: borstkanker, trombose, …
à ONDERZOEK: er worden 3 onderzoeken uitgevoerd, onder OF bovenkledij uit, niet alles tegelijk, OZ zo kort mgl!
1 ALGEMEEN OZ Inspectie: obesitas/anorexie – pigmentatie – littekens – beharing – acne
Palpatie abdominaal
Gewicht
2 BORST OZ Inspectie: symmetrie – rood – zwelling – p’eau d’orange – tepelretractie – huid
vergelijken Li/Re – vorm/grootte – ook axilla, sternum en clavicula
Palpatie: zittend + liggend – met vlakke hand de borst afgaan opzoek naar pijn
(tumor = pijnloze nodus), massa’s, klieren + ook okselklieren
Expressie tepelsecreet
Correct benoemen van de ≠ mammaire regio’s om verwarring te vermijden zie
verschillende regio’s onderaan!
≠ afwijkingen:
- Mastitis: rood, vergroot, warm, … door verstopping van de melkgang
- Hemangioom
- Tumor: borst is hard en vervorm, tepel- en huidretractie
- Cyste: rood, vocht, niet warm/pijnlijk
- Sarcoom
, 3 GENITAAL OZ Voor baarmoeder dmv 2 vingers kan de fornix posterior gepalpeerd worden
- Uitwendig oz terwijl men met de andere hand abdominaal palpeert, zo onderzoekt men:
- Speculum oz - Pijn (opsporen PID)
- Bimanueel oz - Grootte van de uterus
- Positie van de uterus: ante- of retroversie -> spiraal plaatsen, curretage, …
Alles al klaarleggen
binnen handbereik! Sterilisatie = doorhalen van de eileider, maar vrouw heeft wel nog menses want
dit wordt hormonaal via de bloedbaan geregeld
Castratie = wegname van de eierstok
Pijn afkomstig van de interne genitalia kan gevoeld worden van T11-L1 (navel-lies)
Inspectie: labia, clitoris, vestibulum, perineum, anus, hymen (indien intact 0%
kans op baarmoederhalskanker)
Speculumonderzoek: kan dmv ≠ formaten van speculum en steeds voorverwarmd
- Gelijkbladig
- Ongelijkbladig: bovenste blad is korter en kan diep dorsaal thv fornix
ingebracht worden
Bimanuele palpatie: met handschoenen en vooraf blaasledigen
- Tonum m.levator ani
- Portio uteri: week, hard, tumor ,open/dicht,
- Uterus: ligging, grootte, constitentie, slinger- of schommelpijn
- Adnexen: voelbaar?, pijnlijk?, grootte
- Douglas: soepel, nodulair, pijnlijk, gewelfd
à Essentieel in geval van endometriose, pelvische pijn en voor evaluatie van
een pelvische tumor
Cervixuitstrijkje:
- 5x draaien, cervixcellen afstrijken met cervix brush
- in postmenopauze gebruiken we de cytobrush
- thv transformatiezone/squamocolumnale junctie uitstrijkje
Microscoop is essentieel bij gynaecoloog want zo kan vaginale afscheiding
onderzocht worden en vb gistinfectie opgespoord worden
- Best eerst 2 druppels fysiologisch en/of KOH op draagglaasje, nadien wisser
(>cervix-brush) in vloeistof, afdekken met draagglaasje
- Met ervaring: 80% sensitiviteit voor Candida en Bacteriële Vaginose
à BEELDVORMENDE ONDERZOEKEN
Endometriumbiopsie = Pipelle
- abn weefsel op echo die
we niet kunnen verklaren - Indicaties:
> altijd biopt - disfunctionele bloeding
- postmenopauzale bloeding is endometriumcarc tot tgndeel!
- menorragie
- TBC endometritis
- Interfertiliteit?
