Samenvatting module 8
Verloskunde AVAG jaar 2
,Week 1
Praktische verloskunde
8.1.1 Miskraam
Het mechanisme van de uitstoting van de vrucht voor de 16 e week is anders dan na de 16e week (meestal eerst
de foetus en dan de vliezen en placenta). Er lijken twee verschillende populaties te zijn, met een grens die
ongeveer bij 16 weken ligt, hoewel er wel een overlap bestaat tussen deze populaties. De prevalentie van een
spontane miskraam voor 16 weken is ongeveer 10-15% wanneer men alleen de voor vrouw en arts als abortus
waarneembare gevallen meetelt. De meeste miskramen treden op tussen 8 en 13 weken. In totaal is het verlies
aan concepties bij de mens waarschijnlijk hoger dan 50%.
Eerste symptoom van een miskraam is vaginaal bloedverlies, soms gepaard met lichte onderbuiks- en rugpijn.
Na een complete miskraam kan de zwangerschapsreactie nog enige tijd positief blijven. In de eerste lijn kan
men met behulp van een vaginaal toucher voelen of de portio gesloten of open is om daarmee de
compleetheid van een abortus te beoordelen. Klachten van EUG kunnen overeen komen met een spontane
miskraam. Differentiaal diagnose van bloedverlies in de eerste helft van de graviditeit:
Dreigende miskraam
Miskraam in gang
EUG
Mola graviditeit
Gynaecologische oorzaken van bloedverlies
Niet-gynaecologische oorzaken van bloedverlies, maar gerelateerd aan defecatie
Bij bloedverlies uit een zwangere uterus met gesloten portio spreken we van abortus imminens (dreigende
miskraam). Ongeveer de helft hiervan eindigt met een miskraam. Nadere diagnostiek met echoscopie. Kan bij
een IUG met symptomen van een abortus imminens echoscopisch hartactie worden vastgesteld, dan is de
prognose mogelijk veel gunstiger. Herhaling van een echo na een week is verstandig. Een abortus incipiens is
een miskraam in gang. Wanneer de gehele vruchtzak is uitgestoten spreken we van een abortus completus. De
buikpijn is dan snel verdwenen. Andere symptomen zijn: vermindering van bloedverlies en sluiten van de
portio. Als een deel van de vruchtzak achterblijft is het een abortus incompletus.
Vaak blijkt het embryo geheel te ontbreken en vindt men een leeg amnionzakje (een windei). Slechts in 5-10%
van de gevallen wordt bij een miskraam een vruchtje aangetroffen dat waarschijnlijk tot kort voor het tijdstip
van uitstoting heeft geleefd. Bij ongeveer 50% blijken chromosomale afwijkingen aanwezig te zijn.
Herhalingsrisico hiervan is laag. Met het toenemen van maternale leeftijd treedt vaker een spontane abortus
op, omdat het aantal chromosomale afwijkingen bij het embryo toeneemt. Obesitas is geassocieerd met een
hogere kans op een miskraam. Congenitale afwijkingen van de uterus hebben vooral na 16 weken invloed op
de zwangerschap.
Bij dreigende miskramen is geen behandeling mogelijk. Zolang er geen ernstige complicaties voordoen kan de
huisarts of verloskundige de begeleiding op zich nemen. Meestal zet de miskraam binnen 7 tot 10 dagen na het
eerste bloedverlies door, of verliest de vrouw geen bloed meer. Duurt het bloedverlies langer > onderzoek, met
name echoscopie. Na verloop van tijd en het uitblijven van een spontane miskraam kan een actief beleid
worden overwogen. De uterus wordt dan geëvacueerd met behulp van vacuüm- of zuigcurettage. Tot 13 weken
is dit een eenvoudige in greep met laag risico. Oudere abortusresten kunnen soms niet met de vacuümcurette
worden verwijderd > medicamenteuze behandeling met misoprostol.
Ashermansyndroom: zeldzame complicatie waarbij na een curettage een verkleving van de uteruswanden
plaatsvindt en het cavum uteri geoblitereerd raakt. Hoger risico na curettage van miskraam met
infectieverschijnselen.
