Introductie
Het Amerikaanse Institute of Medicine (2001) definieert kwaliteit van gezondheidszorg als: “De mate
waarin gezondheidszorgdiensten voor individuen en populaties de kans op gewenste
gezondheidsresultaten vergroten en overeenkomen met de huidige professionele kennis.”
Waarom focussen op kwaliteit?
• Veel signalen van suboptimale gezondheidszorg
• Normen over hoe burgers moeten kunnen vertrouwen op optimale en op maat gemaakte
gezondheidszorg. Toch faalt het systeem te vaak, is er geen voordeel voor patiënten of -erger-
worden patiënten geschaad (IOM, 2001)
• In LMIC's (low and middle income countries) vinden elk jaar 134 miljoen ongewenste voorvallen
plaats in ziekenhuizen, die bijdragen aan 2,5 miljoen sterfgevallen per jaar.
• Zelfs wanneer mensen zorg kunnen krijgen (VS, VK & andere Westerse landen), zijn er
wijdverspreide kwaliteitsproblemen. Zorgverleners houden zich bijvoorbeeld slechts 25 tot 50
procent van de tijd aan evidence-based behandelingen voor aandoeningen als astma, pijn op de
borst, diarree en TBC.
• Hoge niveaus van overmatige en ongepaste zorg:
In de VS is 30% van de recepten voor antibiotica onnodig, wat een risico vormt voor patiënten en
bijdraagt aan het wereldwijde probleem van antimicrobiële resistentie.
(National Academies of Sciences, Engineering & Medicine, 2018)
Achtergrond
• Snelle ontwikkeling van wetenschap en technologie
• Toenemende complexiteit gezondheidszorg
• Groeiende maatschappelijke vraag naar gezondheidszorg
• Onvoldoende organisatie en samenwerking
Meer te weten, meer te doen, meer te managen, meer te zien, meer mensen betrokken
6 Dimensies van kwaliteit van zorg
• Veiligheid
• Toegankelijkheid (& tijdigheid, betaalbaarheid)
• Doeltreffendheid
• Mensgerichtheid
• Efficiëntie
• Rechtvaardigheid
Veiligheid
Vermijden dat patiënten schade ondervinden van de zorg die bedoeld is om hen te helpen
To err is human – sleutelboodschappen
• Veiligheid heeft betrekking op systemen in plaats van op individuele zorgverleners
• Veiligheid vraagt om systeemverandering
• Mensen de schuld geven en verantwoordelijk stellen voor fouten is contraproductief het
voorkomt leren van fouten & adequate verandering
1
,Doeltreffendheid
Diensten leveren die gebaseerd zijn op wetenschappelijke kennis aan iedereen die er baat bij kan hebben,
en afzien van het leveren van diensten aan degenen die er waarschijnlijk geen baat bij hebben (dat wil
zeggen, zowel overmatig gebruik van ongepaste zorg als ondermatig gebruik van effectieve zorg
vermijden).
Vanuit het perspectief van kwaliteit van zorg:
• De vraag is niet of interventies effectief zijn
• De vraag is of effectieve interventies worden geleverd
Efficiëntie
Het vermijden van verspilling, inclusief verspilling van apparatuur, voorraden, ideeën en energie, en
inclusief verspilling als gevolg van slecht management, fraude, corruptie en misbruik. Bestaande
middelen moeten zoveel mogelijk worden ingezet om diensten te financieren.
• Kennis over kosteneffectiviteit cruciaal
• Maar niet zonder moeilijke besluitvorming over wat we 'waarderen'
• Rol voor alle betrokkenen
Toegankelijkheid (& tijdigheid, betaalbaarheid)
Het verminderen van ongewenste wachttijden en schadelijke vertragingen voor zowel degenen die zorg
ontvangen als degenen die zorg verlenen; het verminderen van toegangsbarrières en financiële risico's
voor patiënten, families en gemeenschappen; en het bevorderen van zorg die betaalbaar is voor het
systeem.
Tijdigheid: elke stap neemt tijd
Veel aspecten
• tijdige toegang tot betaalbare gezondheidszorg
• tijdige toegang tot betaalbare actuele interventies
• geen vertragingen of annuleringen
• tijdige toegang tot de 'gezondheidsmarkt' voor professionals
Mensgerichtheid
Zorg bieden die individuele voorkeuren, behoeften en waarden respecteert en hierop inspeelt en ervoor
zorgen dat deze waarden de leidraad vormen voor alle klinische beslissingen. Zorgtransities en -
coördinatie moeten niet gericht zijn op zorgverleners, maar op zorgontvangers.
