SPIJSVERTERING: PROF. DR. LALEMAN
INHOUDSOPGAVE
1. Leverziekten............................................................................................................................3
1.1 De lever: anatomie en werking..................................................................................................3
1.1.1 Structuur van de lever: macroscopie, microscopie en vasculair (FACULTATIEF) .................3
1.1.2 Functies van de lever & gal...............................................................................................4
1.1.3 Schade inschatten !!!!!! ...................................................................................................5
1.2 Acute hepatitis ...................................................................................................................... 12
1.2.1 Definitie ....................................................................................................................... 12
1.2.2 Algemene klinische aspecten ........................................................................................ 12
1.2.3 Algemene biochemische kenmerken en relatie tot klinische entiteiten ............................. 13
1.2.4 Oorzaken van acute hepatitis......................................................................................... 13
1.2.5 Specifieke vormen van acute hepatitis ........................................................................... 14
1.3 Chronische hepatitis ............................................................................................................. 34
1.3.1 Definitie ....................................................................................................................... 34
1.3.2 Hoe ‘schade’ evalueren? ............................................................................................... 34
1.3.3 Algemene klinische aspecten ........................................................................................ 35
1.3.4 Oorzaken van chronische hepatitis ................................................................................ 35
1.3.5 Specifieke vormen van chronische hepatitis ................................................................... 36
1.4 Cirrose & complicaties .......................................................................................................... 70
1.4.1 Definitie en cirrogenese ................................................................................................. 70
1.4.2 Oorzaken ...................................................................................................................... 71
1.4.3 Natuurlijk verloop en prognose ...................................................................................... 72
1.4.4 Cirrose ‘(h)erkennen’..................................................................................................... 74
1.4.5 Algemene doelstellingen van behandeling bij diagnose CACLD of cirrose ......................... 77
1.4.6 Complicaties gerelateerd aan portale hypertensie .......................................................... 78
1.4.7 Complicaties gerelateerd aan leverinsufficiëntie ............................................................ 97
1.4.8 Acuut-op-chronisch leverfalen (ACLF) .......................................................................... 102
1.5 Zwangerschap en leverziekte ............................................................................................... 103
1.5.1 leverproblemen in zwangerschap................................................................................. 103
1.5.2 Hyperemesis gravidarum ............................................................................................. 104
1.5.3 Intrahepatic cholestasis of pregancy (ICP) .................................................................... 105
1.5.4 Zwangerschapshypertensiegerelateerde leverziekte ..................................................... 106
1.5.5 Acute fatty liver of pregnancy (AFLP)............................................................................. 107
1.5.6 overzicht .................................................................................................................... 108
1
, 1.6 Vasculaire aandoeningen van de lever .................................................................................. 109
1.6.1 inleiding ..................................................................................................................... 109
1.6.2 Hepatic artery thrombosis (HAT) .................................................................................. 110
1.6.3 Hepatische arterio-portale fistel .................................................................................. 110
1.6.4 Hypoxische hepatitis ................................................................................................... 110
1.6.5 Congestieve hepatitis .................................................................................................. 110
1.6.6 Budd-Chiari-syndroom (BCS)....................................................................................... 111
1.6.7 Extra-hepatische portale vene-obstructie (EHPVO): vena porta-trombose en portaal
cavernoma in afwezigheid van cirrose ........................................................................................ 114
1.6.8 Portale vene-trombose (PVT) tegen achtergrond van cirrose .......................................... 117
1.6.9 Sinusoidal obstruction syndrome (SOS) ....................................................................... 117
1.6.10 Ziekte van Rendu-Osler-Weber (HHT, hereditaire hemorragische teleangiëctasieën) ...... 118
1.6.11 Porto-sinusoidal vascular liver disorder (PSVD)............................................................. 120
1.6.12 Congenitale porto-systemische shunts (CPSS, Abernethy-malformatie) ........................ 120
1.7 Fibrocystische leveraandoeningen (facultatief) ..................................................................... 120
1.8 Benigne focale leverletsels (Facultatief) ............................................................................... 120
1.9 Levertransplantatie (facultatief) ........................................................................................... 120
1.10 icterus (POKC) ................................................................................................................ 121
1.10.1 bilirubine shit (facultatief) ............................................................................................ 121
1.10.2 icterus ........................................................................................................................ 121
1.10.3 vormen ....................................................................................................................... 122