Bij afbreking van vitale zwangerschap wordt gebruikgemaakt van de combinatie mifepriston 200 mg, 24 uur
later gevolgd door een misoprostol schema. Andere dringende indicaties voor opname zijn sterk bloedverlies
en koorts. Bij Rh- vrouwen wordt geadviseerd na een spontane miskraam bij 10 weken 375 IE anti-D te geven.
,Van een herhaalde miskraam is sprake wanneer driemaal achtereen een spontane miskraam heeft
plaatsgevonden. In Nederland geldt het advies na een tweede spontane abortus een karyogram van beide
partners te laten maken. Het antifosfolipidensyndroom komt voor bij ongeveer 15% van de vrouwen met een
habituele abortus. Kans op spontane miskraam is 70% groter.
Zeldzame oorzaak van miskraam is de mola hydatidosa. Komt in NL voor bij 1 op de 2000 zwangerschappen. De
vrucht ontbreekt en de trofoblast is druiventrosvormig, waarbij talloze met vocht gevulde blaasjes zijn
ontstaan. Er treden frequente bloedingen op. Uitscheiding HCG in urine is zeer hoog. Oorzaak is chromosomaal:
in de zygoot is de genetische informatie geheel afkomstig van de vader. Behandeling bestaat meestal uit
vacuümcurettage. Een jaar na normalisatie van het serum-HCG is een nieuwe zwangerschap mogelijk. Voor het
verstrijken van deze termijn wijst een stijging van het serum-HCG op persisteren van de trofoblast, hetgeen dan
past bij een choriocarcinoom.
Bij een EUG vindt de implantatie buiten de uterus plaats. Prevalentie is ongeveer 1 per 100 levendgeborenen.
Meestal in de tuba. Zeer zeldzaam is cervicaal. Een EUG leidt vrijwel altijd tot het einde van de zwangerschap in
de abortusperiode. Bij een tubaire graviditeit kan de tuba scheuren, met acute verschijnselen van een intra-
abdominale bloeding, maar het bloedverlies kan ook geleidelijker ontstaan vanuit de tuba naar de buikholte.
Aan een EUG moet worden gedacht:
Bij een vrouw met buikpijn bij wie een zwangerschap nog niet bekend is
Bij iedere vrouw met pijn in de onderbuik in het begin van de zwangerschap
Bij een zwangerschap die is ontstaan in aanwezigheid van een IUD
Bij een zwangerschap na eerdere sterilisatie
Een reeds eerder opgetreden EUG
Vroeger doorgemaakte ontstekingsprocessen van de tubae
Infertiliteit
Operatie aan de tubae
Zwangerschap na IVF
DES-expositie in utero
Roken
Bij uitwendig onderzoek moet worden gelet op druk- en loslaatpijn van de onderbuik, als symptoom van intra-
abdominale bloeding. Bij VT kan slingerpijn van de portio aanwezig zijn en pijn naast de uterus. Bij symptomen
die doen denken aan EUG met spoed naar gynaecoloog doorverwijzen. Zeer zelden wordt na een abdominale
zwangerschap per laparotomie een levend kind geboren. Bij zwangere met predisponerende factoren voor EUG
zal met ter geruststelling vroegtijdig een echo laten maken.
Complicaties van abortus provocatus voor 13 weken komen zelden voor. Abortus provocatus in het tweede
trimster heeft een wat hoger risico. Prostaglandinen en analogen veroorzaken hypertone contracties van de
uterus. Ongeveer de helft bevalt met deze methode binnen een dag. Het voordeel van deze methode is dat er
nader onderzoek gedaan kan worden. In derdewereld landen is abortus provocatus een van de belangrijkste
oorzaken van maternale sterfte. Een mogelijk late complicatie is cervixinsufficiëntie ten gevolge van
beschadiging van de cervix door te sterke dilatatie. Het is belangrijk dat de vrouw zelf de beslissing neemt over
het afbreken van de zwangerschap.