• Opkomende kwaliteit van zorg
• Personen boven systemen stellen
• Focus op door patiënten gerapporteerde uitkomsten
• Focus op patiënt empowerment / betrokkenheid OF patiënten in controle, leiding geven aan
verandering
Rechtvaardigheid
Zorg bieden die niet in kwaliteit verschilt vanwege persoonlijke kenmerken zoals geslacht, etniciteit, ras,
geografische locatie en sociaaleconomische status.
• Verwijst naar gelijkheid in elk opzicht (leeftijd, geslacht, inkomen, locatie enz.)
2
, • Meestal binnen de grenzen van “wat algemeen wordt gezien als effectieve & efficiënte zorg”.
Samenvatting
Kwaliteit van zorg:
• Hoofdthema met zes kerndimensies
• Veel uitdagingen op alle niveaus en voor alle betrokkenen
• Wijzen op de noodzaak van gezondheidszorgverbetering, en dus van implementatiewetenschap
Quality Improvement & Implementation Science major approaches
Definities
Het Institute of Medicine (2001) definieert kwaliteit van gezondheidszorg
als: “de mate waarin gezondheidszorgdiensten voor individuen en populaties de waarschijnlijkheid van
gewenste gezondheidsresultaten verhogen en consistent zijn met de huidige professionele kennis.”
Zorg van goede kwaliteit betekent dat de zorg … is:
• effectief,
• efficiënt,
• toegankelijk/tijdig,
• persoonsgericht,
• gelijkwaardig &
• veilig.
Implementatie
• Veronderstelt dat we weten wat goede zorg is, d.w.z. dat we goede kwaliteit kunnen definiëren
(de standaard). Bijv. uit richtlijnen, best practices, protocol…
• Impliceert dat we de huidige praktijk vergelijken met de standaard
• Als de zorg slecht of suboptimaal is, impliceert dit dat goede zorg (= de standaard) niet -of niet
volledig- geïmplementeerd is.
→ problemen met de kwaliteit van zorg zijn implementatieproblemen
Implementatiewetenschap
Implementatiewetenschap is de studie van factoren die het volledige en effectieve gebruik van innovaties
in de praktijk beïnvloeden. (NIRN 2015)
Implementatiewetenschap is de studie van methoden om de toepassing en integratie van evidence-
based praktijken, interventies en beleid in routinematige gezondheidszorg- en
volksgezondheidsomgevingen te bevorderen. (NIH 2017) AKA: vertaling van bewijs naar de praktijk
de eerste definitie stelt dat implementatiewetenschap zal bepalen hoe het komt dat er implementatie-
problemen zijn (beschrijvend), de tweede definitie stelt dat er eerder methoden getest dienen te worden.
Ze zijn aanvullend. Het is niet 1 van de 2, maar beide zijn terug te vinden. Het kan zowel gaan om het
analyseren als het testen van methoden om ervoor te zorgen dat de dingen beter kunnen.
3
,Belangrijk onderscheid dat moet worden gemaakt:
• Gezondheidszorginterventie: behandeling, zorginterventie, diagnostische procedure,
preventieve procedure, begeleidingstechniek, hulpmiddel voor patiënten → wat moet de patiënt
krijgen
• Implementatie-interventie: Interventies gericht op zorgverleners, zorgorganisaties of
zorgstelsels met als doel de levering van zorg van goede kwaliteit te stimuleren.
(AKA: implementatiestrategie) → richt zich op personen die de zorg moeten regelen om goede
zorg te kunnen geven
Centrale vragen in implementatiewetenschap & dus kwaliteitsverbetering
• Hoe kunnen we bereiken dat patiënten de juiste zorg krijgen?
o Wat is passende zorg en wordt die in de dagelijkse praktijk verleend?
o Welke factoren beïnvloeden het verlenen van gepaste zorg?
o Hoe kunnen we de gepastheid van zorg voor patiënten verbeteren?
Implementatieonderzoek: het proces van onderzoek naar bedside bestuderen
Implementatie: een planmatig proces en systematische invoering van innovaties en/of veranderingen
met bewezen waarde, met als doel dat deze een structurele plaats krijgen in de beroepspraktijk, in het
functioneren van organisaties of in het zorgsysteem.