,Echografie: 3-lijnen beeld, 6-7mm dik toont goeie oestradiol werking van vrouw net
voor de ovulatie, endometrium is perfect klaar om zwanger te worden
Bij PCO syndroom zien we verschillende vochtblaasjes/ongerijpte
follikels op de eierstok
IOTA = international ovarian tumour analysis
à Maligne
- onregelmatige solide structuur
- ascites
- minstens 4 papillaire structuren
- onregelmatige multiloculaire-solied tumor met grootste
diameter minstens 100mm
- zeer hoge kleuren doppler patroon
à Benigne
- uniloculair
- aanwezigheid soliede structuren kleiner dan 7mm
- acoustische schaduw
- effen multiloculaire tumor <100mm
- geen waarneembare doorbloeding bij doppler
in >50% van alle consults uitgevoerd, en steeds bij eerste
gynaecologisch bezoek anders niet routinematig, maar wel bij klacht
- pijn/bloedverlies
- lokalisatie IUD
- bekijken van uterus, adnexen, blaas, rectum, …
verschillende soorten sondes
- vaginaal: hoge resolutie, dicht bij pelviene structuren
- abdominaal: vooral bij zwangerschap
- borst: voor opp structuren
Sonohysterografie Echografie met aanwezigheid van vocht in cavum uteri zorgt voor
= hydrosonografie betere visualisatie van intra-cavitaire afwijkingen
= SIS = saline infusion -> Voor DD: poliep – myoom – adhesies – endometriumhyperplasie
sonographie (waterecho) Indicaties
è vorm en binnenkant uterus - interfertiliteit en habitueel miskraam
- congenitale afwijkingen van de uteriene caviteit
- beoordeling van uteriene caviteit, mbt poliepen, myomen en
synechiae
- afwijkingen bij endovaginale sonographie, vb focale/diffuse
endometriale of intracavitaire anomalieën
- endometrium suboptimaal gevisualiseerd door endovaginale
sonographie
Contra-indicaties :
- zwangerschap
Hysteroscopic foam sonography Zelfde als SIS maar contrast gebruiken
= HyFoSo -> uterus + eileiders
,Hysterosalpingografie (HSG) Voor aantonen van
- Open vs gesloten tubae (doorgankelijkheid)
- Passagebelemmeringen
- Kans op zs hoger bij gebruik oliehoudend constraststof
Hysteroscopie Dmv licht kijken in de baarmoeder om te kijken wat het verdikt
slijmvlies in de baarmoeder is
Diagnostisch
- Ambulant zonder anesthesie
- Patiënt kijkt mee op monitor
- Standaardverslag en beelden
- Tijdens eerste cyclushelft of postmenstrueel
Therapeutisch/operatief
- Onder narcose in OK
- Voor resecties en ablaties
- Meer risicovolle interventie
Indicaties: = hydrosonografie
- Interfertiliteit: myoom, congenitale septa, poliep, endometriose
- Algemene gynaeco: menometrorrhagieën, placentraresten en resten
vn miskraam (geel)
- Gynaeco-onco: vroege detectie van verdachte laesies
- Contraceptie: problemen met IUD’s
Laparoscopie Kan zowel diagnostisch + operatief
è altijd onder narcose!
Bij alle (sub)acute pathologie/pelviene pijn die om een juiste
diagnostiek vraagt
- EUG: chocoladecysten, iedere vrouw is Z tot het tegendeel bewezen
is, en elke Z is EUG zolang tegendeel bewezen is
- Altijd hCG aanvragen als je denkt dat ze mss Z is,
- Torsie van ovariële massa: zit niet stil!
- PID: zit enorm stil, enorme loslaatpijn
- Hemoperitoneum
- (Streak ovaries bij Turner syndroom (geen actief ovarium))
Bij chronische pelviene pijn
Bij vermoeden van endometriose
Voor bevestiging van pathologie vb congenitale afwijkingen
Indicaties:
- Urgent: acute buik, acute pelviene pijn, uteriene perforatie
- Electief: afwijkingen ander onderzoek (CT, echo,…), chronische
pelviene pijn, interfertiliteit
RX abdomen Indicaties: opsporen van
- verkalkt myoom
- niveaubeelden bij obstructie
- tumorale pelviene processen (hydro-ureters)
- verloren IUD – lippes loop
Vaker wordt gekozen voor CT scan!
,Colposcopie = Onderzoek, onder optische vergroting van het epitheel van de
cervix (vagina en vulva,) vooral TZ/SQJ bekijken
Na applicatie van fysiologisch serum, azijnzuur (vaattekening),
iodium
Indicaties:
- Abnormale cytologie
- Met blote oog zichtbare (na azijnzuur) of palpabele cervicale laesies
- Preoperatief om vaginale invasie uit te sluiten
- Post coïtaal bloedverlies, metrorragie en post-menopauzaal
bloedverlies
- Anogenitale condylomata acuminata
- HIV infectie
- Follow-up van SIL
MRI Sagittale scan van normale uterus
- Verhoogd signaal in perifeer myometrium
- Lager signaal van de SCJ en binnenste myometrium
- Hoog signaal van endometrium tot in cervicaal kanaal
- Cervix homogeen laag signaal (lage water inhoud)
Ook voor opsporen van:
- Tumorale processen oa multiple myomen: grootte, ligging,
uitbreiding thv serosa, behandeling
- Adenomyosis
- Ovariële carcinomen
- Congenitale afwijkingen
- Borstpathologie
à LABORATORIUMONDERZOEK
Bloed - Biochemie
- Serologie
- Hormonologie: LH, FSH, oestrogeen, progesteron
- Tumormarkers
Urine - Biochemie
- PCR
- Hormonologie
Secreten + exsudaten - Rechtstreeks onderzoek
- Bacteriële/vaginale kweken
- PCR
,LES 2: DE REPRODUCTIEVE CYCLUS
- Gebeurtenissen thv ovarium, uterus, hypothalamus en hypofyse
- Wordt gekarakteriseerd door menstruatie, waardoor we spreken van menstruele cyclus
Als we maandelijks menses hebben, betekent dit dat we zeker een doorgankelijke vagina, cervix en hymen
hebben en dat er normale endometrium opbouw is
Het endocrien vrouwelijk orgaan bestaat uit eierstok, hypofyse en hypothalamus
De hypothalamus kan productie van hormonen stilleggen, maar daardoor is vrouw niet perse onvruchtbaar
zolang er eicellen aanwezig zijn + hormonen verspreiden zich via de bloedbaan richting target orgaan
Doel van de reproductieve cyclus: voortplanting!