Invloed van zwangerschap op een nieraandoening
Bij chronisch nierlijden vaak een tijdelijke verergering van de aandoening. Ureum en creatininegehalte van het
bloed kunnen stijgen, proteïnurie ontstaat of toenemen. Bij lichte chronische nierinsufficiëntie wordt het
beloop in het algemeen niet nadelig beïnvloed. Bij matige en ernstige chronische nierinsufficiëntie treedt een
blijvende verergering op in 20-50%. Bij dialysepatiënt is zwangerschap meestal af te raden in verband met
extreem verhoogde kans op complicaties.
De invloed die het nierlijden op de zwangerschap heeft, hangt ook af van de aanwezigheid van hypertensie en
van het ontstaan van een zwangerschapshypertensie of pre-eclampsie.
Bij een abruptio placentae kan acuut intravasale stolling ontstaan, die nogal eens gepaard gaat met acute
nierinsufficiëntie. Vrijwel altijd spontaan herstel. Bij pre-eclampsie kan ook nierinsufficiëntie ontstaan, ook
, gerelateerd aan intravasale stolling. Ook vaak reversibel. Sepsis in de kraamperiode of bij een miskraam of
abortus provocatus is ten slotte de derde belangrijke oorzaak van acute nierinsufficiëntie. Ook bijna altijd goed
voor therapie toegankelijk en reversibel. Van groot belang is voorkomen van hypovolemie bij ernstig
bloedverlies, dat zowel bij abruptio placentae als pre-eclampsie nogal eens optreedt.
Technische varianten van de sectio caesarea
Gebruikelijk is na een dwarse incisie van de buikwand, een dwarse incisie in het onderste uterussegment te
verrichten. De wond in de uterus wordt in een laag, voortlopend gehecht. Wond zit in het niet-contractiele deel
uterus. Littekenruptuur treedt voornamelijk op in een volgende zwangerschap tijdens de baring.
Gentle-ceasarean: Naast laat afnavelen en direct huid-huid contact wordt gestreefd naar een langzame
ontwikkeling van de thorax, waarbij al oxytocine wordt gegeven bij de geboorte van het hoofd. De contractie
van de uterus draagt bij aan een extra transfusie van placentair naar foetaal bloed en het comprimeren van de
foetale thorax > minder vaak wet-lung syndroom en betere ontplooiing longen.
Klassieke sectio (vroeger): verticale incisie in corpus uteri. Wond in deel dat sterk contraheert tijdens partus.
Kans op uterusruptuur daardoor in volgende zwangerschap groter.
Electieve sectio: sectio waartoe reeds voor de baring was besloten.
Secundaire sectio: sectio waartoe wordt besloten tijdens de baring wegens optredende complicaties.
In 2012 7,1% electieve sectio en 8,8% secundaire sectio.
Complicaties van een sectio zijn: bloeding, infectie, narcosecomplicaties zoals aspiratie van maaginhoud,
trombose en embolie. Infectie treedt meestal op bij een secundaire sectio, vooral wanneer bij gebroken vliezen
reeds is getoucheerd. Er is dan antibioticaprofylaxe geïndiceerd. Vaak ook wel bij electieve. Ter voorkoming van
trombose wordt een profylactische behandeling met heparine s.c. gegeven. Moederlijke mortaliteit bij sectio is
0,5%. Aantal sectio’s is sterk gestegen en neemt nog steeds toe. In Nederland bij 16-17% van de vrouwen een
sectio. Een factor die hiertoe bevorderend werkt is het toepassen van CTG-bewaking bij baringen met een laag
risico. In NL worden baringen met laag risico meestal begeleid door de eerste lijn, zonder CTG-bewaking >
daardoor een redelijk laag percentage sectio’s vergeleken met andere landen.