Diffusie Verspreiden van informatie en natuurlijke adoptie door de doelgroep, met
betrekking tot richtlijnen en werkmethoden → spontaan verspreid
Disseminatie Communicatie van informatie aan zorgverleners om hun kennis en vaardigheden te
vergroten; actiever dan verspreiding; gericht op een specifieke doelgroep →
campagne
Adoptie Positieve houding en beslissing om persoonlijke routine te veranderen
Implementatie Introductie van een innovatie in de dagelijkse routine; vraagt om effectieve
communicatie en het wegnemen van belemmeringen
Achtergrond
Nieuwe inzichten :
• 2 miljoen artikelen per jaar gepubliceerd in medische tijdschriften
• Medline: per jaar > 10.000 goed georganiseerde onderzoeken
• Aantal klinische richtlijnen neemt enorm toe
Kennisoverdracht in de gezondheidszorg: van fundamenteel onderzoek tot aan het bed
Basic research Clinical research Improved healthcare
• Soms wordt nieuwe kennis onmiddellijk geïmplementeerd (Vb. niet meer standaard amandelen
verwijderen bij 1 keelontsteking bij jonge kinderen vanaf ’80)
• Maar meestal is implementatie (erg) moeilijk
• Wat we in plaats daarvan vaak zien: van fundamenteel onderzoek naar boekenplank
• Implementatie probleem:
4
, o Evidence, richtlijnen, innovaties, best practices, etc. worden niet toegepast in de
praktijk, waardoor individuen geen passende zorg krijgen, of ongepaste en schadelijke
zorg ontvangen.
Opvattingen over implementatie door de tijd heen
Voor 1980
• Beroepsonderwijs en beperkte toegang tot het beroep
o Alleen mensen met het diploma mogen het beroep uitoefenen
o Goede scholing is de sleutel tot goed handelen
• Zelfregulering van het beroep
• “Kwaliteit kan niet gemeten worden”
Vooruitgang a.d.h.v. educatie
(Semmelweis, 1818 – 1865)
Tijdens de jaren ’80
Invloed van gedragswetenschappen, focus op:
• Individuele prestaties van gezondheidswerkers
• Communicatie met patiënten en collega's
• Audits voor kwaliteitsbeoordeling
o Er komt iemand kijken naar wat er gedaan wordt, er wordt feedback gegeven
o Bedoeld als prikkel om te willen verbeteren
Vooruitgang a.d.h.v. audits en feedback
(Richard Grol)
Tijdens de jaren ‘90
Invloed van bedrijf en management:
• Kwaliteitsbeheer
• Beheer van ziekten
• Herontwerp van processen en systemen (organisatie herorganiseren om zo de samenwerking te
verbeteren)
Vooruitgang a.d.h.v. organisatorische veranderingen → 1
(Donald Berwick)
Invloed van klinische epidemiologie:
• Gerandomiseerde onderzoeken (RCT’s als sterkste bewijs)
• Systematische reviews om beleidsmakers te informeren en er voor te zorgen dat je alles kan
bijhouden, databank ontworpen voor zorgverleners om evidentie makkelijk te vinden
• Methodologische richtlijnen (+ ook regels rond het opstellen van deze richtlijnen: objectiviteit!)
• Op bewijs gebaseerde praktijk
Vooruitgang a.d.h.v. guidelines → 2
(Archie Cochrane)
5
,Tijdens de jaren ’00
Invloed vanuit economisch en systeemperspectief:
• Concurrentie stimuleert kwaliteit & efficiëntie
• Transparantie & rationele beslissingen
• Strikte kwaliteitscontrole (vanuit overheidsniveau)
Vooruitgang a.d.h.v. transparantie en financiële stimulanses
(Adam Smith, 1723 – 1790)
Tijdens de jaren ‘2010s
Patiënten willen en worden verwacht actief betrokken te zijn bij hun zorg:
• Keuze van de consument voor zorgverleners/behandelingen (shoppen in de zorg)
• Zelfmanagement van gezondheid en ziekte
Vooruitgang a.d.h.v. besluitvormingsondersteuning en zelfmanagementprogramma’s → 1
(Trisha Greenhalgh)
Het bereiken van een hoge waarde voor patiënten is het doel (economisch getint):
• focus verleggen van volume van diensten naar waarde (gezondheidsresultaten per uitgegeven
dollar) gedurende de gehele zorgcyclus van de patiënt
o hoeveel nuttige waarde kan je creeëren met het budget, maximaal baat voor patiënten
• aanbieders belonen voor efficiëntie in het bereiken van goede resultaten; verantwoording creëren
voor ondermaatse zorg
Vooruitgang a.d.h.v. het meten, rapporteren en het vergelijken van uitkomsten → 2
(Michael Porter)
Vandaag de dag:
Geen van de eerdere standpunten is verkeerd
Geen van de eerdere standpunten is juist
Veel strategieën kunnen de kwaliteit verbeteren, maar geen enkele is altijd effectief.
Implementatie = maatwerk
Implementatiemodellen
Relevant model 1: Een systematische benadering
Skolarus & Sales. In: Richards & Rahm Hallberg (2015). Complex interventions in health. An overview of
research methods. (Chapter 27)
6
,Stap 1: beoordeel lacunes in de praktijk a.d.h.v. de huidige kennis en de huidige praktijk
Stap 2: kijk of er anderen zijn die dit al hebben proberen oplossen en of je hier iets van kan gebruiken
Stap 3: probeer barrières en facillatoren in kaart te brengen
Stap 4: link de barrières aan zaken in de veranderliteratuur
Stap 5: je moet concreet worden
Soms moet je stappen terug.