- Productie van 1 rijpe eicel per cyclus (voor IVF is wel rijping van meerdere eicellen nodig en
rekrutering is van belang!)
- Eicel kan max 10-23u optimaal bevrucht worden
- Hormonale veranderingen tijdens cyclus zijn gericht op voorbereiding van conceptie en inplanting
- Ovarium is dmv follikels een cyclisch functionerend orgaan
- Door gonadotrope stimulus duurt rijping follikel en levensduur corpus luteum 14dagen waardoor
cyclus gem 28dagen duurt
Mechanisme:
- Vanaf de puberteit/menarche begint de hypothalame-hypofysaire as op gang te komen
- Hypothalamus scheidt GnRH af wat de hypofyse stimuleert tot vrijgave FSH en LH
- FSH stimuleert de granulosa cellen (cellen rond de eicel) waardoor de antrale cellen E2 produceren
en zo de FSH-productie weer geremd wordt (feedback loop), competitie: alle andere kleinere
follikels gaan in atresie, alleen de grootste kan overleven met dat weinige FSH
• Bij IVF soms die competitie uitschakelen door FSH te blijven geven
- Maar die E2 piek kan wel een LH piek opwekken wat dan de ovulatie met zich meebrengt + E2 zorgt
ook voor proliferatie vh endometrium
- Primordiale follikels beginnen spontaan uit te rijpen en oiv de hypothalame-hypofysaire as zal 1
volledig uitrijpen tot een rijpe follikel (doorheen leven 200-tal tot volledige uitrijping)
- Progesteron dat na de ovulatie (2e cyclushelft) door het corpus luteum uitgescheiden wordt zorgt
voor veranderingen in de baarmoeder(hals)
à verlies van de slijmprop tijdens zwangerschap is eerste teken dat baarmoeder zich klaarmaakt
voor de bevalling (oiv progesteron daling)
- Tijdens de ovulatie zijn er meer LH-pieken en met hogere amplitudo
CAVE: meer E2 midcyclisch stimuleert LH-secretie, maar E2 stijging na ovulatie inhibeert LH-release
- Chemotherapie kan zorgen voor primordiaal follikel falen (ook al is groei FSH en LH onafhankelijk)
dit kan opgemerkt wordt door zeer lage oestradiol bloedspiegels
Oestradiol: essentieel hormoon voor haargroei, elastine- en collageenvezels, nagels, bloedvatwand,
cholesterolregulatie, borstontwikkeling, tegengaan vroege dementie, botosteoporose, …
Progesteron: zorgt dat baarmoederhals ondoordringbaar wordt en beschermt dus tegen opstijgende
infecties. Als mucusprop finaal uit de cervix komt is dit teken dat de uterus aan het dilateren is
en dus zwangerschap op gang komt. Progesteron zorgt ook voor lokale vasodilatatie en zorgt
voor relaxatie uteriene musculatuur en voor secretoire omvorming/ vorming klierbuisjes van
het endometrium zodat blastocyste kan innestellen. -> echo na ovulatie: witte lijn, > 7mm
, - Binnenste cellen = granulosa cellen; zorgen voor productie van aromatase en zijn FSH gevoelig
- Buitenste cellen = theca cellen; zorgen voor productie van androgenen en zijn LH gevoelig
Neuropeptiden: Kiss-peptine en neurokinine B (NKB) zijn 2 neuropeptiden die thv neuronen in ventrale
hypothalamus afgescheiden worden. NKB werkt meest proximaal en regelt de GnRH
secretie. Als deze vindt dat vrouw te mager is, tvl stress -> voorplanting stilleggen om het
lichaam te verdedigen
• Kiss-peptine, neurokinine B, GnRH kan je niet meten, FSH en LH wel!