1.10.4 aanpak ....................................................................................................................... 124
1.10.5 caussstiek .................................................................................................................. 125
2. pancreas ziekten ................................................................................................................. 127
2.1 Anatomie pancreas ............................................................................................................. 127
2.2 Fysiologie pancreas ............................................................................................................. 127
2.3 evaluatie functie en schade ................................................................................................. 128
2.4 benigne aandoeningen ........................................................................................................ 130
2.4.1 congenitale pancreas aandoeningen ............................................................................ 130
2.4.2 acute pancreatitis ....................................................................................................... 131
2.4.3 Chronische pancreatitis .............................................................................................. 141
2.4.4 Auto-immune hepatitis ................................................................................................ 144
examen info..................................................................................................................................... 146
2
,1. LEVERZIEKTEN
1.1 DE LEVER: ANATOMIE EN WERKING
1.1.1 STRUCTUUR VAN DE LEVER: MACROSCOPIE, MICROSCOPIE EN VASCULAIR
(FACULTATIEF)
Semeiologie
Lokalisatie Leverdofheid
Anatomie
Opbouw
Dubbele bevloeiing v lever
A. hepatica dexter/sinister
V. porta
→ leverperfusie = 1/5e hartdebiet
! bij shock: hypoperfusie lever → leverschade
8 segmenten (Coineaud classificatie)
→ elk eigen vasculaire inflow/outflow en bilaire drainage via tak v. porta, a. hepatica, galweg
=> belangrijk voor chirurgische resectie en radiologische topografie
Biliaire anatomie
Galblaas → d. cysticus → common bile duct → papil v vater → duodenum
3
, Lever = krachtpatser & dirigent v/h lichaam
Strategische locatie
Gatekeeper/poortwacht tss darm- en systeem circulatie: liver-gut-axis
→ belangrijk voor functies
Immunologisch: belang in tolerantie
→ triage functie: goed mag passeren, slecht w kapot gemaakt, twijfel even parkeren
Structurele opbouw
Leverlobulus v Kiernan
o Aanvoer bv: hoek
o Afvoer bv: midden
→ uitwisseling tss aan en afvoer in het endotheel
Gefenestreerd endotheel – ruimte van Disse – hepatocyten
→ stofuitwisseling, detoxificatie, opslag
=> geen basaal membraan thv endotheel: bloed vrij communiceren met hepatocyten
! enorm diffusieoppervlak
1.1.2 FUNCTIES VAN DE LEVER & GAL
→ goed om te weten om de pathologie beter te begrijpen
FUNCTIES LEVER
Synthese
Eiwitten
o Lokaal bindende rol (gluthation-S-transferase, ferritine)
o Lokaal enzymatisch (cytochroom P450)
o Exportproteinen
Albumine: transport-eiwit, oncotisch en hemodynamisch actief,
immunomodulatorisch
Stollingseiwitten (alle behalve factor VIII)
Glyco- en lipoproteine
Koolhydraten
o Glycogeen
o Gluconeogenese
Cholesterol en TG synthese
o Galzuren
o Hormonen (estradiol, testosterone, cortisol, aldosterone)
Afbraak
Xenobiotica en toxine metabolisme
4
INHOUDSOPGAVE
1. Leverziekten............................................................................................................................3
1.1 De lever: anatomie en werking..................................................................................................3
1.1.1 Structuur van de lever: macroscopie, microscopie en vasculair (FACULTATIEF) .................3
1.1.2 Functies van de lever & gal...............................................................................................4
1.1.3 Schade inschatten !!!!!! ...................................................................................................5
1.2 Acute hepatitis ...................................................................................................................... 12
1.2.1 Definitie ....................................................................................................................... 12
1.2.2 Algemene klinische aspecten ........................................................................................ 12
1.2.3 Algemene biochemische kenmerken en relatie tot klinische entiteiten ............................. 13
1.2.4 Oorzaken van acute hepatitis......................................................................................... 13
1.2.5 Specifieke vormen van acute hepatitis ........................................................................... 14
1.3 Chronische hepatitis ............................................................................................................. 34
1.3.1 Definitie ....................................................................................................................... 34
1.3.2 Hoe ‘schade’ evalueren? ............................................................................................... 34
1.3.3 Algemene klinische aspecten ........................................................................................ 35
1.3.4 Oorzaken van chronische hepatitis ................................................................................ 35
1.3.5 Specifieke vormen van chronische hepatitis ................................................................... 36
1.4 Cirrose & complicaties .......................................................................................................... 70
1.4.1 Definitie en cirrogenese ................................................................................................. 70
1.4.2 Oorzaken ...................................................................................................................... 71
1.4.3 Natuurlijk verloop en prognose ...................................................................................... 72
1.4.4 Cirrose ‘(h)erkennen’..................................................................................................... 74
1.4.5 Algemene doelstellingen van behandeling bij diagnose CACLD of cirrose ......................... 77
1.4.6 Complicaties gerelateerd aan portale hypertensie .......................................................... 78
1.4.7 Complicaties gerelateerd aan leverinsufficiëntie ............................................................ 97
1.4.8 Acuut-op-chronisch leverfalen (ACLF) .......................................................................... 102
1.5 Zwangerschap en leverziekte ............................................................................................... 103