Relevant model 2: PARIHS Framework
• Implementatie is niet eenvoudig:
o de “pipeline view” (tunnelvisie) van bewijs naar praktijk werkt niet
• Strikte scheiding tussen onderzoek en praktijk is oppervlakkig
• Interacties tussen onderzoekers en mensen in de praktijk zijn cruciaal
• Rekening houden met context is essentieel
PARIHS wordt i-PARIHS
i-PARIHS Framework
SI = Fac (I+R+C)
Succesvolle Implementatie is het resultaat van Facilitatie die is gepositioneerd bij het ingrediënt dat
implementatie activeert door het beoordelen van en reageren op kenmerken van de Innovatie en de
ontvangers (Recipients) van de innovatie binnen hun Contextuele setting.
Succesvolle implementatie hangt van heel wat factoren af, heel centraal staat de facilitator. Deze hulp
moet zich richten op concrete triggers die te maken hebben met kenmerken van implementatie. Je moet
ook kijken naar wat er zich afspeelt op het niveau van de mensen waar het om gaat. Het contextuele slaat
op: hebben we genoeg materiaal, genoeg personeel… je moet dus faciliteren, rekening houden, met die 3
zaken: innovatie, ontvangers en context.
7
,Dus facilitators:
• Moeten weten over de innovatie
(wat het is dat wordt geïmplementeerd)
• Kennis nodig over de ontvangers
(hoe mensen zullen reageren op de innovatie en hoe ze het zouden kunnen gebruiken)
• Kennis nodig over de context
(lokale, organisatorische en systeemfactoren die de implementatie kunnen beïnvloeden)
Lees extra bijlage op Toledo (zelfstudie) → Hoe zien zij implementatie?
Relevant model 3: De implementatie van het change model
• Veel veranderstrategieën zijn gebaseerd op ervaringen en niet op evidentie.
• Je moet meer dan 1 type veranderstrategie inzetten.
• Voordat je de implementatie-aanpak vaststelt, moet je de veranderfactoren kennen
• Ook uitleggen waarom je die veranderstrategie hebt gekozen.
Herbekeken:
8
,7 stappen
1. Ontwikkeling van een voorstel voor verandering
o Valkuilen:
▪ Het wordt al geïmplementeerd
▪ Een te uitgebreide richtlijn → reduceren tot de essentie voor de praktijk
(behapbaar maken)
2. Analyse van prestaties; doelen voor verandering
o Samenzitten en bekijken wat een realistisch doel
3. Probleemanalyse van doelgroep en setting
o Kijk goed naar factoren (Vb. personen met dementie)
4. Ontwikkeling en selectie van strategieën
5. Ontwikkelen, testen, uitvoeren van implementatieplan
o Werk je plan uit, uitproberen en kinderziektes eruit halen
6. Integratie van verandering in routinematige zorg
7. (Continue) evaluatie en aanpassen plan
Het kan zijn dat je soms stappen terug moet. Het is het omgekeerde van het i-PARIHS model
De essentie van alle modellen
• Spring nooit naar oplossingen
• Kies geen oplossingen alleen omdat je ze leuk vindt
• Voer altijd een analyse uit
• Kies oplossingen die gekoppeld kunnen worden aan de analyse Kies oplossingen waarvan
verwacht kan worden dat ze werken
Het is zoals klinisch redeneren, maar dan op een ander niveau, niet patiëntenniveau maar eerder voor je
team/collega’s… → andere doelgroepen.
Take home messages
• Spring nooit van kwaliteitsprobleem naar 'oplossing
• Gebruik niet alleen je buik, intuïtie, buikgevoel....
• Gebruik een implementatiemodel als leidraad om rationele stappen te zetten
• Neem een analytische benadering
• Zorg ervoor dat je de geschiktheid van je aanpak kunt verdedigen.
9
, Assessing Quality of Care
Waarom kwaliteit van zorg meten?
• Als startpunt voor verbetering van zorg
• Om feedback te geven (hoe doe ik het?)
• Om vergelijking mogelijk te maken (kan motiveren)
• Om te belonen (verbetering zichtbaar maken)
• Om te reguleren, accrediteren (buitenstaanders die vaststellen of je goed bezig bent)
• Om te bewaken (inspectie)
• Als basis voor financiering (inkoop / pay for performance)
o Voorbeeld: generisch product voorschrijven ipv een merk, zuinige zorg belonen
• Transparantie voor consumenten
• Voor evaluatie/onderzoek (om verandering te meten)
Het meten van kwaliteit in relatie tot het
implementatiemodel voor verandering
Take home messages
• Bedenk altijd WAAROM je kwaliteit van zorg meet
• Het doel bepaalt wat je wilt meten
10
Het Amerikaanse Institute of Medicine (2001) definieert kwaliteit van gezondheidszorg als: “De mate
waarin gezondheidszorgdiensten voor individuen en populaties de kans op gewenste
gezondheidsresultaten vergroten en overeenkomen met de huidige professionele kennis.”
