Advanced methods in Rehabilitation Sciences and Physiotherapy in Cardiovascular Disorders
2e Master revaki
Ellen Buwalda
Diagnostische en prognostische hulp van CPET
parameters in cardiale patiënten - Cornelissen
1. Klinische testen in CVD patiënten
Subjectieve meting Objectieve meting
- Anamnese - Klinisch onderzoek (perifere pulsaties, ABI,…)
- NYHA* classificatie - Bloedonderzoek
- Echocardiografie
- CardioPulmonaire Exercise Test (CPET)
*New York Heart Association
1.1 Anamnese
- Hartkloppingen? Wanneer?
- Vermoeid gevoel afgelopen dagen?
- Kortademig? Wanneer? Bij welke activiteiten?
- Kan je al je dagelijkse activiteiten uitvoeren zonder problemen?
-…
Er zijn patiënten die niks voelen maar misschien leven ze sedentair dus dan kunnen ze ook niks
ervaren. Bevraag ook hun fysieke activiteit.
- Wanneer doe je iets van fysieke inspanning?
- Welke soort van fysieke inspanningen doen je?
- Sport je regelmatig?
- Hoe gaat het tijdens deze fysieke inspanningen?
-…
1.2 NYHA classificatie
Geen symptomen/beperkingen bij normale lichamelijke inspanning.
Klasse l
Geen vermoeidheid, kortademigheid of pijn op de borst bij inspanning.
Milde symptomen en enige beperking bij normale lichamelijke inspanning.
Klasse ll
Geringe vermoeidheid, kortademigheid of pijn op de borst bij inspanning.
Belangrijke beperking in ADL door symptomen die zich al voordoen bij
beperkte inspanning, zoals vermoeidheid en kortademigheid bij lopen van
Klasse lll
20-100m.
Alleen rust geeft comfort en in rust geen klachten.
Ernstige beperking in activiteit door symptomen die al in rust ontstaan. Bij
Klasse lV zeer geringe inspanning nemen de klachten in ernst toe.
→ Ernstige hartpatiënten
Vertelt iets over hoeveel iemands symptomen zijn leven beïnvloeden.
1
,Advanced methods in Rehabilitation Sciences and Physiotherapy in Cardiovascular Disorders
2e Master revaki
Ellen Buwalda
1.3 CPET
Startpunt bij ambulante revalidatie van een hartpatiënt.
Inspanningsintolerantie (onvermogen) = hallmark symptoom (kenmerkend symptoom bij
hartpatiënten)
De CPET analyseert ≠ organen en wegen geassocieerd met een abnormale fysiologische respons
dmv analyse van ventilatie (V’) en perfusie (Q).
VO2 = CO x AV-verschil
Bij een hartziekte is er een ↑ kans dat dit je CO beïnvloed (CO ↓ → SV ↓, HS ↓) → ↓ VO2.
Hoe ernstiger u hartziekte, hoe groter de invloed op andere mechanismen.
- Hoe ↓ CO, hoe ↓ perfusie in u beenspieren is → spieratrofie.
BD = CO x Systemische Vasculaire Weerstand (SVR)
Als de CO ↓ dan ↓ BD en dan krijgen onze hersenen niet genoeg O2.
Oplossing: SVR ↑ door ↑ systemische activiteit (sympathisch ZS meer laten werken).
1.3.1 Weber classificatie
Gebruikt bij patiënten met hartfalen.
Klasse VO2peak Functionele
(ml/min/kg) limitaties
A > 20 Afwezig-klein
B 16-20 Mild-matig
C 10-15 Matig-ernstig
D < 10 Zeer ernstig
1.3.2 Mancini
Hoe ↓ VO2peak, hoe ↓ overlevingskansen.
2
,Advanced methods in Rehabilitation Sciences and Physiotherapy in Cardiovascular Disorders
2e Master revaki
Ellen Buwalda
1.4 Waarom inspanningstesten uitvoeren?
1. Evalueren van de inspanningscapaciteit: Normaal? Limiterende factoren?
2. Evalueren van de CV ziekte:
- Hemodynamische adaptatie tot (sub)maximaal inspanningsniveau (HR, BD, symptomen).
