MEDISCHE PRAKTIJKVOERING
HOOFDSTUK 1: COMMUNICATIE – BASIS
1. Inleiding
Communicatie = gouden instrument
- 70% van:
o Alle ongevallen bij commerciële vluchten zijn te wijten aan communicatieve fouten
o Alle medische fouten zijn te wijten aan communicatieve fouten
- 1.000.000 dollar is jaarlijks verspild in gemiddelde USA-ziekenhuis door communicatiefouten
Goede dokter = goede communicator
- Effect van communicatie op:
o Naleving/compliance (bv. medicatiegebruik, opvolgen van advies)
o Zelfmanagement (bv. bij chronische ziekten)
o Het aannemen van nauwkeurige gezondheidsstandpunten (bv. preventie)
- Consult: dus veel communiceren door open vragen
o Kwart van tijd aan vragen
o Kwart van tijd aan andere dingen consult
- Goede communicatie leidt ook tot therapietrouw
o Patiënten snappen vaak niet waarom ze medicatie nemen → hierdoor minder trouw aan schema
o Als arts dit goed bespreken met patiënt zodat ze weten waarom
o Medicatie ook duur: moeten weten als arts of dit een probleem is bij deze persoon
- Sterke relatie tussen communicatie en gezondheidsuitkomsten:
o 1/3 van chronisch zieken neemt medicatie niet juist owv financiële problemen
o 1/5 van de patiënten kent bij ontslag diagnose en gebruik van medicatie niet
o 85% van alle klachten over gezondheidszorg is te wijten aan communicatie
2. Structuur van het consult
Weet ik waarom die patiënt hier vandaag bij mij is?
→ Waarschijnlijk niet
- Waarom wil die onderzoek?
- Wat zit daar achter
- Waarom is patiënt hier, wat wil die? Soms ook
dingen waarover die beschaamd is dus
misschien niet wil vragen (bv. soa-test)
Mentale synthese: nadenken over wat je net te weten bent gekomen en wat er achter zit
2.1. Aanmelding
10/100 mensen met een griepje komen maar naar de arts
Waarom is patiënt hier vandaag?
- Ongerustheid
- Elke hersentumor begon ooit met hoofdpijn, maar je kan
moeilijk iedereen met hoofdpijn door de scan sturen
- Als er een ernstig event is, dan heeft de patiënt dat in 98% van
de gevallen aangegeven
Openingszin
Een openingszin kan een verkeerde verwachting scheppen bij de patiënt: ‘Wat kan ik voor u doen?’
Hoe dan wel? → ‘Ik luister…’ ‘Het is aan u…’
,Aanmeldingsvraag
De patiënt vertelt waarom hij tot bij u komt
- Geef hem hiervoor de tijd (30 seconden voor eerste vraag stellen)
- Actief luisteren (non-verbale communicatie, stiltes)
2.2. Oriëntatie
ICE: wat en waarom?
- Beleving van zijn eigen klacht door de patiënt:
o IDEE? (Idea)
o EMOTIE? (Concern)
o VERWACHTINGEN? (Expectation)
- Belang van ICE na te vragen
o Meer rekening houden met emoties van patiënt
o Afstemmen van het beleid op de ICE
o Tevredenheid van de patiënt en therapietrouw stijgt
I: Idea
- Bevragen van eigen idee (ook voor heel onnozele dingen)
- Veel patiënten bespreken hun klachten met vrienden of collega’s, of zoeken het op internet
- Hoe?
o Wat zou, volgens u, de oorzaak van uw klacht kunnen zijn?
o Wat zou uw klachten kunnen verklaren, denkt u?
C: Concern
- Wat en waarom?
o Wat betekend klacht voor patiënt? Welke emotionele lading?
o Kan ook op een non-verbale manier tot uiting komen
o Benoemen van emotie vermindert de geladenheid ervan
- Hoe?
o Heb ik goed begrepen dat u dit moeilijk vond?
o Merk ik hier wat emotie?
o Dit was een moeilijk moment voor u?