Waarom focussen op kwaliteit?
• Veel signalen van suboptimale gezondheidszorg
• Normen over hoe burgers moeten kunnen vertrouwen op optimale en op maat gemaakte
gezondheidszorg. Toch faalt het systeem te vaak, is er geen voordeel voor patiënten of -erger-
worden patiënten geschaad (IOM, 2001)
• In LMIC's (low and middle income countries) vinden elk jaar 134 miljoen ongewenste voorvallen
plaats in ziekenhuizen, die bijdragen aan 2,5 miljoen sterfgevallen per jaar.
• Zelfs wanneer mensen zorg kunnen krijgen (VS, VK & andere Westerse landen), zijn er
wijdverspreide kwaliteitsproblemen. Zorgverleners houden zich bijvoorbeeld slechts 25 tot 50
procent van de tijd aan evidence-based behandelingen voor aandoeningen als astma, pijn op de
borst, diarree en TBC.
• Hoge niveaus van overmatige en ongepaste zorg:
In de VS is 30% van de recepten voor antibiotica onnodig, wat een risico vormt voor patiënten en
bijdraagt aan het wereldwijde probleem van antimicrobiële resistentie.
(National Academies of Sciences, Engineering & Medicine, 2018)
Achtergrond
• Snelle ontwikkeling van wetenschap en technologie
• Toenemende complexiteit gezondheidszorg
• Groeiende maatschappelijke vraag naar gezondheidszorg
• Onvoldoende organisatie en samenwerking
Meer te weten, meer te doen, meer te managen, meer te zien, meer mensen betrokken
6 Dimensies van kwaliteit van zorg
• Veiligheid
• Toegankelijkheid (& tijdigheid, betaalbaarheid)
• Doeltreffendheid
• Mensgerichtheid
• Efficiëntie
• Rechtvaardigheid
Veiligheid
Vermijden dat patiënten schade ondervinden van de zorg die bedoeld is om hen te helpen
To err is human – sleutelboodschappen
• Veiligheid heeft betrekking op systemen in plaats van op individuele zorgverleners
• Veiligheid vraagt om systeemverandering
• Mensen de schuld geven en verantwoordelijk stellen voor fouten is contraproductief het
voorkomt leren van fouten & adequate verandering
1
,Doeltreffendheid
Diensten leveren die gebaseerd zijn op wetenschappelijke kennis aan iedereen die er baat bij kan hebben,
en afzien van het leveren van diensten aan degenen die er waarschijnlijk geen baat bij hebben (dat wil
zeggen, zowel overmatig gebruik van ongepaste zorg als ondermatig gebruik van effectieve zorg
vermijden).
Vanuit het perspectief van kwaliteit van zorg:
• De vraag is niet of interventies effectief zijn
• De vraag is of effectieve interventies worden geleverd
Efficiëntie
Het vermijden van verspilling, inclusief verspilling van apparatuur, voorraden, ideeën en energie, en
inclusief verspilling als gevolg van slecht management, fraude, corruptie en misbruik. Bestaande
middelen moeten zoveel mogelijk worden ingezet om diensten te financieren.
• Kennis over kosteneffectiviteit cruciaal
• Maar niet zonder moeilijke besluitvorming over wat we 'waarderen'
• Rol voor alle betrokkenen
Toegankelijkheid (& tijdigheid, betaalbaarheid)
Het verminderen van ongewenste wachttijden en schadelijke vertragingen voor zowel degenen die zorg
ontvangen als degenen die zorg verlenen; het verminderen van toegangsbarrières en financiële risico's
voor patiënten, families en gemeenschappen; en het bevorderen van zorg die betaalbaar is voor het
systeem.
Tijdigheid: elke stap neemt tijd
Veel aspecten
• tijdige toegang tot betaalbare gezondheidszorg
• tijdige toegang tot betaalbare actuele interventies
• geen vertragingen of annuleringen
• tijdige toegang tot de 'gezondheidsmarkt' voor professionals
Mensgerichtheid
Zorg bieden die individuele voorkeuren, behoeften en waarden respecteert en hierop inspeelt en ervoor
zorgen dat deze waarden de leidraad vormen voor alle klinische beslissingen. Zorgtransities en -
coördinatie moeten niet gericht zijn op zorgverleners, maar op zorgontvangers.