- Resterende hartischemie
- Cardiale aritmie
- Risicostratificatie voor cardiale gebeurtenissen tijdens inspanning
- Ernst van de aandoening en prognose
3. Voorschrijven van training
4. Evaluatie van therapie
→ Diagnostisch, prognostisch, therapeutisch en motivationeel.
1.4.1 Risicostratificatie
Laag risico Matig risico Hoog risico
- Complexe ventriculaire aritmie - Aanwezigheid van angina of andere - Complexe ventriculaire aritmie
- Angina & andere significante symptomen significante symptomen bij hoge - Angina
- Normale hemodynamica tijdens inspanning intensiteit - Hoog niveau van ‘silent’ ischemie
- Rust EF > 50% - Mild-matig niveau van ‘silent’ ischemie - Abnormale hemodynamica
- Functionele capaciteit > 24,5 ml/min/kg tijdens testing/herstel (< 2mm) - Rust EF < 40%
- Overmatige HF - Rust EF 40-49% - VG met hartstilstand
- Klinische depressie - Functionele capaciteit < 17,5 ml/min/kg - Complex dysritmie in rust
- Ingewikkelde mitralisklepinsufficiëntie
revascularisatie procedure
Laag risico Hoog risico
- Lange vertraging (> 1-2m) na ongecompliceerde - Ernstige complicaties in het ziekenhuis
acute gebeurtenis - Aanhoudende klinische instabiliteit, ischemie en aritmie
- Stabiel – asymptomatisch - Ernstige bijkomende ziekte met ↑ risico CV events
- Geen resterende ischemie - Chronische hartfalen +/- LV dysfunctie (<40%)
- Geen ventriculaire disfunctie - Recente HTx
- Geen ernstige aritmieën - Ontslagen < 2weken na acute gebeurtenis
- Geen ongecontroleerde hypertensie - Inspanningscapaciteit < 4METS
- Afwezigheid van comorbiditeiten - Overlevende van plotseling overlijden
- Geen hartimplantaten - Sociale achterstand
- Zelfstandig zonder psychosociaal risico - Depressie
1.4.2 Indicaties
- Onverklaarbare inspanningsdyspneu
- Hartfalen met ↓/blijvende EF
- Aangeboren hartziekten
- Hypertrofische cardiomyopathie
- Vermoeden van myocardiale ischemie
- Pulmonale arterie hypertensie (PAH)/ secundaire pulmonale hypertensie
- Chronische obstructieve pulmonale ziekte (COPD) of interstitiële longziekte
- Vermoeden van mitochondriale myopathie
- Hartklepaandoeningen en – dysfuncties
- Beoordeling van pre- en post chirurgisch risico en LT prognose
- Beoordeling voor gezonde individuen
3
, Advanced methods in Rehabilitation Sciences and Physiotherapy in Cardiovascular Disorders
2e Master revaki
Ellen Buwalda
2. Parameters CPET
2.1 BD
- ↑ SBD ~ 10mmHg per MET
Inspannings BD Geeft inzicht in CV reactie op
- SBDmax = ~ 210mmHg voor ♂, ~ 190mmHg bij ♀
(mmHg) inspanning en LV overbelasting
- DBD blijft ± gelijk
1 MET = 3.5mlO2 x kg-1 x min-1
Als de CO ↓ dan ↓ BD ook, als de CO ↑ dan ↑ BD ook!
Indien je BD niet ↑/↓ tijdens inspanning dan is er een probleem met de CO.
2.1.1 Samenvatting: BD reactie op inspanning
BD: ♂ en ouderen > patiënten die medicatie voor vasodilatatie nemen (β- blokkers).
Hypertensieve reactie Hypotensieve reactie
- > 250 SBD of > 115 DBD: stoppen en rusten!
- Vaak agv myocardischemie/LV disfunctie
- ≥ 210 (♂), ≥ 190 (♀): overdreven reactie!