Embryologie tractus urogenitalis
Ontwikkeling nieren en ureters:
Ontstaan van het pronephros:
Eerst kleine clusters van cellen en buisjes (niet functioneel)
Ontstaan vroeg in week 4 ter hoogte van de cervicale somieten
Pronephros gangen groeien uit naar de cloaca
Aan het einde van week 4 beginnen de cervicale nefrotomen + craniale pronephros gang te
verdwijnen. Het caudale deel = de gang van Wolff (voor de volgende set nieren)
Verloskunde AVAG jaar 2
,Week 1
Praktische verloskunde
8.1.1 Miskraam
Het mechanisme van de uitstoting van de vrucht voor de 16 e week is anders dan na de 16e week (meestal eerst
de foetus en dan de vliezen en placenta). Er lijken twee verschillende populaties te zijn, met een grens die
ongeveer bij 16 weken ligt, hoewel er wel een overlap bestaat tussen deze populaties. De prevalentie van een
spontane miskraam voor 16 weken is ongeveer 10-15% wanneer men alleen de voor vrouw en arts als abortus
waarneembare gevallen meetelt. De meeste miskramen treden op tussen 8 en 13 weken. In totaal is het verlies
aan concepties bij de mens waarschijnlijk hoger dan 50%.
Eerste symptoom van een miskraam is vaginaal bloedverlies, soms gepaard met lichte onderbuiks- en rugpijn.
Na een complete miskraam kan de zwangerschapsreactie nog enige tijd positief blijven. In de eerste lijn kan
men met behulp van een vaginaal toucher voelen of de portio gesloten of open is om daarmee de
compleetheid van een abortus te beoordelen. Klachten van EUG kunnen overeen komen met een spontane
miskraam. Differentiaal diagnose van bloedverlies in de eerste helft van de graviditeit:
Dreigende miskraam
Miskraam in gang
EUG
Mola graviditeit
Gynaecologische oorzaken van bloedverlies
Niet-gynaecologische oorzaken van bloedverlies, maar gerelateerd aan defecatie
Bij bloedverlies uit een zwangere uterus met gesloten portio spreken we van abortus imminens (dreigende
miskraam). Ongeveer de helft hiervan eindigt met een miskraam. Nadere diagnostiek met echoscopie. Kan bij
een IUG met symptomen van een abortus imminens echoscopisch hartactie worden vastgesteld, dan is de
prognose mogelijk veel gunstiger. Herhaling van een echo na een week is verstandig. Een abortus incipiens is
een miskraam in gang. Wanneer de gehele vruchtzak is uitgestoten spreken we van een abortus completus. De
buikpijn is dan snel verdwenen. Andere symptomen zijn: vermindering van bloedverlies en sluiten van de
portio. Als een deel van de vruchtzak achterblijft is het een abortus incompletus.
Vaak blijkt het embryo geheel te ontbreken en vindt men een leeg amnionzakje (een windei). Slechts in 5-10%
van de gevallen wordt bij een miskraam een vruchtje aangetroffen dat waarschijnlijk tot kort voor het tijdstip
van uitstoting heeft geleefd. Bij ongeveer 50% blijken chromosomale afwijkingen aanwezig te zijn.
Herhalingsrisico hiervan is laag. Met het toenemen van maternale leeftijd treedt vaker een spontane abortus
op, omdat het aantal chromosomale afwijkingen bij het embryo toeneemt. Obesitas is geassocieerd met een
hogere kans op een miskraam. Congenitale afwijkingen van de uterus hebben vooral na 16 weken invloed op
de zwangerschap.
Bij dreigende miskramen is geen behandeling mogelijk. Zolang er geen ernstige complicaties voordoen kan de
huisarts of verloskundige de begeleiding op zich nemen. Meestal zet de miskraam binnen 7 tot 10 dagen na het
eerste bloedverlies door, of verliest de vrouw geen bloed meer. Duurt het bloedverlies langer > onderzoek, met
name echoscopie. Na verloop van tijd en het uitblijven van een spontane miskraam kan een actief beleid
worden overwogen. De uterus wordt dan geëvacueerd met behulp van vacuüm- of zuigcurettage. Tot 13 weken
is dit een eenvoudige in greep met laag risico. Oudere abortusresten kunnen soms niet met de vacuümcurette
worden verwijderd > medicamenteuze behandeling met misoprostol.
Ashermansyndroom: zeldzame complicatie waarbij na een curettage een verkleving van de uteruswanden
plaatsvindt en het cavum uteri geoblitereerd raakt. Hoger risico na curettage van miskraam met
infectieverschijnselen.