• Opkomende kwaliteit van zorg
• Personen boven systemen stellen
• Focus op door patiënten gerapporteerde uitkomsten
• Focus op patiënt empowerment / betrokkenheid OF patiënten in controle, leiding geven aan
verandering
Rechtvaardigheid
Zorg bieden die niet in kwaliteit verschilt vanwege persoonlijke kenmerken zoals geslacht, etniciteit, ras,
geografische locatie en sociaaleconomische status.
• Verwijst naar gelijkheid in elk opzicht (leeftijd, geslacht, inkomen, locatie enz.)
2
, • Meestal binnen de grenzen van “wat algemeen wordt gezien als effectieve & efficiënte zorg”.
Samenvatting
Kwaliteit van zorg:
• Hoofdthema met zes kerndimensies
• Veel uitdagingen op alle niveaus en voor alle betrokkenen
• Wijzen op de noodzaak van gezondheidszorgverbetering, en dus van implementatiewetenschap
Quality Improvement & Implementation Science major approaches
Definities
Het Institute of Medicine (2001) definieert kwaliteit van gezondheidszorg
als: “de mate waarin gezondheidszorgdiensten voor individuen en populaties de waarschijnlijkheid van
gewenste gezondheidsresultaten verhogen en consistent zijn met de huidige professionele kennis.”
Zorg van goede kwaliteit betekent dat de zorg … is:
• effectief,
• efficiënt,
• toegankelijk/tijdig,
• persoonsgericht,
• gelijkwaardig &
• veilig.
Implementatie
• Veronderstelt dat we weten wat goede zorg is, d.w.z. dat we goede kwaliteit kunnen definiëren
(de standaard). Bijv. uit richtlijnen, best practices, protocol…
• Impliceert dat we de huidige praktijk vergelijken met de standaard
• Als de zorg slecht of suboptimaal is, impliceert dit dat goede zorg (= de standaard) niet -of niet
volledig- geïmplementeerd is.
→ problemen met de kwaliteit van zorg zijn implementatieproblemen
Implementatiewetenschap
Implementatiewetenschap is de studie van factoren die het volledige en effectieve gebruik van innovaties
in de praktijk beïnvloeden. (NIRN 2015)
Implementatiewetenschap is de studie van methoden om de toepassing en integratie van evidence-
based praktijken, interventies en beleid in routinematige gezondheidszorg- en
volksgezondheidsomgevingen te bevorderen. (NIH 2017) AKA: vertaling van bewijs naar de praktijk
de eerste definitie stelt dat implementatiewetenschap zal bepalen hoe het komt dat er implementatie-
problemen zijn (beschrijvend), de tweede definitie stelt dat er eerder methoden getest dienen te worden.
Ze zijn aanvullend. Het is niet 1 van de 2, maar beide zijn terug te vinden. Het kan zowel gaan om het
analyseren als het testen van methoden om ervoor te zorgen dat de dingen beter kunnen.
3
,Belangrijk onderscheid dat moet worden gemaakt:
• Gezondheidszorginterventie: behandeling, zorginterventie, diagnostische procedure,
preventieve procedure, begeleidingstechniek, hulpmiddel voor patiënten → wat moet de patiënt
krijgen
• Implementatie-interventie: Interventies gericht op zorgverleners, zorgorganisaties of
zorgstelsels met als doel de levering van zorg van goede kwaliteit te stimuleren.
(AKA: implementatiestrategie) → richt zich op personen die de zorg moeten regelen om goede
zorg te kunnen geven
Centrale vragen in implementatiewetenschap & dus kwaliteitsverbetering
• Hoe kunnen we bereiken dat patiënten de juiste zorg krijgen?
o Wat is passende zorg en wordt die in de dagelijkse praktijk verleend?
o Welke factoren beïnvloeden het verlenen van gepaste zorg?
o Hoe kunnen we de gepastheid van zorg voor patiënten verbeteren?
Implementatieonderzoek: het proces van onderzoek naar bedside bestuderen
Implementatie: een planmatig proces en systematische invoering van innovaties en/of veranderingen
met bewezen waarde, met als doel dat deze een structurele plaats krijgen in de beroepspraktijk, in het
functioneren van organisaties of in het zorgsysteem.