1.5.1 leverproblemen in zwangerschap................................................................................. 103
1.5.2 Hyperemesis gravidarum ............................................................................................. 104
1.5.3 Intrahepatic cholestasis of pregancy (ICP) .................................................................... 105
1.5.4 Zwangerschapshypertensiegerelateerde leverziekte ..................................................... 106
1.5.5 Acute fatty liver of pregnancy (AFLP)............................................................................. 107
1.5.6 overzicht .................................................................................................................... 108
1
, 1.6 Vasculaire aandoeningen van de lever .................................................................................. 109
1.6.1 inleiding ..................................................................................................................... 109
1.6.2 Hepatic artery thrombosis (HAT) .................................................................................. 110
1.6.3 Hepatische arterio-portale fistel .................................................................................. 110
1.6.4 Hypoxische hepatitis ................................................................................................... 110
1.6.5 Congestieve hepatitis .................................................................................................. 110
1.6.6 Budd-Chiari-syndroom (BCS)....................................................................................... 111
1.6.7 Extra-hepatische portale vene-obstructie (EHPVO): vena porta-trombose en portaal
cavernoma in afwezigheid van cirrose ........................................................................................ 114
1.6.8 Portale vene-trombose (PVT) tegen achtergrond van cirrose .......................................... 117
1.6.9 Sinusoidal obstruction syndrome (SOS) ....................................................................... 117
1.6.10 Ziekte van Rendu-Osler-Weber (HHT, hereditaire hemorragische teleangiëctasieën) ...... 118
1.6.11 Porto-sinusoidal vascular liver disorder (PSVD)............................................................. 120
1.6.12 Congenitale porto-systemische shunts (CPSS, Abernethy-malformatie) ........................ 120
1.7 Fibrocystische leveraandoeningen (facultatief) ..................................................................... 120
1.8 Benigne focale leverletsels (Facultatief) ............................................................................... 120
1.9 Levertransplantatie (facultatief) ........................................................................................... 120
1.10 icterus (POKC) ................................................................................................................ 121
1.10.1 bilirubine shit (facultatief) ............................................................................................ 121
1.10.2 icterus ........................................................................................................................ 121
1.10.3 vormen ....................................................................................................................... 122
1.10.4 aanpak ....................................................................................................................... 124
1.10.5 caussstiek .................................................................................................................. 125
2. pancreas ziekten ................................................................................................................. 127
2.1 Anatomie pancreas ............................................................................................................. 127
2.2 Fysiologie pancreas ............................................................................................................. 127
2.3 evaluatie functie en schade ................................................................................................. 128
2.4 benigne aandoeningen ........................................................................................................ 130
2.4.1 congenitale pancreas aandoeningen ............................................................................ 130
2.4.2 acute pancreatitis ....................................................................................................... 131
2.4.3 Chronische pancreatitis .............................................................................................. 141
2.4.4 Auto-immune hepatitis ................................................................................................ 144
examen info..................................................................................................................................... 146
2
,1. LEVERZIEKTEN
1.1 DE LEVER: ANATOMIE EN WERKING
1.1.1 STRUCTUUR VAN DE LEVER: MACROSCOPIE, MICROSCOPIE EN VASCULAIR
(FACULTATIEF)
Semeiologie
Lokalisatie Leverdofheid
Anatomie
Opbouw
Dubbele bevloeiing v lever
A. hepatica dexter/sinister
V. porta
→ leverperfusie = 1/5e hartdebiet
! bij shock: hypoperfusie lever → leverschade
8 segmenten (Coineaud classificatie)
→ elk eigen vasculaire inflow/outflow en bilaire drainage via tak v. porta, a. hepatica, galweg
=> belangrijk voor chirurgische resectie en radiologische topografie
Biliaire anatomie
Galblaas → d. cysticus → common bile duct → papil v vater → duodenum
3
, Lever = krachtpatser & dirigent v/h lichaam
Strategische locatie
Gatekeeper/poortwacht tss darm- en systeem circulatie: liver-gut-axis
→ belangrijk voor functies
Immunologisch: belang in tolerantie
→ triage functie: goed mag passeren, slecht w kapot gemaakt, twijfel even parkeren
Structurele opbouw
Leverlobulus v Kiernan
o Aanvoer bv: hoek
o Afvoer bv: midden
→ uitwisseling tss aan en afvoer in het endotheel
Gefenestreerd endotheel – ruimte van Disse – hepatocyten
→ stofuitwisseling, detoxificatie, opslag
=> geen basaal membraan thv endotheel: bloed vrij communiceren met hepatocyten
! enorm diffusieoppervlak
1.1.2 FUNCTIES VAN DE LEVER & GAL
→ goed om te weten om de pathologie beter te begrijpen
FUNCTIES LEVER
Synthese
Eiwitten
o Lokaal bindende rol (gluthation-S-transferase, ferritine)
o Lokaal enzymatisch (cytochroom P450)
o Exportproteinen
Albumine: transport-eiwit, oncotisch en hemodynamisch actief,
immunomodulatorisch
Stollingseiwitten (alle behalve factor VIII)
Glyco- en lipoproteine
Koolhydraten
o Glycogeen
o Gluconeogenese
Cholesterol en TG synthese
o Galzuren
o Hormonen (estradiol, testosterone, cortisol, aldosterone)
Afbraak
Xenobiotica en toxine metabolisme
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