E: Expectation
- Wat en waarom?
o Wat verwacht de patiënt van de wijze waarop men met de klacht kan geholpen worden
o Helpt bij het bepalen van een correct beleidsplan
o Patiënten komen zelden met 1 ding langs
- Hoe?
o Wat verwacht u van mij?
o Wat maakt dat u hiermee vandaag op raadpleging komt?
Agenda
- Vraag naar andere agendapunten: aanmeldingsvraag is niet altijd hoofdreden van consultatie
- Bij meerdere agendapunten:
o Bevraag ICE van elk punt
o Bespreek met de patiënt welke punten je nu behandelt en voor welke hij eens moet terugkomen
Zoveel informatie die patiënt geeft in de eerste minuten, wat is je beste strategie nu? → samenvatten!
Eerste mentale synthese
- Waarom komt de patiënt nu bij mij?
- Aftoetsen of je alles goed begrepen hebt: aan de hand van een samenvatting
o Mag ik uw vragen zo samenvatten? Heb ik alles goed begrepen? …
,Consultatieplan
- Praktische aanpak van verschillende problemen
- Diagnostisch landschap
2.3. Anamnese
Verschillende soorten vragen:
- Open vraag
o Antwoordmogelijkheden: brede waaier van antwoorden
o Bv: Kan je me vertellen hoe die pijn juist begonnen is?
o Vragen naar PITA bij pijn: Plaats, Intensiteit en/of beïnvloedende factoren, Tijdsverloop, Aard
- Gesloten vraag
o Eerder hypothese-bevestigend (aantonen/uitsluiten)
o Antwoordmogelijkheden: Ja/nee
o Bv: Heb je pijn?
- Een suggestieve vraag (= valkuil)
o Eerder hypothese-bevestigend
o Antwoordmogelijkheden: Ja/nee
o Willen we vermijden
o Bv: Dus je hebt pijn in je elleboog?
Aandachtspunten:
- Niet te snel naar gesloten vragen
- 1 open vraag tegelijk
- Let op de non-verbale communicatie
- CAVE computerscherm
o Grootste ergernis: dokter die naar zijn scherm kijkt → niet tegelijk doen, je moet luisteren en oogcontact hebben
- Vat samen!
Anamnese tijdens KO? → Doen we niet → “zet u effe terug recht, ik wil nog wat vragen stellen”, ook geen mededelingen
doen tijdens het onderzoek
2.4. Klinisch onderzoek
Uitkleedopdracht
Waarom?
- Mandaat vragen
- Haalbaarheid en medewerking van patiënt
o Patiënt is bang voor pijn tijdens onderzoek: niet ontkennen dat het pijn zal doen
→ “Het doet waarschijnlijk eventjes pijn, maar daarna niet meer”
Hoe?
- VOOR het klinisch onderzoek:
o Vraag goedkeuring en haalbaarheid van KO
o Vertel de patiënt waar hij zich mag uitkleden, wat hij mag uit doen en waar hij mag gaan zitten of staan
o Sta niet op de patiënt te kijken als die zich uitkleedt
- “Kleedt u zich maar rustig uit. Ik noteer ondertussen in het dossier en ben dadelijk bij u.”
Tijdens klinisch onderzoek
Hoe communiceren?
- Vertel de patiënt wat je doet en wat je van hem verwacht
- Positieve feedback over medewerking van patiënt
- Vertel je bevindingen nog niet, behoud dit voor de volgende fase (het beleid)
- Kondig aan wanneer het onderzoek afgelopen is en dat de patiënt zich terug mag aankleden
, Mentale synthese
- Terwijl de patiënt zich terug aankleedt, noteer de bevindingen in het medisch dossier
- Moment voor een mentale synthese:
o Wat is diagnose/ differentiële diagnoses? Wat weet ik al? Zet pt mij op fout spoor?
o Hoe zie ik, als arts, het verloop?
Beleidsplan
- Welke informatie geef ik als arts? Wat vertel ik?