Diffusie Verspreiden van informatie en natuurlijke adoptie door de doelgroep, met
betrekking tot richtlijnen en werkmethoden → spontaan verspreid
Disseminatie Communicatie van informatie aan zorgverleners om hun kennis en vaardigheden te
vergroten; actiever dan verspreiding; gericht op een specifieke doelgroep →
campagne
Adoptie Positieve houding en beslissing om persoonlijke routine te veranderen
Implementatie Introductie van een innovatie in de dagelijkse routine; vraagt om effectieve
communicatie en het wegnemen van belemmeringen
Achtergrond
Nieuwe inzichten :
• 2 miljoen artikelen per jaar gepubliceerd in medische tijdschriften
• Medline: per jaar > 10.000 goed georganiseerde onderzoeken
• Aantal klinische richtlijnen neemt enorm toe
Kennisoverdracht in de gezondheidszorg: van fundamenteel onderzoek tot aan het bed
Basic research Clinical research Improved healthcare
• Soms wordt nieuwe kennis onmiddellijk geïmplementeerd (Vb. niet meer standaard amandelen
verwijderen bij 1 keelontsteking bij jonge kinderen vanaf ’80)
• Maar meestal is implementatie (erg) moeilijk
• Wat we in plaats daarvan vaak zien: van fundamenteel onderzoek naar boekenplank
• Implementatie probleem:
4
, o Evidence, richtlijnen, innovaties, best practices, etc. worden niet toegepast in de
praktijk, waardoor individuen geen passende zorg krijgen, of ongepaste en schadelijke
zorg ontvangen.
Opvattingen over implementatie door de tijd heen
Voor 1980
• Beroepsonderwijs en beperkte toegang tot het beroep
o Alleen mensen met het diploma mogen het beroep uitoefenen
o Goede scholing is de sleutel tot goed handelen
• Zelfregulering van het beroep
• “Kwaliteit kan niet gemeten worden”
Vooruitgang a.d.h.v. educatie
(Semmelweis, 1818 – 1865)
Tijdens de jaren ’80
Invloed van gedragswetenschappen, focus op:
• Individuele prestaties van gezondheidswerkers
• Communicatie met patiënten en collega's
• Audits voor kwaliteitsbeoordeling
o Er komt iemand kijken naar wat er gedaan wordt, er wordt feedback gegeven
o Bedoeld als prikkel om te willen verbeteren
Vooruitgang a.d.h.v. audits en feedback
(Richard Grol)
Tijdens de jaren ‘90
Invloed van bedrijf en management:
• Kwaliteitsbeheer
• Beheer van ziekten
• Herontwerp van processen en systemen (organisatie herorganiseren om zo de samenwerking te
verbeteren)
Vooruitgang a.d.h.v. organisatorische veranderingen → 1
(Donald Berwick)
Invloed van klinische epidemiologie:
• Gerandomiseerde onderzoeken (RCT’s als sterkste bewijs)
• Systematische reviews om beleidsmakers te informeren en er voor te zorgen dat je alles kan
bijhouden, databank ontworpen voor zorgverleners om evidentie makkelijk te vinden
• Methodologische richtlijnen (+ ook regels rond het opstellen van deze richtlijnen: objectiviteit!)
• Op bewijs gebaseerde praktijk
Vooruitgang a.d.h.v. guidelines → 2
(Archie Cochrane)
5
,Tijdens de jaren ’00
Invloed vanuit economisch en systeemperspectief:
• Concurrentie stimuleert kwaliteit & efficiëntie
• Transparantie & rationele beslissingen
• Strikte kwaliteitscontrole (vanuit overheidsniveau)
Vooruitgang a.d.h.v. transparantie en financiële stimulanses
(Adam Smith, 1723 – 1790)
Tijdens de jaren ‘2010s
Patiënten willen en worden verwacht actief betrokken te zijn bij hun zorg:
• Keuze van de consument voor zorgverleners/behandelingen (shoppen in de zorg)
• Zelfmanagement van gezondheid en ziekte
Vooruitgang a.d.h.v. besluitvormingsondersteuning en zelfmanagementprogramma’s → 1
(Trisha Greenhalgh)
Het bereiken van een hoge waarde voor patiënten is het doel (economisch getint):
• focus verleggen van volume van diensten naar waarde (gezondheidsresultaten per uitgegeven
dollar) gedurende de gehele zorgcyclus van de patiënt
o hoeveel nuttige waarde kan je creeëren met het budget, maximaal baat voor patiënten
• aanbieders belonen voor efficiëntie in het bereiken van goede resultaten; verantwoording creëren
voor ondermaatse zorg
Vooruitgang a.d.h.v. het meten, rapporteren en het vergelijken van uitkomsten → 2
(Michael Porter)
Vandaag de dag:
Geen van de eerdere standpunten is verkeerd
Geen van de eerdere standpunten is juist
Veel strategieën kunnen de kwaliteit verbeteren, maar geen enkele is altijd effectief.
Implementatie = maatwerk
Implementatiemodellen
Relevant model 1: Een systematische benadering
Skolarus & Sales. In: Richards & Rahm Hallberg (2015). Complex interventions in health. An overview of
research methods. (Chapter 27)
6
,Stap 1: beoordeel lacunes in de praktijk a.d.h.v. de huidige kennis en de huidige praktijk
Stap 2: kijk of er anderen zijn die dit al hebben proberen oplossen en of je hier iets van kan gebruiken
Stap 3: probeer barrières en facillatoren in kaart te brengen
Stap 4: link de barrières aan zaken in de veranderliteratuur
Stap 5: je moet concreet worden
Soms moet je stappen terug.