Bij afbreking van vitale zwangerschap wordt gebruikgemaakt van de combinatie mifepriston 200 mg, 24 uur
later gevolgd door een misoprostol schema. Andere dringende indicaties voor opname zijn sterk bloedverlies
en koorts. Bij Rh- vrouwen wordt geadviseerd na een spontane miskraam bij 10 weken 375 IE anti-D te geven.
,Van een herhaalde miskraam is sprake wanneer driemaal achtereen een spontane miskraam heeft
plaatsgevonden. In Nederland geldt het advies na een tweede spontane abortus een karyogram van beide
partners te laten maken. Het antifosfolipidensyndroom komt voor bij ongeveer 15% van de vrouwen met een
habituele abortus. Kans op spontane miskraam is 70% groter.
Zeldzame oorzaak van miskraam is de mola hydatidosa. Komt in NL voor bij 1 op de 2000 zwangerschappen. De
vrucht ontbreekt en de trofoblast is druiventrosvormig, waarbij talloze met vocht gevulde blaasjes zijn
ontstaan. Er treden frequente bloedingen op. Uitscheiding HCG in urine is zeer hoog. Oorzaak is chromosomaal:
in de zygoot is de genetische informatie geheel afkomstig van de vader. Behandeling bestaat meestal uit
vacuümcurettage. Een jaar na normalisatie van het serum-HCG is een nieuwe zwangerschap mogelijk. Voor het
verstrijken van deze termijn wijst een stijging van het serum-HCG op persisteren van de trofoblast, hetgeen dan
past bij een choriocarcinoom.
Bij een EUG vindt de implantatie buiten de uterus plaats. Prevalentie is ongeveer 1 per 100 levendgeborenen.
Meestal in de tuba. Zeer zeldzaam is cervicaal. Een EUG leidt vrijwel altijd tot het einde van de zwangerschap in
de abortusperiode. Bij een tubaire graviditeit kan de tuba scheuren, met acute verschijnselen van een intra-
abdominale bloeding, maar het bloedverlies kan ook geleidelijker ontstaan vanuit de tuba naar de buikholte.
Aan een EUG moet worden gedacht:
Bij een vrouw met buikpijn bij wie een zwangerschap nog niet bekend is
Bij iedere vrouw met pijn in de onderbuik in het begin van de zwangerschap
Bij een zwangerschap die is ontstaan in aanwezigheid van een IUD
Bij een zwangerschap na eerdere sterilisatie
Een reeds eerder opgetreden EUG
Vroeger doorgemaakte ontstekingsprocessen van de tubae
Infertiliteit
Operatie aan de tubae
Zwangerschap na IVF
DES-expositie in utero
Roken
Bij uitwendig onderzoek moet worden gelet op druk- en loslaatpijn van de onderbuik, als symptoom van intra-
abdominale bloeding. Bij VT kan slingerpijn van de portio aanwezig zijn en pijn naast de uterus. Bij symptomen
die doen denken aan EUG met spoed naar gynaecoloog doorverwijzen. Zeer zelden wordt na een abdominale
zwangerschap per laparotomie een levend kind geboren. Bij zwangere met predisponerende factoren voor EUG
zal met ter geruststelling vroegtijdig een echo laten maken.
Complicaties van abortus provocatus voor 13 weken komen zelden voor. Abortus provocatus in het tweede
trimster heeft een wat hoger risico. Prostaglandinen en analogen veroorzaken hypertone contracties van de
uterus. Ongeveer de helft bevalt met deze methode binnen een dag. Het voordeel van deze methode is dat er
nader onderzoek gedaan kan worden. In derdewereld landen is abortus provocatus een van de belangrijkste
oorzaken van maternale sterfte. Een mogelijk late complicatie is cervixinsufficiëntie ten gevolge van
beschadiging van de cervix door te sterke dilatatie. Het is belangrijk dat de vrouw zelf de beslissing neemt over
het afbreken van de zwangerschap.