- Welke stappen stel ik voor?
o Duidelijk meegeven
o Ook dat patiënt moet terugkomen als klachten blijven aanhouden
- Sluit dit aan bij die oriëntatie?
2.5. Beleid
Rapportage van de bevindingen
- Terugkoppeling naar oriëntatie en ICE van de patiënt
- Vertrek bij de klacht en de vragen van de patiënt
o Voordeel voor arts: behouden van structuur
o Voordeel voor patiënt: antwoord is meer gericht op eigen leefwereld
- Vertel ook de normale bevindingen
Meedelen van die diagnose:
- Vermijd jargon en denk aan ‘gezondheidsvaardigheden’
- Toets bij de patiënt wat hij zelf verstaat onder de diagnose/werkhypothese
- Geef de patiënt na het meedelen ruimte voor vragen
Patiënt informeren: hoe?
- Indien mogelijk uitleg voorbereiden (ondersteunend materiaal, afbeeldingen)
- Rekening houden met informatiebehoefte van patiënt (recht op niet weten)
- Nieuwe informatie beperken tot de essentie (op voorhand nadenken: wat wil ik dat de patiënt onthoudt?)
Behandelingsvoorstel
- Rekening houdend met EBM én ICE van de patiënt
o Evidence en practice based
- Indien meerdere opties: pro's en contra's van elke optie bespreken
- Uitleg is meer dan informeren!
o Patiënt heeft recht op alle informatie, ook wat betreft gevolgen indien hij behandeling weigert
- Beleid meer dan behandeling alleen! → Shared decision making!
o Soms ook onderhandelen
o Motiveren
o Bevorderen van therapietrouw
Verloop en alarmtekens
Zeg bv dat de patient nog last gaat hebben voor een week, anders staat hij/zij na paar dagen terug bij dokter
Afsluiting
- Samenvatting van beleid, herhaling van gemaakte afspraken
- Heeft patiënt nog vragen of verwachtingen?
- Als afsluiter:
o Fasen niet altijd zo mooi afzonderlijk chronologisch gefaseerd
o CAVE bijzondere situaties
HOOFDSTUK 1: COMMUNICATIE – BASIS
1. Inleiding
Communicatie = gouden instrument
- 70% van:
o Alle ongevallen bij commerciële vluchten zijn te wijten aan communicatieve fouten
o Alle medische fouten zijn te wijten aan communicatieve fouten
- 1.000.000 dollar is jaarlijks verspild in gemiddelde USA-ziekenhuis door communicatiefouten
Goede dokter = goede communicator
- Effect van communicatie op:
o Naleving/compliance (bv. medicatiegebruik, opvolgen van advies)
o Zelfmanagement (bv. bij chronische ziekten)
o Het aannemen van nauwkeurige gezondheidsstandpunten (bv. preventie)
- Consult: dus veel communiceren door open vragen
o Kwart van tijd aan vragen
o Kwart van tijd aan andere dingen consult
- Goede communicatie leidt ook tot therapietrouw
o Patiënten snappen vaak niet waarom ze medicatie nemen → hierdoor minder trouw aan schema
o Als arts dit goed bespreken met patiënt zodat ze weten waarom
o Medicatie ook duur: moeten weten als arts of dit een probleem is bij deze persoon
- Sterke relatie tussen communicatie en gezondheidsuitkomsten:
o 1/3 van chronisch zieken neemt medicatie niet juist owv financiële problemen
o 1/5 van de patiënten kent bij ontslag diagnose en gebruik van medicatie niet
o 85% van alle klachten over gezondheidszorg is te wijten aan communicatie
2. Structuur van het consult
Weet ik waarom die patiënt hier vandaag bij mij is?
→ Waarschijnlijk niet
- Waarom wil die onderzoek?
- Wat zit daar achter
- Waarom is patiënt hier, wat wil die? Soms ook
dingen waarover die beschaamd is dus
misschien niet wil vragen (bv. soa-test)
Mentale synthese: nadenken over wat je net te weten bent gekomen en wat er achter zit
2.1. Aanmelding
10/100 mensen met een griepje komen maar naar de arts
Waarom is patiënt hier vandaag?