- ↑ risico voor toekomstige evenementen
- ↑ > 140mmHg (voorspellend voor HTN-ontwikkeling)
HTN: hypertensie
Stompe reactie: bij patiënten met ↓ HMV.
Post-inspanningsreactie: ↓ BD, na 6min terug de BD van voor de start van de training.
2.2 HR en HRR
CO = HR x SV
- Bij geen β-blokkers gebruik - ↑ ~ 10 slagen per MET
→ inzicht in CRI en cardiale reactie op inspanning - ↑ VO2 (> 85% van HRpred max)
Inspannings HR - HRpeak wordt niet gebruikt als primaire maat voor
(bpm) de moeite van de patiënt
= HRmax tijdens inspanning - HR1min na inspanning
HRR op 1min → reactivatie parasympatisch systeem Actieve recuperatie: ↓ ≥ 12 bpm
(slagen) → deactivatie sympathisch systeem Zonder actieve recup: ↓ ≥ 18 bpm
1 MET = 3.5mlO2 x kg-1 x min-1
1. Trage HR ↑ tijdens inspanning: indicatie van β-blokkers of pathologisch gelimiteerd is.
2. Sterke HR ↑ kan wijzen op een musculaire pathologie.
3. HR ↑ niet tijdens inspanning → inspanningstolerantie beïnvloeden.
4. HR ↑ in korte tijd heel snel (Q ↓ in longen) → inspanningscapaciteit beïnvloeden.
2.2.1 Chronotrope incompetentie (CRI)
CRI1 = [(HRmax - HRrust)/ (HRpred max – HRrest)] x 100
HRpred max = 220 - leeftijd
Bij CRI < 80%, dan is de patiënt chronotropisch incompetent.
Bij CRI ≥ 80%, dan is de patiënt niet chronotropisch incompetent.
Bij gebruik β-blokkers ben je pas CRI indien HRmax < 62% is van de HRpredmax.
1
Chronotropische incompetentie: wanneer je hart het tempo niet kan volgen bij hogere vereisten (inspanning).
4
2e Master revaki
Ellen Buwalda
Diagnostische en prognostische hulp van CPET
parameters in cardiale patiënten - Cornelissen
1. Klinische testen in CVD patiënten
Subjectieve meting Objectieve meting
- Anamnese - Klinisch onderzoek (perifere pulsaties, ABI,…)
- NYHA* classificatie - Bloedonderzoek
- Echocardiografie
- CardioPulmonaire Exercise Test (CPET)
*New York Heart Association
1.1 Anamnese
- Hartkloppingen? Wanneer?
- Vermoeid gevoel afgelopen dagen?
- Kortademig? Wanneer? Bij welke activiteiten?
- Kan je al je dagelijkse activiteiten uitvoeren zonder problemen?
-…
Er zijn patiënten die niks voelen maar misschien leven ze sedentair dus dan kunnen ze ook niks
ervaren. Bevraag ook hun fysieke activiteit.
- Wanneer doe je iets van fysieke inspanning?
- Welke soort van fysieke inspanningen doen je?
- Sport je regelmatig?
- Hoe gaat het tijdens deze fysieke inspanningen?
-…
1.2 NYHA classificatie
Geen symptomen/beperkingen bij normale lichamelijke inspanning.
Klasse l
Geen vermoeidheid, kortademigheid of pijn op de borst bij inspanning.
Milde symptomen en enige beperking bij normale lichamelijke inspanning.
Klasse ll
Geringe vermoeidheid, kortademigheid of pijn op de borst bij inspanning.
Belangrijke beperking in ADL door symptomen die zich al voordoen bij
beperkte inspanning, zoals vermoeidheid en kortademigheid bij lopen van
Klasse lll
20-100m.
Alleen rust geeft comfort en in rust geen klachten.
Ernstige beperking in activiteit door symptomen die al in rust ontstaan. Bij
Klasse lV zeer geringe inspanning nemen de klachten in ernst toe.