• Neurokinine 3 receptor antagonisten: een nieuwe behandeling voor menopauzale
warmteopwellingen
STEL: geen conceptie
1) Involutie van corpus luteum
2) Daling E2, inhibine A en B
3) FSH-stijging aan einde van de luteale fase waardoor 20 vroeg-antrale follikels gerekruteerd worden
4) De thecacellen van deze follikels hebben LH-R en produceren androsteendion
De granulosacellen gaan oiv FSH aromatase synthetiseren (androsteendion à oestradiol)
5) Stijging van oestradiol en inhibine B zullen FSH inhiberen (vroeg en mid folliculair) => 1
dominante follikel
6) Granulosacellen van rijpende follikels reageren op FSH én op LH
• De meest uitgerijpte follikel heeft meer granulosacellen en meer FSH en LH rec
• De rijpende dominante follikel wordt op die manier minder afhankelijk van FSH en
verwerft de mogelijkheid om te antwoorden op LH.
De granulosacellen vn dominante follikel => produceren meer E2 waardoor de amplitude en
frequentie van GnRH-pulsen wijzigt (meer frequent en hogere amplitudo => verhoogde LH-
productie)
7) Switch van neg naar pos feedback mech => De snelle LH-piek zorgt voor ovulatie 34-36u later
• Morning after pil zorgt ervoor dat er geen piek is dus geen ovulatie
8) Granulosacellen in corpus luteum (CL) differentiëren en produceren nu progesteron, oestradiol en
inhibine A
9) LH stimuleert de meiotische eicelmaturatie en verzorgt normale functie van CL
10) Geen bevruchting => geen hCG => CL sterft af na 12dagen => daling E, P, inh A => menstruatie
- Daling E => hypofyse < afgeremd => weer FSH =>
- Want indien WEL innesteling: trofoblast= > exponentiële stijging vn hCG = LH-agonist =>
onderhoud functie CL en dus P
, à HORMONEN
GnRH Kleine peptide, 10 AZ, die niet via bloedstaal gemeten kan worden, want deze zit thv
portaal systeem van hypothalamus-hypofyse; onderbreking van portale vaatstelsel =>
afwezige productie van gonadotrofines => atresie van de gonaden
Pulsatiele release, stimuleert secretie FSH en LH
Hypothalamus is gevoelig aan externe factoren (anorexie, gewicht, sport) en psychologische
factoren zoals stress
Regulatie voor secretie:
- Zowel positieve als negatieve feedback
LANGE feedback lus: steroïden => effect op hypothalamus + hypofyse
KORTE feedback lus: neg inh van hypothal => neg fb op hypofyse
- LH pulsatiele secretie weerspiegelt de GnRH pulsatiele secretie gedurende de
menstruele cyclus, meting van FSH-secretie kan hiervoor niet gebruikt worden
want deze heeft te lange halfwaarde tijd
ß-endorfine - E,P, prolactine => act hypothalame productie van ß-endorfine (en
dynorfine)
- Exogene opiaten en endorfine zelf
- stimuleren: groeihormoon, prolactine
- onderdrukken: GnRH, TSH
- (Opiumantagonisten zoals naloxone: omgekeerd effect)
- Dus na LH piek, luteale fase=> >P => > ß-endorfine => < GnRH => < LH =>
geen stimulatie CL => atresie => P en E dalen nog meer => afbraak
endometrium => menstruatie
- Want de frequentie vn GnRH pulsen bepaalt welke gonadotrofine vrijkomt
- Snelle gnRH pulsen, hoge freq -> vooral LH
- Lage freq -> vooral FSH
- Tijdens menstruatie => E,P,prolact laag => <ß-endorfine => trage GnRH-pulsen: FSH
komt op gang: rekrutering antrale foll => follikels groeien, 1 dom: produceert veel E
=> verhoogt de GnRH pulsen in freq en A => LH stijgt => piek => ovulatie
- Bij mensen met hoge stress, chronische pijn, borstvoeding = veel endorfines in
circulatie => < GnRH => <LH/FSH=> < vruchtbaarheid of verstoorde cyclus
Melatonine - Gesecreteerd door de glandula pinealis, een klein kliertje gelegen aan de
achterkant van het derde ventrikel.
- Rol beperkt in voortplanting
Inhibine, - Inhibine: peptide gesecreteerd dr granulosacellen, onderdrukt selectief FSH,
activine en mr versterkt LH
follistatine - GnRH stimuleert gonadotrofinesynthese en –secretie, alsook activine,
inhibine en follistatine.
- Follistatine: geproduceerd door een aantal hypofysaire cellen. Ligt ook aan
de basis van de hypofysaire onderdrukking bij exogene aanhoudende
toediening van GnRH-analogen of toediening in hoge frequentie