- Ongerustheid
- Elke hersentumor begon ooit met hoofdpijn, maar je kan
moeilijk iedereen met hoofdpijn door de scan sturen
- Als er een ernstig event is, dan heeft de patiënt dat in 98% van
de gevallen aangegeven
Openingszin
Een openingszin kan een verkeerde verwachting scheppen bij de patiënt: ‘Wat kan ik voor u doen?’
Hoe dan wel? → ‘Ik luister…’ ‘Het is aan u…’
,Aanmeldingsvraag
De patiënt vertelt waarom hij tot bij u komt
- Geef hem hiervoor de tijd (30 seconden voor eerste vraag stellen)
- Actief luisteren (non-verbale communicatie, stiltes)
2.2. Oriëntatie
ICE: wat en waarom?
- Beleving van zijn eigen klacht door de patiënt:
o IDEE? (Idea)
o EMOTIE? (Concern)
o VERWACHTINGEN? (Expectation)
- Belang van ICE na te vragen
o Meer rekening houden met emoties van patiënt
o Afstemmen van het beleid op de ICE
o Tevredenheid van de patiënt en therapietrouw stijgt
I: Idea
- Bevragen van eigen idee (ook voor heel onnozele dingen)
- Veel patiënten bespreken hun klachten met vrienden of collega’s, of zoeken het op internet
- Hoe?
o Wat zou, volgens u, de oorzaak van uw klacht kunnen zijn?
o Wat zou uw klachten kunnen verklaren, denkt u?
C: Concern
- Wat en waarom?
o Wat betekend klacht voor patiënt? Welke emotionele lading?
o Kan ook op een non-verbale manier tot uiting komen
o Benoemen van emotie vermindert de geladenheid ervan
- Hoe?
o Heb ik goed begrepen dat u dit moeilijk vond?
o Merk ik hier wat emotie?
o Dit was een moeilijk moment voor u?
E: Expectation
- Wat en waarom?
o Wat verwacht de patiënt van de wijze waarop men met de klacht kan geholpen worden
o Helpt bij het bepalen van een correct beleidsplan
o Patiënten komen zelden met 1 ding langs
- Hoe?
o Wat verwacht u van mij?
o Wat maakt dat u hiermee vandaag op raadpleging komt?
Agenda
- Vraag naar andere agendapunten: aanmeldingsvraag is niet altijd hoofdreden van consultatie
- Bij meerdere agendapunten:
o Bevraag ICE van elk punt
o Bespreek met de patiënt welke punten je nu behandelt en voor welke hij eens moet terugkomen
Zoveel informatie die patiënt geeft in de eerste minuten, wat is je beste strategie nu? → samenvatten!
Eerste mentale synthese
- Waarom komt de patiënt nu bij mij?
- Aftoetsen of je alles goed begrepen hebt: aan de hand van een samenvatting
o Mag ik uw vragen zo samenvatten? Heb ik alles goed begrepen? …
,Consultatieplan
- Praktische aanpak van verschillende problemen
- Diagnostisch landschap
2.3. Anamnese
Verschillende soorten vragen:
- Open vraag
o Antwoordmogelijkheden: brede waaier van antwoorden
o Bv: Kan je me vertellen hoe die pijn juist begonnen is?
o Vragen naar PITA bij pijn: Plaats, Intensiteit en/of beïnvloedende factoren, Tijdsverloop, Aard
- Gesloten vraag
o Eerder hypothese-bevestigend (aantonen/uitsluiten)
o Antwoordmogelijkheden: Ja/nee
o Bv: Heb je pijn?
- Een suggestieve vraag (= valkuil)
o Eerder hypothese-bevestigend
o Antwoordmogelijkheden: Ja/nee
o Willen we vermijden
o Bv: Dus je hebt pijn in je elleboog?