Invloed van zwangerschap op een nieraandoening
Bij chronisch nierlijden vaak een tijdelijke verergering van de aandoening. Ureum en creatininegehalte van het
bloed kunnen stijgen, proteïnurie ontstaat of toenemen. Bij lichte chronische nierinsufficiëntie wordt het
beloop in het algemeen niet nadelig beïnvloed. Bij matige en ernstige chronische nierinsufficiëntie treedt een
blijvende verergering op in 20-50%. Bij dialysepatiënt is zwangerschap meestal af te raden in verband met
extreem verhoogde kans op complicaties.
De invloed die het nierlijden op de zwangerschap heeft, hangt ook af van de aanwezigheid van hypertensie en
van het ontstaan van een zwangerschapshypertensie of pre-eclampsie.
Bij een abruptio placentae kan acuut intravasale stolling ontstaan, die nogal eens gepaard gaat met acute
nierinsufficiëntie. Vrijwel altijd spontaan herstel. Bij pre-eclampsie kan ook nierinsufficiëntie ontstaan, ook
, gerelateerd aan intravasale stolling. Ook vaak reversibel. Sepsis in de kraamperiode of bij een miskraam of
abortus provocatus is ten slotte de derde belangrijke oorzaak van acute nierinsufficiëntie. Ook bijna altijd goed
voor therapie toegankelijk en reversibel. Van groot belang is voorkomen van hypovolemie bij ernstig
bloedverlies, dat zowel bij abruptio placentae als pre-eclampsie nogal eens optreedt.
Technische varianten van de sectio caesarea
Gebruikelijk is na een dwarse incisie van de buikwand, een dwarse incisie in het onderste uterussegment te
verrichten. De wond in de uterus wordt in een laag, voortlopend gehecht. Wond zit in het niet-contractiele deel
uterus. Littekenruptuur treedt voornamelijk op in een volgende zwangerschap tijdens de baring.
Gentle-ceasarean: Naast laat afnavelen en direct huid-huid contact wordt gestreefd naar een langzame
ontwikkeling van de thorax, waarbij al oxytocine wordt gegeven bij de geboorte van het hoofd. De contractie
van de uterus draagt bij aan een extra transfusie van placentair naar foetaal bloed en het comprimeren van de
foetale thorax > minder vaak wet-lung syndroom en betere ontplooiing longen.
Klassieke sectio (vroeger): verticale incisie in corpus uteri. Wond in deel dat sterk contraheert tijdens partus.
Kans op uterusruptuur daardoor in volgende zwangerschap groter.
Electieve sectio: sectio waartoe reeds voor de baring was besloten.
Secundaire sectio: sectio waartoe wordt besloten tijdens de baring wegens optredende complicaties.
In 2012 7,1% electieve sectio en 8,8% secundaire sectio.
Complicaties van een sectio zijn: bloeding, infectie, narcosecomplicaties zoals aspiratie van maaginhoud,
trombose en embolie. Infectie treedt meestal op bij een secundaire sectio, vooral wanneer bij gebroken vliezen
reeds is getoucheerd. Er is dan antibioticaprofylaxe geïndiceerd. Vaak ook wel bij electieve. Ter voorkoming van
trombose wordt een profylactische behandeling met heparine s.c. gegeven. Moederlijke mortaliteit bij sectio is
0,5%. Aantal sectio’s is sterk gestegen en neemt nog steeds toe. In Nederland bij 16-17% van de vrouwen een
sectio. Een factor die hiertoe bevorderend werkt is het toepassen van CTG-bewaking bij baringen met een laag
risico. In NL worden baringen met laag risico meestal begeleid door de eerste lijn, zonder CTG-bewaking >
daardoor een redelijk laag percentage sectio’s vergeleken met andere landen.
Embryologie tractus urogenitalis
Ontwikkeling nieren en ureters:
Ontstaan van het pronephros:
Eerst kleine clusters van cellen en buisjes (niet functioneel)
Ontstaan vroeg in week 4 ter hoogte van de cervicale somieten
Pronephros gangen groeien uit naar de cloaca
Aan het einde van week 4 beginnen de cervicale nefrotomen + craniale pronephros gang te
verdwijnen. Het caudale deel = de gang van Wolff (voor de volgende set nieren)