→ Ernstige hartpatiënten
Vertelt iets over hoeveel iemands symptomen zijn leven beïnvloeden.
1
,Advanced methods in Rehabilitation Sciences and Physiotherapy in Cardiovascular Disorders
2e Master revaki
Ellen Buwalda
1.3 CPET
Startpunt bij ambulante revalidatie van een hartpatiënt.
Inspanningsintolerantie (onvermogen) = hallmark symptoom (kenmerkend symptoom bij
hartpatiënten)
De CPET analyseert ≠ organen en wegen geassocieerd met een abnormale fysiologische respons
dmv analyse van ventilatie (V’) en perfusie (Q).
VO2 = CO x AV-verschil
Bij een hartziekte is er een ↑ kans dat dit je CO beïnvloed (CO ↓ → SV ↓, HS ↓) → ↓ VO2.
Hoe ernstiger u hartziekte, hoe groter de invloed op andere mechanismen.
- Hoe ↓ CO, hoe ↓ perfusie in u beenspieren is → spieratrofie.
BD = CO x Systemische Vasculaire Weerstand (SVR)
Als de CO ↓ dan ↓ BD en dan krijgen onze hersenen niet genoeg O2.
Oplossing: SVR ↑ door ↑ systemische activiteit (sympathisch ZS meer laten werken).
1.3.1 Weber classificatie
Gebruikt bij patiënten met hartfalen.
Klasse VO2peak Functionele
(ml/min/kg) limitaties
A > 20 Afwezig-klein
B 16-20 Mild-matig
C 10-15 Matig-ernstig
D < 10 Zeer ernstig
1.3.2 Mancini
Hoe ↓ VO2peak, hoe ↓ overlevingskansen.
2
,Advanced methods in Rehabilitation Sciences and Physiotherapy in Cardiovascular Disorders
2e Master revaki
Ellen Buwalda
1.4 Waarom inspanningstesten uitvoeren?
1. Evalueren van de inspanningscapaciteit: Normaal? Limiterende factoren?
2. Evalueren van de CV ziekte:
- Hemodynamische adaptatie tot (sub)maximaal inspanningsniveau (HR, BD, symptomen).
- Resterende hartischemie
- Cardiale aritmie
- Risicostratificatie voor cardiale gebeurtenissen tijdens inspanning
- Ernst van de aandoening en prognose
3. Voorschrijven van training
4. Evaluatie van therapie
→ Diagnostisch, prognostisch, therapeutisch en motivationeel.
1.4.1 Risicostratificatie
Laag risico Matig risico Hoog risico
- Complexe ventriculaire aritmie - Aanwezigheid van angina of andere - Complexe ventriculaire aritmie
- Angina & andere significante symptomen significante symptomen bij hoge - Angina
- Normale hemodynamica tijdens inspanning intensiteit - Hoog niveau van ‘silent’ ischemie
- Rust EF > 50% - Mild-matig niveau van ‘silent’ ischemie - Abnormale hemodynamica
- Functionele capaciteit > 24,5 ml/min/kg tijdens testing/herstel (< 2mm) - Rust EF < 40%
- Overmatige HF - Rust EF 40-49% - VG met hartstilstand
- Klinische depressie - Functionele capaciteit < 17,5 ml/min/kg - Complex dysritmie in rust
- Ingewikkelde mitralisklepinsufficiëntie
revascularisatie procedure
Laag risico Hoog risico
- Lange vertraging (> 1-2m) na ongecompliceerde - Ernstige complicaties in het ziekenhuis
acute gebeurtenis - Aanhoudende klinische instabiliteit, ischemie en aritmie
- Stabiel – asymptomatisch - Ernstige bijkomende ziekte met ↑ risico CV events
- Geen resterende ischemie - Chronische hartfalen +/- LV dysfunctie (<40%)
- Geen ventriculaire disfunctie - Recente HTx
- Geen ernstige aritmieën - Ontslagen < 2weken na acute gebeurtenis