Aandachtspunten:
- Niet te snel naar gesloten vragen
- 1 open vraag tegelijk
- Let op de non-verbale communicatie
- CAVE computerscherm
o Grootste ergernis: dokter die naar zijn scherm kijkt → niet tegelijk doen, je moet luisteren en oogcontact hebben
- Vat samen!
Anamnese tijdens KO? → Doen we niet → “zet u effe terug recht, ik wil nog wat vragen stellen”, ook geen mededelingen
doen tijdens het onderzoek
2.4. Klinisch onderzoek
Uitkleedopdracht
Waarom?
- Mandaat vragen
- Haalbaarheid en medewerking van patiënt
o Patiënt is bang voor pijn tijdens onderzoek: niet ontkennen dat het pijn zal doen
→ “Het doet waarschijnlijk eventjes pijn, maar daarna niet meer”
Hoe?
- VOOR het klinisch onderzoek:
o Vraag goedkeuring en haalbaarheid van KO
o Vertel de patiënt waar hij zich mag uitkleden, wat hij mag uit doen en waar hij mag gaan zitten of staan
o Sta niet op de patiënt te kijken als die zich uitkleedt
- “Kleedt u zich maar rustig uit. Ik noteer ondertussen in het dossier en ben dadelijk bij u.”
Tijdens klinisch onderzoek
Hoe communiceren?
- Vertel de patiënt wat je doet en wat je van hem verwacht
- Positieve feedback over medewerking van patiënt
- Vertel je bevindingen nog niet, behoud dit voor de volgende fase (het beleid)
- Kondig aan wanneer het onderzoek afgelopen is en dat de patiënt zich terug mag aankleden
, Mentale synthese
- Terwijl de patiënt zich terug aankleedt, noteer de bevindingen in het medisch dossier
- Moment voor een mentale synthese:
o Wat is diagnose/ differentiële diagnoses? Wat weet ik al? Zet pt mij op fout spoor?
o Hoe zie ik, als arts, het verloop?
Beleidsplan
- Welke informatie geef ik als arts? Wat vertel ik?
- Welke stappen stel ik voor?
o Duidelijk meegeven
o Ook dat patiënt moet terugkomen als klachten blijven aanhouden
- Sluit dit aan bij die oriëntatie?
2.5. Beleid
Rapportage van de bevindingen
- Terugkoppeling naar oriëntatie en ICE van de patiënt
- Vertrek bij de klacht en de vragen van de patiënt
o Voordeel voor arts: behouden van structuur
o Voordeel voor patiënt: antwoord is meer gericht op eigen leefwereld
- Vertel ook de normale bevindingen
Meedelen van die diagnose:
- Vermijd jargon en denk aan ‘gezondheidsvaardigheden’
- Toets bij de patiënt wat hij zelf verstaat onder de diagnose/werkhypothese
- Geef de patiënt na het meedelen ruimte voor vragen
Patiënt informeren: hoe?
- Indien mogelijk uitleg voorbereiden (ondersteunend materiaal, afbeeldingen)
- Rekening houden met informatiebehoefte van patiënt (recht op niet weten)
- Nieuwe informatie beperken tot de essentie (op voorhand nadenken: wat wil ik dat de patiënt onthoudt?)
Behandelingsvoorstel
- Rekening houdend met EBM én ICE van de patiënt
o Evidence en practice based
- Indien meerdere opties: pro's en contra's van elke optie bespreken
- Uitleg is meer dan informeren!
o Patiënt heeft recht op alle informatie, ook wat betreft gevolgen indien hij behandeling weigert
- Beleid meer dan behandeling alleen! → Shared decision making!
o Soms ook onderhandelen
o Motiveren
o Bevorderen van therapietrouw
Verloop en alarmtekens
Zeg bv dat de patient nog last gaat hebben voor een week, anders staat hij/zij na paar dagen terug bij dokter
Afsluiting
- Samenvatting van beleid, herhaling van gemaakte afspraken
- Heeft patiënt nog vragen of verwachtingen?
- Als afsluiter:
o Fasen niet altijd zo mooi afzonderlijk chronologisch gefaseerd
o CAVE bijzondere situaties