Relevant model 2: PARIHS Framework
• Implementatie is niet eenvoudig:
o de “pipeline view” (tunnelvisie) van bewijs naar praktijk werkt niet
• Strikte scheiding tussen onderzoek en praktijk is oppervlakkig
• Interacties tussen onderzoekers en mensen in de praktijk zijn cruciaal
• Rekening houden met context is essentieel
PARIHS wordt i-PARIHS
i-PARIHS Framework
SI = Fac (I+R+C)
Succesvolle Implementatie is het resultaat van Facilitatie die is gepositioneerd bij het ingrediënt dat
implementatie activeert door het beoordelen van en reageren op kenmerken van de Innovatie en de
ontvangers (Recipients) van de innovatie binnen hun Contextuele setting.
Succesvolle implementatie hangt van heel wat factoren af, heel centraal staat de facilitator. Deze hulp
moet zich richten op concrete triggers die te maken hebben met kenmerken van implementatie. Je moet
ook kijken naar wat er zich afspeelt op het niveau van de mensen waar het om gaat. Het contextuele slaat
op: hebben we genoeg materiaal, genoeg personeel… je moet dus faciliteren, rekening houden, met die 3
zaken: innovatie, ontvangers en context.
7
,Dus facilitators:
• Moeten weten over de innovatie
(wat het is dat wordt geïmplementeerd)
• Kennis nodig over de ontvangers
(hoe mensen zullen reageren op de innovatie en hoe ze het zouden kunnen gebruiken)
• Kennis nodig over de context
(lokale, organisatorische en systeemfactoren die de implementatie kunnen beïnvloeden)
Lees extra bijlage op Toledo (zelfstudie) → Hoe zien zij implementatie?
Relevant model 3: De implementatie van het change model
• Veel veranderstrategieën zijn gebaseerd op ervaringen en niet op evidentie.
• Je moet meer dan 1 type veranderstrategie inzetten.
• Voordat je de implementatie-aanpak vaststelt, moet je de veranderfactoren kennen
• Ook uitleggen waarom je die veranderstrategie hebt gekozen.
Herbekeken:
8
,7 stappen
1. Ontwikkeling van een voorstel voor verandering
o Valkuilen:
▪ Het wordt al geïmplementeerd
▪ Een te uitgebreide richtlijn → reduceren tot de essentie voor de praktijk
(behapbaar maken)
2. Analyse van prestaties; doelen voor verandering
o Samenzitten en bekijken wat een realistisch doel
3. Probleemanalyse van doelgroep en setting
o Kijk goed naar factoren (Vb. personen met dementie)
4. Ontwikkeling en selectie van strategieën
5. Ontwikkelen, testen, uitvoeren van implementatieplan
o Werk je plan uit, uitproberen en kinderziektes eruit halen
6. Integratie van verandering in routinematige zorg
7. (Continue) evaluatie en aanpassen plan
Het kan zijn dat je soms stappen terug moet. Het is het omgekeerde van het i-PARIHS model
De essentie van alle modellen
• Spring nooit naar oplossingen
• Kies geen oplossingen alleen omdat je ze leuk vindt
• Voer altijd een analyse uit
• Kies oplossingen die gekoppeld kunnen worden aan de analyse Kies oplossingen waarvan
verwacht kan worden dat ze werken
Het is zoals klinisch redeneren, maar dan op een ander niveau, niet patiëntenniveau maar eerder voor je
team/collega’s… → andere doelgroepen.
Take home messages
• Spring nooit van kwaliteitsprobleem naar 'oplossing
• Gebruik niet alleen je buik, intuïtie, buikgevoel....
• Gebruik een implementatiemodel als leidraad om rationele stappen te zetten
• Neem een analytische benadering
• Zorg ervoor dat je de geschiktheid van je aanpak kunt verdedigen.
9
, Assessing Quality of Care
Waarom kwaliteit van zorg meten?
• Als startpunt voor verbetering van zorg
• Om feedback te geven (hoe doe ik het?)
• Om vergelijking mogelijk te maken (kan motiveren)
• Om te belonen (verbetering zichtbaar maken)
• Om te reguleren, accrediteren (buitenstaanders die vaststellen of je goed bezig bent)
• Om te bewaken (inspectie)
• Als basis voor financiering (inkoop / pay for performance)
o Voorbeeld: generisch product voorschrijven ipv een merk, zuinige zorg belonen
• Transparantie voor consumenten
• Voor evaluatie/onderzoek (om verandering te meten)
Het meten van kwaliteit in relatie tot het
implementatiemodel voor verandering
Take home messages
• Bedenk altijd WAAROM je kwaliteit van zorg meet
• Het doel bepaalt wat je wilt meten
10