- Geen ongecontroleerde hypertensie - Inspanningscapaciteit < 4METS
- Afwezigheid van comorbiditeiten - Overlevende van plotseling overlijden
- Geen hartimplantaten - Sociale achterstand
- Zelfstandig zonder psychosociaal risico - Depressie
1.4.2 Indicaties
- Onverklaarbare inspanningsdyspneu
- Hartfalen met ↓/blijvende EF
- Aangeboren hartziekten
- Hypertrofische cardiomyopathie
- Vermoeden van myocardiale ischemie
- Pulmonale arterie hypertensie (PAH)/ secundaire pulmonale hypertensie
- Chronische obstructieve pulmonale ziekte (COPD) of interstitiële longziekte
- Vermoeden van mitochondriale myopathie
- Hartklepaandoeningen en – dysfuncties
- Beoordeling van pre- en post chirurgisch risico en LT prognose
- Beoordeling voor gezonde individuen
3
, Advanced methods in Rehabilitation Sciences and Physiotherapy in Cardiovascular Disorders
2e Master revaki
Ellen Buwalda
2. Parameters CPET
2.1 BD
- ↑ SBD ~ 10mmHg per MET
Inspannings BD Geeft inzicht in CV reactie op
- SBDmax = ~ 210mmHg voor ♂, ~ 190mmHg bij ♀
(mmHg) inspanning en LV overbelasting
- DBD blijft ± gelijk
1 MET = 3.5mlO2 x kg-1 x min-1
Als de CO ↓ dan ↓ BD ook, als de CO ↑ dan ↑ BD ook!
Indien je BD niet ↑/↓ tijdens inspanning dan is er een probleem met de CO.
2.1.1 Samenvatting: BD reactie op inspanning
BD: ♂ en ouderen > patiënten die medicatie voor vasodilatatie nemen (β- blokkers).
Hypertensieve reactie Hypotensieve reactie
- > 250 SBD of > 115 DBD: stoppen en rusten!
- Vaak agv myocardischemie/LV disfunctie
- ≥ 210 (♂), ≥ 190 (♀): overdreven reactie!
- ↑ risico voor toekomstige evenementen
- ↑ > 140mmHg (voorspellend voor HTN-ontwikkeling)
HTN: hypertensie
Stompe reactie: bij patiënten met ↓ HMV.
Post-inspanningsreactie: ↓ BD, na 6min terug de BD van voor de start van de training.
2.2 HR en HRR
CO = HR x SV
- Bij geen β-blokkers gebruik - ↑ ~ 10 slagen per MET
→ inzicht in CRI en cardiale reactie op inspanning - ↑ VO2 (> 85% van HRpred max)
Inspannings HR - HRpeak wordt niet gebruikt als primaire maat voor
(bpm) de moeite van de patiënt
= HRmax tijdens inspanning - HR1min na inspanning
HRR op 1min → reactivatie parasympatisch systeem Actieve recuperatie: ↓ ≥ 12 bpm
(slagen) → deactivatie sympathisch systeem Zonder actieve recup: ↓ ≥ 18 bpm
1 MET = 3.5mlO2 x kg-1 x min-1
1. Trage HR ↑ tijdens inspanning: indicatie van β-blokkers of pathologisch gelimiteerd is.
2. Sterke HR ↑ kan wijzen op een musculaire pathologie.
3. HR ↑ niet tijdens inspanning → inspanningstolerantie beïnvloeden.
4. HR ↑ in korte tijd heel snel (Q ↓ in longen) → inspanningscapaciteit beïnvloeden.
2.2.1 Chronotrope incompetentie (CRI)
CRI1 = [(HRmax - HRrust)/ (HRpred max – HRrest)] x 100
HRpred max = 220 - leeftijd
Bij CRI < 80%, dan is de patiënt chronotropisch incompetent.
Bij CRI ≥ 80%, dan is de patiënt niet chronotropisch incompetent.
Bij gebruik β-blokkers ben je pas CRI indien HRmax < 62% is van de HRpredmax.
1
Chronotropische incompetentie: wanneer je hart het tempo niet kan volgen bij hogere vereisten (inspanning).
4
